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La Revue de médecine interne 34 (2013) 224–229

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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e syndrome de Schnitzler

chnitzler’s syndrome

. Henrya, A. Néela, S. Barbarotb, A. Masseaua, M. Hamidoua,∗

Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, FranceClinique dermatologique, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 44093 Nantes, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 26 janvier 2013

ots clés :yndrome de Schnitzlerammapathie monoclonale

nflammasomentagoniste du récepteur de l’interleukine 1yndrome lymphoprolifératif

r é s u m é

Le syndrome de Schnitzler (SdS) est une entité rare et méconnue qui fait partie des manifestations sys-témiques associées aux gammapathies monoclonales. Sa physiopathologie reste mystérieuse, même siplusieurs arguments suggèrent qu’il s’agisse d’un syndrome auto-inflammatoire de révélation tardive,acquis. Le SdS survient en moyenne vers 50 à 60 ans et se manifeste par une éruption d’allure urticarienneassociée à des accès fébriles ou des douleurs ostéoarticulaires. Il existe toujours un syndrome inflamma-toire biologique et une gammapathie monoclonale (IgM kappa dans 90 % des cas) et parfois des lésionsosseuses ostéocondensantes. Il s’agit d’une maladie chronique qui peut sévèrement altérer la qualité devie des patients et pour laquelle de nombreuses thérapeutiques ont été utilisées, avec des résultats jusquelà décevants. De nombreuses observations ont mis en évidence l’efficacité spectaculaire de l’anakinra, cequi a transformé la prise en charge des patients les plus sévèrement affectés. Le principal risque à longterme est celui d’évolution vers une authentique hémopathie maligne (maladie de Waldenström). Lesmécanismes physiopathologiques qui sous-tendent les différentes facettes de cette affection énigmatiquerestent à démembrer.

© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne(SNFMI).

eywords:chnitzler’s syndromeonoclonal gammopathy

nflammasomenterleukine 1 receptor antagonistymphoproliferative disease

a b s t r a c t

Schnitzler syndrome (SS) is a rare clinical entity, which belongs to the spectrum of monoclonalgammapathy-associated systemic disorders. Its pathophysiology remains elusive, even if it is temptingto consider it as a late onset and probably acquired auto-inflammatory syndrome. SS mainly occurs in thefifth and sixth decade, and present with an urticariform rash with periodic fever and/or osteoarticularpain. Systemic inflammation and monoclonal gammapathy (overwhelmingly IgM kappa) are constantfeatures. SS is a chronic disease, which can severely impair quality of life of the affected individuals.

Many drugs have been used and proved disappointing. In the last few years, accumulating reports pro-vided evidence for the dramatic efficacy of anakinra, which has revolutionized the management of mostsevere cases. The main long-term threat to these patients is to develop a lymphoproliferative disor-der (mainly Waldenström’s macroglobulinemia). The mechanisms underlying the different facets of thedisease remain to be elucidated.

Else

© 2013 Published by

. Historique

En 1972, la dermatologue franc aise Liliane Schnitzler futa première à rapporter l’association syndromique de lésions

rticariennes chroniques, d’une gammapathie monoclonale et’ostéocondensations [1,2]. Cette association a été ensuite décritear de nombreuses équipes. La majorité des cas rapportés provient

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : mohamed.hamidou@chu-nantes.fr (M. Hamidou).

248-8663/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société nattp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.08.004

vier Masson SAS on behalf of the Société nationale française de médecineinterne (SNFMI).

d’Europe et notamment de France. Le syndrome de Schnitzler(SdS) a été également décrit en Amérique, en Asie et en Océanie.Il s’agit d’une pathologie rare, avec environ 160 cas rapportésdans la littérature à ce jour, la maladie étant très probablementsous-diagnostiquée.

2. Physiopathologie

Le phénotype clinique du SdS, qui associe fièvre récurrente,éruption neutrophilique et atteinte ostéoarticulaire, rappelle celuides syndromes auto-inflammatoires génétiques, telles que les

tionale française de médecine interne (SNFMI).

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B. Henry et al. / La Revue de m

ryopyrinopathies [3] ou encore le récemment décrit déficit enntagoniste du récepteur de l’IL-1 (IL-1Ra) [4]. L’efficacité specta-ulaire de l’IL-1Ra (anakinra) renforce cette impression.

