LA MALADIE DE DUPUYTREN

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95 Rhumatos • Mars 2005 • Vol. 2

Dossier coordonné par le Docteur Henri Lellouche (Paris)

Consensus sur la prise en charge médico-chirurgical de la maladie deDupuytren P. 96Dr Henri Lellouche et Dr Eric Roulot (Paris)

� La maladie de Dupuytren : anatomie, épidémiologie et physiopathologie P. 97Dr Henri Lellouche, Dr Eric Roulot, Dr Jean-Luc Lermusiaux

� Le point sur les traitements : traitements médicaux et chirurgicaux P. 101

Dr Henri Lellouche, Dr Eric Roulot, Dr Jean-Luc Lermusiaux

� L’aponévrotomie à l’aiguille : une alternative à la chirurgie P. 106Dr Henri Lellouche, Dr Eric Roulot, Dr Jean-Luc Lermusiaux

LA MALADIE DE DUPUYTRENPrise en charge et traitements

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07-rhuma6-dossier 25/03/05 18:29 Page 95

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96Rhumatos • Mars 2005 • Vol. 2

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CONSENSUS SUR LA PRISE EN CHARGE

MEDICO-CHIRURGICALE DE LA MALADIE DE DUPUYTREN

L a prise en charge de la maladie de Dupuytren a fait l'objet de nombreuses dis-cussions, voir contradictions, ces dernières années. Aujourd'hui, il semble bieny avoir en France un consensus pour la prise en charge de certaines formes.

Les formes palmaires avec flessum, même débutant, relèvent de l'aponévrotomieà l'aiguille, réalisée en cabinet de consultation dans les conditions d'une infiltra-tion .Les formes multi-récidivantes, les stades évolués avec blocage articulaire peuventbénéficier d'une chirurgie traditionnelle.Les autres formes, notamment les formes digitales et palmo-digitales, sont de trai-tement difficile compte tenu des variations anatomiques du trajet du nerf colla-téral. Elles peuvent être traitées par aponévrotomie à l'aiguille par des praticiensexpérimentés.La nécessaire collaboration médico-chirurgicale dans la prise en charge de la mala-die de Dupuytren permet de trouver une réponse adaptée à chaque patient.

Dr Henri Lellouche Institut de l’appareil locomoteur Nollet, Hôpital Lariboisière, Paris

Dr Eric RoulotHôpital Lariboisière, Paris


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pli de flexion palmaire distal, en for-mant un hiatus aponévrotique, où lamajorité des fibres s’insèrent à la faceprofonde du derme alors que le reste desfibres s’enfonce en profondeur, en pas-sant de chaque côté des articulations méta-carpophalangiennes. Elles viennentalors s’ancrer au fond de chaque com-missure interdigitale ou s’associer avecles fibres de l’aponévrose palmaire pro-

� LA MALADIE DE DUPUYTREN

Anatomie, épidémiologie et physiopathologieLa maladie de Dupuytren se définit comme unerétraction de l’aponévrose palmaire moyenne, pou-vant entraîner la flexion progressive et irréductibled’un ou de plusieurs doigts. Sa fréquence, sa répar-tition géographique, sa transmission génétique, sesnombreuses formes cliniques, son mode évolutif impré-

visible et son aggravation par les microtrauma-tismes et la sénescence, lui confèrent une placetoute particulière dans la pathologie de la main.

Dr Henri Lellouche*, Dr Eric Roulot**,Dr Jean-Luc Lermusiaux***

* Rhumatologue, Institut de l’appareil locomoteur Nollet, Attaché de rhumatologie à l’Hôpital Lariboisière, Unité Rhumatologique des Affections de la Main (U.R.A.M.)** Chirurgien, Institut de la main, Clinique Jouvenet, Attaché de chirurgie à l’Hôpital Lariboisière, Unité Rhumatologique des Affections de la Main (U.R.A.M.)*** Rhumatologue, Attaché de rhumatologie à l’Hôpital Lariboisière, Unité Rhumatologique des Affections de la Main (U.R.A.M.)

Figure 1 - Organisation del’aponévrose palmaire superficielle.

Figure 2- Disposition des fibresconstituant l’aponévrose palmairemoyenne.

Figure 3-Disposition des fibreslongitudinales de l’aponévrosepalmaire moyenne.

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET CHIRURGICALELa maladie de Dupuytren est une sclé-rose rétractile de l’aponévrose palmairemoyenne, pouvant entraîner la flexionprogressive et irréductible d’un ou plu-sieurs doigts. L’anatomie de l’aponévrose palmairepermet de comprendre la trame selonlaquelle se développe l’affection.

■ L’aponévrose palmairesuperficielle L’aponévrose palmaire superficielle com-porte trois parties (Fig. 1) : les aponé-vroses palmaires interne, externe etmoyenne. L’anatomie de l’aponévrosepalmaire moyenne, la plus importante

anatomiquement et pathologiquement,est bien connue. L’aponévrose palmairemoyenne s’étale en éventail de la par-tie terminale du tendon long palmaireà la partie basse du canal carpien et sepoursuit vers les doigts en recouvrantles tendons fléchisseurs des doigts longs.Son système ligamentaire est situé justesous la peau et comprend des fibreslongitudinales, transversales et sagittales(Fig. 2). La pathogenèse de la maladiede Dupuytren repose sur leur structuretridimensionnelle.

Les fibres longitudinales prennentleur origine au niveau du tendon longpalmaire ou, si ce tendon est absent,au niveau des fibres de l’aponévroseantébrachiale. Elles s’étendent sur toutela largeur de la paume, en éventail. Ellessont réunies et s’arrêtent au niveau du


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fonde. En avant des fléchisseurs, elless’épaississent en formant plusieurs ban-delettes pré-tendineuses (Fig. 3).

Les fibres transversalesse répartissententre le ligament palmaire transversesuperficiel (LPTS) en amont et le ligamentpalmant interdigital (LPI) ou natatoireen aval. Le LPTS passe transversale-ment sous les bandelettes prétendi-neuses. Son bord distal se situe à la hau-teur du pli de flexion palmaire distal. Sonbord proximal se situe à la partie bassede l’arcade vasculaire palmaire super-ficielle. Le LPI présente un bord proxi-mal bien délimité, s’étalant du bordradial de l’index au bord cubital du cin-quième doigt. En distal, il se poursuit parl’aponévrose digitale et recouvre lespédicules vasculo-nerveux palmaireset les tendons fléchisseurs. Le LPI envoiedes fibres longitudinales de chaque côtédes doigts, vers la face profonde despaquets vasculo-nerveux digitaux, quise retrouvent ainsi entourés à la base desdoigts par le LPI en superficie et les ban-delettes rétrovasculaires. Au fond des com-missures, ces fibres sont reliées auxfibres profondes provenant des cloisonsinterdigitales et elles constituent unchiasma fibreux adhérent aux crêtescommissurales, mais laissant la peau dela base des doigts libre (Fig. 4).

