Maladie de Dupuytren, corrélation entre classification
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HAL Id: dumas-03407437 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03407437 Submitted on 28 Oct 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Maladie de Dupuytren, rétrospective d’une série de 56 patients et approche histologique et épidémiologique des facteurs de risque de récidive Élise Obrecht To cite this version: Élise Obrecht. Maladie de Dupuytren, rétrospective d’une série de 56 patients et approche histologique et épidémiologique des facteurs de risque de récidive. Médecine humaine et pathologie. 2021. dumas- 03407437
Maladie de Dupuytren, corrélation entre classification
Maladie de Dupuytren, corrélation entre classification
anatomopathologique et récidivesSubmitted on 28 Oct 2021
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Maladie de Dupuytren, rétrospective d’une série de 56 patients et
approche histologique et épidémiologique des
facteurs de risque de récidive Élise Obrecht
To cite this version: Élise Obrecht. Maladie de Dupuytren,
rétrospective d’une série de 56 patients et approche histologique
et épidémiologique des facteurs de risque de récidive. Médecine
humaine et pathologie. 2021. dumas- 03407437
Département MEDECINE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 01/10/2021
Maladie de Dupuytren, rétrospective d’une série de 56 patients et
approche histologique et
épidémiologique des facteurs de risque de récidive
Présidente du jury : Pr Isabelle AUQUIT-AUCKBUR
Directrice de thèse : Pr Isabelle AUQUIT-AUCKBUR
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CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du
Rouvray
CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ
– Saint Julien Rouen
Je remercie le Service de Biostatistique du CHU de Rouen pour
m’avoir aidé à réaliser les
statistiques de cette étude, le Service d’anatomopathologie et
cytologie du CHU de Rouen pour les
photos des lames histologiques, et le Centre de la main d’Angers
pour avoir accepté la diffusion des
photos per-opératoires.
3. Histologie
.......................................................................................................................
11
4. Etiologies et facteurs de
risques....................................................................................
15
6. Récidive
.........................................................................................................................
19
II. Matériel et méthode
.....................................................................................................................
21
1. Données recueillies
.......................................................................................................
22
4. Analyses statistiques
.....................................................................................................
25
1. Description de la population étudiée (N=56)
................................................................
27
a. Concernant les facteurs de risque et antécédents des patients
............................... 28
b. Concernant les lésions de la fibromatose
.................................................................
29
c. Répercussions fonctionnelles et complications
........................................................ 30
2. Description des rayons palmo-digitaux atteints et opérés (N=103)
............................. 30
a. Concernant l’atteinte des rayons de la main
............................................................
30
b. Concernant la technique chirurgicale utilisée sur le rayon lors
de la dernière
intervention
...................................................................................................................................
33
IV. Discussion
..................................................................................................................................
38
2
3. Association groupe histologique et récidive
.................................................................
42
4. Association facteurs de risques et récidive
...................................................................
45
5. Limitations
.....................................................................................................................
45
V. Conclusion
.....................................................................................................................................
47
I. Introduction
La maladie de Dupuytren est une fibromatose dégénérative qui
atteint les aponévroses
palmodigitales des mains. C’est une maladie bénigne, mettant en jeu
un processus inflammatoire
chronique, dont la physiopathologie est complexe et mal connue. Des
nodules puis des brides
palmaires apparaissent progressivement et finissent par aboutir à
des rétractions digitales et
palmaires. La gêne entrainée par cette pathologie peut devenir un
réel handicap, empêchant la
réalisation des gestes de la vie quotidienne.
L’origine de cette pathologie est probablement multifactorielle.
Nombre de travaux publiés
traitent des étiologies probables, certaines sont à présent
largement admises, d’autres sont au stade
d’hypothèses.
Cette pathologie affectant les mains est complexe dans sa
compréhension, son évolution, son
traitement et son suivi. Depuis la première présentation détaillée
de cette maladie en 1831 par le
baron Guillaume Dupuytren, associée à la première aponévrectomie
chirurgicale réalisée à Paris par
le même Dupuytren, bien des études, recherches et débats ont vu le
jour à la recherche de réponses
concernant la cause, la biologie, l’épidémiologie, l’évolution, ou
les thérapeutiques possibles.
Beaucoup d’interrogations sont actuellement sans réponses ou du
moins, leurs réponses
demeurent partielles et hypothétiques.
Il s’agit d’une pathologie fortement récidivante dont le seul
traitement reconnu à ce jour est le
« traitement mécanique », de section (fasciotomies) ou d’exérèse
(fasciectomies) de l’expression
tissulaire de cette maladie. Des options thérapeutiques médicales
(telles que les collagénases) sont
commercialisées mais ne semblent pas apporter de changements
majeurs dans l’évolution de la
maladie.
De nombreux travaux s’intéressent à l’histologie de la maladie de
Dupuytren, ainsi que son
implication sur l’évolution de cette pathologie. L’étude de
l’anatomopathologie des pièces d’exérèse
a permis de comprendre en partie les processus histologiques et
biologiques mis en cause et de
mettre en place des liens hypothétiques entre histologie et
récidive.
1. Epidémiologie
La prévalence de cette maladie dans le monde serait entre 2 % et
42% (1) en fonction des
zones géographiques. Une récente méta-analyse de 2020 trouve une
prévalence au niveau mondial
de 8,2% (2). Cette grande variabilité est influencée
essentiellement par l’ethnie, le genre et l’âge. Les
4
plus fortes prévalences sont observées dans les populations en
Scandinavie, Grande-Bretagne,
Irlande, Australie et Amérique du Nord. Cela correspondrait aux
descendants des populations
d’Europe du Nord ; Hueston parlait d’ailleurs de « maladie des
Vikings ». On retrouve malgré tous des
prévalences parfois importantes en Asie et Afrique et une récente
étude suggère qu’il n’y aurait pas
d’évidence génétique à cette origine « Viking »(3). En Europe, la
prévalence serait aux alentours de
10% (2). En 2009, dans une large revue de littérature sur la
prévalence, Hindocha et al. (4) trouvent
une prévalence en France entre 8 et 9%. De façon générale, la
prévalence de la maladie de
Dupuytren est très certainement sous-estimée dans la population du
fait d’une méconnaissance des
symptômes et traitements.
La maladie de Dupuytren apparait vers la cinquantaine en moyenne.
C’est une maladie à très
nette prédominance masculine ; on parle d’un sex-ratio d’environ
5,6 :1 à 5,9 (4) (5), dont l’incidence
augmente considérablement après la soixantaine.
Sa physiopathologie met en cause de nombreux facteurs que nous
allons voir plus en détails.
2. Anatomie de la maladie de Dupuytren
L’aponévrose palmaire est une membrane fibreuse située entre les
tendons des muscles
fléchisseurs et la peau de la paume de la main. Cette membrane est
constituée de tissu conjonctif et
est un tissu de soutien solide, fibreux, dense et orienté à
prédominance de collagène. Le rôle de cette
aponévrose est de protéger les éléments palmaires de la main en
leur conférant une résistance à la
compression et à l’étirement. La main est l’outil de l’homme et du
fait de la variété des mouvements
effectués par cet instrument, les contraintes qui s’exercent sur
les tissus de la paume et les doigts
dans nos gestes de la vie quotidienne sont considérables.
Cette enveloppe aponévrotique constitue un véritable squelette
fibreux, complexe dans son
anatomie et sa mécanique.
La maladie de Dupuytren atteint ce complexe aponévrotique palmaire
qui est lui-même
composé de l’aponévrose palmaire superficielle et des aponévroses
digitales. (6)
L’aponévrose palmaire superficielle est composée de l’aponévrose
palmaire centrale ou
aponévrose palmaire moyenne, principalement atteinte lors de la
maladie de Dupuytren, et des
aponévroses latérale et médiale qui recouvrent les éminences thénar
et hypothénar. L’aponévrose
palmaire centrale s’étend en éventail de la partie terminale de
l’aponévrose antébrachiale (partie
terminale du tendon du long palmaire lorsqu’il est présent), vers
les doigts longs. Epaisse à son
origine proximale, elle s’amincit progressivement. Elle est
constituée de fibres orientées dans les
5
trois plans de l’espace : des fibres longitudinales (bandelettes
prétendineuses), des fibres
transversales (ligament natatoire ou palmant, ligament transverse
superficiel) et des fibres sagittales
(septa de Legueu et Juvara).
