Upload
shelly-sellot-sommerfeld
View
231
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tuti seli sugiarti
Citation preview
LAPORAN JAGA 24 Maret 2015
Dokter muda Tuti seli sugiarti
Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 26/11/2015
IDENTITAS
• I. Identitas Pasien• No. MR : 158468• Tanggal masuk : 26/11/2015• Nama : An. Z• Umur : 7 th• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : Sungai apit
KELUHAN UTAMA
• Alloanamnesis (ibu)
• KU : demam sejak 6 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• + 6 hari SMRS pasien mengeluh demam yang naik turun terutama pada sore hingga malam hari. Menggigil (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).
• + 5 hari SMRS pasien mengeluh BAB encer bercampur ampas, berdarah (-), frekuensi 3x/hari.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• + 3 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan, muntah apa yang dimakan, darah (-), frekuansi + 2x/hari. Pasien juga mengeluh batuk berdahak (+) dan pilek (+).
• pasien sudah dibawa berobat ke dokter umum dan mendapat obat penurun panas tetapi demam tetap tinggi sehingga pasien di bawa ke IGD RSUD Siak oleh ibu nya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.
• Riwayat TB paru disangkal• Riwayat DBD disangkal• Riwayat Alergi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.
• Riwayat TB paru disangkal
RIWAYAT LINGKUNGAN• os siswa SD kelas 1.• os Sering jajan sebarangan di sekolah dan warung di dekat rumah.• os tinggal di pemukiman padat penduduk bersama 4 orang di rumah.• sumber air minum di rumah dari air galon.• os di rumah makan masakan ibu nya.
RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal
Ditolong oleh bidan Panjang badan lupa
cara lahir normal Lingkar kepala lupa
Berat lahir 2800 gram Lingkar dada lupa
Langsung menangis
saat lahir
ya Indikasi cukup bulan
Kelainan bawaan : • (-)
Riwayat imunisasi :• Imunisasi tidak lengkap, hanya 3x saat lahir,
saat umur 2 bulan dan umur 4 bulan. Ibu lupa nama imunisasi yang di berikan.
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 3 bulan di lanjutkan
dengan ASI dan PASI
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari lupa
Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa
Tengkurap 3 bulan Bicara lupa
Duduk 7 bulan Membaca lupa
Merangkak 5 bulan Sekolah 6 tahun
Berdiri lupa
Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Frekwensi Nadi : 110x/menit• Frekwensi Pernafasan : 22x/menit• Suhu tubuh : 39,5 OC• Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 25 kg√ Tinggi Badan : 127 cm
• Status gizi : kurang
Pemeriksaan Fisik
Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik
-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-.
• Hidung : nafas cuping hidung (-) , deviasi septum (-), sekret (+/+) bening encer, darah (-)
Pemeriksaan Fisik
• Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).
• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).
Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
hepatomegali (-), splenomegali(-).
Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ ,
sianosis (-)
Pemeriksaan penunjang
(26/11/2015)• HB : 11,6 g/dl• Ht : 33,0 %• WBC : 4600 uL• PLT : 284.000 uL• Widal – O : 1/160– H : 1/160
DIAGNOSIS KERJA• Demam tifoid
DIAGNOSIS BANDING• Malaria• DHF• TB paru
RENCANA TINDAKAN
• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi antibiotik• Terapi simptomatik• Pemeriksaan TUBEX-TF
TATALAKSANA
• TERAPI CAIRANRL : BB 25 kgmaintenance : (10x100cc)+(10x50cc)+(5x20cc)= 1600 cckenaikan 2oC suhu = 25%25% x 1600 = 400 ccTotal = 1600 + 400 = 2000 cc ( 27 tpm/makro)
TATALAKSANA
• Ceftriaxone : 2 x 1 gram IV selama 7 hari• PCT : 3 x 1 tab 250mg p.r• Ambroksol : 2x 1 cth 15mg/5mL• Ondansentron: 2x 2,5 mg IV p.r• ML : 1600 kkal
PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam
TERIMA KASIH