KLS II Perpasien 0914

  • Published on
    01-Sep-2015

  • View
    217

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

KLS ii

Transcript

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-365 Nomor SEP : 0475R00009140000685

    Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 27/09/2014

    Umur (hari) : 17878 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 16/10/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

    Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

    K291 (Other acute gastritis)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : J-4-16-II Deskripsi : SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 3.157.000,00 Total Tarif : Rp 5.929.400,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 1 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-387 Nomor SEP : 0475R00009140000686

    Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 28/09/2014

    Umur (hari) : 17872 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 23/10/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

    Diagnosa Sekunder : K291 (Other acute gastritis)

    E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 2.155.000,00 Total Tarif : Rp 6.210.000,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 2 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-386 Nomor SEP : 0475R00009140000661

    Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 29/09/2014

    Umur (hari) : 14826 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 25/02/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

    Diagnosa Sekunder : I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)

    K291 (Other acute gastritis)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 3 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 29/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-367 Nomor SEP : 0475R00009140000680

    Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 26/09/2014

    Umur (hari) : 4502 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 30/05/2002 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

    Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

    A419 (Septicaemia, unspecified)

    K291 (Other acute gastritis)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : J-4-16-III Deskripsi : SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 2.450.000,00 Total Tarif : Rp 9.814.800,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 4 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 29/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-385 Nomor SEP : 0475R00009140000682

    Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 27/09/2014

    Umur (hari) : 17241 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 15/07/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : D824 (Hyperimmunoglobulin E [IgE] syndrome)

    Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : D-4-14-III Deskripsi : GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.096.100,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 5 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 25/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 010-441 Nomor SEP : 0475R00009140000662

    Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 22/09/2014

    Umur (hari) : 26198 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 31/12/1942 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia

    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : A150 (Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture)

    Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

    J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

    E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

    D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : J-4-15-III Deskripsi : PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.040.200,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 6 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 000-436 Nomor SEP : 0475R00009140000670

    Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 20/09/2014

    Umur (hari) : 14710 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 12/06/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)

    Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

    K291 (Other acute gastritis)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 3.150.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 7 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 000-722 Nomor SEP : 0475R00009140000675

    Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 21/09/2014

    Umur (hari) : 26878 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 18/02/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

    Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

    E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

    J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

    K291 (Other acute gastritis)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 3.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.800.200,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 8 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-353 Nomor SEP : 0475R00009140000646

    Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 23/09/2014

    Umur (hari) : 7568 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 03/01/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : D24 (Benign neoplasm of breast)

    Diagnosa Sekunder :

    Prosedur : 8524 (Excision of ectopic breast tissue)

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : L-1-50-I Deskripsi : PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 4.450.000,00 Total Tarif : Rp 6.191.100,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 9 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-333 Nomor SEP : 0475R00009140000668

    Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 22/09/2014

    Umur (hari) : 14030 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 24/04/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : A039 (Shigellosis, unspecified)

    Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)

    K291 (Other acute gastritis)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : K-4-18-II Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 5.062.300,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 10 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 010-305 Nomor SEP : 0475R00009140000617

    Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 19/09/2014

    Umur (hari) : 14838 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 03/02/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)

    Diagnosa Sekunder :

    Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : X-0-13-X Deskripsi :

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 0,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 11 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-331 Nomor SEP : 0475R00009140000672

    Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 20/09/2014

    Umur (hari) : 25100 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 31/12/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

    Diagnosa Sekunder : K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)

    E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

    D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 12 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 19/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-307 Nomor SEP : 0475R00009140000653

    Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 18/09/2014

    Umur (hari) : 12555 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 04/05/1980 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : N200 (Calculus of kidney)

    Diagnosa Sekunder : N23 (Unspecified renal colic)

    R100 (Acute abdomen)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : N-4-13-I Deskripsi : BATU URIN RINGAN

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 1.850.000,00 Total Tarif : Rp 2.493.500,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 13 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 18/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-276 Nomor SEP : 0475R00009140000621

    Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 13/09/2014

    Umur (hari) : 15786 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 25/06/1971 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)

    Diagnosa Sekunder :

    Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : O-6-10-I Deskripsi : PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 4.883.600,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 14 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-282 Nomor SEP : 0475R00009140000649

    Umur (tahun) : 27 Tgl Masuk : 15/09/2014

    Umur (hari) : 10145 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 06/12/1986 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : N61 (Inflammatory disorders of breast)

    Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)

    Prosedur : 8628 (Nonexcisional debridement of wound, infection or burn)

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : L-4-14-III Deskripsi : GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 5.250.000,00 Total Tarif : Rp 5.768.600,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 15 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-283 Nomor SEP : 0475R00009140000687

    Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 15/09/2014

    Umur (hari) : 19814 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 16/06/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

    Diagnosa Sekunder : K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)

    K291 (Other acute gastritis)

    E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 2.350.000,00 Total Tarif : Rp 6.210.000,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 16 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

    Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

    Nomor Rekam Medis : 001-280 Nomor SEP : 0475R00009140000688

    Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 15/09/2014

    Umur (hari) : 17330 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

    Tgl Lahir : 05/04/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh

    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

    Diagnosa Sekunder : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

    K291 (Other acute gastritis)

    Prosedur :

    ADL : 0

    Hasil Grouping

    INA-CBG : I-4-17-II Deskripsi : HIPERTENSI SEDANG

    Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

    Tarif RS : Rp 2.450.000,00 Total Tarif : Rp 5.240.300,00

    Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 17 of 30

  • KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    Laporan Individual Pasien

    Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS :...