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LA TERAPIA DELLA HELLP E DELLA PREECLAMPSIA
Dr.ssa Cristina Plevani ASST Lecco, P.O. Lecco S.C. Ginecologia e Ostetrica
PREVENZIONE PREECLAMPSIA
PREVENZIONE PREECLAMPSIA
Aspirina a basso dosaggio (60-150 mg)
MIGLIORA IL PROCESSO DI PLACENTAZIONE (TRASFORMAZIONE DELLE ARTERIE UTERINE SPIRALI)
EFFETTO ANTI-INFIAMMATORIO
Aspirina a basso dosaggio (60-150 mg) In presenza di almeno 1 fattore di rischio elevato o almeno 2 fattori di rischio moderati:
PREVENZIONE PREECLAMPSIA
- Pregressa preeclampsia
- Ipertensione cronica
- Patologia renale cronica
- Patologia autoimmune (es. LES, APA syndrome)
- Diabete mellito tipo I e II
- Pregresso iposviluppo fetale
- Pregressa morte fetale endouterina
-Gravidanza multipla
- Prima gravidanza
- Età ≥ 40 anni
- Intervallo tra le gravidanza > 10 anni
- BMI ≥ 35 Kg/m² alla prima visita
- Familiarità per preeclampsia (madre o sorella)
- PAPP-A < 0.4 MoM
FATTORI DI RISCHIO MODERATI:
FATTORI DI RISCHIO ELEVATI:
• Pazienti ad alto rischio
• Dosaggio > 75 mg e < 150 mg
• Timing:
• Dopo la 12° settimana
• Meglio entro le 16 settimane
• Possibile anche dopo le 16 sg
PREVENZIONE PREECLAMPSIA ASA
No significant difference in the effects of ASA therapy for women randomized < 16 weeks’ compared with those randomized ≥ 16 weeks:
• RR 0.90, (95% CI, 0.79 - 1.03;) for <16 weeks and
• RR 0.90 (95% CI, 0.83 -0.98) for ≥ 16 weeks
• (interaction test, P=.98); Preeclampsia
• RR 0.89 (95% CI, 0.73 - 1.09) for < 16 weeks
• RR 0.92 (95% CI, 0.79 - 1.07) for ≥ 16 weeks
• (interaction test, P = 0.80); Death of baby
• RR 0.90 (95% CI, 0.77 - 1.04) for < 16 weeks
• RR 0.91 (95% CI, 0.82 - 1.00) for ≥ 16 weeks
• (interaction test, P = 0.91)
Preterm birth prior to 34 weeks
Small for gestational age -baby
• RR 0.76 (95% CI, 0.61 – 0.94) for < 16 weeks • RR 0.915(95% CI, 0.84 - 1.08) for ≥ 16 weeks • (interaction test, P = 0.08
ajog 2016
Pz ad alto rischio di preeclampsia. ASA iniziata prima della 16° settimana, comporta una riduzione significativa del rischio di: Preeclampsia (RR = 0.57, p < 0.01) Preeclampsia severa (RR = 0.47, p=0.08) Iposviluppo fetale (RR = 0.56, p = 0.044)
ajog 2017
Dati significativi per dosaggi compresi tra 75 e 150 mg/die Se ASA iniziata dopo la 16° sg: riduzione modesta ma significativa del rischio di preeclampsia riduzione non significativa del rischio di preeclampsia severa e iposviluppo
Non dimostrata utilità di:
PREVENZIONE PREECLAMPSIA
Stile di vita (riposo o attività fisica regolare)
Dieta iposodica
Calcio
Acidi grassi polinsaturi e antiossidanti
Eparina a basso peso molecolare
TERAPIA IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA
QUANDO
Non chiara efficacia nelle forme lievi
Indicata se ipertensione severa (PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥ 100/110 mmHg)
SCOPO
Prevenire l’evoluzione verso la preeclampsia o complicanze materno-fetali
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA - Terapia
Prevenzione preeclampsia/ complicanze
Iposviluppo fetale
Tutti gli anti-ipertensivi passano la placenta
Non dimostrata la superiorità di un farmaco rispetto agli altri
Non dati certi sulla sicurezza fetale
Ipertensione associata ad aumento rischio di cardiopatie
congenite (RR 1.8). Gli anti-ipertensivi sembrano aumentare ulteriormente il rischio (RR 2.0)
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA - Terapia
Trattamento dell’ipertensione in gravidanza a lungo termine
FARMACO DOSE
INIZIALE AZIONE
DOSE MASSIMA
COMMENTI
Labetalolo 100 -200 mg 2 ore 2400 mg/die Evitare se asma, cardiopatia, insufficienza cardiaca congestizia. Lieve aumento rischio iposviluppo fetale.
