Upload
dinhxuyen
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SERI PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
PENYALURAN HIBAH
REVISI 2
Jakarta, April 2015
i
Daftar Isi
Daftar Lampiran ............................................................................................................................................. i
Daftar Gambar ............................................................................................................................................... ii
Bab I Pendahuluan ........................................................................................................................................ 1
Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah .................................................................................................... 3
2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan ............................................................................... 3
2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler ........................................................................................................... 3
2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus ........................................................................................................... 5
2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah ................................................... 6
2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai ........................................................................................................... 7
2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES) ............................. 8
2.7. Kebijakan Penetapan Hibah ............................................................................................................... 9
Bab III Prosedur Penyaluran Hibah ............................................................................................................ 10
3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler ................................................................................................ 10
3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) .......................................................... 11
3.3. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) ................................................................................................ 13
3.4. Pembayaran ...................................................................................................................................... 13
3.6. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah ......................................................................................... 14
Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit ...................................................................................................... 15
4.1. Pemantauan ...................................................................................................................................... 15
4.1.1. Rencana Pemantauan ................................................................................................................ 15
4.1.2. Pelaporan ................................................................................................................................... 15
4.1.3. Kunjungan Lapangan ................................................................................................................ 16
4.2. Evaluasi ............................................................................................................................................ 16
4.3. Audit ................................................................................................................................................ 16
Bab V Penutup ............................................................................................................................................ 17
ii
Daftar Lampiran
Lampiran 1 Format Konsep Proyek Hibah Reguler ………………………………………….. 17
1.A. Surat Pengntar ……………………………………………………………….. 17
1.B. Aplikasi Konsep Proyek …………………………………………………….. 18
Lampiran 2 Format Proposal Hibah Reguler ………………………………………………….. 21
2.A. Surat Pengantar ………………………………………………………………. 21
2.B. Proposal hibah regular ………………………………………………………. 22
2.b.1. Proposal A Anggaran …………………………………………………. 25
2.b.2. Proposal B. Peta Lokasi ………………………………………………. 26
Lampiran 3 Format Proposal Hibah Khusus …………………………………………………….. 27
3.A. Surat Pengantar ……………………………………………………………….. 27
3.B. Proposal Hibah Khusus ……………………………………………………… 28
3.b.1. Proposal A. Anggaran ………………………………………………………. 31
3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi …………………………………………………… 32
Lampiran 4 Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah …………………. 33
Lampiran 5 Format Perjanjian Penerimaan Hibah …………………………………………… 34
Lampiran 6 Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah ………………. 41
Lampiran 7 Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra …………………………………… 42
7.A. Matrik Rencana Kegiatan dan Pemantauan Selama Proyek Berlangsung …… 43
7.B. Matrik Rencana Kerja Terperinci untuk Pelaksanaan Kegiatan dan
Pemantauan di Tahun Pertama ……………………………………………… 44
7.C. Matrik Rencana Pemantauan Kinerja Selama Proyek Berlangsung ………… 45
Lampiran 8 Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah …………………………………. 48
Lampiran 9 Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen (Grant Modification) …… ………. 49
Lampiran 10 Catatan Transaksi Harian …………………………………………………………. 50
Lampiran 11 Laporan Status Anggaran ………………………………………………………... 51
Lampiran 12 Laporan Pengeluaran dan Penerimaan …………………………………………… 52
Lampiran 13 Format Laporan Perkembangan Kegiatan ………………………………………… 53
Lampiran 14 Format Laporan Kegiatan Tahunan ……………………………………………….. 54
Lampiran 15 Format Pemantauan ……………………………………………………………...... 55
Lampiran 16 Laporan Kemajuan Program dan Keuangan ………………………………………. 56
Lampiran 17 Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report) …………………………….. 59
iii
Daftar Gambar
Gambar 1 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler ……………………………… 10
Gambar 2 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus ………………………………. 11
1
Bab I Pendahuluan
Pada 29 September 2011, Pemerintah Amerika Serikat (USG) dan Pemerintah Indonesia (GoI)
bermitra dengan The Nature Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature –
Indonesia (WWF), yang selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”, menandatangani tiga
perjanjian untuk melaksanakan skema pengalihan utang sebesar US$28.5 juta untuk program
konservasi hutan dibawah Undang-Undang Amerika Serikat mengenai Konservasi Hutan Tropis
(Tropical Forest Conservation Act – TFCA) yang bertujuan untuk mendanai konservasi hutan
tropis di Indonesia, khususnya di Kalimantan. Kesepakatan TFCA ini merupakan kesepakatan
yang kedua dimana selanjutnya akan disebut sebagai “TFCA Kalimantan”.
Dana TFCA Kalimantan yang berasal dari pengalihan utang tersebut disimpan dalam bentuk
dana perwalian dimana pengelolaannya dilakukan oleh Dewan Pengawas (Oversight
Committee), yang terdiri dari perwakilan USG, GoI, TNC, WWF, dan institusi yang ditunjuk
oleh keempat lembaga tersebut sebelumnya, berdasarkan kesepakatan-kesepakatan yang termuat
dalam ketiga perjanjian yang telah ditandatangani oleh Para Pihak. Delapan puluh persen (80%)
dari dana TFCA Kalimantan ini diharapkan untuk mendukung pelaksanaan program tingkat
kabupaten yang terdiri dari Program Karbon Hutan Berau (PKHB) di Kabupaten Berau dan
Program Heart of Borneo (HoB) di Kabupaten Kapuas Hulu, Kabupaten Kutai Barat, dan
Kabupaten Mahakam Ulu (keempat kabupaten ini selanjutnya disebut sebagai Kabupaten
Target). TFCA Kalimantan diharapkan untuk membuat strategi investasi di luar kabupaten
target di wilayah lain di Indonesia dengan menggunakan 20% dari dana yang tersedia.
Program TFCA Kalimantan memiliki empat tujuan utama, yaitu:
Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan
ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai,
konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap
keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal;
Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber
daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi rendah,
dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan;
Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi dan
degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti di setiap Kabupaten
Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman hayati; dan
Memberikan dukungan pada pertukaran ide dan berbagi pengalaman terkait pelaksanaan
konservasi hutan dan program REDD+ di Indonesia serta menginformasikan perkembangan
konservasi nasional dan kerangka kerja REDD+.
Dokumen Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah (Grant Making Policy and Procedure –
GMPP) merupakan panduan bagi semua pihak di dalam proses penyaluran hibah TFCA
Kalimantan, dan telah mulai digunakan pada Mei 2013 sebagai dasar dalam melaksanakan
2
proses penyaluran hibah siklus pertama yang kemudian direvisi pada tahun 2014 berdasarkan
hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama tersebut. Beberapa penyesuaian dilakukan
untuk mengakomodasi hasil pembelajaran dari proses siklus satu dan dua sehingga diharapkan
pelaksanaan TFCA Kalimantan untuk siklus selanjutnya akan lebih efektif dan efisien. GMPP
revisi 2 ini efektif berlaku untuk pelaksanaan siklus dua, siklus ketiga dan selanjutnya.
Semua dokumen terkait TFCA Kalimantan dapat diunduh di http://www.tfcakalimantan.org
3
Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah
2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan
Penyaluran dana hibah TFCA Kalimantan mengalami beberapa penyesuaian berdasarkan hasil
pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama. Untuk siklus kedua dan selanjutnya, kebijakan
penyaluran hibah TFCA Kalimantan dibagi ke dalam tiga skema, yaitu :
Penyaluran Hibah Reguler
Penyaluran Hibah Khusus
Penyaluran Hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir
Penyaluran Hibah melalui undangan khusus
2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler
2.1.1.1. Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah
i. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja di bidang lingkungan, kehutanan,,
atau konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia;
ii. Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat
hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya
hutan; atau
iii. Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus
Perguruan Tinggi Negeri dapat mengajukan konsep proyek.
Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut dalam (i) dan (ii) di atas bersifat nirlaba dan didirikan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia atau khusus untuk
lembaga asing, dapat didirikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan negara asing.
Dalam mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan, Dewan Pengawas
dapat mempertimbangkan usulan yaang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi
tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan
kepada lembaga lokal dan nasional.
Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
2.1.1.2. Persyaratan Umum
Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki
anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat
registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan
kementerian/lembaga pemerintah non kementerian bagi lembaga asing nirlaba;
ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga;
iii. Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya
selama 3 (tiga) tahun di Indonesia; dan
4
iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para
pemangku kepentingan kunci untuk proyek yang diajukan di dalam proposal. Dukungan
tersebut dapat berbentuk:
a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah
ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau
b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga
puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan
ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk
mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat
permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku
kepentingan kunci.
2.1.1.3 Persyaratan Khusus
Selain persyaratan sebagaimana tersebut di atas, lembaga asing juga harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
i. Salah satu bagian dalam usulan proyek tersebut harus memuat kegiatan yang terkait
dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and capacity)
yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal;
ii. Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider (TAP); dan
iii. Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang
memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja di kawasan
yang diusulkan dalam konsep proyek.
Dalam mengajukan usulan, setiap lembaga sebagaimana tersebut dalam bagian 2.1.1.1
mengajukan usulan proyek sesuai dengan tema sebagaimana ditetapkan dalam setiap siklus dan
diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain, termasuk
masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat. Preferensi diberikan kepada lembaga yang
bermitra dengan lembaga lokal yang berkedudukan di kabupaten target. Khusus bagi lembaga
yang akan bekerja sama dengan masyarakat, lembaga tersebut harus membangun kesepakatan
dan mekanisme kerja sama dengan masyarakat.
Perguruan Tinggi Negeri diperkenankan untuk mengajukan usulan untuk mendapatkan dana
hibah TFCA Kalimantan dalam hal adanya situasi dan kondisi khusus. Dewan Pengawas akan
menetapkan persyaratan bagi situasi dan kondisi khusus tersebut.
2.1.1.4 Anggaran
Anggaran yang diajukan haruslah bersifat wajar dan sesuai dengan pengalaman pengelolaan
keuangan serta memperhatikan panduan keuangan yang ditetapkan oleh TFCA Kalimantan,
yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen.
Biaya program adalah biaya yang berkaitan langsung dengan pelaksanaan kegiatan (gaji staf
program, biaya pelaksanaan kegiatan lapangan, audit, pemantauan dan evaluasi)
Biaya manajemen adalah biaya pendukung pelaksanaan kegiatan (biaya staf non program,
perlengkapan kantor, peralatan kantor, dan biaya administrasi umum atau operasional kantor
5
berupa listrik, telepon, fotokopi, dan lainnya) dimana yang dapat diajukan adalah maksimal
sebesar 15 % dari total anggaran yang diajukan.