Les fibres sagittales forment huit cloi-sons verticales qui réunissent les apo-

névroses palmaires moyenne et profonde,de part et d’autre des fléchisseurs. Ces cloi-sons séparent des loges contenant soit lesfléchisseurs, soit les pédicules vasculo-ner-veux et les muscles lombricaux (Fig. 5).

■ L’aponévrose digitaleL’aponévrose digitale est essentiellement

composée de fibres circulaires, qui sedédoublent au niveau des faces antéro-laté-rales pour englober les pédicules vasculo-nerveux. Elle est constituée d’une lame laté-rale digitale, en continuité avec le ligamentpalmant interdigital et la terminaison del’aponévrose palmaire moyenne. Le canaldigital est limité du côté interne par les flé-

Figure 4 - Aponévrose palmairemoyenne : les fibres transversalesresponsables des brides palmantes.

Figure 5 - Aponévrose digitale : ses rapports avec le paquet vasculo-nerveux.


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et peau fissurée et épaissie, d’où unrisque plus important d’infection. Enfin,les formes du sujet jeune sont souventsévèrement évolutives et récidivantes.

LA CLASSIFICATION DE TUBIANA La classification de Tubiana (3) est la plusutilisée pour mesurer la rétraction glo-bale des doigts. Pour les doigts longs, ondistingue cinq stades (Fig. 7) : - stade 0 : atteinte nodulaire sans pertede l’extension ;- stade I : flexum global entre 0˚ et 45˚ ;- stade II : flexum global entre 45˚ et 90˚;- stade III : flexum global entre 90 ̊et 135˚;- stade IV : flexum global de plus de 135°.

ÉTIOPATHOGÉNIELa maladie de Dupuytren reste unepathologie d’étiologie encore indéter-minée. De nombreux facteurs géné-tiques, mécaniques, anatomiques, vas-culaires, toxiques et métaboliquessemblent entrer en jeu dans l’installa-tion et le développement de cette “mys-térieuse” pathologie.

■ Les facteurs génétiquesLes facteurs génétiques sont au pre-mier plan. On retrouve plus de 30 % decas familiaux. La transmission se faitsur le mode autosomique dominant àpénétrance variable, ce qui expliquel’incidence plus faible et l’apparition plustardive de cette maladie au sein de lapopulation féminine. Le caractère héré-ditaire de la maladie est conforté par sarépartition géographique, qui semblesuivre l’invasion des vikings en Europedu nord avec un maximum de fréquenceen Islande, où près de 20 % de la popu-lation masculine est atteinte. De même,toutes les populations scandinaves, bri-tanniques et celles liées à l’émigrationau Canada, en Australie et en Amé-rique du Nord sont concernées (4). Deplus, la maladie est exceptionnelle chezles sujets de race noire et seuls quelquescas ponctuels ont été décrits en Asie avec,

chisseurs, en avant de chaque pédicule parle ligament de Cleland, qui s’étend duderme aux phalanges et en arrière par leligament de Grayson, qui serait le dédou-blement antérieur de la gaine fibreuseentourant les pédicules. Le ligament de Cle-land est perforé par endroit pour laisserpasser les branches vasculaires et ner-veuses à destinée dorsale. Le feuillet super-ficiel adhère latéralement aux gainesentourant les fléchisseurs et au dermepar des cordons fibreux (Fig. 6).

■ Anatomie pathologique et formes cliniques Les formations aponévrotiques nor-males constituent un guide anatomiqueet un support mécanique au développe-ment de la rétraction fibreuse, maiscelle-ci apparaît également dans d’autres

secteurs du conjonctif palmaire, notam-ment dans les travées conjonctives quirelient la face profonde du derme auxplans sous-jacents. La fibrose rétractilene reprend pas l’organisation normaledu système aponévrotique et épargne,par exemple constamment, les fibres duLPTS. La maladie de Dupuytren pro-duit d’abord des nodules et des ombi-lications en palmaire. Les nodules cor-respondent à l’hypertrophie localiséedes bandelettes spirales en avant de lagaine des fléchisseurs. Les ombilicationstraduisent l’adhérence de la partiesuperficielle des bandelettes prétendi-neuses à la face profonde du derme.Les brides correspondent ensuite à unépaississement et une rétraction des ban-delettes prétendineuses dans la paumeet des bandelettes spiralées en directiondes doigts (1).Même si l’anatomie de l’aponévrose pal-maire a bien été décrite depuis de nom-breuses années, l’extrême variabilité dela localisation de l’aponévrose patholo-gique a récemment été étudiée sur desdissections cadavériques (2). Ainsi, la pos-sibilité d’une organisation différente del’aponévrose pathologique selon lessujets et selon les doigts, a été évoquée.De plus, sa capacité à subir des contraintesserait liée à sa forme anatomique. On peutdonc décrire plusieurs types d’anato-mie fonctionnelle de l’aponévrose pal-maire. Ceci permettrait notamment d’ex-pliquer la fréquence de l’atteinte duquatrième et du cinquième doigt.Le choix thérapeutique sera guidénotamment par la forme clinique.

Les formes palmaires isolées fréquentessont les plus faciles à traiter. Les formespalmo-digitales sont les plus fréquentes. Les formes digitales isolées sont rares etde traitement difficile, avec enraidisse-ment rapide de l’inter phalangienneproximale. Certaines formes peuventposer des problèmes thérapeutiques par-ticuliers : c’est le cas des formes pal-mantes avec impossibilité d’écartementdes doigts ou des formes adhérentes à lapeau avec puits cutanés, invaginations

Figure 6 - Aponévrose palmaire :répartitions des cloisons sagittales.

Figure 7 - L es différents stades de la maladie : le stade IV est iciparticulièrement sévère.


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en particulier au Japon, des régions oùon a recensé des familles entières atteintespar la maladie (5). Les différentes étudesgénétiques n’ont pas permis jusqu’àprésent d’expliquer la prédominancemasculine de la maladie, avec en moyennehuit hommes pour deux femmes, mêmesi l’on évoque souvent un facteur géné-tique lié au sexe.