De fac on intéressante le rôle l’IL-1 a été évoqué dès 1991. Sauratt al. avaient en effet identifié des auto-anticorps anti-IL-1 de typegG chez six patients sur neuf atteints de SdS (66 %), contre 18 %es sujets sains [5]. Ces anticorps augmentaient la demi-vie de l’IL-

chez le rat. Ces résultats n’ont toutefois jamais été confirmés [6].perr et al. ont eux décrit, chez une patiente atteinte de SdS desuto-anticorps IgG2 dirigés contre des protéines endothéliales etontre le récepteur de haute affinité pour les IgE et suggéré leurôle dans la genèse de l’urticaire [7]. Là encore, ces données n’ontas été reproduites [8].

Des données plus récentes, portant sur des observations isolées,uggèrent un dysfonctionnement de l’inflammasome [3]. Plusieursquipes ont montré que les monocytes des patients produisaiente l’IL-1 en excès, spontanément ou après stimulation par du

ipopolysaccharide [9–11]. L’existence de dysfonctionnements de’inflammasome comparables à ceux observés dans les cryopyri-opathies (surexpression de la protéine P2X7, et diminution de

’expression de la protéine ASC) a été signalée chez un patient [11],insi qu’une augmentation des taux d’IL-18 [10], autre cytokine dea famille de l’IL-1. Une mutation du gène NLRP3 a été mise en évi-ence chez un patient [12]. L’efficacité du canakinumab, anticorpsonoclonal anti-IL-1�, suggère que l’IL-1� est le principal média-

eur impliqué [13]. Des taux élevés d’IL-6, dont l’expression estugmentée par l’IL-1�, ont également été retrouvés par plusieursquipes [9,14–16]. Les trois observations allemandes récentes dedS réfractaire au blocage de l’IL-1 contrôlé par anti-IL-6 pourraientettre en jeu des voies physiopathologiques distinctes des obser-

ations classiques [16].L’ensemble de ces éléments fait que beaucoup d’auteurs consi-

èrent le SdS comme un syndrome auto-inflammatoire [8,10,17].a démonstration expérimentale de cette hypothèse n’a toutefoisamais été apportée. Si la majorité des symptômes semble résultere cette composante inflammatoire, l’une des principales interro-ations concerne le rôle joué par l’immunoglobuline monoclonale.

La première hypothèse serait qu’elle ne soit qu’un épiphé-omène, résultant de l’émergence d’un clone sous l’effet d’unetimulation lymphocytaire B chronique. En effet, l’IL-1 et l’IL-

stimulent la prolifération des lymphocytes B [18]. Cependant,es patients présentent rarement d’autres stigmates d’activation

chronique (hypergammaglobulinémie polyclonale). L’existence’une diminution des IgG ou des IgA est même signalée dansn quart des cas [19,20]. De plus, l’histoire naturelle de laammapathie du SdS ne semble pas différente des gammapa-hies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) banales,uisque le risque de transformation maligne apparaît similaire [19].nfin, le traitement par anti-IL-1 ne semble pas avoir d’influenceur l’évolution de la gammapathie. La seconde hypothèse serait quees manifestations inflammatoires résultent de l’activité biologiquee la gammapathie. L’un des arguments en faveur de cette hypo-hèse est la large prédominance d’un isotype de chaînes légèreskappa dans 90 % des cas), qui rappelle ce que l’on observe dans’amylose AL, les neuropathies anti-MAG et d’autres manifestationsiées aux gammapathies monoclonales. Lipsker et al. ont retrouvées dépôts d’immunoglobuline M intra-dermiques ou à la jonctionermo-épidermique en immunofluorescence sur des biopsies cuta-ées de patients atteints de SdS mais cela de fac on inconstante [21].es IgM étaient du même isotype que celui de l’immunoglobulineonoclonale sérique. À l’inverse, la mise en évidence d’une neuro-

athie à anti-MAG chez un patient atteint de SdS va plutôt contre

’hypothèse d’un rôle pathogène de la gammapathie par une activitéuto-anticorps. À ce jour, aucun travail n’a démontré une éventuellenfluence de cette immunoglobuline sur les voies de l’IL-1. La der-ière hypothèse serait que les manifestations inflammatoires et la

e interne 34 (2013) 224–229 225

dyscrasie lymphocytaire aient une origine commune, perturbantdifférents types cellulaires.