2.1.1.5 Konsep Proyek dan Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA
Kalimantan
Setiap konsep proyek (Lampiran 1) dan proposal (Lampiran 2) yang diusulkan untuk
mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek
yang akan dilaksanakan, apa output (keluaran) proyek tersebut, dan bagaimana outcome
(dampak) proyek berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana
tersebut dalam Bab I. Hal tersebut dapat dilakukan dengan menyusun sebuah kerangka berpikir
logis berbasis hasil (Result Based Management Framework) dalam mendukung tercapainya
tujuan TFCA Kalimantan.
2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus
Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) adalah kebijakan yang dibangun untuk
meningkatkan kapasitas LSM dan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) lokal dalam
pelaksanaan program TFCA Kalimantan. Secara khusus, kebijakan ini diharapkan dapat
memberikan kesempatan kepada lembaga lokal berpartisipasi dalam pelaksanaan program TFCA
Kalimantan..
2.1.2.1 Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah
i. LSM/KSM yang berkedudukan hukum dan dibentuk oleh masyarakat di salah satu dari
empat kabupaten target, dan bekerja di bidang lingkungan, kehutanan, konservasi, atau
pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; atau
ii. Masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat di salah satu dari empat kabupaten
target yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan.
Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
2.1.2.2 Persyaratan Umum
Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, atau lembaga masyarakat hukum adat atau
kelompok masyarakat yang berlokasi di salah satu dari empat kabupaten target harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki
anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan;
ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga;
iii. Memiliki pengalaman bekerja di bidang pengelolaan dan konservasi hutan, lingkungan,
atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; dan
iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para
pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut dapat
berbentuk:
a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah
ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau
6
b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga
puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan
ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk
mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat
permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku
kepentingan kunci.
2.1.2.3 Jangka Waktu dan Jumlah Pendanaan
Hibah Khusus hanya dapat mendanai usulan proyek dengan jangka waktu paling lama 2
tahun. Anggaran maksimal dari hibah khusus adalah sebesar Rp 500.000.000 per tahun yang
terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen.. Standar biaya yang digunakan
dalam penyaluran hibah khusus adalah standar biaya yang telah ditentukan oleh Administrator
dalam buku pedoman Standar Baku Biaya Maksimum Hibah Khusus (dapat diunduh di
www.tfcakalimantan.org).
Khusus untuk KSM, tenaga profesional dapat dipekerjakan untuk mendampingi KSM tersebut
dalam mengelola proyek yang diusulkan. Biaya-biaya yang terkait dengan tenaga profesional
dibebankan dalam anggaran biaya program yang diusulkan oleh KSM dengan jumlah anggaran
maksimal sebagaimana tersebut di atas.
2.1.2.4 Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan
Proposal (Lampiran 3) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan
harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dan hasilnya berkontribusi
terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I.
2.1.3, Penyaluran Hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir
Penyaluran Hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir adalah kebijakan yang
dibangun untuk memberikan pendanaan kepada kelompok masyarakat/KSM dan LSM lokal oleh
Penerima Hibah TFCA Kalimantan, untuk mendukung output Penerima Hibah TFCA
Kalimantan yang melalui proses fasilitasi bersepakat untuk berpartisipasi dalam program TFCA
Kalimantan yang ditunjukkan dengan adanya dokumen kesepakatan berupa perjanjian kerja sama dan . , rencana kerja.
2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah
Lembaga yang tidak dapat menerima dana hibah TFCA Kalimantan adalah:
i. Administrator (dalam hal ini adalah Yayasan Keanekaragaman Hayati atau Yayasan
Kehati);
ii. Penyimpan dana (dalam hal ini adalah Bank HSBC yang bertindak sebagai penyimpan
dana TFCA Kalimantan);
iii. Lembaga pemerintah, atau setiap badan, kementerian atau lembaga pemerintah non
kementerian, selain dari Perguruan Tinggi Negeri yang didirikan dan beroperasi di
Indonesia;
7
iv. The Nature Conservancy (TNC);
v. Yayasan World Wide Fund for Nature – Indonesia (WWF);
vi. Lembaga yang sedang duduk sebagai anggota Dewan Pengawas yang merupakan
Lembaga Anggota yang Ditunjuk, namun hanya selama lembaga tersebut duduk sebagai
anggota Dewan Pengawas;
vii. Setiap orang yang (i) terdapat dalam daftar orang yang terkait kasus hukum; atau (ii)
termasuk dalam, dimiliki oleh, diatur oleh, bertindak untuk atau atas nama dari,
memberikan bantuan, dukungan, sponsor atau jasa dalam bentuk apapun kepada, atau
sebaliknya terkait dengan setiap orang yang dikaitkan pada atau dideskripsikan dalam
daftar orang yang terkait kasus hukum, dan;
viii. Setiap lembaga lainnya yang ditetapkan sebagai lembaga yang tidak berhak menerima
oleh Dewan Pengawas;
Lembaga-lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah pada mekanisme penyaluran
hibah reguler maupun khusus tidak diperkenankan untuk membangun kemitraan dengan
lembaga-lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah, termasuk afiliasinya,
sebagaimana tersebut di atas sepanjang kemitraan tersebut bertujuan untuk mendapatkan dana
hibah TFCA Kalimantan. Jika diketahui adanya pelanggaran atau kelalaian terhadap hal tersebut,
Dewan Pengawas dapat meminta Administrator untuk membatalkan Perjanjian Penerimaan
Hibah.
2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai
TFCA Kalimantan akan memprioritaskan kegiatan terpadu yang sesuai dan memberikan
kontribusi terhadap pencapaian tujuan TFCA Kalimantan, melalui pelaksanaan kegiatan di
bawah ini:
a) Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan
konservasi;
b) Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan
lahan dan ekosistem;
c) Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis, dan manajemen baik
secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi;
d) Pemulihan, perlindungan, dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara
lestari;
e) Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan
pemeliharaan kesehatan; dan
f) Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di sekitar
hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan.
Dewan Pengawas dapat menetapkan kegiatan tematik yang akan menjadi fokus pada setiap
siklus. Kegiatan tematik tersebut diusulkan oleh TNC dan WWF berdasarkan prioritas dan
kebutuhan masing-masing program, baik PKHB dan Program HoB.
2.4. Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai Kegiatan-kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan meliputi:
a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk mempengaruhi
pembentukan peraturan perundangan-undangan;
8
b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat
publik, baik secara langsung maupun tidak langsung;
c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu
menimbulkan konflik kepentingan;
d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga
melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan
korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya;
e. Pembelian senjata atau amunisi;
f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, diteruskan
atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah; atau
g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai sebagaimana
tersebut dalam bagian 2.3 di atas.
2.5. Kabupaten Target
Kegiatan TFCA Kalimantan diprioritaskan di 4 (empat) kabupaten target yang meliputi:
Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur)
Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur)
Kabupaten Mahakam Ulu (Provinsi Kalimantan Timur) sebagai akibat dari pemekaran
Kabupaten Kutai Barat berdasarkan UU No. 2 Tahun 2013 tentang Pembentukan
Kabupaten Mahakam Ulu di Provinsi Kalimantan Timur
Kabupaten Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat)
Dalam siklus 3 akan dilaksanakan dukungan bagi program investasi strategis di luar kabupaten
target sesuai dengan dokumen Program Siklus 3 TFCA Kalimantan
2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES)
Program TFCA Kalimantan mengakui dan menjunjung tinggi prinsip-prinsip dasar untuk
melestarikan keanekaragaman hayati, mendorong pembangunan rendah karbon dan mendukung
kelestarian lingkungan, hak asasi manusia, kesetaraan sosial dan gender, serta tata-kelola
(governance) sumber daya alam yang baik. Berdasarkan prinsip-prinsip tersebut, program
TFCA Kalimantan telah mengembangkan dan mengadopsi pengaman sosial dan lingkungan
khusus untuk pelaksanaan kegiatannya. Pengamanan bertujuan untuk menghindari risiko dan
mengurangi berbagai dampak negatif dalam aspek sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan
kegiatan program TFCA Kalimantan. Pengamanan juga penting untuk meningkatkan manfaat
sosial, ekonomi, dan lingkungan bagi para pemangku kepentingan lokal dan pemegang hak serta
keberlanjutan mereka. Pemohon dana hibah TFCA Kalimantan diwajibkan untuk mematuhi prinsip-prinsip tersebut,
terutama untuk menggunakan dan menerapkan pengaman sosial dan lingkungan yang sesuai
dalam proyek yang diusulkan untuk didanai oleh TFCA Kalimantan. Ketika menyusun konsep
proyek dan proposal, pemohon harus memastikan bahwa proyek yang diusulkan selaras dengan
9
prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan serta menggunakan indikator yang
menunjukkan bahwa prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan terintegrasi dengan baik
dalam proyek. Prinsip-prinsip dan langkah-langkah pengaman sosial dan lingkungan yang
berhubungan dengan isu-isu kunci proyek REDD + disusun selaras, antara lain, dengan UN-
REDD, REDD + SES, dan PRISAI, dan juga mempertimbangkan permasalahan mendasar yang
dihadapi oleh organisasi masyarakat madani dalam upaya pelaksanaan proyek secara efektif. Prinsip-prinsip pengamanan sosial dan lingkungan yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1) Memahami dan menghormati hak masyarakat hukum adat dan penduduk lokal terhadap
akses, penggunaan, dan pengelolaan lahan hukum adat atau sumber daya mereka yang
menjadi tumpuan hidupnya;
2) Melindungi dan memberdayakan kelompok-kelompok yang rentan, meningkatkan daya
tahan masyarakat miskin, dan menjamin kesetaraan gender;
3) Menghormati dan menjaga pengetahuan dan praktek-praktek tradisional, dan nilai-nilai
budaya dari masyarakat hukum adat dan penduduk lokal yang berkaitan dengan konservasi
dan kelestarian dari penggunaan sumber daya alam;
4) Memastikan kelestarian dari jasa lingkungan dan ekosistem, menghindari rusaknya
keanekaragaman hayati, dan mendukung pembangunan rendah karbon;
5) Memastikan partisipasi penuh dan aktif dari pemangku kepentingan dan pemangku hak,
termasuk didalamnya Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), dan menguatkan kapasitas
mereka;
6) Mengadopsi dan menerapkan prinsip-prinsip ‘good governance’ atau tata kelola yang baik
dalam pengambilan keputusan dan pengelolaan termasuk, akuntabilitas, keterwakilan,
keterbukaan informasi, prosedur dan mekanisme yang transparan.