Le complexe aponévrotique des doigts longs ou fascia digital
comprend un feuillet médian
(fibres longitudinales) se dédoublant de part et d’autre des
pédicules vasculo-nerveux collatéraux sur
les côtés selon une anatomie encore controversée (fascia digital
latéral, ligament de Grayson,
ligament de Cleland, ligament de Thomine, fibres
rétrovasculaires).
Figure 1 : Schéma du complexe aponévrotique de la main.
La maladie de Dupuytren débute par la formation de nodules (décrits
comme la lésion primaire
de la maladie), le plus souvent dans la paume. S’ensuit le plus
souvent un épaississement associé à
une rétraction des structures de l’aponévrose palmaire qui viennent
constituer les brides. La
rétraction de ces cordes ou brides entraîne progressivement une
flexion irréductible des articulations
métacarpo-phalangiennes et/ou interphalangiennes voir des
commissures. Du fait de la rétraction
des structures fibreuses sagittales de la paume, on peut également
voir apparaitre des ombilications.
Les manifestations cliniques de la maladie de Dupuytren sont
multiples en fonction des
structures des aponévroses touchées, des rayons atteints et du
stade de la maladie.
On peut voir concomitamment sur la même main plusieurs lésions
différentes à différents
stades, il n’est ainsi pas rare de voir sur la même main
l’association de nodules, de brides et
d’ombilications.
6
La maladie prédomine essentiellement sur le versant ulnaire de la
main, ainsi les doigts les plus
touchés sont les 4èmes et 5èmes rayons.
Le diagnostic de cette pathologie est purement clinique. En effet
les nodules et brides sont
pathognomoniques de la maladie de Dupuytren.
Les brides et rétractions sont gênantes dans la vie quotidienne et
peuvent devenir un réel
handicap, elles ne sont en général pas douloureuses. En revanche
les patients se plaignent
fréquemment de douleurs en regard des nodules.
7
Figure 2 : Patiente présentant une maladie de Dupuytren bilatérale
sévère atteignant tous les rayons et les commissures.
Récidive post aponévrectomie sur la main droite, main gauche non
opérée. Images issues du CHU de Rouen.
Figure 3 : Patient présentant une récidive post aponévrectomie sur
le 5ème rayon, et plus légèrement sur le 2ème rayon.
Notez les multiples ombilications en paume. Images issues du CHU de
Rouen.
8
Figure 4 : Patient présentant une maladie bilatérale. Main gauche
traitée par aponévrectomie il y a plusieurs années, sans
signe de récidive. Main droite non opérée, présentant d'importantes
brides et nodules. Images issues du CHU de Rouen.
Figure 5 : Patient opéré d'une aponévrectomie du 5ème rayon il y a
plus de 10 ans. Pas de récidive. Images issues du CHU de
Rouen.
9
Figure 6 : Photo peropératoire d'une aponévrectomie du 4ème rayon.
Au moment de la dissection pour exposition de la
bride. Images issues du CDM d’Angers.
Figure 7 : Photo peropératoire d'une aponévrectomie du 5ème rayon.
Après excision de la bride (tenue par la pince). Images
issues du CDM d’Angers.
10
Figure 8 : Photo peropératoire d'une aponévrectomie du 4ème rayon.
Après excision complète des lésions de Dupuytren sur
le rayon. Le rayon a retrouvé ses amplitudes complètes d'extension.
Images issues du CDM d’Angers.
11
3. Histologie
D’un point de vue histologique, la maladie de Dupuytren présente
des similarités aux stades
actifs de la cicatrisation fibreuse. Les nodules et brides
résultent d’un trouble du tissu conjonctif
incluant des dépôts anormaux de collagène et d’une
fibroprolifération excessive de l’aponévrose
palmaire qui s’épaissit.
Histologiquement, la séquence passe de la formation de nodules aux
cordes, aboutissant à un
tissu mature cicatriciel rétractant les doigts.
Les travaux de Luck sont les premiers à être approfondis sur
l’histologie de la maladie de
Dupuytren. C’est en 1959 qu’il décrit trois phases de la maladie
basées sur l’apparence histologique
(au microscope optique) des lésions :
· Une phase proliférative, caractérisée par une cellularité
intense, arrangée en spires
· Une phase involutive, où les cellules s’alignent selon les lignes
de tension
· Une phase résiduelle, où ne persistent que des structures
fibreuses et acellulaires.
Puis, Gokel et Hubner (7) réalisent en 1977 des observations plus
précises en utilisant le
microscope électronique. Ils axent leurs recherches sur l’étude du
myofibroblaste dans les trois
phases décrites par Luck, et supportent le concept de la
transformation du fibroblaste en
myofibroblaste puis en fibrocyte dans la maladie de Dupuytren.
Ainsi ils distinguent un type de
cellule principale par phase, respectivement le fibroblaste dans la
phase proliférative, le
myofibroblaste dans la phase involutive, puis le fibrocyte, cellule
mature, dans la phase résiduelle.
Chiu et McFarlane (8) en 1978 ont quant à eux corrélé l’histologie
déjà connue à la
présentation clinique de la maladie en décrivant également trois
stades :
· Stade I, maladie débutante : caractérisée par l’apparition de
nodules dans le fascia
palmaire, sans rétractions. Histologiquement on retrouve ces
nodules composés de
cellules fusiformes qui se trouvent être des fibroblastes en
prolifération.
· Stade II, maladie active : caractérisée par la présence en
association d’épais nodules
du fascia palmaire associés à des rétractions articulaires.
Histologiquement, le type de
cellules prédominant se trouve être à présent le
myofibroblaste.
· Stade III, maladie avancée : caractérisée par des rétractions
articulaires progressant
depuis plus de 3 ans, associées à un épaississement fibreux et
diffus du fascia
palmaire. Histologiquement le tissu devient plus fibreux que
cellulaire, avec de larges
bandes parallèles de collagène mature.
12
Enfin, Rombouts et al. (9) en 1989 ont créé une classification
histologique en trois stades,
basée sur la conception de la maladie en trois phases de Luck et de
Chiu et McFarlane. Le but de
cette classification basée sur l’analyse anatomopathologique de
l’aponévrose atteinte est
pronostique. En effet, il a montré la valeur prédictive de
l’histologie sur la récidive après traitement
chirurgical.
Les différents types histologiques de cette classification sont les
suivants :
· Fibromatose de Dupuytren de type I = Stade prolifératif : Le
fragment est constitué
d'un tissu fibreux dense orienté, de caractère aponévrotique
dissocié par une
prolifération d'architecture nodulaire faite de cellules
myofibroblastiques. Quelques
mitoses sont observées.
· Fibromatose de Dupuytren de type II = Stade fibro-cellulaire : Le
fragment est
constitué d'un tissu fibreux dense orienté, de caractère
aponévrotique focalement
dissocié par une prolifération faite de cellules myofibroblastiques
de densité faible à
modérée. Il n'est pas vu de mitose.
· Fibromatose de Dupuytren de type III = Stade fibreux : Le
fragment est constitué d'un
tissu fibreux dense orienté, de caractère aponévrotique. Dans des
territoires localisés,
on observe une désorganisation des trousseaux fibreux associée à
une accentuation
modérée de la cellularité fibroblastique.
Rombouts a couplé les trois stades de sa classification avec un
risque de récidive clinique, ainsi
le stade 1 aurait un risque théorique de récidive proche de 70%, le
stade 2 aurait un risque de
récidive proche de 41% et le stade 3 un risque proche de 18%.
13
Figure 9 : Stade 1 de Rombouts au microscope optique, coloration à
l'hémalun-éosine-safran, OV, x10, x20. Images issues du
service d’Anatomie pathologique de Rouen.
Figure 10 : Stade 2 de Rombouts au microscope optique, coloration à
l'hémalun-éosine-safran, OV, x10, x20. Images issues
du service d’Anatomie pathologique de Rouen.
14
Jusqu’alors, plus aucun travail ne fut plus publié sur cette
classification et son utilité, bien que
la réalisation de prélèvements peropératoire d’aponévrose à visée
anatomopathologique fût réalisée
dans certains centres.
C’est en 2009 que Balaguer et al. (10) publièrent leur étude
rétrospective sur l’analyse des
stades histologiques en utilisant pour la première fois la
classification de Rombouts, sur une étude de
124 patients (139 mains). Ils confirmèrent la valeur prédictive de
l’histologie sur les récidives. Ils
montrèrent par ailleurs l’indépendance de l’histologie par rapports
aux éléments de la diathèse. Ils
conclurent sur la nécessité d’associer la clinique à l’histologie
pour déterminer précisément le
pronostic des patients atteints de Dupuytren.
Figure 11 : Stade 3 de Rombouts au microscope optique, coloration à
l'hémalun-éosine-safran, x2.5, x10. Images issues du
service d’Anatomie pathologique de Rouen.
15
4. Etiologies et facteurs de risques
Malgré la progression de nos connaissances sur les facteurs
génétiques, généraux et
environnementaux, l’étiologie exacte de la maladie de Dupuytren
reste à ce jour inconnue.
Les causes évoquées de développement de cette maladie sont
notamment : la prédisposition
génétique, l’action métabolique des radicaux libres, une maladie
auto-immune, un traumatisme
local, le travail manuel et les vibrations et la néoplasie.
Certaines de ces causes ont actuellement une
valeur scientifique supérieure à d’autres. Ce qui est admis, c’est
la quasi certaine origine
multifactorielle de cette pathologie.
Il est difficile de séparer les facteurs de risque de développement
de la maladie et les facteurs
de risque de sévérité et agressivité de la maladie.
Ainsi, sont évoqués comme facteurs associés à la maladie de
Dupuytren les éléments suivants :
- La population blanche d’Europe du Nord (5) (4)
- L’héritage familial (11) (12) (13) : la prédisposition génétique
à la maladie de
Dupuytren est aujourd’hui acquise. Les regroupements familiaux sont
décrits depuis
longtemps, et on pense actuellement que la transmission de cette
pathologie se fait
sur un mode autosomique dominant à pénétrance variable. Des études
suggèrent que
la maladie de Dupuytren serait un trouble génétique complexe
associé à différents
facteurs de risque environnementaux et génétiques. C’est notamment
la conclusion de
Carvalhana et al. (13), dans leur mise au point sur la
physiopathologie de la maladie de
Dupuytren. Une étude pangénomique aurait montré une association
avec les
chromosomes 6, 11, 16. Récemment des polymorphismes à nucléotides
simples ont
été identifiés comme associés à la maladie de Dupuytren. Les
patients présentant des
éléments de la diathèse auraient un risque plus élevé de présenter
ces génotypes.
- Le sexe masculin (5) (14) (15) : la maladie de Dupuytren affecte
plus d’hommes que de
femmes ; le sex-ratio moyen serait entre 5,6 :1 à 5,9 :1, bien que
l’on retrouve dans
certaines régions des chiffres allant jusqu’à 7 :1 ou 15 :1.
Néanmoins la prévalence
chez les femmes augmente avec l’âge, avec dans certains pays une
prévalence
approchant celle des hommes passé l’âge de 85 ans. Une étude de
2007 comparant les
patients hommes et femmes opérés de cette pathologie, a montré une
prévalence
effectivement plus faible chez les femmes mais avec une atteinte
plus fréquente des
articulations IPP. L’âge de début de la maladie, la présentation
clinique initiale, le taux
de récidive, et le taux de complications n’étaient pas
statistiquement différents.
16
- L’âge (14) (5) : l’âge moyen d’apparition des premiers signes de
la maladie se situe
dans la 5ème décennie. La prévalence de la maladie augmente avec
l’âge, tant chez les
hommes que les femmes. Lanting et al. retrouvent une prévalence
moyenne de 12%
chez les patients âgés de 55 ans contre une prévalence de 29% chez
les patients âgés
de 75 ans. On note une tendance à un début plus précoce chez les
patients présentant
une histoire familiale, avec un âge moyen de début chez ces
patients de 49 ans.
- Tabagisme (5) (16) (17): le tabac augmenterait le risque de
développer une maladie de
Dupuytren et serait également un facteur de risque de sévérité
engendrant un degré
de rétraction plus important et une atteinte plus précoce. En
réalité ce facteur est de
plus en plus discuté, certaines études ne retrouvant pas
d’association augmentant le
risque de développer une maladie de Dupuytren. Il se pourrait que
ce facteur soit
uniquement associé au risque d’une forme plus sévère du fait de
l’hypoxie tissulaire
induite.
- Consommation d’alcool (5) (18) (2) (19) : de nombreuses études
montrent une
corrélation entre la consommation régulière d’alcool et la maladie
de Dupuytren. Il
semblerait d’après les récentes études que cette association soit
vérifiée pour une
consommation longue et en excès. Plusieurs mécanismes causés par
l’alcool seraient
en cause tels que l’altération de l’homéostasie du glucose, l’effet
sur le foie, le stress
oxydatif et la formation de produits finaux de glycation avancée.
On retrouverait une
prévalence supérieure chez les patients alcooliques et une
prévalence augmentée avec
une consommation régulière mais plus modérée. A l’inverse, une
étude de 2001,
réalisée sur une population mâle en Islande n’a pas retrouvé de
différence significative
sur la prévalence du Dupuytren ou de sa sévérité entre les
personnes abstinentes et
les consommateurs en quantité importante d’alcool.
- Diabète (18) (5) (16) (20) : qu’il soit de type 1 ou 2, traité ou
non, le diabète montrerait
une forte association à la maladie de Dupuytren. Ce sont les
mécanismes
biochimiques du diabète induisant un stress oxydatif qui sont mis
en cause dans cette
association (notamment la glycation non enzymatique des protéines
qui
augmenteraient les maladies fibrosantes de l’organisme). Il est
également décrit que
les métabolites du diabète stimuleraient le développement des
myofibroblastes,
cellules les plus importantes dans les nodules de Dupuytren. On
retrouverait ainsi une
prévalence plus élevée de la maladie, ainsi que des formes plus
précoces et plus
sévères chez les personnes diabétiques. Une récente méta-analyse
retrouve une
prévalence moyenne de 31% parmi les personnes atteintes de la
maladie de
Dupuytren contre une prévalence moyenne du diabète de 14% dans la
population non
17
atteinte. L’âge est à prendre en compte dans cette association, car
tout comme la
maladie de Dupuytren, la prévalence du diabète dans la population
augmente avec
l’âge.
- Hyperlipidémie (5) (21) : l’hypercholestérolémie ainsi que
l’hypertriglycéridémie sont
très fortement retrouvées chez les patients Dupuytren. Sanderson et
al. (21) ont noté
des taux significativement plus élevés de triglycérides et de
cholestérol sanguins chez
leurs patients. Néanmoins du fait de leurs physiopathologies,
l’élévation du taux
sanguin de lipides est également retrouvée chez les patients
diabétiques, alcooliques
et épileptiques, pathologies fréquemment associées à la maladie de
Dupuytren. Il est
actuellement encore difficile de définir la part précise de
l’association entre les
troubles métaboliques lipidiques et la maladie de Dupuytren.
- Maladies hépatiques (5) (18) : les maladies hépatiques seraient
un facteur de risque
indépendant de l’alcool de la maladie de Dupuytren. Une
méta-analyse récente
retrouve une prévalence moyenne des maladies hépatiques chez les
patients atteints
de la maladie de Dupuytren de 22.3%, contre une prévalence moyenne
de 9.7% dans
la population contrôle. Ici également, ces maladies augmentant avec
l’âge, ceci peut
être en partie un facteur de confusion exagérant ce lien.
- VIH (5) (20) : souvent citée, peu d’études montrent une réelle
corrélation entre
l’infection au VIH et la maladie de Dupuytren. Les prévalences de
maladie de
Dupuytren plus élevées retrouvées dans les populations atteintes du
VIH pourraient
être un marqueur de métabolismes déréglés des radicaux libres. Le
métabolisme des
antirétroviraux pourrait aussi être en cause.
- Epilepsie et traitements anticonvulsivants (18) (5) (22) (23):
l’épilepsie est citée comme
facteur de risque depuis plusieurs années. Nous ne savons
actuellement toujours pas
avec certitude si cette association est due à la physiopathologie
de l’épilepsie ou du
fait des traitements utilisés. Critchley et al. (22) avaient
retrouvé une incidence de la
maladie de Dupuytren à 56% dans leur étude sur des sujets
épileptiques chroniques,
leur hypothèse principale était que les antiépileptiques en
seraient la cause par le biais
de la stimulation de l’hormone de croissance dans les tissus. Une
récente méta-analyse
retrouve une prévalence moyenne de l’épilepsie chez les patients
atteints de
Dupuytren de 40.3%, contre une prévalence moyenne de 29.2% dans la
population
contrôle. D’autres études, comme celle de Geoghegan et al.(23) , ne
retrouvent pour
leur part pas de risque significatif d’association entre épilepsie
ou traitements
antiépileptiques et maladie de Dupuytren.
18
- Travail manuel, microtraumatismes et vibrations (24) (25) (26) :
le baron Dupuytren a
associé les microtraumatismes réguliers associés au travail manuel
à l’apparition de la
maladie. Cette donnée reste débattue et les études se contredisent.
Une récente
méta-analyse (25) a conclu que les personnes utilisant des outils
vibrants avaient 3 fois
plus de risque de développer une maladie de Dupuytren. En 2019,
Fadel et al. (24) ont
conclu dans leur étude que le travail manuel avec exposition aux
vibrations était
associé à un risque de chirurgie pour maladie de Dupuytren chez les
sujets jeunes de
moins de 60 ans. Haines et al. (26) ont quant à eux analysé
l’association entre
Dupuytren et l’exposition à trois caractéristiques de travail
manuel : le port de charge
lourde, les vibrations et les mouvements répétitifs (fréquence) :
sur la survenue du
Dupuytren, ils retrouvèrent un risque augmenté concernant le
travail manuel répétitif,
mais pas de chiffres significatifs concernant les vibrations et
charges lourdes.
- Antécédent de traumatisme/chirurgie à la main ou du membre
supérieur (27) (28): des
cas de maladie de Dupuytren développés à la suite d’un traumatisme
de la main ont
été reportés, mais il est difficile de trouver un lien de causalité
certain. Néanmoins un
traumatisme de la main à un âge jeune pourrait être un élément
déclencheur de la
maladie avec une apparition des premières lésions de la maladie
dans les deux ans
suivants. Une récente étude a trouvé une incidence de 22% de
lésions survenues dans
l’année après un traumatisme de la main ou du poignet
homolatéral.
5. Diathèse de la maladie de Dupuytren
Hueston fut le premier à décrire en 1961 (29) la « diathèse de la
maladie de Dupuytren », qui
est aujourd’hui largement admise. Une diathèse est un ensemble de
signes cliniques ou symptômes,
de conditions, qu’un patient est susceptible de présenter
successivement ou simultanément, et
supposés avoir une origine commune. On pourrait parler aujourd’hui
de syndrome.
La présence des facteurs de cette diathèse impliquerait une
expression plus agressive de la
maladie et un taux de récidive important après la chirurgie (9).
Les éléments initialement décrits par
Hueston sont cliniques, ils comprennent :
- une histoire familiale de la maladie de Dupuytren
- un âge jeune de début
- une atteinte bilatérale des mains
- des manifestations ectopiques (lésions de fibromatose similaire à
la maladie de
Dupuytren retrouvées en dehors de la face palmaire des mains), qui
sont :
19
o des nodules dorsaux de Garrod ou « knuckle pads » qui sont des
lésions de la
face dorsale de la main en regard des IPP (touchant
particulièrement l’index),
o des lésions fibreuses et nodulaires plantaires ou maladie de
Ledderhose,
o des lésions fibreuses péniennes ou maladie de Lapeyronie.
En 1985, Mc Farlane rapporte que lorsque tous les facteurs de la
diathèse sont présents le
risque de récidive serait de 78%, alors que lorsqu’ils sont tous
absents le risque de de récidive serait
de 17% (1).
En 2006, Hindocha et al. proposèrent d’ajouter à cette diathèse le
sexe masculin et l’âge jeune
de début de la maladie défini à cinquante ans (30). Plus tard, en
2018, Hindocha et al. ont à nouveau
proposé une redéfinition de la diathèse, incluant l’ethnicité et
limitant les lésions ectopiques de la
diathèse aux nodules de Garrod (31). Selon leur étude, lorsque les
cinq éléments de la diathèse sont
présents, le risque de récidive serait de 71%, alors qu’il serait
de 23% quand un seul des éléments de
la diathèse est présent.
6. Récidive
La maladie de Dupuytren est une pathologie fortement récidivante.
C’est d’ailleurs tout l’enjeu
du chirurgien : rétablir la fonction de la main en supprimant les
flessums induits par la maladie, et en
posant une indication pertinente qui n’obère pas les chirurgies
secondaires en cas de récidive. La
réintervention sur un doigt atteint précédemment opéré est un
exercice particulièrement compliqué,
et non sans risque. La fibrose installée rend la dissection
anatomique particulièrement ardue et le
risque de lésion vasculaire et nerveuse est important. Se rajoute à
cela un risque majoré de nécrose
cutanée.
Ainsi, la chirurgie pour récidive se limite le plus souvent à une
réintervention, deux tout au
plus, en pesant la balance bénéfice - risque. Les options
thérapeutiques se retrouvent donc vite
limitées, la décision de la technique à utiliser et du moment
opératoire doit donc être murement
réfléchie.
Pour Hueston (32), la récidive de la maladie est décrite comme la
réapparition de nouvelles
lésions de la maladie de Dupuytren sur des zones débarrassées
chirurgicalement de la maladie.
L’extension est décrite comme l’apparition de nouvelles lésions de
Dupuytren au-delà des zones déjà
investiguées chirurgicalement. Selon lui, si la récidive doit se
produire elle se fera précocement.
D’après ses travaux, elle survient dans la très grande majorité
dans les deux ans après la chirurgie et
les premiers signes de récidive seraient perceptibles dès six à
neuf mois après l’intervention.
20
Leclercq a montré sur la série personnelle de Tubiana avec un recul
de huit à quatorze ans, que
66 % des opérés avaient récidivé à dix ans (33). Norotte a, quant à
lui, retrouvé dans son étude un
taux de récidive à 77% à plus de dix ans, après aponévrectomie
palmaire et plastie en Z (34).
En 2014, une conférence de consensus réunissant 24 chirurgiens de
17 pays différents (35) a
défini la récidive de la maladie de Dupuytren comme « un déficit
d’extension passive de plus de 20°
sur au moins une des articulations de la main traitée
chirurgicalement, avec la présence d’une corde
palpable, comparativement au résultat obtenu au temps zéro ».
Ainsi, la récidive de la maladie de Dupuytren dépend de plusieurs
éléments, sans que l’on
sache actuellement le degré d’implication de chaque facteur :
- Les facteurs intrinsèques au patient, tels que son sexe, son âge,
son histoire familiale
ainsi que sa génétique, ses pathologies associées.
- Les facteurs extrinsèques auxquels est exposé le patient et qui
joueraient avec un
degré non certain et non calculé sur l’évolution de la maladie tels
que les habitus et
mode de vie, ses traitements.
- Le geste chirurgical premier : la technique chirurgicale utilisée
plus ou moins agressive,
l’exérèse plus ou moins complète des tissus malades.
- Le stade de la maladie et la diffusion de la maladie. Les formes
évoluées avec des
rétractions importantes (Stade III et IV de Tubiana) seraient de
moins bon pronostic
concernant le risque de récidive (34).
Prédire avec certitude l’évolution de la maladie d’un patient est
donc impossible, néanmoins
une étude complète des facteurs de risque présents peut orienter
sur le risque de récidive et notre
discours au patient.
7. Objectifs de notre étude
Fort de ces nombreux éléments et interrogations, nous avons décidé
de réaliser l’étude
suivante : notre objectif principal était d’étudier les facteurs de
risques de récidive de la maladie de
Dupuytren, dont l’histologie, grâce à cette revue de série de nos
patients. Nous nous sommes ainsi
attardés à essayer de déterminer si l’histologie des lésions de
Dupuytren était corrélée aux
réinterventions chirurgicales. Les autres objectifs étaient i)
d’évaluer les facteurs de risques
spécifiques de développement de la maladie et ii) de réaliser le
suivi des patients de notre série, afin
d’apprécier l’évolution de leur maladie.
21
II. Matériel et méthode
Cette étude rétrospective concerne des personnes atteintes de la
maladie de Dupuytren
suivies et opérées par les chirurgiens de la main de notre service
entre 2002 et 2018. Chaque patient
présentait au moins un résultat d’anatomopathologie d’une lésion de
Dupuytren.
L’historique des interventions et les comptes rendus de
consultation furent étudiés, ainsi que
l’anatomopathologie des pièces d’exérèse per-opératoires. Les
patients furent contactés par appel
téléphonique et revus lors d’une consultation de contrôle s’ils
l’acceptaient entre novembre 2020 et
avril 2021.
Un listing initial de 135 patients opérés d’une maladie de
Dupuytren fut établi, à partir des
codages des actes chirurgicaux entre 2002 et 2018.
Un total de 56 patients furent vus lors d’une consultation (que
nous nommerons consultation
CSz) au CHU entre novembre 2020 et avril 2021.
Le nombre de patient fut réduit du fait :
- De patients décédés
- De patients non joignables (numéro de téléphone non à jour, ne
répondant pas aux
appels)
- De patients ne souhaitant pas se rendre au CHU pour le
rendez-vous de consultation
(essentiellement les patients très âgés, peu autonomes, ou
craignant le déplacement
en public du fait du contexte sanitaire Covid)
- Du temps limité de la période de recueil de donnée
Les critères d’inclusion étaient :
- Patient majeur
- Patient atteint de la maladie de Dupuytren et ayant bénéficié au
moins d’une
intervention chirurgicale pour cette pathologie dans notre
service
- Patient ayant au moins eu un résultat d’anatomopathologie avec
score de Rombouts
- Patient ayant accepté une consultation en présentiel au CHU entre
novembre 2020 et
avril 2021 avec recueil des différentes données nécessaires du
dossier
Les critères d’exclusions étaient :
- Patient atteint de la maladie de Dupuytren mais non opéré pour
cette pathologie
22
- Patient atteint de la maladie de Dupuytren, opéré pour cette
pathologie, mais sans
aucun résultat d’anatomopathologie (aucun score de Rombouts)
- Patient décédé ou refusant de venir en consultation pour un
examen clinique des
mains
du dossier :
- l’âge,
- le sexe,
- l’âge d’apparition de la maladie,
- l’âge du patient lors de la première chirurgie,
- les dates des différentes chirurgies pour la maladie de Dupuytren
rayon par rayon sur
les deux mains,
- le délai avec une chirurgie de reprise sur le même rayon,
- le nombre de chirurgies sur chaque rayon,
- l’apparition d’une récidive sur un rayon après la première
chirurgie,
- la présence d’une récidive sur un rayon au jour de la
consultation CSz,
- la technique chirurgicale utilisée sur le rayon lors de chaque
intervention,
- la présence d’autres localisations de la fibromatose (lésions
ectopiques) : nodules
dorsaux de Garrod, lésions de Lapeyronie, lésions de
Ledderhose
- le flessum du rayon préopératoire, constaté le jour de
l’intervention (donnée du CRO)
- le flessum du rayon actuel, constaté le jour de la consultation
CSz (mesure de tous les
flessums cumulés sur chaque doigt)
- les score histologiques de Rombouts des pièces d’exérèses rayon
par rayon, de la
première chirurgie et des chirurgies de récidives
- la présence de complications post-opératoires : infection du
site, trouble de la
cicatrisation, neurapraxie, SDRC ou autres
- le score Quick Dash actuel lors de la consultation
(quantification de la gêne
fonctionnelle due à la maladie de Dupuytren)
23
- la présence actuelle de douleurs au niveau des mains dues à la
consultation CSz (le
jour de la consultation ou dans les 7 derniers jours)
- le test de Weber rayon par rayon afin de tester la sensibilité
(le score du rayon
correspondant au score le plus élevé entre hémipulpe ulnaire et
radiale)
- ainsi qu’un interrogatoire sur d’éventuels facteurs de risques
:
o Antécédent familial au premier degré de maladie de
Dupuytren
o Consommation régulière de tabac au moment de l’apparition de la
maladie de
Dupuytren (supérieur à 5 cigarettes par jour tous les jours)
o Consommation régulière d’alcool (plus de deux verres par jour
tous les jours)
au moment de l’apparition de la maladie de Dupuytren
o Présence d’un diabète de type 1 ou 2 (suivi et traité)
o Antécédent d’épilepsie (avec prise de traitement ou non)
o Antécédent de crise de goutte
o Présence d’une séropositivité au VIH
o Présence d’une hypercholestérolémie traitée
o Antécédent personnel de cancer, remis ou en cours
o Antécédent de traumatisme ou chirurgie du membre supérieur
homolatéral
dans les deux ans précédant l’apparition de la maladie de
Dupuytren
o Travail ou activité manuelle importante lors de l’apparition de
la maladie de
Dupuytren (activité sollicitant les mains de manière modérée à
importante au
moins 5 jours par semaine, plusieurs heures par jour)
La récidive sur un rayon fut définie par la réapparition de lésions
de la maladie de Dupuytren
sur les zones déjà opérées du rayon. L’apparition de nouvelles
lésions en dehors des zones
précédemment opérées du rayon furent définies comme des
extensions.
Après lecture détaillée et complète des dossiers des sujets,
lorsqu’un patient était venu en
consultation pour récidive sur un rayon déjà opéré (constatation
personnelle de récidive d’un
flessum), si l’indication d’une nouvelle intervention était posée,
la chirurgie pour reprise avait eu lieu
entre 3 et 7 mois.
2. Analyse histologique
Les résultats d’anatomopathologie de chaque intervention d’exérèse
de lésions de Dupuytren
étaient recherchés dans les dossiers des patients. Lors des
interventions chirurgicales pour maladie
24
de Dupuytren, l’aponévrose palmaire atteinte était excisée et
envoyée pour analyse histologique. Les
pièces d’exérèse étaient envoyées séparées et annotées du numéro de
rayon et du côté où elles
avaient été prélevées. Si plusieurs rayons de la même main étaient
opérés, des prélèvements
différents étaient réalisés (un par rayon).
Les tissus aponévrotiques envoyés au laboratoire
d’anatomopathologie du CHU de Rouen
étaient fixés au formol 10%, puis inclus en paraffine. Les coupes
étaient réalisées à une épaisseur de
5 microns puis colorées à l’hémalun-éosine-safran.
Le compte rendu de l’analyse histologique était établi pour chaque
tissu prélevé sur un rayon
de la main, du type I, II, ou III de la fibromatose de Dupuytren
selon la classification de Rombouts.
Tous les rayons opérés pour récidive ont eu une analyse
anatomopathologique de cette
intervention de reprise.
Les rayons ayant eu un résultat anatomopathologique sur une
première chirurgie mais n’ayant
pas subi d’autres interventions n’ont donc pas eu d’autre résultat
d’analyse histologique.
Certains rayons avaient un résultat anatomopathologique de la
chirurgie de reprise mais n’en
avait pas eu lors de la première chirurgie. Ceci était souvent
expliqué par une première chirurgie
réalisée à une période plus ancienne où l’envoi des tissus pour
analyse histologique n’était pas
systématiquement réalisé par les chirurgiens du service ; ou par le
fait que la première chirurgie ne
fut pas réalisée dans notre établissement.
3. Analyse par rayon palmo-digital
L’évolution de la maladie de Dupuytren se déroule différemment sur
chaque rayon de la main :
lésions cliniques et flessums différents, indications et
interventions chirurgicales différentes à
différents temps dans l’histoire de la maladie, ainsi que résultats
anatomopathologiques différents
sur les rayons opérés (parfois sur la même intervention).
Nous avons ainsi décidé d’analyser rayon par rayon les données
histologiques et les dates des
chirurgies des patients. Pour 56 patients, 103 rayons digitaux
furent étudiés (103 rayons présentaient
des lésions de Dupuytren, opérés une ou plusieurs fois, ayant un ou
plusieurs résultats
anatomopathologiques avec score de Rombouts).
25
4. Analyses statistiques
L’analyse statistique a été effectuée dans le service de
biostatistique du CHU de Rouen. Nous
avons étudié la relation pour chaque rayon de la main opérée, entre
l’appartenance à un groupe
histologique selon Rombouts et le délai avec une chirurgie de
reprise.
Les groupes histologiques furent les suivants :
- groupe Rombouts 3 pour les types histologiques de type III,
- groupe Rombouts 2 pour les types histologiques de type II,
- groupe Rombouts 1 pour les types histologiques de type I,
- groupe Rombouts 0 pour les rayons opérés qui n’avaient pas de
résultats
anatomopathologiques lors de leur première intervention mais qui
avaient un résultat
sur leur chirurgie de reprise (tous les rayons étudiés qui avaient
subi une chirurgie de
reprise avaient bénéficié d’une analyse anatomopathologique).
Une analyse multivariée par modèle de Cox a été réalisée en
utilisant le délai en années entre
la date de la première chirurgie et la date de la chirurgie de
reprise. En absence d’une date de
chirurgie de reprise, nous avons utilisé le délai en années entre
la date de la première chirurgie et la
date de la consultation CSz (dernière nouvelle du patient).
Concernant les évènements de la courbe de survie, nous avons
considéré comme
« évènement » la présence d’une chirurgie de reprise. La période
d’observation débutait le jour de la
première chirurgie et s’achevait à la dernière visite où ils
étaient examinés cliniquement, soit la
consultation CSz. Les sujets ont été « censurés » quand ils
arrivaient à la fin de leur période
d’observation (marqué par une croix sur les courbes).
Pour chaque patient et pour chaque rayon, « le temps de survie »
est la durée entre la
première chirurgie et le critère de jugement principal qui est la
chirurgie de récidive ou la fin du suivi
pour le patient sans enregistrement d’une chirurgie de récidive (à
la dernière visite = consultation
CSz) :
- Si une chirurgie de récidive survient chez un patient, le calcul
de son temps de survie
exact est réalisé.
- Si aucune survenue d’une chirurgie de récidive ne survient chez
un patient pendant la
période comprise entre la première chirurgie et la consultation
CSz, le temps de survie
est dit censuré à partir de la fin du suivi.
Les groupes formés concernaient l’anatomopathologie de la première
chirurgie.
26
Les autres variables utilisées pour le modèle ont été la
consommation du tabac, la
consommation d’alcool, les antécédents familiaux et le nombre de
rayons opérés pour chaque sujet.
27
1. Description de la population étudiée (N=56)
Sur un total de 56 sujets, 42 sujets (75%) étaient de sexe masculin
et 14 (25%) de sexe féminin.
La moyenne de l’âge des sujets (à la consultation CSz) était 66,7
ans et la médiane 68 ans.
La moyenne de l’âge d’apparition des premières lésions de la
maladie de Dupuytren constatée
par le patient était à 49,8 ans et la médiane était à 51 ans. Dans
le groupe des sujets féminins cet âge
moyen était de 51,6 ans, contre 47,1 ans dans le groupe des sujets
masculins.
La moyenne de l’âge des sujets au moment de la première chirurgie
était 59,3 ans et la
médiane était estimée à 61 ans. Dans le groupe des sujets féminins
cet âge moyen était de 60,4 ans,
contre 57,5 ans dans le groupe des sujets masculins.
La moyenne du délai entre les premiers signes de la maladie
rapportés par le patient et la
première chirurgie était donc estimée à 9,5 années, la médiane à 7
ans.
Tableau 1 : Descriptif de la population
Population (N=56) Moyenne (Médiane) en années
Age des sujets 66.7 (68)
Age d’apparition de la maladie de Dupuytren 49.8 (51)
Age de la 1ère chirurgie 59.3 (61)
Délai ‘ apparition maladie -1ère chirurgie ‘ 9.5 (7)
Sur les 56 patients considérés, 33 (58,9%) ont présenté une
récidive clinique de la maladie
après la première intervention et 11 (19,6%) ont subi une
réintervention chirurgicale pour récidive.
La durée moyenne de suivi des patients était de 4,95 années. La
durée de suivi des patients en
fonction de leur histologie est résumée dans le tableau
suivant.
28
Tableau 2 : Durée de suivi des patients selon leur groupe
histologique
Groupe histologique Moyenne de suivi (année) Médiane de suivi
(année)
Rombouts 0 6,9 5,1
Rombouts 1 4,9 4,1
Rombouts 2 4,4 3,8
Rombouts 3 3,6 3,5
a. Concernant les facteurs de risque et antécédents des
patients
- 43 sujets (76,8%) avaient réalisé un travail ou activité dite
manuelle tous les jours ou
supérieur à 5 jours par semaine durant l’évolution de leur
maladie
- 32 sujets (57,1%) avaient des antécédents familiaux au premier
degré
- 32 sujets (57 ,1%) étaient fumeurs
- 29 sujets (51,7%) avaient une consommation d’alcool supérieure ou
égale à 2 verres
par jour à la période d’apparition de la maladie de Dupuytren
- 23 sujets (41 ,1%) avaient présenté une hypercholestérolémie
traitée
- 10 sujets (17,9%) étaient diabétiques
- 10 sujets (17,9%) avaient présenté un antécédent personnel de
cancer, remis ou non,
traité ou non
- 7 sujets (12.5%) avaient déjà présenté une crise de goutte
- 7 sujets (12,5%) avaient des antécédents de traumatisme ou de
chirurgie du membre
supérieur homolatéral dans les 2 ans avant l’apparition des
premiers signes de la
maladie de Dupuytren
- 1 sujet (1 ,8%) était épileptique
29
Facteurs de risque et antécédents (N=56) % (n)
Activité manuelle 76 ,8% (43)
ATCD familiaux 1er degré 57,1 % (32)
Tabac 57,1 % (32)
Alcool 51,7% (29)
Hypercholestérolémie 41,1% (23)
Diabète 17,9% (10)
VIH 1,8% (1)
Epilepsie 1,8% (1)
b. Concernant les lésions de la fibromatose
Pour 36 sujets (64,3%) le côté dominant était atteint en premier.
Pour 4 sujets (7,1%) l’atteinte
au niveau des mains était strictement unilatérale, les 52 autres
sujets (92,9%) présentaient des
lésions sur les deux mains.