Nifedipina 10 -30 mg 3 min sl 20 min os
120 mg/die Evitare se tachicardia e palpitazioni. Può dare cefalea. Incremento di flusso ematico renale e output cardiaco. Considerare quindi se oliguria e nel post-partum.
Metildopa 250 -500 mg 3-6 ore 4 mg/die Può dare sedazione, depressione, elevazione test funzionalità epatica
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia a lungo termine
Trattamento dell’ipertensione in gravidanza a lungo termine
FARMACO DOSE INIZIALE DOSE MASSIMA COMMENTI
Labetalolo 20 mg ev bolo poi 40-80 mg ogni 15’ o Infusione continua 4 ml/h raddoppiabile ogni 30 ‘
220 mg 32 ml (160 mg)/h
Evitare se asma, cardiopatia, insufficienza cardiaca congestizia. Lieve aumento rischio iposviluppo fetale
Nifedipina 10 -20 mg per os ogni 30 min
50 mg Evitare se tachicardia e palpitazioni. Può dare cefalea Rischio ipotensione acuta
Idralazina 5-10 mg ev ogni 20-40 min Infusione continua 0.5-10 mg/h
20-30 mg Evitare se tachicardia e cefalea persistente. Rischio di ipotensione ritardata, bradicardia fetale, tachicardia riflessa e ritenzione idrica
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia dell’attacco ipertensivo
Ace inibitori: controindicati. Associati a rischio teratogeno (RR 2.71): malformazioni cardiovascolari e del SNC, iposviluppo severo della volta cranica, disgenesia renale, ipoplasia polmonare , IUGR, morte fetale, insufficienza renale neonatale, oligoidramnios, anuria e morte neonatale.
Antagonisti del recettore dell’angiotensina II: controindicati. Associati ad anomalie renali, alterazioni morfologiche e morte fetale.
Inibitori delle renina, antagonisti dei recettori mineral-corticoidi: controindicati
Evitare quindi questi farmaci nelle donne in età fertile (50% delle gravidanze non vengono pianificate). Se sono inevitabili: eseguire counselling riguardo l’importanza della contraccezione. Se desiderio di prole: modificare la terapia antipertensiva prima del concepimento, con farmaci compatibili con la gravidanza.
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia Farmaci anti-ipertensivi controindicati
DIURETICI: rischio di deplezione vascolare materna e quindi iposviluppo fetale secondario a insufficienza utero-placentare.
Considerare solo in presenza di concomitanti indicazioni nefrologiche, non vi è un razionale per il loro impiego nella preeclampsia lieve. Possibile utilizzo selezionato nel post-partum nelle preeclamptiche.
B-BLOCCANTI (es. atenololo): non sono utilizzati come farmaci di prima scelta perché possono provocare un rallentamento della crescita fetale.
Dubbia correlazione con anomalie congenite (in particolare cardiache).
Possono tuttavia essere impiegati in caso di tachicardia materna grave o come farmaci di seconda linea.
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia Farmaci anti-ipertensivi ad uso selettivo
TERAPIA PREECLAMPSIA
1. PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva
QUANDO: preeclampsia severa con PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥ 100/110 mmHg
OBIETTIVO: prevenire complicanze acute materne soprattutto di tipo cerebrovascolare e cardiovascolare
TARGET: PAS 130-150 mmHg / PAD 80-100 mm Hg.