Uraian yang lebih rinci terkait dengan pengaman sosial dan lingkungan beserta indikatornya ada
di dalam dokumen Panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan Program TFCA Kalimantan.
2.7. Kebijakan Penetapan Hibah
Dewan Pengawas akan menetapkan dan menyetujui pemohon yang dapat menerima dana hibah
berdasarkan penilaian yang dilakukan terhadap proposal yang diajukan dan hasil uji tuntas
terhadap pemohon. Setelah ditetapkan, Administrator akan menyalurkan dana hibah tersebut.
Apabila dana hibah yang diberikan melebihi USD 500,000 (lima ratus ribu dolar Amerika
Serikat), maka setiap anggota tetap Dewan Pengawas, yaitu perwakilan dari Pemerintah
Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF, harus memberikan
persetujuan.
10
Bab III Prosedur Penyaluran Hibah
3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler
a) Tata Waktu Prosedur Hibah Reguler
Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan siklus hibah
reguler dengan proses dan tata waktu seperti ditampilkan pada Gambar 1. Namun
demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut
(memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus
sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Gambar 1. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler
b) Pengajuan Konsep Proyek Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan konsep proyek kepada
masyarakat luas melalui berbagai media komunikasi.
Pemohon menyampaikan konsep proyek kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat
puluh lima) hari semenjak pengumuman. Setelah konsep proyek diterima dan diregistrasi oleh
Administrator, konsep proyek akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan
terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis.
Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan
aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Konsep Proyek. Hasil
penilaian disampaikan kepada kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan.
Bagi konsep proyek yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan
alasan penolakan. c) Pengajuan Proposal
Pemohon dengan konsep proyek yang telah disetujui akan diminta untuk menyusun proposal
sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Proposal yang diterima akan
diregistrasi dan disampaikan kepada Tim Teknis untuk penilaian sesuai dengan Panduan
Penilaian Proposal.
11
Sesuai dengan hasil penilaian Tim Teknis, Administrator akan melakukan uji tuntas (due
diligence) terhadap aspek hukum, administrasi, dan keuangan pemohon.
Hasil penilaian proposal dan uji tuntas tersebut disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk
pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait
dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan
Pengawas.
Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan
alasan penolakan.
Dalam rangka penyusunan konsep proyek dan proposal, sebuah lembaga khusus yang ditunjuk
oleh Dewan Pengawas akan memberikan pendampingan bagi lembaga yang tersebut dalam
bagian 2.1.1.1 yang berdudukan hukum di empat kabupaten target untuk pengembangan konsep
proyek,, dan pendampingan bagi seluruh lembaga yang lolos kedalam tahap pembangunan
proposal.
3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility)
a) Tata Waktu Prosedur Hibah Khusus
Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan hibah khusus,
kecuali Dewan Pengawas memutuskan untuk mengurangi jumlah siklus hibah khusus
untuk setiap tahunnya atau menghentikan mekanisme penyaluran hibah khusus ini.
Proses penyaluran hibah khusus sama dengan proses penyaluran hibah regular, namun
dengan tata waktu yang lebih singkat. Tata waktu proses penyaluran hibah khusus
setiap siklusnya dijadwalkan sebagaimana terlihat pada Gambar 2 . Namun demikian,
pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut
(memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus
sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Gambar 2. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus
12
b) Pengajuan Proposal
Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan proposal hibah khusus
kepada masyarakat di empat kabupaten target melalui berbagai media komunikasi.
Pemohon menyampaikan proposal kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh
lima) hari semenjak pengumuman. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan akan dinilai
berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan
aspek teknis.
Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan
aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal Hibah
Khusus. Hasil penilaian disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan
akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian
anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas.
Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan
alasan penolakan.
3.3 Prosedur penyaluran hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir
1) Dalam hal Penerima Hibah TFCA Kalimantan akan melaksanaan penyaluran dana hibah,
(block grant/sub-grant/ dana bergulir), perlu dilakukan persiapan berupa :
a. Kajian penyaluran hibah berdasarkan output kegiatan terkait (termasuk kriteria dan
kelayakan subjek penerima hibah)
b. Menyusun rencana pelaksanaan penyaluran hibah yang berisi : tujuan kegiatan,
subjek penerima hibah, jenis kegiatan, lokasi, rincian biaya, target/sasaran, dan tata
waktu.
2) Rencana pelaksanaan penyaluran hibah tersebut harus disetujui oleh Administrator
3) Pelaksanaan penyaluran dana hibah (block grant/sub-grant/ dana bergulir) oleh Penerima
Hibah TFCA Kalimantan kepada calon penerima hibah bersifat kontrak (semua
pertanggungjawaban keuangan calon penerima hibah (block grant/sub-grant/ dana
bergulir) hanya kepada Penerima Hibah TFCA Kalimantan).
4) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyaluran dana hibah (block grant/sub-grant/ dana
bergulir), Penerima Hibah TFCA Kalimantan wajib melakukan :
a. Pendampingan dan penguatan kapasitas lembaga penerima dana hibah (block
grant/sub-grant/ dana bergulir)
b. Menjamin akuntabilitas pengelolaan administrasi keuangan penerima dana hibah
(block grant/sub-grant/ dana bergulir)
13
3.4. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH)
Administrator membuat PPH dengan pemohon (Lampiran 4, 5, dan 6) yang telah ditetapkan
sebagai penerima hibah oleh Dewan Pengawas. Selanjutnya berdasarkan PPH tersebut,
penerima hibah menyusun Rencana Kerja, Rencana Anggaran Tahunan, serta Rencana
Pemantauan Kinerja (Lampiran 7) untuk kemudian disampaikan kepada Administrator paling
lambat 30 (tiga puluh) hari setelah penandatanganan PPH.
3.5. Pembayaran
Administrator melakukan pembayaran pertama berdasarkan PPH setelah penerima hibah
menyampaikan Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Tahunan. Pembayaran selanjutnya
dikirim setiap 3 (bulan) bulan, berdasarkan : Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah
(Lampiran 8) dan Proyeksi Arus Kas (Projected Cash Flow) yang disusun disampaikan oleh
mitra, serta Kajian atas laporan kemajuan triwulan kegiatan dan laporan pengeluaran dan
penerimaan dana sebelumnya.
Untuk pembayaran termin terakhir akan dilakukan pengaturan penyaluran hibah dengan
memperhatikan penyerapan termin sebelumnya serta perhitungan prosentase anggaran yang
disepakati untuk melaksanakan kegiatan pada periode akhir. Sisa anggaran akan disalurkan
setelah mitra menyampaikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan/proyek.
3.6. Amandemen
Administrator dapat menerbitkan Amandemen (Lampiran 9) terhadap Perjanjian Penerimaan
Hibah apabila ada perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang mempengaruhi jumlah dana,
waktu, dan jenis kegiatan yang telah disetujui sebelumnya.
Perubahan yang dapat terjadi adalah:
Minor : revisi anggaran dalam kategori yang sama tanpa berdampak pada output
(keluaran) dan/atau outcome (dampak), total anggaran, ataupun jangka waktu proyek.
Dalam hal ini, amandemen terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah tidak diperlukan.
Penerima Hibah hanya perlu menginformasikan kepada Administrator, terkait revisi
anggaran.
Medium : revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tanpa berdampak pada
output dan outcome, nilai total anggaran, ataupun jangka waktu proyek.
Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis
kepada Administrator perihal revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tersebut.
Administrator akan meninjau permohonan tersebut. Jika permohonan tersebut disetujui,
Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.
14
Major : (1) revisi pada output dan/atau outcome, (2) adanya penambahan jangka waktu
proyek, dengan ataupun tanpa penambahan nilai total anggaran, atau (3) penambahan
nilai total anggaran dengan ataupun tanpa penambahan jangka waktu proyek.
Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis
kepada Administrator perihal usulan revisi sebagaimana tersebut diatas. Administrator
akan menyampaikan permohonan tersebut kepada Tim Teknis untuk dikaji.
Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dewan Pengawas akan memutuskan apakah
permohonan tersebut akan ditolak atau disetujui. Jika permohonan tersebut disetujui,
Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.
3.7. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah
Penutupan PPH dilakukan karena berakhirnya jangka waktu PPH atau terjadinya wanprestasi
terhadap PPH. Dalam hal penutupan PPH dikarenakan berakhirnya jangka waktu PPH, maka
penerima hibah diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan (Lampiran 14) dan
laporan akhir keuangan (Lampiran 10, 11, dan 12). Dalam hal penghentian PPH dikarenakan
terjadinya wanprestasi terhadap PPH, maka penerima hibah tetap diwajibkan untuk
mengirimkan laporan akhir kegiatan dan keuangan berdasarkan kondisi terakhir ketika PPH
ditutup. Setelah penutupan PPH, Administrator akan menerbitkan laporan penutupan hibah
(Lampiran 17).
15
Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit
4.1. Pemantauan
4.1.1. Rencana Pemantauan
Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala terhadap penerima hibah
dan proyeknya terkait kinerja dan kemajuan kegiatan proyek dibandingkan dengan tujuan TFCA
Kalimantan. Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi dengan menggunakan
Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah.
4.1.2. Pelaporan
A. Laporan Keuangan
Penerima hibah wajib menyimpan seluruh dokumentasi keuangan sesuai dengan prinsip dan
standar akuntansi yang ditetapkan oleh Ikatan Akuntansi Indonesia dari waktu ke waktu dan
menyampaikan laporan keuangan secara berkala kepada Administrator. Laporan keuangan yang
wajib dilaporkan terdiri dari:
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan dikirimkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 kepada Administrator
yang meliputi:
Catatan transaksi harian (Lampiran 10)
Laporan status anggaran (Lampiran 11)
Rekonsiliasi bank
2. Laporan Tahunan
Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan paling lambat 90
(sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator. Lebih lanjut,
penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit
kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal.