3. Présentation clinique et paraclinique

3.1. Épidémiologie

On retrouve une discrète prédominance masculine (sex-ratiohommes/femmes de 1,45). Le diagnostic est rarement fait avant30 à 35 ans. L’âge moyen au diagnostic est de 51 ans [19]. Il existefréquemment un retard diagnostique de plusieurs années (enmoyenne 5,4 ans) en raison de la non-spécificité des signes cli-niques et de la rareté de la pathologie.

3.2. Éruption cutanée

L’éruption du SdS est constante et donc indispensable au dia-gnostic. On parle classiquement d’urticaire, bien que la sémiologiene soit pas celle d’une urticaire chronique idiopathique banale(Fig. 1). L’éruption du SdS est constituée de macules d’environ1,5 cm de diamètre voire de plaques, discrètement érythémateuses,fugaces. Elle touche volontiers le tronc, parfois la partie proximaledes membres mais épargne habituellement la face et les régionspalmo-plantaires. Le prurit n’est retrouvé que dans moins de la moi-tié des cas (45 %), et est d’apparition tardive (environ trois à quatreans après le début de l’éruption). L’angiœdème est exceptionnel[22]. Les accès éruptifs durent en général 12 à 24 heures, avec desintervalles libres pouvant aller jusqu’à plusieurs semaines.

Sur le plan histologique, on retrouve une infiltration neu-trophilique interstitielle du derme, associée à des images deleucocytoclasie, sans œdème ni lésions de vascularite [8,23,24].Cette présentation clinico-pathologique particulière se rencontreégalement dans les cryopyrinopathies et la maladie de Still. Kief-fer et al. ont proposé de désigner cette entité par le terme de« dermatose urticarienne neutrophilique » (DUN), et de l’intégrerau cadre des dermatoses neutrophiliques [23,25]. En pratique tou-tefois, l’hypothèse d’une vascularite leucocytoclasique est parfoisévoquée par le pathologiste.

Des dépôts d’IgM dans les vaisseaux dermiques sont retrouvésdans environ 30 % des cas [21]. Plus rarement ont été rapportés desaspects d’urticaire lymphocytaire ou de dermatite spongiforme.

3.3. Signes généraux

La fièvre récurrente est très fréquente (90 % des cas), compor-tant des pics pouvant atteindre 40 ◦C, généralement sans frissons.Elle n’est pas toujours synchrone de l’éruption cutanée. La fièvrepeut être bien tolérée, mais une asthénie parfois invalidante estfréquente. Il existe fréquemment un amaigrissement (60 % despatients) et parfois une profonde altération de l’état général [19].Biologiquement, le syndrome inflammatoire est constant et parfoisresponsable d’une anémie (50 % des cas) ou d’une thrombocytose.

3.4. Atteinte ostéoarticulaire

Les douleurs osseuses sont fréquentes (environ 70 % despatients), affectant notamment les tibias et le bassin, les avant-bras,les fémurs ou le rachis. Les douleurs osseuses peuvent parfois êtreinterprétées comme des myalgies, ce qui peut égarer le diagnostic.Des arthralgies sont également fréquemment retrouvées (environ60 % des patients), atteignant notamment les grosses articulations

(genoux, chevilles, poignets, hanches) [19,20]. Les authentiquesarthrites sont plus rares. Des anomalies de l’imagerie osseuse sontretrouvées dans 40 à 50 % des cas (Fig. 2). Les radiographies stan-dard, souvent motivées par les douleurs osseuses, peuvent mettre

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Fig. 1. Éruption maculo-papuleuse chez d

n évidence des lésions ostéocondensantes, avec hyperostose cor-icale, intéressant volontiers les os longs (tibias, fémurs) dans leurségions diaphysaires et métaphysaires, ou le bassin [11–14]. Il peutxister, notamment au début de la maladie, des appositions périos-ées. Ces lésions sont aspécifiques, et feront discuter des diagnosticsifférentiels tels que la mastocytose, la maladie d’Erdheim-Chester,