ATTENZIONE: evitare un calo eccessivamente rapido e marcato dei valori pressori (> 25% in 2 ore). Può pregiudicare la perfusione placentare, cerebrale, cardiaca o renale.
1. LABETALOLO CPS: 200 mg per os come farmaco di prima opzione: consente di ridurre la pressione in circa 30 minuti. Una seconda dose può essere somministrata se necessario dopo 1 ora. Il successivo mantenimento è di 200 – 800 mg ogni 8-6 ore (al massimo 2400 mg/die)
2. LABETALOLO EV: in caso di risposta insufficiente.
20 mg e.v. a bolo (in 1 minuto)
Proseguire con 40 mg dopo 15 minuti. Se non controllo proseguire con 80 mg ogni 15 minuti per due volte consecutive fino ad un massimo di 220 mg.
In alternativa è possibile effettuare il bolo ev, seguito da una infusione continua di labetalolo in pompa ad un tasso iniziale di 4 ml/ora con la possibilità di raddoppiare la concentrazione ogni mezz’ora fino ad un massimo di 32 ml (160mg)/ora.
PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva Schema 1
1. NIFEDIPINA A LENTO RILASCIO: 20 mg per os da ripetere ogni 30 min, fino ad un massimo di 3 somministrazioni.
Ottenuta la risoluzione della crisi ipertensiva si continua con un mantenimento di 20 mg ogni 4-12 ore (fino a un massimo di 120mg/die).
Controversa la somministrazione sublinguale delle formulazioni a rapido rilascio (10 mg) per l’aumentato rischio di ipotensione severa.
2. LABETALOLO EV: associare in caso di risposta
insufficiente.
PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva Schema 2
Nifedipina e Labetalolo hanno sovrapponibile efficacia
La scelta di un farmaco dipende dalla disponibilità del principio attivo, dalle conoscenze e dalla confidenza del medico con la terapia.
Gli studi condotti non riportano casi di ipotensione severa dettati dalla terapia.
È stato escluso il rischio ipotensivo di utilizzo combinato di MgSO4 e Nifedipina, dimostrando come questa associazione sia in realtà sicura.
PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva
2. PREECLAMPSIA- Profilassi anti-convulsivante
Magnesio Solfato (MgSO4) e.v. 1. Bolo = 4gr in 20 minuti, pompa di infusione a 300 ml/h per 20 min. 2. Mantenimento = 1g/h (25 ml/h) con aggiustamento del dosaggio
in base alla valutazione clinica e/o ai livelli plasmatici di magnesio. Ridurre il dosaggio se insufficienza renale/oliguria.
QUANDO: se preeclampsia severa con PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥ 100/110 mmHg
SCOPO: prevenire attacco eclamptico
LIVELLO SIERICO TERAPEUTICO: 4 - 8 mg/L (2-4 mmol/l)
DURATA: almeno 24 ore nella fase di stabilizzazione, durante travaglio e per almeno 24 ore dopo il parto.
CONTROINDICAZIONI: miastenia grave.
Popolazione: 10.110 pz preclamptiche
MgSO4 vs placebo
Riduzione del rischio di eclampsia
Riduzione della mortalità materna
Non differenze significative negli outcome materni e neonatali a breve termine
PREECLAMPSIA- Terapia anti-convulsivante MgSO4
Lancet, 2002
Controllo orario di: Diuresi Riflessi osteo-tendinei FR> 12-16 atti/min Sat O2 > 90%
PREECLAMPSIA- Terapia anti-convulsivante
Antagonizzare la tossicità: sospendere l’infusione di MgSO4 supporto respiratorio con ossigeno somministrare antidoto: calcio gluconato 1gr ev, 10 ml di una soluzione al 10% intubare precocemente e ventilare fino a ripresa ventilazione spontanea
Effetti indesiderati: sensazione di calore, vampate, nausea e vomito, debolezza muscolare.
Effetti collaterali: depressione respiratoria, emorragia del post partum (2,4% vs 1%. P 0,03).
Non evidenze scientifiche sugli effetti dell’espansione del volume plasmatico nelle donne preeclamptiche.