B. Laporan Kegiatan
Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan kemajuan kegiatan tiga bulanan (Lampiran
13) dan laporan kegiatan tahunan (Lampiran 14). Laporan kegiatan tiga bulanan tersebut
dikirimkan kepada Administrator paling lambat tanggal 10 (sepuluh) pada bulan dimana laporan
kegiatan tiga bulanan wajib disampaikan. Laporan kegiatan tahunan disampaikan paling lambat
90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator
Administrator akan meninjau laporan-laporan sebagaimana tersebut di atas dan melaporkannya
kepada Dewan Pengawas secara berkala yang terhitung 30 (tiga puluh) hari sejak laporan-laporan
tersebut diterima oleh Administrator.
16
4.1.3. Kunjungan Lapangan
Administrator akan melakukan kunjungan lapangan sebanyak 2 (dua) kali dalam setahun untuk
melakukan pemantauan dan menilai kemajuan pelaksanaan kegiatan. Dalam situasi dan
kondisi khusus, Administrator dapat melakukan kunjungan lapangan lebih dari 2 (dua) kali
dalam setahun. Selama kunjungan lapangan, Administrator akan mengisi formulir pemantauan
(Lampiran 15) dan segera setelah kunjungan lapangan berakhir, Administrator akan
menyusun laporan pemantauan (Lampiran 16).
4.2. Evaluasi
Administrator akan melakukan evaluasi setiap setahun sekali terhadap penerima hibah terkait
kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan. Evaluasi ini dimulai pada bulan Januari
setiap tahunnya. Administrator akan melakukan evaluasi dengan menggunakan Rencana
Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah untuk kemudian Administrator
akan melaporkan hasil evaluasi tersebut kepada Dewan Pengawas paling lambat 90 (sembilan
puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal.
4.3. Audit
Administrator akan melakukan audit internal sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun
terhadap laporan keuangan yang disampaikan oleh penerima hibah. Selanjutnya, setiap setahun
sekali auditor independen akan melakukan audit terhadap laporan keuangan program TFCA
Kalimantan. Administrator akan menyerahkan laporan keuangan yang sudah diaudit dan laporan
audit tersebut kepada Dewan Pengawas dan perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia,
Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya
tahun fiskal.
Sebagaimana tersebut di atas, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan
tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah
berakhirnya tahun fiskal. Lebih lanjut, jika penerima hibah menerima dana sama dengan atau
lebih besar dari US$100,000 (seratus ribu dolar Amerika Serikat) secara keseluruhan, maka
penerima hibah diwajibkan untuk meminta auditor untuk menyerahkan sebuah pernyataan
kepada Administrator yang memuat bahwa dana yang digunakan: (a) untuk kegiatan yang dapat
didanai oleh TFCA Kalimantan, (b) tidak digunakan untuk kegiatan yang tidak dapat didanai
oleh TFCA Kalimantan, dan (c) sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dewan
Pengawas.
17
Bab V Penutup
Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Dana Hibah ini berlaku untuk semua proyek yang
mendapatkan pendanaan dari program TFCA Kalimantan melalui mekanisme hibah dan berlaku
pada tanggal ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Ditetapkan di Jakarta
Tanggal 30 Mei 2014
19
Lampiran 1. Format Konsep Proyek Hibah Reguler
Lampiran 1.A. Surat Pengantar
………, …………………….. 20…
No. :
Hal : Pengajuan Konsep Proyek Hibah Reguler
Lampiran : 1 berkas Konsep Proyek
Kepada Yth.
Direktur Program TFCA Kalimantan
Jl. Bangka VIII No. 3.B
Pela Mampang
Jakarta 12720 – Indonesia
Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93
Fax. +62-21.7196131
Email: [email protected], cc: [email protected]
www.tfcakalimantan.org
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon)
mengajukan Konsep Proyek Hibah Reguler dengan judul kegiatan……………
Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu
proyek) dengan anggaran sebesar Rp…………
Terlampir kami kirimkan konsep proyek sebagaimana dimaksud.
Demikianlah usulan konsep proyek kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
………………………………………
(Penanggung jawab)
20
Lampiran 1.B. Aplikasi Konsep Proyek
KONSEP PROYEK
A.
Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan..
BAGIAN A – DATA PEMOHON
1. Nama organisasi:
2. Alamat: ________________________________________________________________________________
Kota/ Kabupaten: ______________________ Provinsi: ________________________ Kode Pos: __________
(Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa)
3. Bentuk organisasi: ❒Yayasan ❒Perkumpulan ❒Universitas ❒Lain-lain
Dokumen Legalitas:…………………. (lampirkan salinan) No.:…………………………….
Waktu Pendirian Organisasi:………………
NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan salinan)
Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang bank, serta
alamat bank): ……………………………(lampirkan )
(Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh
kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)).
4. Tujuan organisasi:
5. Penanggung Jawab: Jabatan:
Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks)
Email: Website:
6. Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun):
DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Konsep Proyek: _______________________
Hasil: ❒ Diterima ❒ Ditolak
21
7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir:
8. Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah
dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:
Nama Proyek dan Donor
Periode
Nama Yang Dapat
Dihubungi (Nama, Alamat,
Tlp, Email) Anggaran Proyek Awal Akhir
* Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra.
BAGIAN B – INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK
9. Judul Konsep Proyek:
10. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status, dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):
Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertai dengan peta insert, dengan legenda yang jelas
11. Jangka waktu:
12. a. Total anggaran yang diusulkan (Maksimal 200% dari anggaran yang dikelola dalam satu tahun. jika ada, mohon
cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):
12. b. Total anggaran yang dikelola dalam satu tahun terakhir
22
13. Nama donor lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor sedang
mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):
BAGIAN C – DESKRIPSI KONSEP PROYEK
14. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang, permasalahan yang ada - digambarkan dalam diagram
pohon masalah, dan upaya yang dapat membantu mengatasi masalah tersebut; penjelasan tidak lebih dari 1
halaman):
15. Sebutkan dan jelaskan hasil (perubahan) terukur dari proyek yang diusulkan serta bagaimana hasil (perubahan)
tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan
(Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB)): (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana
Aksi PKHB dan Rencana Aksi Nasional HoB serta encana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan
TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
Note : untuk program PKHB agar dijelaskan pendekatan SIGAP REDD+ dalam rencana kegiatan
16. Deskripsi proyek (antara lain berisi kegiatan dan rencana pelaksanannya, metode serta tata waktu, dan pengaturan SDM selama rencana proyek, penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):
Lampirkan logframe yang menggambarkan usulan proyek berdasarkan penjelasan no. 14, 15, 16
17. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek yang
akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan hubungan yang sudah terbangun dengan para pemangku
kepentingan kunci di lokasi dimana organisasi Anda usulkan akan bekerja tersebut (penjelasan tidak lebih dari ½
halaman):
18. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek dan jelaskan
upaya untuk menghindari dan/atau mengurangi dampak yang timbul tersebut (silakan lihat Panduan Pengaman
Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
19. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan bagaimana
manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
20. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari proyek yang akan dilaksanakan (penjelasan tidak lebih
dari ½ halaman)
Catatan : Pemohon dapat melampirkan informasi penting lainnya yang diperlukan untuk mendukung Konsep Pr
23
Lampiran 2. Format Proposal Hibah Reguler
Lampiran 2.A. Surat Pengantar
………, …………………….. 20…
No. :
Hal : Pengajuan Proposal Hibah Reguler
Lampiran : 1 berkas Proposal
Kepada Yth.
Direktur Program TFCA Kalimantan
Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang
Jakarta 12720 – Indonesia
Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93
Fax. +62-21.7196131
www.tfcakalimantan.org
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon)
mengajukan Proposal Hibah Reguler dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut
direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan
anggaran sebesar Rp…………
Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.
Demikianlah usulan proposal kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
……………………………………… (Penanggung Jawab)
24
Lampiran 2.B. Proposal Hibah Reguler
PROPOSAL HIBAH REGULER
Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.
BAGIAN A – DATA PEMOHON
1. Nama organisasi:
2. Alamat: ________________________________________________________________________________
Kota/ Kabupaten: ___________________ Provinsi: ______________________ Kode Pos: _____________
3. Bentuk organisasi: ❒Yayasan ❒Perkumpulan ❒Universitas ❒Lain-lain
4. Tujuan organisasi:
5. Penanggung Jawab: Jabatan:
Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks)
Email: Website:
6. Struktur tata kelola organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah
staf dan nama divisi yang ada di organisasi Anda):
7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir:
8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama 3
(tiga) tahun terakhir:
Nama Proyek dan Periode
Nama yang Dapat Dihubungi Anggaran Proyek
DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Proposal: _______________________
Catatan: _________________________________________________________________________________
Hasil: ❒ Diterima ❒ Ditolak
25
Donor
Awal Akhir
(Alamat, Nomor Telepon dan
E-mail)
9. Jika organisasi Anda bermitra dengan organisasi lain dalam mengajukan proposal ini, sebutkan nama
organisasi mitra dan lampirkan profil organisasi yang menjadi mitra tersebut:
Nama Organisasi
Mitra
Nama yang Dapat
Dihubungi
Alamat Nomor Telepon & E-mail
BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL
10. Judul Proposal:
11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi*)):
Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertani dengan peta insert, dengan legenda yang jelas
12. Jangka Waktu:
13. a. Total Anggaran yang Diusulkan (Maksimal 200% dari anggaran yang dikelola dalam satu tahun. jika ada,
mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan
yang sama):
13. b. Total anggaran yang dikelola dalam satu tahun terakhir
26
14. Nama Donor Lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor yang sedang
mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):
BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 20 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini,
harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\
15. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang, permasalahan yang ada - digambarkan dalam diagram
pohon masalah, dan upaya yang dapat membantu mengatasi masalah tersebut; penjelasan tidak lebih dari 1
halaman):
16. Sebutkan dan jelaskan bagaimana tujuan dan indikator tujuan proyek ini selaras dan berkontribusi terhadap
pencapaian Program TFCA Kalimantan (silakan lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan
indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
17. Sebutkan dan jelaskan outcome (dampak) dan indikator outcome proyek ini selaras dan berkontribusi
terhadap pencapaian outcome dan indikator outcome Program TFCA Kalimantan (Program Karbon Hutan Berau
(PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB)): (Rencana Implementasi menyebutkan beberapa outcome dan indikator
outcome potensial yang dapat digunakan [silakan gunakan Rencana Implementasi tahun berjalan sebagai
referensi], namun pemohon dapat mengajukan outcome dan indikator outcome baru sepanjang dapat menjelaskan
hubungan logis bagaimana outcome dan indikatornya tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian dan
tujuan Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):
18. Sebutkan output (keluaran) dari setiap outcome dan jelaskan secara singkat kegiatan yang akan dilaksanakan
untuk menghasilkan output tersebut serta manfaat dan penerima manfaat dari kegiatan tersebut (kegiatan dan
output yang diusulkan mengintegrasikan Pengaman Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari 5 halaman):
Lampirkan logframe dan RKT yang menggambarkan usulan proyek berdasarkan penjelasan no.15,16, 17,dan 18
19. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek
yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan strategi keberlanjutan proyek (project sustainability
strategy) yang akan dilaksanakan oleh pemohon untuk memastikan manfaat proyek tetap berlanjut ketika dana
hibah berakhir (penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):
20. Sebutkan berbagai kemungkinan timbulnya hal-hal yang tidak diinginkan dari aspek sosial, ekonomi, dan
lingkungan dan jelaskan strategi untuk mengatasinya (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
21. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dapat memberikan kontribusi dalam peningkatan
kesetaraan gender dalam pengelolaan sumber daya alam, penghormatan terhadap hak azasi manusia, dan
pemberantasan korupsi (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
27
22. Jelaskan bagaimana proyek ini mendukung Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)
Pemerintah Kabupaten setempat (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
23. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari proyek yang akan dilaksanakan (penjelasan tidak
lebih dari ½ halaman)
24. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan sebagaimana terlampir pada lampiran 2.b.1, tidak
lebih dari 5 halaman)
28
Lampiran 2.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran biaya lengkap menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan, keterangan komponen biaya, jumlah unit yang diusulkan, harga per unit, total biaya
yang diusulkan, persentase biaya dari total rencana anggaran, jumlah kontribusi TFCA Kalimantan, jumlah kontribusi swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain
(jika ada).