■ Les facteurs mécaniquesLes résultats des études épidémiologiquessont insuffisants pour prouver un liendirect entre des traumatismes ou desmicrotraumatismes répétés et l’appari-tion d’une maladie de Dupuytren, mêmes’ils sont souvent cités comme agent cau-sal. Elle n’est pas reconnue comme mala-die professionnelle en France. C’est pour-tant l’étiologie qu’avait retenue le baronde Dupuytren dans sa description princeps.Néanmoins, certains travaux laissent pen-ser que l’hyperutilisation de ses mains peutaggraver une maladie de Dupuytren (3).Nous mettrons à part l’apparition d’unemaladie de Dupuytren dans les suitesd’une algodystrophie.

■ Les facteurs métaboliquesL’alcoolisme a longtemps été considérécomme responsable de nombreuses mala-dies de Dupuytren. En fait, la rétractionde l’aponévrose palmaire peut compliquerune maladie alcoolique, mais la plupartde nos patients ont une consommationd’alcool qui reste dans la moyenne natio-nale de la tranche d’âge concernée (6).

La maladie de Dupuytren est plus fré-quemment observée chez les diabé-tiques : près de 20 % seraient atteints.Ces patients ont de plus de nombreusespetites pathologies des doigts, commedes doigts à ressort et des ténosynovitesdes fléchisseurs. L’association Dupuy-tren- chéiroarthropathie diabétique(flexum des doigts par épaississementdermique, des tendons et capsuliterétractile) est fréquente (7). Un terraingénétique commun entre maladie deDupuytren et diabète a été évoqué. Certains médicaments comme l’iso-niazide, le phénobarbital ou le maris-mat, inhibiteur de la métalloprotéase (8), peuvent induire une maladie deDupuytren. Par ailleurs, elle a fait l’ob-jet d’un rapprochement étroit avec lacigarette et l’infection par le virus de l’im-munodéficience humaine, sans preuveformelle de lien de causalité (9).

LES HYPOTHÈSESPHYSIOPATHOLOGIQUESLes mécanismes physiopathologiquessont mal connus et plusieurs hypothèsesont été avancées.Les études au microscope électroniqueretrouvent au sein des nodules une hyper-plasie des fibroblastes et une productionde collagène immature. L’adhésion de ceséléments aux structures anatomiquesnormales entraîne une rétraction cuta-née et une attraction des articulations enflexion. Le caractère rétractile de ces fibro-

blastes a amené certains auteurs à leur don-ner le nom de myofibroblastes (10). Les modi-fications vasculaires se traduisent par unebaisse du débit sanguin local.A partir de ces constatations, deux hypo-thèses physiopathogéniques ont été avan-cées. Soit intrinsèque, avec l’apparitionde microruptures hémorragiques dans etautour des nodules, suivie d’une répara-tion avec rétraction cicatricielle. Soitintrinsèque, avec localisation initiale dela maladie à la superficie de l’aponévrosepalmaire, puis extension en profondeurle long des septums préexistant, ainsi qu’àl’intérieur et à la surface de l’aponévroseproduisant une rétraction progressive.

CONCLUSIONLa confrontation des différents facteursétiologiques et des hypothèses physio-pathologiques permettrait d’expliquerà la fois la notion de terrain génétique,l’évolutivité imprévisible de la maladiede Dupuytren et son aggravation parles microtraumatismes et la sénescence.La prise en charge médicochirurgicaledoit permettre de trouver une solutionthérapeutique adaptée à chaque cas.■

MOTS-CLÉSANATOMIE, CLINIQUE,PHYSIOPATHOLOGIE,ETIOPATHOGÉNIE, APONÉVROSEPALMAIRE, FIBRES, RÉTRACTIONFIBREUSE

Bibliographie1.W1. Alnot JY, Lamotte S. Pathologie du tissu fibreux de la main. Maladiede Dupuytren. Coussinets fibreux des phalanges. Actualités Rhumatologiques.Paris: Expansion scientifique française 1982 ; 96-104.2. Kuhlmann JN. Etude anatomique et mécanique de l’aponévrosepalmaire superficielle moyenne. Prédisposition à la maladie deDupuytren? La Main 1999 ,4 (1) : 1-13.3. Alnot JY, Tubiana R. Maladie de Dupuytren. Encyclopédie médico-chirurgicale, 14-068-A-10.4. Brenner P, Krause-Bergmann A, Van VH. Dupuytren contracturein North Germany. Epidemiological study of 500 cases. Unfallchirurg.Abstract 2001 ; 104 : 303-11.5. Ling RS. The genetic factors in Dupuytren’s disease. J Bone Joint

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La maladie de Dupuytren pose de nombreux pro-blèmes thérapeutiques qui ne sont pas encorerésolus. Les recherches sur les mécanismes phy-siopathologiques du développement et de l’exten-sion de la maladie, ainsi que sur les solutions et lesindications thérapeutiques doivent se poursuivre.Les différents traitements per os n’ont pas aujour-d’hui fait la preuve de leur efficacité ni dans le trai-

tement ni dans la prévention des récidives. La com-plémentarité des techniques chirurgicales et de l’apo-névrotomie à l’aiguille ne se discute plus. Cet articlese propose de faire le point sur les traitementsmédicaux et chirurgicaux.

Dr Henri Lellouche*, Dr Eric Roulot**, Dr Jean-Luc Lermusiaux***

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� LE POINT SUR LES TRAITEMENTSTraitements médicaux et chirurgicaux

INTRODUCTIONDe nombreux traitements médicaux ouphysiques ont été essayés dans cetteindication, mais aucun traitement médi-cal n’a prouvé son efficacité sans sectionmécanique ou enzymatique des cordes.Une revue détaillée de la littérature a per-mis de mettre en avant quelques produitsqui pourraient, dans l’avenir, avoir un inté-rêt thérapeutique dans le traitement oudans la prévention des récidives aprèsaponévrotomie à l’aiguille ou chirurgie.