e POEMS syndrome, ou certaines dysplasies osseuses (maladiee Camurati-Engelman, etc.). L’ostéolyse est beaucoup plus rare26]. Le scanner osseux permet une étude plus fine des régions’analyse difficile sur des radiographies standard, notamment leassin. La scintigraphie osseuse au Tc-99 m peut mettre en évidencees zones d’hyperfixation en regard des régions douloureuses, dansnviron 40 % des cas. Il existe la plupart du temps un parallélismentre les lésions ostéocondensantes radiologiques et les fixationscintigraphiques. C’est un bon examen de dépistage de l’atteintesseuse, qui a l’avantage de fournir une analyse corps entier. L’IRMeut mettre en évidence des signes d’œdème médullaire osseuxu d’ostéosclérose, avec hyposignal sur les séquences pondéréesn T1, et hypersignal en T2 [27,28]. Ces lésions osseuses diffèrentlairement de ce que l’on observe dans le POEMS, où celles-ci sontstéosclérotiques (« en îlots » ou « en plage »), mixtes (ostéolyse àords condensés) ou enthésopathiques et prédominent sur le sque-

ette axial et la partie proximale des membres [29,30].

.5. Lymphoprolifération

.5.1. Gammapathie monoclonaleCelle-ci est constante ; il s’agit dans la très grande majorité des

as d’une IgM [19,20]. De fac on intéressante, la chaîne légère est

e plus souvent de type kappa (90 %). Dans moins de 10 %, il s’agit’une IgG, voire d’une gammapathie biclonale. Le taux moyen auiagnostic est en général faible (< 10 g/L) et il s’agit le plus sou-ent d’une MGUS. La moelle hématopoïétique est alors normale ou

atients atteint de syndrome de Schnitzler.

ne comporte qu’un infiltrat lymphocytaire ou plasmocytaire poly-clonal aspécifique. Comme dans d’autres syndromes systémiquesassociés aux gammapathies (amylose AL, POEMS, etc.) le compo-sant monoclonal est parfois indétectable sur l’électrophorèse. Ilfaut donc savoir le rechercher activement par immunofixation.La mise en évidence d’une IgM kappa peut éclairer d’un journouveau un tableau systémique inexpliqué qui n’apparaîtra évo-cateur qu’a posteriori. Certains ont suggéré que certaines formesde SdS puissent ne pas comporter de gammapathie monoclonaledétectable [31,32].

3.5.2. Syndrome tumoralDes adénopathies superficielles voire profondes sont décrites

chez environ 50 % des patients, de même qu’une hépatomégalie ouune splénomégalie dans environ 30 % des cas. Ce syndrome tumoraldoit bien évidemment faire éliminer une pathologie lymphoproli-férative. Lorsqu’une biopsie ganglionnaire est pratiquée, l’examenanatomopathologique ne révèle que des lésions d’hyperplasie nonspécifique.

3.6. Associations diverses

Lebbe et al. [33] ont décrit un cas de SdS associé à une polyneu-ropathie à anticorps anti-MAG (myelin associated glycoprotein)et Gossrau et al. [34], des troubles neuropsychiatriques avec ano-malies IRM et présence de l’IgM en intra-thécal. Des lésions depseudoxanthome élastique ont également été rapportées chez

deux patients [35], une hyperplasie nodulaire régénérative chez unpatient [36] et une atteinte rénale chez un patient [37]. Plus récem-ment, un cas associé à une pancréatite chronique a été rapporté[38].

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Fig. 2. Imagerie osseuse du syndrome de Schnitzler. A. Scintigraphie osseuse au Tc-99 m : hyperfixation osseuses multiples (têtes de flèche), asymétriques, prédominant auxm d’émi on scat

4

2umcmdErIhd

TC

étaphyses fémorales distales et tibiales proximales. B. Tomoscintigraphie osseuseliaque (cercle) visible sur les coupes scannographiques (haut), et l’imagerie de fusiibiale proximale (flèche). D. IRM pondérée en T2 : œdème médullaire osseux.