No
Komponen Biaya
Keterangan
Unit
Harga/ unit (Rp)
Total (Rp)
% dari total
TFCA (Rp)
Swadaya (Rp)
PROGRAM COST
K.1 Aktivitas 1
K.1.1. Sub Aktivitas 1
a Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota 10 org, pp 20 250,000 5,000,000 5,000,000 b Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota 20 org, pp 40 100,000 4,000,000 4.000.000 c Paket pertemuan 40 org, 2 hr 80 150,000 12,000,000 12,000,000 d Pembuatan laporan 10 paket 10 100,000 1,000,000 1,000,000
Sub Total 1.1.1. 22.000.000 21.000.000 1.000.000
K.1.2. Sub Aktivitas 2 a Honor Narasumber 1 orang, 2 hr 2 1,500,000 3,000,000 3,000,000
b Transport Narasumber 1 org, pp 2 250.000 500,000 500,000 Sub Total 1.1.2 3,500.000 3,500.000
Sub Total K.1. 25,500,000 24,500,000 1,000,000
Dst Dst MANAGEMENT COST Sub Total Manajemen Cost TOTAL GRANT
*) Catatan : Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu.
Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan
29
Lampiran 3. Format Proposal Hibah Khusus
Lampiran 3.A. Surat Pengantar
………, …………………….. 20…
No. :
Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus
Lampiran : 1 berkas Proposal
Kepada Yth.
Direktur Program TFCA Kalimantan
Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang
Jakarta 12720 – Indonesia
Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93
Fax. +62-21.7196131
www.tfcakalimantan.org
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon)
mengajukan Proposal Hibah Khusus dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut
direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan
anggaran sebesar Rp…………
Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.
Demikianlah usulan Proposal kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
………………………………………
(Penanggung Jawab)
30
Lampiran 3.B. Proposal Hibah Khusus
PROPOSAL HIBAH KHUSUS
Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.
BAGIAN A – DATA PEMOHON
1. Nama organisasi:
2. Alamat: ________________________________________________________________________________
Kota/ Kabupaten: _______________________ Provinsi: _______________ Kode Pos: _____________
3. Bentuk organisasi: ❒Yayasan ❒Perkumpulan ❒Universitas ❒Lain-lain
Dokumen Legalitas :…………………. (lampirkan) No.:……………………………. (lampirkan)
Waktu Pendirian Organisasi:………………
NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan)
Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang
bank, serta alamat bank): ……………………………(lampirkan)
(Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan
oleh kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)).
4. Tujuan organisasi:
5. Penanggung Jawab: Jabatan:
Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks)
Email: Website:
6. Struktur tata organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah staf
dan nama divisi yang ada di organisasi Anda):
DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Proposal: _______________________
Catatan: _________________________________________________________________________________
Hasil: ❒ Diterima ❒ Ditolak
31
7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda tiga tahun terakhir (jika ada):
8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan tiga
tahun terakhir (jika ada):
Nama Proyek dan
Donor
Periode Nama yang Dapat
Dihubungi (Alamat,
Nomor Telepon dan
E-mail) Anggaran Proyek Awal Akhir
9. Apakah dalam pelaksanaan kegiatan akan bekerja sama dengan pihak lain (termasuk dukungan dari
lembaga lainnya, jika ada)?
Nama Organisasi
Nama yang Dapat
Dihubungi
Alamat/ Nomor Telepon & E-
Bentuk Dukungan
(Finansial/Jasa)
BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL
10. Judul Proposal:
11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):
Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertani dengan peta insert, dengan legenda yang jelas
12. Jangka Waktu: (maksimal 2 tahun)
32
13. Total Anggaran yang Diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau
jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):
Note : total biaya manajemen maksimum 15 % dari total anggaran
BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 10 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini,
harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\
14. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani dan bagaimana
proyek dapat membantu mengatasi masalah tersebut; dan hasil (perubahan) terukur apa yang akan dicapai;
penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
15. Sebutkan tujuan proyek dan jelaskan bagaimana proyek ini dapat mendukung tujuan TFCA Kalimantan
(penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
16. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari proyek yang akan dilaksanakan (penjelasan
tidak lebih dari ½ halaman)
17. Deskripsi proyek (sebutkan kegiatan dan jelaskan rencana pelaksanaannya, kegiatan yang direncanakan
perlu mempertimbangkan aspek Pengaman Sosial dan Lingkungan, silahkan lihat panduan Pengaman Sosial
dan Lingkungan TFCA Kalimantan ; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):
Note : lampirkan logframe rencana proyek
18. Jelaskan bagaimana manfaat proyek ini tetap dapat berlanjut ketika dana hibah berakhir (penjelasan tidak
lebih dari ½ halaman)
19. Jelaskan bagaimana proyek ini dapat mendukung pembangunan desa setempat khususnya yang terkait
dengan bidang kehutanan. (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
20. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan tidak lebih dari 5 halaman) *)
33
34
Lampiran 3.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran biaya lengkap menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan, keterangan komponen biaya, jumlah unit yang diusulkan, harga per unit, total biaya
yang diusulkan, persentase biaya dari total rencana anggaran, jumlah kontribusi TFCA Kalimantan, jumlah kontribusi swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain
(jika ada).
No
Komponen Biaya
Keterangan
Unit
Harga/ unit (Rp)
Total (Rp)
% dari total
TFCA (Rp)
Swadaya (Rp)
PROGRAM COST
K.1 Aktivitas 1
K.1.1. Sub Aktivitas 1
a Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota 10 org, pp 20 250,000 5,000,000 5,000,000 b Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota 20 org, pp 40 100,000 4,000,000 4.000.000 c Paket pertemuan 40 org, 2 hr 80 150,000 12,000,000 12,000,000 d Pembuatan laporan 10 paket 10 100,000 1,000,000 1,000,000
Sub Total 1.1.1. 22.000.000 21.000.000 1.000.000
K.1.2. Sub Aktivitas 2 a Honor Narasumber 1 orang, 2 hr 2 1,500,000 3,000,000 3,000,000
b Transport Narasumber 1 org, pp 2 250.000 500,000 500,000 Sub Total 1.1.2 3,500.000 3,500.000
Sub Total K.1. 25,500,000 24,500,000 1,000,000
Dst Dst MANAGEMENT COST Sub Total Manajemen Cost TOTAL GRANT
*) Catatan : Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu.
Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan
35
Lampiran 3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi
36
Lampiran 4. Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah
PERMOHONAN PENERBITAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH
Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Perjanjian Penerimaan Hibah
untuk : Mitra Nama Lembaga Pengusul :
Jenis Mitra :
Alamat Mitra :
Telp/Fax :
Penandatangan Kesepakatan :
Koordinator Program :
Program TFCA Kalimantan
Authorized Purposes :
Kabupaten Target :
Penandatangan Kesepakatan :
Kegiatan
Dasar Keputusan :
Judul Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Jangka Waktu Kesepakatan :
Dana dan Tahapan Pembayaran
Jumlah Dana yang Disetujui :
TFCA Kalimantan :
……………………………………
…… Dana Pendamping :
……………………………………
……
Tahap I : Tanggal ………………………………
Tahap II : Tanggal ………………………………
Tahap III : Tanggal ………………………………
Tahap IV : Tanggal ………………………………
Disetujui di : Jakarta
Pada Tanggal : …………………….
Pemohon, Menyetujui,
Spesialis Perubahan Iklim Direktur Program
37
Lampiran 5. Format Perjanjian Penerimaan Hibah
PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH
antara
YAYASAN KEANEKARAGAMAN HAYATI
(KEHATI)
dan
(Penerima Hibah)
No. .........................................
Pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Yayasan Keanekaragaman Hayati Indonesia (KEHATI), selaku PIHAK PERTAMA
Tropical Forest Concervation Act Kalimantan (TFCA Kalimantan), berkedudukan di
Jalan Bangka VIII, No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720, telp. 021-7183185, 021-
71793492-93, fax. 021-7196131, selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut
PIHAK PERTAMA, dan
2. (Penerima Hibah) selaku Penerima Hibah Tropical Forest Concervation Act Kalimantan
(TFCA Kalimantan), berkedudukan di (alamat) Telp. (xxx-xxxxxx), Fax. (xxx-xxxxxx),
selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA
Mengacu pada Forest Conservation Agreement(FCA) tanggal 29 September 2011 antara
Pemerintah Amerika Serikat, Pemerintah Republik Indonesia, The Nature Conservancy dan
Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sepakat untuk menandatangani Perjanjian Penerimaan Hibah untuk mendukung
pelaksanaan Program TFCA KALIMANTAN dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
TUJUAN
Kesepakatan kerjasama ini dibuat dengan tujuan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan yang
berjudul (Judul Proposal).