LES TRAITEMENTS MÉDICAUX

■ La collagénaseLe collagène est la protéine polymériséela plus abondante dans le monde vivant.Elle représente plus d’un tiers de toutesles protéines de l’homme et compose75 % de notre peau. C’est le constituantprincipal de l’aponévrose palmaire. Laseule enzyme capable de dégrader lesfibrilles hélicoïdales du collagène est lacollagénase. Les résultats d’une étude endouble aveugle contre placebo (phase 2)ont été publiés en 1999 (1). Elle portait

sur 49 patients. Des 25 patients qui ontreçu une injection simple de collagé-nase, 18 ont été améliorés avec récupé-ration d’une extension du doigt traité entre0 et 5 degrés, le contrôle étant effectuéà 7 et 14 jours et à 1 mois (soit 72 % debons résultats). Pour le groupe placebo,2 des patients ont eu une légère amélio-ration.En 2002, Badalamente (2) a présentéles résultats d’une étude portant sur80 patients (64 hommes et 16 femmes).Les patients présentaient un flessum digi-tal moyen de 49 degrés. Des patients ontété traités avec 2 500, 5 000, ou 10 000unités de collagénase ou avec un placebo.Parmi les 16 patients traités en pal-maire par 10 000 unités de collagénase,13 ont récupéré une extension normale(0-5 degrés), soit 81 %; 6 sur 15 dans legroupe 5 000 unités (40 %), 7 sur 14dans le groupe 2 500 unités (50 %), et0 sur 10 dans le groupe placebo. Une extension totale du doigt a été obte-nue chez 5 des 7 patients ayant un fles-sum de l’inter phalangienne proximaleet ayant reçu 10 000 unités de collagé-nase. En revanche, il n’y a que 4 des 7

patients dans le groupe de 5 000 unités,2 sur 4 dans le groupe de 2 500 unitéset 0 sur 7 dans le groupe placebo. Les effets indésirables ont été minimes :douleur à la pression au point d’injec-tion, œdème de la main (palmaire etdorsal), hématome localisé et douleurulnaire intermittente, avec irradiationau coude et au creux axillaire. Tous seseffets secondaires se sont estompés en5 à 14 jours après l’injection.D’après les résultats des études et lestémoignages de patients traités par lacollagénase, il semble que ce traitementcorresponde à une simple “fasciotomie”enzymatique par aponévrolyse (3). En 1992, Mc Carthy (4) montre, dansun article consacré au suivi des “fas-ciotomie” enzymatiques, que 78 % despatients traités et initialement satisfaits,avaient récidivé dans les trois ans sui-vant le traitement. Celui-ci semble doncne rien apporter par rapport à l’aponé-vrotomie à l’aiguille. L’idée d’une asso-ciation collagénase - aiguille ne paraitpas avoir d’intérêt particulier, puisquele taux de récidive ne semble pas dimi-nué par l’utilisation de l’enzyme.



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■ La colchicineLa colchicine est le médicament tradition-nel de la goutte. Son excellente toléranceet son innocuité sur le long cours, àfaibles doses, sont bien connues.Ce médicament est aussi utilisé classi-quement dans certaines maladies systé-miques inflammatoires et fibrosantes, tellesque la sclérodermie, la sclérose pulmo-naire idiopathique, la mucoviscidose àforme pulmonaire (5).Son action a pour effet de réduire la pro-duction des fibres de collagène par lesmyofibroblastes et d’inhiber in vitro lamultiplication des fibroblastes.

Dans notre expérience et sur une courtesérie de maladies de Dupuytren (de 1995à 2000, non publiée) nous avons constaté,sous colchicine, à la dose de 1mg par jourpendant des durées supérieures à troismois, un arrêt de l’évolution dans uncas sur deux.Dans deux essais récents de traitementde la maladie de la Peyronie par la col-chicine (6), les auteurs ont fait état de bonsrésultats consistant en une réductiondes plaques fibreuses dans 50 % des cas,pour des doses de 1 mg par jour pendantdes durées de trois à cinq mois.Cet ensemble de faits, encourageants, nousincite à entreprendre dans le service,un essai randomisé, en double insucontre placebo, pour tenter de démontrerl’effet bénéfique de la colchicine sur lecours de la maladie de Dupuytren

■ Le verapamilLe verapamil (isoptine®) est un inhibi-teur calcique cardio-sélectif, utilisé parles cardiologues pour le traitement de l’an-gor et la prévention des tachycardiesparoxystiques supra-ventriculaires. Son utilisation dans le traitement de lamaladie de Dupuytren (et égalementdans la maladie de La Peyronie) (7) estbasée sur la capacité des inhibiteurs cal-ciques à inhiber in vitro et in vivo lasynthèse de la matrice extracellulaire.Celle-ci comprend le collagène, maiségalement les glyco-aminoglycanes etla fibronectine.

Rayan et coll (8) ont démontré, in vitro,que le Verapamil avait une action fréna-trice sur la rétraction fibromateuse dansla maladie de Dupuytren.Une pommade au verapamil est dispo-nible sur internet, bien qu’elle soit déli-vrée sur ordonnance médicale. Le labo-ratoire préconise l’utilisation de sapréparation à 2 %, dès le stade nodulaire. A ce jour, aucune étude sérieuse n’adémontré que ce traitement avait une effi-cacité à long terme dans la maladie deDupuytren.

■ Les traitements corticoïdeslocaux

Les corticoïdes injectablesAu cours de l’aponévrotomie à l’aiguille,nous utilisons une faible dose d’acétatede prednisolone, (Hydrocortancyl®) 1mlpour 5 ml de lidocaïne à 2 % (Xylocaïne®)afin d’empêcher ou d’amoindrir une pos-sible réaction inflammatoire. Il faut dis-tinguer cet emploi de celui de corticoïdespuissants à effet retard, conjonctivo-atro-phiants (acétonide de triamcinolone et cor-tivazol) que l’on injecte dans les nodulesfibreux de la maladie de La Peyronie. Adistinguer encore de l’emploi de l’acétatede prednisolone en suspension, mélangéà parts égales à la lidocaïne à 2 % dans letraitement des nodules fibreux isolés dela paume (comme on le fait dans la mala-die de Ledderhose). Ici, la régressionrecherchée des nodules est due à l’actionmécanique de l’aiguille, qui désorganiseles fibres du nodule et à l’action métabo-lique atrophiante de la cortisone qui leramollit.

Les dermocorticoïdesLe clobétasol (Dermoval®) pourrait êtreindiqué dans le traitement des nodulesdouloureux isolés de la paume. On l’uti-lise à raison de deux applications par24 heures, en courte durée de quelquesjours. Ce produit est atrophiant etmajore le risque d’infections et d’aggra-vation de mycoses. En utilisation pro-longée (supérieure à sept jours), il peutprovoquer une dermite suintante.

■ Les traitements physiques De nombreuses techniques de “médecinephysique” ont été proposées depuis denombreuses années, mais malgré cer-taines descriptions très détaillées et par-fois même dithyrambiques sur l’intérêt deces traitements, nous n’avons pas trouvéd’études précises sur leur efficacité . Nousles citerons ici, sans pour autant pouvoirpréciser leur place réelle dans cet arsenalthérapeutique.

Classiquement utilisés en kinésithérapie,les ultrasons et les ionisations ont pu êtreessayés dans certaines maladies de Dupuy-tren, notamment les formes douloureuses(ces formes sont exceptionnelles). Uneéquipe de chiropracteurs du Missouri (9)décrit très précisément une technique deionophorèse et de phonophorèse, basée surl’utilisation de trypsine, d’alphachymo-trypsine, de hyaluronidase et de lidocaïne,suivie de tractions énergiques sur le doigt.Les séances sont suivies de rééducation enextension du doigt et d’une immobilisationsur attelle. Cette technique est décritecomme douloureuse par ses promoteurs.A noter qu’aucune étude statistique nefait suite à cette description.C’est aussi le cas des propositions deséances d’acupuncture, de mésothérapie,d’ostéopathie ou encore de magnétothé-rapie. On peut aussi trouver en ventedirecte sur Internet toutes sortes de trai-tements locaux, comme par exemple unonguent à base de germe de blé (élémentà teneur élevée en vitamine E).

L’APONÉVROTOMIE À L’AIGUILLECette technique a aujourd’hui trouvésa place dans l’arsenal thérapeutique dela maladie de Dupuytren : elle sera trai-tée dans un article à part.

LES TRAITEMENTSCHIRURGICAUXLe principal objectif du traitement chi-rurgical est d’empêcher l’installationprogressive d’une rétraction digitale, quiconditionne tout le pronostic au long


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cours de la maladie de Dupuytren, par ladifficulté qu’il y a à récupérer les flessumdes inter phalangiennes, qui sont, à lalongue, responsables d’un enraidisse-ment articulaire définitif. En effet, labride est au départ responsable de lamise en flexion du doigt, mais celle-ci, lors-qu’elle atteint une articulation inter pha-langienne, enraidit très rapidement l’ar-ticulation. Le raidissement de l’articulation,dès lors et même encas de suppressioncomplète de toutel’atteinte de Dupuy-tren, empêche touteextension ou imposela réalisation d’unearthrolyse qui estd’autant plus étendueque la rétraction esti mp o r t a n t e e tancienne.

Cette arthrolyse, lors-qu’elle s’impose, pro-voque une agression articulaire sourcede douleur, de gonflement et de rétrac-tion fibreuse cicatricielle, qui peut faireperdre tout le bénéfice de l’interventionquant au gain d’extension et rend lessuites opératoires plus complexes. Enpratique, les résultats de la chirurgiesont d’autant plus favorables que l’inter-vention est décidée au bon moment, c’est-à-dire dès l’apparition d’une rétraction inter-phalangienne non corr igée parl’aponévrotomie. Le piège essentiel restede se satisfaire d’un gain d’extension pal-maire, au détriment de la persistance oude l’aggravation d’une rétraction digitalequi rendrait le pronostic global très com-promis, du fait de la raideur qu’à moyenterme elle impose.

LES TECHNIQUESDans le traitement chirurgical de lamaladie de Dupuytren, on peut distin-guer schématiquement :- les aponévrotomies, consistant à sup-primer la tension longitudinale en sec-tionnant les brides de tissu rétractiles ;

- les aponévrectomies, consistant enune résection plus ou moins étendue destissus malades.

■ L’aponévrotomieL’aponévrotomie consiste en une sectionsimple de la bride sans la réséquer. Ellepeut se pratiquer au bistouri. Elle sefait alors en deux temps, car la peau estpréparée quand la macération cutanée

peut entraîner un risqueseptique. Il s’agit de la plusancienne technique, puis-qu’elle était déjà utilisée parDupuytren lui-même (10).Elle n’a plus d’intérêt depuisl’avènement de la tech-nique à l’aiguille dévelop-pée par Lermusiaux etl’équipe de l’Unité Rhu-matologique des Affec-tions de la Main de l’hôpi-tal Lariboisière (11).Cettetechnique (qui sera déve-loppée au chapitre suivant)

consiste, après anesthésie locale, àrompre la bride par l’action mécaniquedu biseau de l’aiguille, aussi bien auniveau palmaire que digital. Elle auto-rise une réalisation en consultation etun traitement éventuellement répété. Ellepermet, en outre, un gain d’extension,

mais laisse les nodules et ombilicationsen place.

■ L’aponévrectomiePrésentation

L’aponévrectomie peut être totale ou par-tielle. L’aponévrectomie totale consiste enla résection de toute l’aponévrose palmaire.Elle a été progressivement abandonnée, mêmepour les formes sévères. En effet, les risquesopératoires sont trop importants par rap-port au bénéfice et la technique ne garan-tit pas la guérison définitive.Dans l’aponévrectomie sélective, larésection du seul tissu anormal est pra-tiquée, en enlevant le substratum ana-tomique de la rétraction (Fig. 1). Cetteméthode cherche à limiter de façondurable les possibilités de récidive.

Principe

L’intervention chirurgicale se pratiquesous anesthésie locorégionale, en ambu-latoire. La voie d’abord est palmaire, dela longueur de la bride. La résection dela bride se fait sous contrôle visuel etgarantit une sécurité vasculaire, nerveuseet tendineuse.Ce type d’intervention autorise des plas-ties cutanées, l’incision est le plus sou-vent en zigzag en V ou en Y. Cette tech-nique permet de supprimer les brides

Figure 1 - Résultat opératoire d’une aponévrectomie.

Le principal

objectif du

traitement

chirurgical est

d’empêcher

l’installation

progressive d’une

rétraction digitale.


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cutanées rétractiles, ainsi que les ombi-lications et les zones de macération. Lesuivi régulier postopératoire permet desurveiller la cicatrisation, qui se fait en15 jours et l’absence d’infection ou d’hé-matome. Dans certains cas, le pli deflexion palmaire transverse est laissé àla cicatrisation dirigée (12) (techniquede Mac Cash ), permettant de limiter lescomplications postopératoires au prix d’untemps de cicatrisation plus long (3 à 4semaines).En fonction des formescliniques de la maladie,l’aponévrectomie doitêtre associée à un gestecomplémentaire : l’ar-throlyse, le traitementde la rétraction tendi-neuse, voire le rem-placement cutané.