. Diagnostic positif et différentiel

Des critères diagnostiques ont été proposés par Lipsker et al. en001 [20]. Ceux-ci reposent sur la présence constante de lésionsrticariennes et d’une immunoglobuline monoclonale générale-ent de type IgM, associées de fac on variable à au moins deux

ritères mineurs. (Tableau 1). Dans la mesure où il n’existe pas dearqueur biologique ou histologique spécifique du SdS, l’exclusion

es diagnostics différentiels est une étape essentielle (Tableau 2).n pratique l’association, dans un contexte inflammatoire, d’unash caractéristique, de douleurs ou ostéocondensation et d’unegM kappa monoclonale laisse peu de doute. La recherche d’une

émopathie maligne est bien entendu indispensable. La biopsie’une lésion osseuse doit être réalisée en cas d’atypie (ostéolyse,

ableau 1ritères diagnostiques du syndrome de Schnitzler [19].

Urticaire et gammapathie monoclonale IgMa

Et au moins deux des éléments suivants :FièvreArthralgies ou arthritesDouleurs osseusesAdénopathiesHépatomégalie ou splénomégalieÉlévation de la vitesse de sédimentationHyperleucocytoseSignes radiologiques évocateurs

a Dans de rares cas (< 10 %), la gammapathie est d’isotype IgG.

ission monophotonique couplée au scanner (SPECT-CT) : ostéocondensation de l’osnner-scintigraphie (SPECT-CT, bas). C. TDM : apposition périostée de la métaphyse

etc.). L’inefficacité de l’anakinra doit faire remettre en question lediagnostic.

5. Évolution

La maladie suit dans la grande majorité des cas une évolu-tion chronique. Un seul cas de rémission spontanée du SdS aété récemment rapporté [39]. Le SdS altère souvent de fac onimportante la qualité de vie des patients en raison des accèsfébriles récurrents, des douleurs et du retentissement général del’inflammation chronique (amaigrissement, anémie) de l’impactpsychosocial important de lésions cutanées diffuses. La morbiditéiatrogène ne doit pas être sous-estimée, compte tenu de la cortico-dépendance, à un niveau souvent difficilement acceptable au longcours (10–15 mg/j).

Par ailleurs, le SdS est grevé du risque d’évolution vers unsyndrome lymphoprolifératif [19,40,41], le plus souvent de nom-breuses années après le début de la maladie. Le cas index décrit parSchnitzler et al. est décédé d’une maladie de Waldenström 23 ansaprès le diagnostic [2]. Il s’agit dans la majorité des cas d’une mala-die de Waldenström, beaucoup plus rarement d’un myélome à IgMou d’un lymphome de la zone marginale. Ce risque de transfor-mation néoplasique justifie une surveillance « à vie », comme pourtoute gammapathie monoclonale. Ce risque a été estimé à 15 % à dix

ans [19] et semble comparable à celui des MGUS à IgM banales [42].Les données concernant le suivi à très long terme de ces patientssont toutefois limitées. Trois cas d’amylose AA ont également étédécrits [43].

228 B. Henry et al. / La Revue de médecine interne 34 (2013) 224–229

Tableau 2Diagnostic différentiel du syndrome de Schnitzler.

Pathologies systémiques Pathologies génétiques Pathologies dermatologiques Pathologies hématologiques

Maladie de Still del’adulte

Cryopyrinopathies Urticaire chronique idiopathique Syndrome POEMSSyndrome Hyper IgDTRAPS

Cryoglobulinémies Maladies ostéocondensantes primitives Urticaire retardée à la pression Mastocytoses

Lupus érythémateux systémique Lymphome

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Syndrome de Mac Duffie

RAPS : tumor necrosis factor receptor associated periodic syndrome ; POEMS : polyneu

. Traitement

Dans tous les cas, la gammapathie doit être surveilléennuellement (électrophorèse des protides, palpation des airesanglionnaires). Les rares cas d’amylose AA justifient égalemente surveiller la fonction rénale et la bandelette urinaire.

Sur le plan symptomatique, les anti-histaminiques sont souventtilisés mais rarement efficaces, y compris sur l’atteinte cutanée.es AINS peuvent améliorer la fièvre et les douleurs ostéoarti-ulaires. La corticothérapie est généralement efficace à une doseelativement élevée, mais on observe souvent une corticodépen-ance vers 10 à 15 mg/j d’équivalent prednisone et il est rare deouvoir maintenir une rémission avec de très faibles doses.