PASAL 2
RUANG LINGKUP
1) PIHAK PERTAMA memberikan bagian dari hibahnya kepada PIHAK KEDUA untuk tujuan
(Tujuan Proposal)
2) PIHAK KEDUA wajib menyusun Rencana Kerja dan Pemantauan selama proyek
berlangsung serta Rencana Kerja dan Pemantauan Tahunan secara rinci yang harus
diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 15 (lima belas) hari setelah
penandatanganan perjanjian ini.
38
3) PIHAK KEDUA akan melaksanakan kegiatan yang meliputi (kegiatan yang akan
dilaksanakan seperti yang tertera dalam proposal)
4) Lokasi kegiatan : (lokasi proyek)
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Perjanjian Penerimaan Hibah ini akan berlaku selama (durasi proyek), yaitu (tanggal bulan
tahun – tanggal bulan tahun).
PASAL 4
JUMLAH DANA
1) PIHAK PERTAMA menyediakan dana sebagaimana terdapat dalam proposal kegiatan yang
telah disetujui oleh Dewan Pengawas TFCA Kalimantan.
2) Jumlah keseluruhan dana pendukung kegiatan selama (durasi proyek) adalah sebesar
Rp. xxxxxxx(dalam huruf) yang sumber pendanaannya terdiri dari:
PIHAK PERTAMA : Rp xxxxxxx
PIHAK KEDUA : Rp xxxxxxx
dimana termin pencairan dana yang akan dilakukan PIHAK PERTAMA akan disesuaikan
dengan Rencana Kerja dan Pemantauan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA serta hasil
pemantauan dan evaluasi program dan keuangan yang akan dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.
3) Dewan Pengawas TFCA Kalimantan akan menerbitkan Perintah Pembayaran berupa
instruksi pembayaran kepada PIHAK PERTAMA. Proses pencairan dana kepada PIHAK
KEDUA akan dilaksanakan sesuai dengan Perintah Pembayaran tersebut .
4) Pencairan dana dikirimkan melalui transfer bank ke (Nama bank, Cabang, Alamat, Nama
Pemegang Rekening, No, Rekening)
5) Konfirmasi penerimaan dana wajib dikirimkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA segera setelah PIHAK KEDUA menerima transfer dana dari PIHAK
PERTAMA.
PASAL 5
LAPORAN
1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan mengirimkan laporan periodik kegiatan dan laporan
keuangan kepada PIHAK PERTAMA.
2) Laporan kegiatan setiap tiga bulan (kuartal), dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
3) Laporan keuangan setiap bulan, dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya
39
PASAL 6
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
1) PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemantauan dan Evaluasi dalam rangka menjamin
tercapainya tujuan kegiatan secara umum, baik substansi kegiatan maupun administrasi dan
manajemen.
2) Pemantauan akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA minimal 2 (dua) kali setahun. Dalam
situasi dan kondisi khusus, PIHAK PERTAMA dapat melakukan Pemantauan lebih dari
2 kali dalam setahun.
3) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali terhadap PIHAK
KEDUA terkait kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan.
PASAL 7
PELAKSANAAN AUDIT KEUANGAN
1) Audit keuangan oleh Kantor Akuntan Publik terhadap PIHAK KEDUA dilaksanakan sesuai
dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
2) Audit keuangan meliputi audit keuangan lembaga dan audit keuangan proyek
3) Pemilihan Kantor Akuntan Publik dilaksanakan sesuai dengan Panduan Kebijakan dan
Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan.
4) Biaya audit keuangan proyek menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai rencana biaya
pada Lampiran 1.
5) Audit proyek dilaksanakan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tutup buku tahunan.
6) Laporan audit proyek diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 (tiga) bulan
setelah pelaksanaan audit proyek.
7) Dalam kondisi khusus PIHAK PERTAMA dapat meminta PIHAK KEDUA untuk
melaksanakan audit proyek sesuai waktu yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
8) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Laporan Audit Lembaga yang didanai oleh
PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 30 April setiap tahunnya.
PASAL 8
PUBLIKASI DAN HAK CIPTA
1) Seluruh hasil kegiatan berupa data, informasi dan produk-produk intelektual sepenuhnya
menjadi milik PIHAK KEDUA yang harus selalu memberikan kredit kepada PIHAK
PERTAMA.
2) Seluruh hasil kerja kreatif yang dikembangkan oleh PIHAK KEDUA, termasuk material
tertulis, grafis, audio, visual, dan material lain, kontribusi yang terkait dengan hasil kegiatan
serta elemen-elemen hasil yang ada padanya, baik berupa cetakan, cakram, pita, arsip digital
atau media lainnya, tetap menjadi hak milik intelektual PIHAK KEDUA, dengan ketentuan
bahwa PIHAK KEDUA memberi hak secara terus-menerus kepada PIHAK PERTAMA,
termasuk Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, The Nature
Conservancy dan Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia. Bebas royalti,
40
menerjemahkan, mempublikasikan, memperbanyak, mendistribusikan, menggunakan hasil
kerja kreatif di media manapun dan dimanapun untuk keperluan non komersial.
3) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan publikasi yang layak sesuai dengan lingkup
kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 9
HAK DAN KEPEMILIKAN PERALATAN KERJA
1) Peralatan pendukung kegiatan yang diperoleh dari sumber dana TFCA Kalimantan menjadi
milik dan tanggung jawab PIHAK KEDUA dan hanya diperuntukkan untuk kegiatan
sebagaimana yang disebutkan dalam Pasal 1.
2) PIHAK KEDUA wajib memberikan rincian peralatan dan perencanaan distribusinya setelah
proyek berakhir dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
3) Apabila PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakhiri kerjasama sebelum jangka
waktu yang telah disepakati bersama, maka PIHAK KEDUA harus bersedia menyerahkan
peralatan kerja yang dibeli dengan nilai perolehan minimum Rp. 5.000.000 kepada pihak
yang melanjutkan kegiatan atau pihak yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.
PASAL 10
KEPATUHAN TERHADAP PENGAMAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN
PIHAK KEDUA harus membangun dan mematuhi Pengaman Sosial dan Lingkungan / Social
and Environmental Safeguard (SES) proyek yang disusun berdasarkan panduan SES TFCA
Kalimantan.
PASAL 11
PERUBAHAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH
1) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan amandemen terhadap perjanjian ini apabila terjadi
perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang diusulkan PIHAK KEDUA.
2) Amandemen terhadap perjanjian ini akan diterbitkan sesuai yang diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan.
PASAL 12
PEMUTUSAN KESEPAKATAN BERSAMA
1) Selain karena telah berakhirnya jangka waktu kesepakatan kerjasama ini, PIHAK
PERTAMA berhak untuk mengakhiri kesepakatan kerjasama ini dengan memberitahukan
terlebih dahulu secara tertulis mengenai maksudnya kepada PIHAK KEDUA minimum
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelumnya, apabila :
a. PIHAK KEDUA menggunakan sebagian Dana Hibah yang diterima untuk tujuan
selain tujuan yang telah ditetapkan.
b. PIHAK KEDUA Mengalihkan Dana hibah kepada Lembaga Yang Tidak Memenuhi
41
Syarat atau digunakan untuk Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai
c. PIHAK KEDUA Melakukan tindakan yang memiliki dampak buruk secara materiil
terhadap pelaksanaan kegiatan ; atau
d. Apabila dalam hasil Pemantauan dan Evaluasi PIHAK KEDUA gagal memenuhi
capaian kegiatan dan/atau kewajiban-kewajiban di dalam perjanjian ini.
2) PIHAK PERTAMA hanya berkewajiban membayar setiap pengeluaran PIHAK KEDUA
yang terjadi sampai dengan tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama.
3) Setelah pemutusan kesepakatan kerjasama, PIHAK KEDUA tetap harus mengirimkan
Laporan Akhir Kegiatan dan Laporan Keuangan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat
dua minggu setelah tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama.
PASAL 13
PENUTUPAN KESEPAKATAN KERJASAMA
1) Sisa dana yang tidak terserap sesuai dengan laporan akhir keuangan harus dikembalikan
kepada PIHAK PERTAMA. Dana tersebut dikembalikan paling lambat 1 bulan setelah
berakhirnya kesepakatan ini dan telah disepakati PIHAK PERTAMA.
2) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan Grant Closeout Report (GCR) sebagai tanda
penutupan dan berakhirnya kesepakatan. GCR ditandatangani oleh kedua belah pihak atas
capaian kegiatan dan serapan dana sampai dengan masa berakhirnya kesepakatan.
3) GCR bukan dan tidak mencerminkan hasil audit yang dilakukan oleh Kantor Akuntan
Publik. Dalam hal audit belum dilaksanakan sampai dengan diterbitkannya GCR, PIHAK
PERTAMA tetap berhak untuk mendapatkan kembali jumlah dana sesuai dengan hasil audit
yang dilaksanakan kemudian.
PASAL 14
PEJABAT ATAS NAMA PARA PIHAK
1) Pejabat yang bertanggung jawab pada program dan yang berhak menandatangani
kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah Ketua Pengurus Yayasan KEHATI
yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama) atau pejabat yang
ditunjuk.
2) Pejabat yang bertanggung jawab dan yang berhak menandatangani setiap perubahan dari
kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah (Posisi), yang pada saat
penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama).
3) Pejabat yang berhak menandatangani kesepakatan ini serta atas setiap perubahan
kesepakatan ini dan bertanggungjawab terhadap laporan serta keluaran kegiatan program
atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi) yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini
dijabat oleh (Nama).
4) Pelaksana kegiatan atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi), yang pada saat
penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama).
42
PASAL 15
GANTI KERUGIAN
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA,
timbul kerugian yang diderita oleh pihak ketiga, maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung
jawab atas segala kerugian yang diderita oleh pihak ketiga tersebut.
PASAL 16
JAMINAN
PIHAK KEDUA menjamin dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari tuntutan, gugatan,
klaim, dan/atau permintaan dalam bentuk apapun dari pihak lain yang mungkin timbul
sehubungan dengan pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini.
PASAL 17
PENGALIHAN TANGGUNG JAWAB
Dalam melaksanakan tanggung jawab sebagaimana ditentukan dalam kesepakatan kerjasama ini,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dapat mengalihkan baik sebagian ataupun
keseluruhan tanggung jawabnya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.
PASAL 18
DOKUMEN RUJUKAN
Apabila terjadi ketidaksesuaian pendapat atau salah pengertian dalam menafsirkan pasal-pasal
dalam perjanjian ini termasuk lampiran-lampirannya, maka dokumen-dokumen berikut dipakai
sebagai rujukan : (a) Proposal kegiatan; (b) Rencana Kerja Tahunan; (c) Standar dan Pedoman
yang diterbitkan PIHAK PERTAMA; (d) Format laporan program; (e) Format laporan
keuangan; (f) Panduan Pemantauan dan Evaluasi. Dokumen-dokumen tersebut di atas
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan kerjasama ini.
PASAL 19
KEADAAN KAHAR
Bila terjadi kondisi kahar atau kejadian di luar kemampuan dari para pihak terbatas pada
kejadian-kejadian seperti bencana alam (antara lain : gempa bumi, angin topan, banjir dan
letusan gunung berapi), epidemi, sabotase, huru-hara, perang, revolusi, kebakaran atau
peledakan dan kekacauan yang disebabkan keadaan ekonomi, politik, sosial, pemberontakan,
perubahan pemerintah secara inskonstitusional, dan perubahan peraturan perundang-undangan,
43
yang secara langsung berkaitan dan mempengaruhi pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini,
maka para pihak sepakat untuk mengadakan perundingan mengenai kelanjutan kesepakatan
kerjasama ini.
PASAL 20
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Bila terjadi persengketaan dalam kerjasama ini, kedua pihak bersepakat untuk menempuh jalan
perundingan secara langsung atau dengan melibatkan pihak ketiga yang disepakati bersama.
PASAL 21
KETENTUAN PERUBAHAN
Setiap perubahan terhadap kesepakatan kerjasama ini memiliki kekuatan hukum apabila dibuat
secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
PASAL 22
LAIN-LAIN
1) Perjanjian penerimaan hibah ini dibuat rangkap dua dan memiliki kekuatan hukum yang
sama.
2) Kedua pihak menyatakan kesepakatan atas semua persyaratan dan ketentuan sebagaimana
tercantum dan dinyatakan dalam kesepakatan kerjasama ini pada hari (hari), tanggal, bulan,
tahun.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Nama Lengkap Nama Lengkap
Posisi Posisi
44
Lampiran 6. Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah
Konfirmasi Kelengkapan
Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH)
Bersama ini kami mohon saudara dapat mengirimkan rekonfirmasi atas informasi
kelembagaan yang kami butuhkan untuk penerbitan Kesepakatan Kerjasama sebagai
berikut:
Nama Lembaga/Instansi :
Jenis Lembaga1
: 1 / 2 / 3 (lingkari salah satu)
Nama penandatangan kesepakatan :
Jabatan dalam organisasi :
Nama koordinator program :
Jabatan dalam organisasi :
Nomor rekening lembaga :
Nama bank :
Kantor cabang :
Nama rekening (a/n) :
Kami sangat menghargai bila Dokumen Konfirmasi Kelengkapan ini dapat kami terima dalam waktu dekat dengan dilampiri/dilengkapi informasi kelembagaan (alamat kontak, telpon, fax, dll), surat legalitas kelembagaan (Akta), bukti pendukung lainnya. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
( )
Pimpinan/Direktur Program/Ketua
Keterangan: *) Koordinator pelaksana dan penanggungjawab kegiatan tidak dijabat oleh satu orang
**) Nomor rekening bank adalah milik lembaga, bukan milik pribadi/ perorangan, atau rekening
khusus yang hanya untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan saja.
Catatan: Lampirkan surat pernyataan menyatakan bahwa Rekening digunakan khusus untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan dan wewenang penarikan dana dari rekening khusus adalah 2 (dua) dari 3 (tiga) orang yang ada dalam surat pernyataan.
1 (1). Konsorsium; (2). Lembaga Swadaya Masyarakat/LSM; (3). Perguruan Tinggi
45
Lampiran 7. Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra
Daftar Isi
I. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
Tantangan
Pilihan lokasi
1.2. Tujuan Proyek
Dilengkapi dengan indikator setiap tujuan yang ingin dicapai
1.3 Hasil dan Manfaat yang Diharapkan
Dilengkapi dengan indikator setiap hasil dan manfaat yang diharapkan
II. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Kelembagaan Proyek
Rencana kerja dan rencana pembiayaan selama proyek berlangsung
Rencana kerja dan rencana pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di
tahun pertama
III. Pengaman Sosial dan Lingkungan
Informasi mengenai kegiatan yang diperuntukan sebagai pengaman sosial dan
lingkungan, yang telah terintegrasi dalam Rencana Pelaksnaan Kegiatan
IV. Pemantauan dan Evaluasi
Pemantauan dan evaluasi selama proyek berlangsung
Lampiran:
7.a. Matriks rencana kegiatan, biaya, dan pemantauan selama proyek berlangsung
7.b. Matriks rencana kegiatan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan
pemantauan di tahun pertama
7.c. Matriks pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di tahun pertama
(termasuk cash flow)
46
Lampiran 7.A. Matriks rencana kegiatan dan pemantauan selama proyek berlangsung
No Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun …. Indikator Alat
Verifikasi Output Asumsi/Resiko Pelaksana/Kerjasama
1 Outcome:
1.1 Kegiatan:
1.1.1 Sub Kegiatan:
2 Outcome:
2.1 Kegiatan:
2.1.1 Sub Kegiatan:
3 Outcome:
3.1 Kegiatan:
3.1.1 Sub Kegiatan:
47
Lampiran 7.B. Matriks rencana kerja terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan pemantauan di tahun pertama
Dampak, Kegiatan, dan Sub Kegiatan
Tahun 1 Indikator
Alat Verifikasi
Output Asumsi/ Resiko
Pelaksana/ Kerjasama
No
Bulan
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
5 Bulan
6 Bulan
7 Bulan
8 Bulan
9 Bulan
10 Bulan
11 Bulan
12
1 Outcome:
1.1 Kegiatan:
1.1.1 Sub Kegiatan:
2 Outcome:
2.1 Kegiatan:
2.1.1 Sub Kegiatan:
3 Outcome:
3.1 Kegiatan:
3.1.1 Sub Kegiatan:
48
Lampiran 7.C. Matriks rencana pemantauan kinerja selama proyek berlangsung
No Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan
Ouput Baseline
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3
Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi
1 Outcome:
1.1 Kegiatan:
1.1.1 Sub Kegiatan:
2 Outcome:
2.1 Kegiatan:
2.1.1 Sub Kegiatan:
3 Outcome:
3.1 Kegiatan:
3.1.1 Sub Kegiatan:
49
Tabel Rencana Arus Kas Tahun xxxx
TFCA KALIMANTAN
Tabel arus kas (cash flow) menguraikan informasi usulan perencanaan anggaran yang diperlukan setiap bulannya untuk mendanai kegiatan yang
diusulkan
No Komponen / Kegiatan / Sub
Kegiatan Total Tahun 1(Rp)
Tahun 1 Tahun 2 dst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PROGRAM COST K. 1. Aktivitas 1
K1.1. Sub Aktivitas K.1.2 Sub Aktivitas Sub Total K.1.1.
K. 2. Aktivitas 2
K.2.1 Sub Aktivitas K.2.2 Sub Aktivitas Sub Total K.1.2
Total Program Cost
MANAGEMENT COST M.1. Personalia M.1.1. Gaji Program Manager M.1.2. Gaji Field Officer Sub Total M.1.
M.2 Biaya Administrasi & Umum M.2.1. Biaya Telepon
50
Catatan : Pengisian arus dana (Cash Flow) disesuaikan dengan jadwal kegiatan yang akan dilakukan dan hanya dana dari TFCA Kalimantan
Sub Total M.2.
Total Management Cost -
INDIRECT COST C.1. C.2. Total Indirect Cost
TOTAL COST
51
Lampiran 8. Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah
PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA HIBAH
Lembaga Penerima Dana : ………………………………………………………………
Judul Kegiatan : ………………………………………………………………
Kabupaten Target : ………………………………………………………………
Siklus : …………………………………………………………….…
No. MoU : …………………………………………………………….…
Penanggung Jawab : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Telp/Fax : ……………………………………………………………….
Pembayaran Tahap : ………………………………………………………………
Jumlah : ………………………………………………………………
Data Rekening : ………………………………………………………………
Sumber Dana : ………………………………………………………………
Keterangan Kegiatan : ……………………………………………………………
Keuangan : ………………………………………………………………
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
Pemohon, Disetujui,
Grant Manager Program Director
52
Lampiran 9. Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen
(Grant Modification)
Permohonan Penerbitan Amandemen
Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Amandemen terhadap Perjanjian
Penerimaan Hibah untuk :
Nama Lembaga Pengusul : …………………………………………………..
Alamat Mitra : …………………………………………………..
Telp/Fax : …………………………………………………..
Nomor MoU : …………………………………………………..
Judul Kegiatan : …………………………………………………..
Lansekap : ……………..……………………………………
Dasar Keputusan : Surat Direktur Program nomor ……………..
Tanggal…………………………………………
Hal yang Diamandemen:
: Dana
Waktu
Kegiatan
Alasan amandemen : …………………………………………………..
KAJIAN PERMOHONAN :
Jakarta, ……………, 20….
Pemohon, Mengetahui/Menyetujui,
( …………………. ) ( ……………………. )
Spesialis Perubahan Iklim Program Direktur
53
A. Nama :
B. Program :
C. Total Anggaran Biaya :
D. Periode Kegiatan :
E. No Kontrak :
saldo kumulatif 993,000,000.00 - - - - 993,000,000.00 - -
total mutasi kumulatif 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - - - - - - 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - -
saldo bulanan 993,000,000.00 - - - - 993,000,000.00 - -
total mutasi bulanan 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - - - - - - 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - -
Penerimaan Pengeluaran Penerimaan Pengeluaran Uang Muka Pertanggung
jawaban Piutang
Pembayaran
Piutang Hutang
Pembayaran
Hutang Penerimaan Pengeluaran Penerimaan Pengeluaran Penerimaan Pengeluaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
SALDO AWAL :
1 Jan Biaya sewa BK001/01/2014 2,000,000 2,000,000 K.1.1.1.
1 Jan Penerimaan BM001/01/2014 1,000,000,000 1,000,000,000
1 Jan Biaya ATK BK002/01/2014 5,000,000 5,000,000 K.1.1.2.
Non Program HUTANG LAPORAN AKTIVITAS
ID
Program Lainnya
Bln Uraian No.Ref
UANG MUKA PROGRAM
CATATAN TRANSAKSI HARIAN
BANK KAS PIUTANG
hr
Lampiran 10. Catatan Transaksi Harian
-
54
A. Nama :
B. Program :
C. Total Anggaran Biaya :
D. Periode Kegiatan :
E. No Kontrak :
Nomor Budget (Budget No.) Pos Anggaran (Budget line items) Pengeluaran Bulan ini
(Expenditure for this month)
Total Pengeluaran sampai dengan
bulan ini (Total Expenditure until this
month)
Total Anggaran (Total
Budget)
Sisa Anggaran (Remaining
Budget)
1 2 3 4 = 3 - 2
A PROGRAM COST
K.1. Komponen 1.