L’arthrolyseQuand la bride estréséquée, il persisteassez souvent une rai-deur purement arti-culaire. Si celle-ci n’estpas trop importanteet est réductible, larééducation permetde résoudre le problème. Sinon, l’abordchirurgical permet l’arthrolyse.L’arthrolyse peut être extra-articulaireet consiste en la section des freins de laplaque palmaire. Cette technique estpeu agressive et présente un risqueminime, puisqu’il n’y a pas d’effractionarticulaire.L’arthrolyse peut être articulaire, elleconsiste alors en une libération de la plaquepalmaire et des ligaments latéraux. Cettetechnique est plus traumatisante et s’ac-compagne d’un risque de raideur arti-culaire plus important.

Les rétractions tendineusesDans quelques rares cas, la maladie deDupuytren s’accompagne de rétractionstendineuses. Si la rétraction concernel’appareil extenseur (boutonnière) avechyperextension de l’interphalangienne

distale et limitation de la flexion passive,on réalise une ténotomie d’allongementde l’extenseur au dos de la deuxième pha-lange, ce qui permet de recouvrer uneflexion active de l’interphalangiennedistale, indispensable au serrage deforce, surtout pour l’auriculaire.La rétraction peut concerner les fléchis-seurs, ce qui limite l’extension, même enl’absence de bride résiduelle ou de rai-deur articulaire, auquel cas on procède

à un allongement ten-dineux, soit au niveaude la jonction mus-culo-tendineuse, soiten intra-tendineux.Malheureusement,l’allongement peutlimiter la force deflexion finale.

Le remplacementcutanéDans les formes trèssévères, telles queles diathèses, lesformes familiales, oudans le cas de patientsjeunes, l’aponévrec-tomie peut s’accom-pagner d’un rempla-

cement cutané par greffe de peau. Ellepeut aussi se pratiquer dans les cas derétraction majeure, avec multiples lésionscutanées : ombilication, adhérences,macération, hyperkératose (13). Elle estaussi proposée dans les cas de récidivesmultiples. Parfois, la greffe de peau peutêtre totale, le prélèvement se fait auniveau de l’avant bras ou du pli ingui-nal. La peau greffée n’a pas toutes lesqualités mécaniques d’une peau pal-maire normale, résistant moins bienaux sollicitations importantes des tra-vaux manuels lourds. Parfois, cettepeau peut devenir pileuse chez cer-tains patients très poilus.

■ L’arthrodèseL’arthrodèse est proposée pour traiter lesraideurs articulaires invétérées en forteflexion (doigt en crochet).

L’arthrodèse se pratique par un aborddorsal, sans prendre le risque d’un nou-vel abord antérieur. Cette techniquepermet de repositionner le doigt dansune position dite de “fonction”, en rédui-sant le flessum et protège “en principe”de la récidive. La consolidation se faiten 6 semaines.

■ L’amputationParfois, l’amputation reste la seule atti-tude raisonnable et il faut savoir la pro-poser au patient. Elle peut être prati-quée sur un doigt multi-opéré, à un stadetrès évolué (ongle incarcéré dans lapaume), en cas de limitation de la forceet de la capacité de serrage, de douleur,de macération ou d’accrochages fré-quents et douloureux. Dans certains cas,la demande peut émaner du patient quipeut être handicapé, notamment pro-fessionnellement, par un doigt en crochetirréductible. Il s’agit d’une interventionsimple, rapide et efficace, mais parfoismal acceptée psychologiquement etqu’une arthrodèse en bonne positionpermet en principe d’éviter. On la réserveplus volontiers aux doigts séquellairesdouloureux ou insensibles.

■ Les complicationschirurgicalesLes complications concernent surtout lesformes sévères avec handicap fonction-nel important. On peut citer : ischémiedigitale, nécrose cutanée, sepsis, rai-deur articulaire, chondrolyse, bridesrétractiles, syndrome algoneurodystro-phique plus ou moins sévère. Certainesformes très évoluées, relativement peuhandicapantes, relèvent de l’abandonthérapeutique plutôt que d’une chirur-gie à haut risque. Ce risque est cepen-dant plus important lorsque la chirur-gie concerne des formes récidivées,présentant des pédicules fragilisés parune aponévrotomie ou une aponévrec-tomie (Fig. 2). Certaines de ces formestrès évoluées, avec un haut potentiel derécidive, relèvent ainsi plus volontiersde l’abstention thérapeutique, plutôt qued’une chirurgie à risque.

Les résultats de la

chirurgie sont

d’autant plus

favorables que

l’intervention est

décidée au bon

moment, c’est-à-

dire dès

l’apparition d’une

rétraction

interphalangienne.


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105

Figure 2 : Cicatrices post-opératoire immédiate, puis à 3 mois.

MOTS-CLÉSTRAITEMENTS MÉDICAUX,APONÉVROTOMIE À L’AIGUILLE,APONÉVRECTOMIE, RÉTRACTION TENDINEUSE,ARTHRODÈSE,AMPUTATION

CONCLUSIONIl n’ y a pas aujourd’hui de traitementmédicamenteux de la maladie de Dupuy-tren. L’aponévrotomie à l’aiguille peutêtre considérée comme un traitementnon chirurgical, compte tenu de sesconditions de réalisation. C’est unealternative incontournable dans l’ar-senal thérapeutique de la maladie deDupuytren. L’intérêt théorique du trai-tement chirurgical est d’enlever le tissurétractile et non pas de simplement lesectionner. Le but étant de diminuer ainsila vitesse et la fréquence de la récidive.Ce rôle préventif est amélioré en cas deremplacement de la peau pathologiquepar un greffe de peau totale.Les principaux écueils du traitement chi-rurgical restent les raideurs articu-laires post-opératoires. ■


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Figure 1 – Résultats après 2 scéancesd’aponévrotomie à l’aiguille.

INTRODUCTIONL’aponévrotomie à l’aiguille est utiliséedepuis déjà 30 ans, sous l’impulsion de Ler-musiaux (1) de l’Hôpital Lariboisière à Paris.C’est actuellement le seul traitement alter-natif à la chirurgie, avec peut être la colla-génase. Actuellement, 2 000 séances paran sont pratiquées à l’hôpital Lariboisièreet dix praticiens y ont recours à l’Unité Rhu-matologique des Affections de la Main(U.R.A.M.). Cette technique est égalementpratiquée dans de nombreux pays : Bel-gique, Suisse, Italie, Canada, Pays-Bas, Bré-sil et même aux USA.