- 37 sujets (66,1%) ne présentaient pas d’autres localisations de
la fibromatose associés
à la maladie de Dupuytren
- 13 sujets (23,1%) présentaient des nodules dorsaux de Garrod
isolés associés aux
lésions de Dupuytren
- 4 sujets (7,1%) présentaient une association de lésions de
Ledderhose et de nodules
dorsaux de Garrod en plus des lésions de Dupuytren
- 1 sujet (1,8%) présentait une association de lésions de
Lapeyronie, de lésions de
Ledderhose et de nodules de Garrod en plus des lésions de
Dupuytren
- 1 sujet (1,8%) présentait des lésions de Ledderhose isolées en
plus des lésions de
Dupuytren
- Aucun sujet (0%) ne présentait des lésions de Lapeyronie isolées,
associées au
Dupuytren
30
Tableau 4 : Atteintes des lésions fibromateuses de Dupuytren chez
les sujets et leurs associations aux lésions ectopiques
fibromateuses
Main dominante atteinte en 1er 64,3% (36)
Atteinte bilatérale des mains 92,9% (52)
Pas d’autres localisations de fibromatose 66,1% (37)
Nodules dorsaux de Garrod seuls associés 23,1% (13)
Lésions de Ledderhose + Nodules de Garrod 7,1% (4)
Ledderhose + Lapeyronie + Nodules de Garrod 1,8% (1)
Lésions de Ledderhose seules associées 1,8% (1)
Lésions de Lapeyronie seules associées 0% (0)
c. Répercussions fonctionnelles et complications
La moyenne du score du Quick Dash à la CSz était estimée à 20/100
et la médiane était
estimée à 15,9/100. Dans le groupe des sujets féminins, ce score
était à 37,09/100, tandis qu’il était
de 14,5/100 dans le groupe des sujets masculins.
Un total de 11 sujets (19,6%) présentait des douleurs sur les mains
dues à la maladie de
Dupuytren.
Enfin, 7 sujets (12,5%) ont présenté des complications
post-opératoires : nous avons recensé 2
infections de site opératoire, 5 SDRC (Syndrome Douloureux Régional
Complexe), 1 neurapraxie, 1
retard de cicatrisation.
(N=103)
a. Concernant l’atteinte des rayons de la main
Chaque sujet peut présenter une ou plusieurs lésions (un ou
plusieurs rayons de la main
atteints), avec ou sans caractère de bilatéralité. Pour les 56
sujets, ont été enregistrés au total 103
rayons atteints qui ont par la suite subi au moins une intervention
chirurgicale.
- Parmi les 103 rayons considérés, 58 ont présenté une récidive
après la première
chirurgie (56,3%).
31
- Parmi des 103 rayons considérés, 21 ont eu une chirurgie pour
récidive (20,4%).
- Le nombre moyen d’interventions chirurgicales sur le même rayon
était 1.3 et la
médiane était de 1.
- La moyenne du flessum préopératoire total sur le rayon avant la
première chirurgie sur
le rayon était de 87,3 degrés et la médiane 80 degrés.
- La moyenne du flessum total du rayon mesuré à la consultation CSz
était de 38,4
degrés et la médiane 30 degrés.
- La moyenne du test de Weber sur le rayon à la consultation CSz
était de 7,4 et la
médiane 7.
Description par rayon palmo-digital (N=103) Moyenne (Médiane)
Nombre d’interventions chirurgicales sur le même rayon 1,3
(1)
Flessum avant la 1ère intervention 87, 3° (80°)
Flessum à la consultation CSz 38,4° (30°)
Test de Weber à la CSz 7.4 (7)
Sur les 103 rayons étudiés, 3 (2,9%) étaient des premiers rayons, 2
(1,9%) étaient des
deuxièmes rayons, 6 (5,8%) étaient des troisièmes rayons, 38 (34%)
étaient des quatrièmes rayons,
54 (52,4%) étaient des cinquièmes rayons.
Sur les 21 rayons ayant subi une réintervention chirurgicale, 13
(57,1%) étaient des 5èmes
rayons, 6 (28,6) étaient des 4èmes rayons, 2 (9,5%) étaient des
3èmes rayons, 1 (4,8%) était un 2ème
rayon, et aucun 1er rayon n’a subi de chirurgie de récidive.
Tableau 6 : Répartition des rayons atteints
Types de rayons atteints par la fibromatose (N=103) % (n)
Rayon 1 2,9% (3)
Rayon 2 1,9% (2)
Rayon 3 5,8% (6)
Rayon 4 34% (38)
Rayon 5 52,4% (54)
Tableau 7 : Répartition des réinterventions chirurgicales parmi les
rayons
Types de rayons ayant subi une chirurgie pour récidive (N=21) %
(n)
Rayon 1 0% (0)
Rayon 2 4,8% (1)
Rayon 3 9,5% (2)
Rayon 4 28,6% (6)
Rayon 5 57,1% (12)
Nous avons voulu analyser la répartition des rayons, de leurs
récidives et réinterventions
chirurgicales, en fonction du sexe. La distribution des rayons
selon le sexe est représentée dans le
tableau suivant.
Pour rappel, nous avons pu observer 75% (42 sujets) de sexe
masculin et 25% (14 sujets) de
sexe féminin sur notre population de 56 patients. Seuls 21 rayons
sur les 103 ont subi une
réintervention.
Femmes
n (%)
Hommes
n (%)
Total
N (%)
Rayons atteints considérés 25 (24,3%) 78 (75,7%) 103 (100%)
Rayons ayant présenté une récidive 14 (24,1%) 44 (75,9%) 58
(100%)
Rayons ayant subi une réintervention chirurgicale 4 (19%) 17 (81%)
21 (100%)
33
b. Concernant la technique chirurgicale utilisée sur le rayon lors
de la
dernière intervention
Tableau 9 : Techniques chirurgicales utilisées sur la dernière
intervention du rayon
Technique chirurgicale dernière chirurgie N=n (%)
Aponévrectomie avec plastie 53 (51,4%)
Aponévrectomie avec lambeau 29 (28,2%)
Aponévrectomie avec greffe de peau totale 6 (5,8%)
Dermofasciectomie avec greffe de peau totale 12 (11,8%)
Amputation trans IPP 2 (1,9%)
Exérèse de nodule 1 (0,9%)
Total 1 (0,9%)
c. Concernant les résultats d’anatomopathologie
Le score de Rombouts du rayon sur l’anatomopathologie de la
première intervention était de
type 1 pour 23 rayons (22,3%), type 2 pour 35 rayons (34%), type 3
pour 28 rayons (27,2%), non
réalisé pour 17 sujets (16,5%).
Pour les lésions qui ont récidivé et ont subi une nouvelle
intervention (n=21), le score de
Rombouts sur l’anatomopathologie de la chirurgie de récidive était
de type 1 pour 8 rayons (38,1%),
type 2 pour 9 rayons (42,9%), type 3 pour 4 rayons (19%). Tous les
rayons ayant subi une
réintervention ont bénéficié d’une analyse histologique avec
stadification de Rombouts.
Tableau 10 : Stadification de Rombouts lors de la chirurgie
première et pour récidive
Score de Rombouts A la 1ère intervention N=n (%) A la chirurgie de
récidive N=n (%)
1 23 (22,3%) 8 (38,1%)
2 35 (34%) 9 (42,9%)
3 28 (27,2%) 4 (19%)
Non réalisé 17 (16,5%) -
34
3. Récidive selon le groupe histologique
Nous avons étudié le temps avant deuxième chirurgie des rayons avec
des courbes de survies
et une analyse multivariée par modèle de régression de Cox a été
réalisée pour étudier les facteurs
influençant le temps avant deuxième chirurgie par patients.