K.1.1. -
K.1.1.1. 2,000,000
K.1.1.2. 5,000,000
K.1.1.3. -
K.1.2. -
K.1.2.1. -
K.1.2.2. -
K.2. Komponen 2.
K.2.1. -
K.2.1.1. -
K.2.1.2. -
K.2.2. -
K.2.2.1. -
K.2.2.2. -
K.2.2.3. -
K.2.2.4. -
K.3. Komponen 3.
K.3.1. -
K.3.1.1. -
K.3.1.2. -
K.3.1.3 -
K.3.2. -
K.3.2.1. -
K.3.2.2. -
Dst…………….. -
-
B MANAJEMEN COST -
M.1. -
M.1.1. -
M.1.2. -
M.1.3. -
Dst…………….. -
-
C INDIRECT COST -
C.1. -
C.1.1. -
C.1.2. -
C.1.3. -
Dst…………….. -
Persentasi pengeluaran dengan Anggaran
(Percentage expended to date)Catatan ( Notes)
TO TAL
LAPORAN SISA ANGGARAN
(EXPENDITURES VS BUDGET REPORT)
F. Periode Laporan :
Lampiran 11. Laporan Status Anggaran
55
A. Nama :
B. Program :
C. Total Anggaran Biaya :
D. Periode Kegiatan :
E. No. Kontrak / PHP :
Periode :
1 Saldo awal periode (1) 18,000,000.00
1.a Kas 2,000,000.00
1.b Bank 15,000,000.00
1.c Uang Muka 2,000,000.00
1.d Hutang (1,000,000.00)
2 Penerimaan tunai periode ini (termin lanjutan) (2) 51,500,000.00
2.a Program TFCA Kalimantan 50,000,000.00
2.b Dari bunga bersih (from net interest ) 1,500,000.00
2.c Lembaga -
3 JUMLAH UANG PERIODE INI (3) 69,500,000.00
4 Jumlah pengeluaran periode ini (4) 20,000,000.00
(Total expenditures this period)
5 Saldo akhir bulan
(Balance at end of the month) (5) 49,500,000.00
5.a Saldo rekening bank *
(Bank statement balance) 46,500,000.00
5.b Saldo kas kecil
(Petty cash balance) 2,000,000.00
5.c Uang Muka
(Project advances) 2,000,000.00
5.d Hutang
(Project payables) (1,000,000.00)
6 JUMLAH PENGELUARAN DAN SALDO AKHIR (6) 69,500,000.00
(Total expenditures plus ending balance)
* Lampirkan fotocopy rekening koran/buku bank pada laporan ini
(Attach bank statement to this form)
LAPORAN PENGELUARAN DAN PENERIMAAN
(REPORT OF EXPENDITURES AND RECEIPTS)
Lampiran 12. Laporan Pengeluaran dan Penerimaan
56
Lampiran 13. Format Laporan Perkembangan Kegiatan
LAPORAN PERKEMBANGAN KEGIATAN
LEMBAGA………
Periode ………………
1. Daftar Isi
2. Pendahuluan
3. Ringkasan Kegiatan Yang Telah Dilakukan (dilengkapi dengan ringkasan matrix berisi rencana kerja dan
realisasinya)
4. Kemajuan Pencapaian (sesuai dengan rencana kerja yang telah disusun dan indicator pencapaian yang telah
ditetapkan, serta ringkasan kemajuan pencapaian proses dan output, disajikan dalam bentuk matrix)
5. Permasalahan Utama dan Tindak lanjut
6. Kesimpulan dan Rekomendasi
7. Lampiran
57
Lampiran 14. Format Laporan Kegiatan Tahunan
LAPORAN
LEMBAGA………
PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN …………………….
8. Judul laporan
2. Daftar Isi
3. Abstrak (ringkasan dari laporan tahunan mengenai esensi dari laporan tahunan)
3. Pendahuhuan (Menjelaskan tentang analisis situasi, perumusan masalah, tujuan dan manfaat kegiatan)
4. Tubuh Utama Laporan (laporan tentang kegiatan yang telah dilaksanakan dalam satu tahun anggaran,
termasuk analisa )
5. Kesimpulan dan Rekomendasi (tuliskan ringkasan hasil dari kegiatan, bagaimana kontribusi dari kegiatan
tersebut)
58
Lampiran 15. Format Pemantauan
Kegiatan /
Sub
Kegiatan
Indikator
Kinerja Unit
Pengukuran Sumber
Data Metode /
Pendekatan
Koleksi Data
Pemeriksaan dan Validasi Pelaporan
Frekuensi /
Jadwal /
Data Dasar
Penanggung
jawab Jadwal
Pelaporan Penanggung
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menguraik
an sub
kegiatan
yang akan
dilakukan
sebagai
pelaksanaa
n Kegiatan
Indikator
kinerja
secara
spesifik
mencantu
mkan data
yang akan
dikumpulk
an untuk
mengukur
kemajuan /
capaian
program
dibanding
kan
dengan
perencana
an
Ukuran dan
dimensi
spesifik
yang
digunakan
untuk
mengukur
perubahan
terjadi sesuai
indicator
kinerja.
Identifi
kasi
sumber
potensia
l untuk
pengum
pulan
data
dalam
rangkap
menguk
uran
pencapa
ian
indicato
r
kinerja
Cara yang akan
digunakan
untuk
pengumpulan
data
pemantauan
kinerja. Data
indicator
kinerja harus
absah, lengkap,
akurat, dan
konsisten,
agar dapat
digunakan
untuk
mengukur
kinerja
Frekuensi
mencatumka
n seberapa
sering data
akan
dikumpulka,
agar lebih
terorganisasi
, perlu
direncanaka
n kapan
pengumpula
n data akan
dilakukan
(misal
bulan).
Data
Baseline
merupakan
data awal
sebagai
acuan
pengukuran
kinerja. Pada
beberapa
kasus, data
baseline
dapat
menggunaka
n data yang
sebaru
mungkinsebe
lum atau
sesudah
dimulainya
program
Individu / jabatan / lembaga / Mitrapelaksanayang terlibat / melakukanulasan / kegiatanpemantauan / pengukurankinerja / evaluasiterhadap program
Kapan
laporan
pemantaua
n akan
disajikan.
Individu /
jabatan /
lembaga /
mitra
pelaksana
pemantauan
yang
bertanggung
jawab
untukmemb
uat laporan.
59
Diajukan kepada Administrator TFCA-Kalimantan
Lampiran 16. Laporan Kemajuan Program dan Keuangan
Laporan Kemajuan Program dan Keuangan
Periode (Bulan-Tahun s/d Bulan-Tahun)
Judul Kegiatan
oleh :
Lembaga pengusul
Tahun……….
60
No PPH
Mitra
Judul Kegiatan
Periode Kegiatan Dari tanggal bulan tahun ; sampai tanggal bulan tahun
Tanggal evaluasi
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan
PELAKSANAAN
Uraian singkat mengenai pelaksanaan masing-masing kegiatan (proses); waktu, lokasi, pelaksana, peserta, pihak yang terlibat, metoda dan hasil yang diperoleh
ANALISIS PENCAPAIAN PROGRAM
Secara detail pencapaian program selama periode ...... sampai dengan ......dapat dilihat
pada tabel dibawah ini:
Program Periode Catatan Kemajuan
.... .... .... .....
PROGRAM ANALISIS (berdasarkan catatan diatas) – tuliskan secara singkat dan padat
Petunjuk:
Apakah program telah berjalan sesuai dengan perencanaan dan yang disetujui oleh
Oversight Committee? (secara makro – mengacu kepada rencana kerja)
Apakah capaian pelaksanaan program terkait (per kegiatan) dalam periode telah sesuai
dengan capaian yang diharapkan? Bila tidak, kendala mohon dijelaskan
Jelaskan apa dampak (positif /negatif) dari kegiatan yang dilakukan /hasil yang dicapai
terhadap keseluruhan kegiatan maupun terhadap pencapaian tujuan.
Uraian penyesuaian / perubahan substansi (materi) kegiatan yang sudah dan akan
dilakukan (jika ada) dan berikan penjelasannya (apa permasalahannya, bagaimana
pemecahannya, dan alasan akan keputusan yang dibuat)
LAPORAN KEUANGAN
Hasil Pengelolaan Informasi Keuangan Uraian pengelolaan informasi keuangan yang mengacu kepada laporan Keuangan.
61
Kajian Kesesuaian alokasi pendanaan untuk setiap kegiatan dengan rencana anggaran, perubahan dan penjelasannya, mengacu pada Anggaran Program.
Hambatan Hambatan dan permasalahan yang timbul dalam pengelolaan informasi keuangan
LAMPIRAN
A. Laporan keuangan sesuai format B. Dokumen-dokumen hasil pelaksanaan kegiatan
C. Dokumentasi (foto-foto kegiatan, publikasi: buletin, prosiding, hasil studi, poster, dll., jika
ada)
REKOMENDASI:
62
Lampiran 17. Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report)
LAPORAN PENUTUPAN HIBAH
(GRANT CLOSED OUT REPORT)
No. PPH :
Nama Lembaga :
Penanggung Jawab :
Judul Kegiatan :
Jangka Waktu :
Keuangan
Total Dana Hibah :
Total Transfer :
Bunga :
Total Realisasi :
Total Sisa Dana Program TFCA-Kal : Rp -
Pelaporan
Tanggal Pelaporan Keuangan :
Tanggal Revisi Keuangan Final :
Tanggal Pelaporan Kegiatan :
Tanggal Revisi Kegiatan Final :
Keterangan khusus :
Ringkasan Kegiatan :
Pr Program TFCA-Kalimantan …… (Lembaga Mitra)
Direktur Program Direktur Eksekutif
Spesialis Perubahan Iklim Manajer Program
Manajer Hibah Manajer Keuangan
63
KEHATI – Indonesian Biodiversity Foundation
Jl. Bangka VIII No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720
T. (021) 718 3185, 7179 93492 – 93 F. (021) 719 6131
www.tfcakalimantan.org