ATTENZIONE: Ipertensione ipovolemica! Accumulo liquidi nel terzo spazio per danno endoteliale diffuso e pressione colloido-osmotica ridotta.
Aumentato il rischio di edema polmonare!
QUANDO: nelle forme severe, in particolare nei casi con oliguria.
VELOCITA’ D’INFUSIONE: non deve superare 80-85 ml/ora.
3. PREECLAMPSIA- Idratazione
QUANDO: fino a 34 sg se parto vaginale, fino a 38 sg se taglio cesareo
OBIETTIVO: maturazione polmonare fetale
TERAPIA: Betametasone 12 mg im, 2 somministrazioni (1 v/die)
4. PREECLAMPSIA- Profilassi sindrome da distress respiratorio (RDS) neonatale
TERAPIA ATTACCO ECLAMPTICO
Chiamare aiuto! Ostetrica anziana, ginecologo, anestesista
Ulteriore ricorrenza: trattamento con diazepam 5-10mg/lorazepam 4mg/ midazolam 2mg o propofol (presenza dell’anestesista)
considera altre cause di male epilettico: emorragia intracranica, epilessia, lesione cerebrale, trombosi venosa
(TC o RMN)
Contenimento, protezione
Airway: libera le vie aeree
cannula di Mayo
Breathing: O2 ad alto flusso
Circulation: accesso venoso 14-16G, preleva
per EE, RCP
Controlla l’attacco
MgSO4 carico
4gr in 20 min
MgSO4 mantenimento
1gr/h per almeno 24 ore
Ricorrenza: MgSO4 2 gr bolo in 5 min
ATTACCO ECLAMPTICO - Gestione
TERAPIA HELLP SYNDROME
HELLP - Gestione
• Trasferimento in un Centro di II livello
• Profilassi dell’attacco eclamptico con MAGNESIO SOLFATO
• Terapia anti-ipertensiva se PAS ≥ 150/160 e/o PAd ≥ 100/110 mmHg
• Glucocorticoidi/trasfusione piastrine se piatrinopenia severa
• Monitoraggio seriato esami ematochimici
• Stabilizzazione della paziente
• Valutazione del benessere fetale
• Stabilire il timing e la modalità del parto
Effetti degli steroidi
Aumentano le PLT
Riducono le LDH
Riducono le AST
Aumentano l’output urinario
Prolungano la latenza al parto
Vantaggi degli steroidi Stabilizzare il quadro per permettere maturazione fetale Dare il tempo per il trasferimento della paziente Uso anestesia locoregionale
HELLP - Glucorticoidi
QUANDO: PIASTRINE 20.000 - 50.000/mm3
Ante-partum:
Betametasone 12 mg IM ripetuto dopo 12 ore
per un massimo di 3/4 dosi
Post-partum:
Desametasone 10 mg + 10 mg + 5 mg + 5 mg EV
ogni 12 ore
HELLP - Glucorticoidi
QUANDO: prima di un taglio cesareo o un parto vaginale per una conta < 20.000/mm3
Non indicata per valori > 50.000/mm3, in assenza di sanguinamento clinici o disfunzione piastrinica
HELLP – Trasfusione di Piastrine
TERAPIA IPERTENSIONE POST-PARTUM
Proseguire terapia anti-ipertensiva antenatale – adattare posologia
Inizia tp anti-ipertensiva se PA ≥ 150/100 mmHg
IPERTENSIONE POST PARTUM
Tutti gli anti-ipertensivi sono secreti nel latte, generalmente a basso dosaggio. Quelli utilizzati in gravidanza sembrano sicuri nel puerperio
Possibile l’ultilizzo di: labetalolo, nifedipina, metildopa, idralazina
Metildopa: deflessione del tono dell’umore, sedazione
Diuretici: se oliguria/edema polmonare/congestione circolatoria
ACE- inibitori: sconsigliati in allattamento dei neonati prematuri e comunque nelle prime settimane di vita possibile alterazione funzione renale neonatale.
Beta-bloccanti: evitare. Rischio bradicardia neonatale
IPERTENSIONE POST PARTUM