Du fait des durées de suivi différentes selon les patients et de
données censurées (fin du suivi
du patient avant la survenue d’une possible récidive), la force de
l’association entre les évènements
et les facteurs étudiés fut calculée à l’aide d’un rapport de
risque (Hazard Ratio) qui exprime le risque
relatif sur toute la durée de l’étude.
La catégorie Rombouts 3 ne présente aucun évènement car aucun des
rayons appartenant à ce
groupe histologique n’a subi de chirurgie de récidive ; ainsi le
modèle de Cox ne fut pas utilisable
pour ce groupe (l’Hazard ratio en ressortirai faussé). Après
discussion avec les statisticiens, il fut
décidé de regrouper le groupe Rombouts 3 avec le groupe Rombouts 2,
celui-ci n’ayant que peu de
chirurgies de récidive (deux chirurgies de reprises).
Une courbe de survie Kaplan Meier (figure 12) fut réalisée,
représentant la survenue des
évènements (chirurgie de reprise ou fin du suivi) selon
l’appartenance des rayons à un groupe
histologique.
35
Figure 12 : Survie des rayons dans le temps en fonction du groupe
histologique
Voici le détail des évènements des rayons par groupe histologique
:
Tableau 11 : Apparition de l'événement "Récidive chirurgicale" dans
le groupe histologique Rombouts 1
Rombouts 1
upper 95% CI
36
Tableau 12 : Apparition de l'événement "Récidive chirurgicale" dans
le groupe histologique Rombouts 2
Rombouts 2
upper 95% CI
1.40 35 1 0.971 0.0282 0.918 1
2.44 28 1 0.937 0.0436 0.855 1
Dans le groupe Rombouts 3 (n=28), aucun sujet n’a présenté de
reprise chirurgicale.
Tableau 13 : Apparition de l'événement "Récidive chirurgicale" dans
le groupe histologique Rombouts 3
Rombouts 3
upper 95% CI
Tableau 14 : Apparition de l'évènement "Récidive chirurgicale" dans
le groupe histologique Rombouts 0
Rombouts 0
upper 95% CI
0.643 17 1 0.9412 0.0571 0.8357 1.000
2.155 16 1 0.8824 0.0781 0.7418 1.000
3.978 13 1 0.8145 0.0972 0.6446 1.000
4.104 12 1 0.7466 0.1103 0.5589 0.997
4.876 11 2 0.6109 0.1252 0.4087 0.913
5.106 9 1 0.5430 0.1284 0.3416 0.863
5.421 8 2 0.4072 0.1272 0.2208 0.751
5.854 6 2 0.2715 0.1155 0.1180 0.625
13.615 4 2 0.1357 0.0891 0.0375 0.491
14.924 2 1 0.0679 0.0655 0.0102 0.450
Nous avons utilisé un modèle de régression de Cox afin de calculer
un Hazard ratio exprimant
le risque relatif estimé sur toute la durée de l’étude en tenant
compte des facteurs suivants : Nombre
de rayons opérés, Antécédent familial de Maladie de Dupuytren au
premier degré, Tabagisme et
Consommation d’alcool. Toutes les variables étudiées n’ont pas pu
être intégrées dans le modèle de
Cox à cause du faible nombre d’évènements (11 chirurgies pour
récidive). En effet, pour une
37
régression logistique il est habituellement admis de ne pas mettre
plus de 1 variable pour 5 à 10
évènements.
Les Hazard ratio calculés sont présentés dans le diagramme en
Figure 13 :
- Pour le groupe Rombouts 0, HR = 1.20 IC [0.214 – 6.7]
(p=0.834).
- Pour le groupe Rombouts 2+3, HR = 0. 39 IC [0.084 – 1.8]
(p=0.233).
- Concernant le nombre de rayons opérés, HR = 1.75 IC [0.846 – 3.6]
(p=0.131).
- Concernant le tabagisme, HR = 0.73 IC [0.146 – 3.6] (p=
0.7).
- Concernant la consommation d’alcool, HR = 1.50 IC [0.289 – 7.8]
(p=0.627).
- Concernant l’antécédent familial au premier degré, HR = 2.16 IC
[0.411 – 11.3]
(p=0.363).
L’appartenance au groupe histologique Rombouts 2+3 semble présenter
un facteur protecteur
en comparaison du groupe histologique Rombouts 1, mais non
statistiquement significatif (p>0.005).
Figure 13 : Risque de récidive en fonction des facteurs de risque
étudiés dans le modèle de Cox
38
1. Description de notre série
Nous avons étudié nos patients et leurs données épidémiologiques
d’une part et parallèlement
nous avons analysés leurs rayons digitaux et leurs lésions de façon
séparée. Ce choix d’isoler chaque
rayon fut dicté par la logique chirurgicale qu’elle implique. En
effet, comme l’évolution de la maladie
est différente selon les doigts, ils sont considérés différemment
dans leur prise en charge et
traitement. La plupart des interventions étudiées dans les dossiers
ne concernait qu’un seul rayon,
parfois deux. Dans les études qui étudient les chirurgies pour
Dupuytren, il est plus habituel de
réaliser des analyses par main.
Sur nos 56 sujets et les 103 rayons étudiés, nous avons retrouvé
lors de la première
intervention pour Dupuytren, une répartition des rayons dans les
trois groupes histologiques assez
similaire (22,3 % de type 1, 34% de type 2, et 27,2% de type 3).
Néanmoins 16,5% des rayons ne
présentaient pas de résultats d’anatomopathologie et donc de stade
de Rombouts sur leur première
chirurgie.
Notre série de population présente un taux de récidive de 56,3 % à
une moyenne de temps de
suivi de 4,95 années. Il est difficile de trouver dans la
littérature des taux de récidives à des temps
donnés précis afin de réaliser une comparaison fiable avec notre
population. Néanmoins notre de
taux de récidive est inférieur à celui retrouvé par Leclercq (33)
qui retrouvait 66% de récidive ou
Norotte (34) qui retrouvait 71% de récidive à 10 ans. Une
méta-analyse de 2018 (36) retrouve des
taux de récidive post aponévrectomie entre 12 et 73%, avec des
définitions de la récidive et des
durées de suivi différents ce qui montre la variabilité des
chiffres des séries.
Seulement 21 rayons sur les 103 (20,4%) ont subi une chirurgie pour
récidive des lésions déjà
opérées, alors qu’à la consultation CSz où un examen minutieux de
chaque rayon a été réalisé, 58
rayons (56,3%) présentaient une récidive avérée. Ceci est expliqué
par le fait que certains sujets
présentaient une récidive sans encore d’indication chirurgicale
(réapparition d’un flessum de faible
amplitude, faible gêne fonctionnelle) ou qu’ils n’avaient pas
souhaité reconsulter pour une nouvelle
intervention.
En effet, nombre des patients revus à la consultation
s’accommodaient de leur handicap
malgré parfois d’importantes rétractions palmodigitales. La
tendance à la minimisation de la gêne
fonctionnelle était réelle, comme le montre d’ailleurs les
résultats du questionnaire Quick Dash avec
39
une moyenne du score à 22.5 sur 100 et une médiane à 17 sur 100.
Bien que ce score soit imprécis
car évalue l’incapacité et les symptômes sur le membre supérieur
(et n’est pas donc limité à la main),
il donne un ordre d’idée sur la répercussion fonctionnelle de la
maladie de Dupuytren chez les
patients.
Toutefois, 11 sujets (19,6%) présentaient tout de même des douleurs
quotidiennes sur les
mains dues à la maladie de Dupuytren (nodules douloureux
principalement, les douleurs sur d’autres
causes comme les arthropathies dégénératives n’étaient pas
relevées). Là encore, la plupart des
patients paraissaient s’être accommodés de leurs douleurs
quotidiennes et avaient adapté leur
activité afin d’éviter ces douleurs.
Un autre élément montrant ce phénomène d’habituation à la gêne, est
le délai entre les
premiers signes cliniques rapportés par le patient et la première
chirurgie. Il s’&ea