LE PRINCIPE DEL’APONÉVROTOMIE À L’AIGUILLELe principe de l’aponévrotomie à l’aiguilleconsiste à réaliser une ou plusieurs sec-tions des cordes aponévrotiques, à l’aidedu biseau de l’aiguille utilisée pour l’anes-thésie locale.Les conditions d’asepsie sont celles desinfiltrations au cabinet médical. On pro-cède tout d’abord à une désinfection iodéesoigneuse de la peau. On injecte ensuitesous pression 1 à 3 cc d’un mélange de4 cc de lidocaïne à 2 % et de 1cc d’acétate

de prednisolone dans la corde aponévro-tique, avec une aiguille de 16 mm,5/10ème. La section est obtenue par desmouvements de va et vient en étoile, dansun plan transversal à la paume.Avec l’habitude, le praticien éprouve lasensation tactile de rupture progressivedes fibres sous le biseau de l’aiguille, ledoigt étant maintenu en légère traction,sans sortir l’aiguille de la peau.La rupture des fibres restantes est ensuiteobtenue par une extension énergique dudoigt. Un pansement sec, maintenu parune bande adhésive, est gardé 48 heures.L’utilisation de la main est immédiate(sauf pour les travaux salissants).

On pratique 1 à 3 aponévrotomies parséance de 10 à 20 minutes, c’est ce quiest en moyenne nécessaire pour récupé-rer l’extension d’un stade I, II ou III.L’ordre t opographique des points depiqûre est toujours le même : de proxi-mal à distal (palmaire, proximal, médian,distal, cordes palmantes et digitale pre-mière phalange P1, rarement P2 et P3).Les séances sont espacées d’au moinsune semaine (Fig. 1). Le port d’une orthèsethermoplastique d’extension passive noc-turne est parfois nécessaire.

LES AVANTAGES DE L’APONÉVROTOMIE À L’AIGUILLEL’aponévrotomie à l’aiguille est actuelle-ment le seul traitement alternatif à la chi-rurgie. Le coût économique et social de cettetechnique est très faible : elle ne nécessitepas de salle d’opération, pas d’arrêt de tra-vail (sauf en cas de travaux salissants), pasde soins postopératoires, ni de rééducation.L’intervention ne laisse aucune cicatrice etles accidents dus au traitement sont rares(moins de 1 pour 1 000). Elle peut, danscertains cas, permettre de rattraper un échecchirurgical (Tab. I).

La maladie de Dupuytren est considérée depuis sadescription en 1831 comme une maladie chirurgi-cale. Son traitement a été bouleversé par l’émer-gence de l’aponévrotomie à l’aiguille, traitement nonchirurgical, ambulatoire, rapide, performant etpeu onéreux, pouvant aisément être réalisé en ville

ou en consultation externe par un praticien expé-rimenté. Ce devrait être aujourd’hui le traitementde première intention de la maladie de Dupuytren.

Dr Henri Lellouche*, Dr Eric Roulot**,Dr Jean-Luc Lermusiaux***

� L’APONÉVROTOMIE ÀL’AIGUILLE

Une alternative à la chirurgie



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ment les patients avant une flexion tropavancée (Fig. 3 et 4). Ces résultats ont étéégalement retrouvés dans une étudepubliée en 1995 par des chirurgiens dela main (5).

Il existe donc actuellement un consensusmédico-chirurgical assez large pour traiterles formes palmaires à l’aiguille. Mais pourbeaucoup de chirurgiens, il ne faudrait pastraiter à l’aiguille les formes digitales, carle risque de complications tendineuses etvasculo-nerveuses serait trop grand.

Pour essayer d’étendre le consensus, nousnous sommes attachés à faire une étudeprospective de toutes les formes digitalespures traitées par l’équipe de l’U.R.A.M(6), entre septembre 1999 et mai 2000(Fig. 5 et 6). Cette étude a permis de confir-mer que l’aponévrotomie à l’aiguilledonne de bons résultats dans toutes lesformes de la maladie de Dupuytren. Lesrésultats sont moins bons dans le traite-ment des formes digitales, mais restent

Tableau I – Les notions importantes de l’aponévrotomie à l’aiguille.

● L’aponévrotomie à l’aiguille est indiquée en première intention dans toutesles formes de la maladie de Dupuytren.

● Le traitement de la flexion métacarpo-phalangienne est relativementfacile, mais l’opérateur n’est à l’aise qu’après une centained’aponévrotomies.

● Le traitement de la flexion interphalangienne est difficile et nécessite uneimportante pratique.

● Les résultats sont moins bons dans les formes digitales, mais restent toutà fait acceptables.

● Les complications sont de plus en plus rares et les résultats de plus enplus satisfaisants.

● En cas de rechute, l’aponévrotomie à l’aiguille est toujours possible.● Cette technique doit être réservée aux praticiens expérimentés.

107

Après avoir appliqué le test de la table(Fig. 2), l’aponévrotomie peut donc êtreproposée en première intention si lepatient ne présente pas de rétraction digi-tale majeure, stade IV de la classificationde Tubiana (dans ce cas, une discussionmédico-chirurgicale s’impose). Le prati-cien doit posséder une bonne connais-sance de la technique et des variantesanatomiques. Le patient est informé descomplications possibles et accepte le trai-tement itératif. Dans les cas de récidivesou d’extensions post-chirurgicales, ouencore si il existe un blocage articulaire,le résultat peut être incomplet.

LES RÉSULTATSUne étude portant sur 123 mains, publiéeen 1993 (2), montre que les résultatsimmédiats sont tout à fait comparables àceux de la chirurgie (3). Le taux de réci-dives à cinq ans est élevé (> 50 %), maistrès proche des résultats chirurgicaux,tout en gardant la possibilité de retraiterles patients dès que la flexion du doigt

dépasse 30°. Le jeune âge de début, l’hé-rédité, le diabète, la prise d’alcool ou degardénal sont des facteurs aggravants etfavorisent les récidives. Seule les greffescutanées, qui sont des interventionslourdes, diminuent le taux de récidives.Une autre étude publiée en 1997 (4), por-tant sur 992 mains (799 patients) confirmeles pourcentages de bons résultats immé-diats (93 % pour le stade I, 78 % pour lestade II, 71 % pour le stade III et 57 % pourle stade IV), ce qui incite à traiter rapide-

Figure 2 – Le test de la table.