La prise en charge du SdS a été récemment transformée para mise en évidence de l’efficacité spectaculaire de l’anakinra.usque là, aucune des nombreuses molécules utilisées n’avait per-

is d’obtenir une rémission complète et durable de l’ensemblees symptômes. L’effet de ces différents traitements a été rapportéar de Koning et al. [19]. La colchicine est efficace chez certainsatients. En revanche, la disulone, qui est elle aussi, utilisée dans

es dermatoses neutrophiliques, semble inefficace. De fac on inté-essante, Asli et al. ont récemment rapporté que la péfloxacineouvait avoir une certaine efficacité [44]. Les immunosuppresseursméthotrexate, cyclophosphamide) semblent très inconstammentfficaces. L’efficacité de la thalidomide [12] et de l’IFN-� [45] a étéapportée, mais leurs effets secondaires en limitent l’utilisation.es données concernant le rituximab sont contradictoires [46–48].es immunoglobulines polyvalentes et les échanges plasmatiquesont inefficaces. Chez quelques patients, les bisphosphonates [49]t la puvathérapie [50] ont été jugées efficaces sur les symptômesutanés et osseux respectivement.

L’efficacité de l’anakinra a été rapportée pour la première fois en005 [51]. Depuis, une trentaine d’observations a été publiée [52].e traitement induit une régression complète des symptômes enuelques heures. Son effet n’est cependant que suspensif. La plupartes patients nécessitent des injections quotidiennes, les tentatives’espacement ou l’oubli accidentel d’une dose se soldant générale-ent par un rebond symptomatique dans les 48 heures. Quelques

atients semblent pouvoir être contrôlés avec une injection touses deux jours. Les principaux effets indésirables de l’anakinra sontes réactions au point d’injection, plus rarement les céphalées. Laossibilité de survenue d’une neutropénie doit être soulignée, ainsiue la légère augmentation du risque d’infection sévère observéeans les études pivots réalisés dans la polyarthrite rhumatoïde.’efficacité du canakinumab a été rapportée récemment chez troisatients [13]. Aucun échec de l’anakinra n’avait été signalé jusqu’àe qu’une équipe allemande rapporte trois cas réfractaires au blo-age de l’IL-1 et pour lesquels une rémission complète a été obtenueous anti-IL-6 (tocilizumab) [16]. En pratique, cette situation paraîtxceptionnelle et doit, à notre sens, faire remettre en cause le dia-

nostic.

La principale interrogation actuelle vis-à-vis de l’anakinraoncerne son influence éventuelle sur le risque de lymphoproli-ération. Seul le suivi à long terme d’un large collectif de patients

hy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes.

permettrait de répondre à cette question. En effet, pour un patientdonné il est souvent difficile d’évaluer l’effet de l’anakinra surl’évolution de la gammapathie, compte tenu de son taux généra-lement faible.

En pratique, deux questions difficiles de posent : quand est-illicite de recourir à une biothérapie ? L’objectif thérapeutique doit-ilêtre la rémission complète ? Certains patients peuvent en effet gar-der une maladie modérément symptomatique ou impactant peuleur qualité de vie. Pour certains, les exceptionnels cas d’amyloseAA, qui est possiblement sous-estimée, pourraient plaider en faveurd’un strict contrôle de l’inflammation. Pour d’autres, le manquede données sur le long terme dans ce contexte pré-néoplasique etle coût des biothérapies, en particulier des plus récentes, les fontréserver aux patients dont la qualité de vie est significativementaltérée, après échec de molécules certes inconstamment efficaces,mais dont le profil de tolérance est mieux établi, telles que la col-chicine ou peut-être la péfloxacine, voire les immunosuppresseurs.Dans tous les cas, l’administration sous-cutanée quotidienne etl’effet rebond systématique en cas d’écart d’observance sont, pourles agents à demi-vie courte, autant de contraintes à prendre encompte avant de prendre, avec le patient, la décision d’instaurer untel traitement.

7. Conclusion

Le SdS est une pathologie rare et mal connue. Sa prise en chargereste difficile, même si la découverte de l’efficacité spectaculairede l’anakinra a été une véritable révolution thérapeutique pourles patients les plus sévères. La physiopathologie de cette entitéest mal comprise et les relations entre ses différentes facettes(inflammation, atteinte ostéoarticulaire, gammapathie monoclo-nale, interleukine 1) reste encore à démembrer.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient les Dr Aubert-Wastiaux, Durant et Ans-quer pour leur iconographie.

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