Figure 3 –Les résultats immédiatstoutes formes confondues.

Figure 4 – Comparaison médico-chirurgicale à 5 ans.

Figure 5 – Formes digitales pures : lesrésultats immédiats .

Figure 6 – Formes digitales pures : lesrésultats à 3 mois.


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tement à l’aiguille. Ces adhérences peu-vent être primitives ou secondaires àune chirurgie ou faire suite à des apo-névrotomies itératives. La rupture cutanée peut être minime etconsidérée comme une simple effraction,mais elle peut parfois être plus impor-tante avec, au maximum, une mise à jourdes éléments nobles que sont les paquetsvasculo-nerveux et le tendon fléchisseur.C’est alors, dans certains cas, le moyende générer, par une cicatrisation dirigée,un hypoderme et un derme sain, qui per-mettront de conserver les degrés d’exten-sion du doigt obtenus lors de la traction.Ceci est à rapprocher de la technique chi-rurgicale dite à paume ouverte décrite parMc Cash (8).

■ Le problème du sepsisLe problème du bon niveau d’asepsiedans l’aponévrotomie à l’aiguille estanalogue à celui posé par les injectionsintra-articulaires, les ponctions et letraitement par infiltrations des rhuma-tismes abarticulaires (1-11). L’aponé-vrotomie à l’aiguille peut être pratiquéeau cabinet du médecin ou en salle desoins. Il n’est pas nécessaire que l’opé-rateur porte masque, casaque, calotte,gants et qu’il utilise des champs opé-ratoires. Le taux d’infections, mineures,bénignes et sans suites (suintements,

tout à fait acceptables, par rapport à la dif-ficulté du traitement chirurgical de cesformes. L’aponévrotomie à l’aiguille resteune technique difficile, en particulier dansles formes digitales et elle doit donc êtrepratiquée par des praticiens expérimen-tés. Dans ce cas, les complications devien-nent de plus en plus rares et les résultatsde plus en plus satisfaisants. Il ne fautpas oublier, en outre, qu’en cas de rechute,l’aponévrotomie à l’aiguille est toujourspossible (7) (Fig. 7).

LES COMPLICATIONSPOSSIBLESLes accidents inhérents au traitementpar l’aponévrotomie à l’aiguille sont rares(moins de 1 pour 1 000). On peut néan-moins relever la rupture du tendon flé-chisseur, la section du nerf collatéral, desruptures et invaginations cutanées et,exceptionnellement, le phlegmon desgaines.

■ Les ruptures tendineusesLes ruptures tendineuses sont tout à faitexceptionnelles et rarement immédiates :elles surviennent généralement après uneà trois semaines. La prévention ne peut sefaire que par la bonne maîtrise de la tech-nique et il faut particulièrement faire atten-tion au pouce chez la femme et aux réci-dives post-chirurgicales.

■ La section du nerf collatéralLa section du nerf collatéral est un acci-dent rare. Elle se traduit par une hypo-

esthésie latérale du doigt, rarement défi-nitive mais persistante pendant plusieursmois. Pour prévenir cet incident, l’anes-thésie au niveau du doigt ne doit pas êtretrop importante. C’est aussi une des rai-sons de l’inutilité, voire du danger, desanesthésies tronculaires ou plexiquesavant aponévrotomie. Le risque n’est pasencouru au niveau de la paume (Fig. 8).

■ Les ruptures cutanéesLa rupture, ou déchirure cutanée, estun accident lié à l’état local et à l’expé-rience du praticien. La peau peut êtreinfiltrée par le tissu aponévrotique,créant de véritables zones d’adhérencesqui risquent d’être fragilisées lors de ladissection des fibres par l’aiguille et derompre lors de la traction et l’extensiondu doigt (Fig. 9). Ces formes avec adhé-rences sont de moins bon pronostic chi-rurgical, mais compliquent aussi le trai-

Figure 8 – Risques vasculo-nerveux.

Figure 7 – Résultat avant et aprèsl’aponévrotomie à l’aiguille.

Figure 9 – Le traitement des ruptures cutanées.


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Stratégie thérapeutique dans la prise en chargemédicochirurgicale de la maladie de Dupuytren

Compte tenu des nombreuses formes cliniques, chaque patient,chaque main, chaque doigt atteint de la maladie de Dupuytren,nécessitent une réponse réfléchie et adaptée. L’abstention thérapeutique est larègle dans les formes simples sans rétraction avec possibilité demettre la main à plat sur une table (test de la table négatif), mais lorsque le flessums’installe, un avis spécialisé s’impose, avant que la maladie n’évoluevers une forme sévère pour laquelle le choix thérapeutique devient pluscomplexe.De même, les formes récidivantes et notamment les formes multi récidivantes, doivent faire l’objet d’une discussionmédicochirurgicale. En pratique, l’aponévrotomie à l’aiguille n’est pas en concurrence avec l’aponévrectomie chirurgicale. Les deuxtechniques sont complémentaires et la collaboration médico-chirurgicale doit permettre de trouver la solution quiconvient à chaque patient.

MOTS-CLÉSAPONÉVROTOMIE À L’AIGUILLE,AMBULATOIRE, EFFICACITÉ,CONNAISSANCES ANATOMIQUES,RÉCIDIVES

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fissures sur infectées…), est de l’ordrede 0,7 % des mains traitées. Un seul casd’infection majeure, revêtant la formed’un phlegmon de la main ayant du êtretraité chirurgicalement et guéri sansséquelles, a été relevé par l’équipe deLariboisière en 30 années !

CONCLUSIONTous cas confondus, les résultats du trai-tement médical sont analogues à ceuxdu traitement chirurgical. A cinq ans de

recul, on observe en gros 50 % de réci-dives avec l’une ou l’autre méthode. Maisle traitement de la maladie de Dupuytrenpar aponévrotomie à l’aiguille a l’avan-tage considérable de pouvoir être répétésur les mêmes sites à plusieurs reprises,du fait de son faible effet traumatisant,surtout dans les formes où la fibroma-tose palmaire pseudo-tumorale“repousse” rapidement, se prêtant malà une chirurgie itérative, ou dans desformes digitales répondant bien au trai-tement, mais récidivant rapidement et

de façon multiple. C’est dans ces formesque se pose la question d’un traitementmédical de fond “antifibrosant” par lacochicine ou le vérapamil. ■

Remerciements aux docteurs F Badois etJP Teyssedou (U.R.A.M.)


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LA MALADIE DE DUPUYTREN