LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotation M.P.GUIBAL, D.FORGUES, E.SABATIER-LAVAL, E.ANDRIOLO,

LES URGENCES LES URGENCES CHIRURGICALES DU CHIRURGICALES DU

NOURRISSONNOURRISSON

Invagination intestinale aiguë et Invagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotationvolvulus sur malrotation

M.P.GUIBAL, D.FORGUES, E.SABATIER-LAVAL, E.ANDRIOLO, M.P.GUIBAL, D.FORGUES, E.SABATIER-LAVAL, E.ANDRIOLO, H.ALLAL, R.B.GALIFER Chirurgie viscérale Pédiatrique MontpellierH.ALLAL, R.B.GALIFER Chirurgie viscérale Pédiatrique Montpellier

LES URGENCES CHIRURGICALES LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSONDU NOURRISSON

Invagination intestinale aiguë et Volvulus Invagination intestinale aiguë et Volvulus sur malrotationsur malrotation

La rapidité du diagnostic et du traitement La rapidité du diagnostic et du traitement permet de diminuer le risque de nécrose permet de diminuer le risque de nécrose digestivedigestive

L’invaginationL’invagination intestinale aiguëintestinale aiguë

Carmen G. 3 mois Carmen G. 3 mois – Amenée par ses parents aux urgences pédiatriques pour Amenée par ses parents aux urgences pédiatriques pour

hypotonie brutale et vomissementshypotonie brutale et vomissements– Examen sans particularitéExamen sans particularité– H. en neuro pédiatrie ( PL normale, TDM normal)H. en neuro pédiatrie ( PL normale, TDM normal)– Transfert en réanimation pédiatrique pour somnolence Transfert en réanimation pédiatrique pour somnolence

++++++– Abdomen algique, palpation d’une masseAbdomen algique, palpation d’une masse– L’échographie diagnostique une IIA L’échographie diagnostique une IIA – Réduction sous contrôle scopiqueRéduction sous contrôle scopique– Suites simplesSuites simples


Sandrine R. 3 moisSandrine R. 3 mois– Hospitalisation en pédiatrie pour diarrhée sanglante Hospitalisation en pédiatrie pour diarrhée sanglante

évoluant depuis 48 heures sans autres signes associésévoluant depuis 48 heures sans autres signes associés

– Apparition au 3ème jour d’une pâleur avec AEG, Apparition au 3ème jour d’une pâleur avec AEG, douleur abdominale paroxystique et syndrome occlusif douleur abdominale paroxystique et syndrome occlusif netnet

– Mutation en Chirurgie viscérale pédiatriqueMutation en Chirurgie viscérale pédiatrique

– IIA iléocolique irréductible IIA iléocolique irréductible

– Chirurgie en urgence Chirurgie en urgence » Résection de 15 cm de grêle nécroséRésection de 15 cm de grêle nécrosé


Définition Définition – Pénétration d’un segment intestinalPénétration d’un segment intestinal

dans le segment immé-dans le segment immé-

diatement en aval diatement en aval – L’ensemble formant L’ensemble formant

le boudin d’IIAle boudin d’IIA


PhysiopathologiePhysiopathologie– Compression des nerfs végétatifsCompression des nerfs végétatifs

» PâleurPâleur

» Premiers vomissementsPremiers vomissements

– Compression lymphatique et veineuseCompression lymphatique et veineuse» Œdème du boudin qui complète l’occlusionŒdème du boudin qui complète l’occlusion

– Compression des artèresCompression des artères» Ischémie puis nécrose de la paroiIschémie puis nécrose de la paroi

» RectorragieRectorragie


Les formes anatomiquesLes formes anatomiques– 90 % des IIA sont localisées au niveau du 90 % des IIA sont localisées au niveau du

carrefour iléo-cæcalcarrefour iléo-cæcal– IIA mixteIIA mixte

» Grêle et colonGrêle et colon

» 90 %90 %

– IIA puresIIA pures» 10 % iléo-iléales10 % iléo-iléales

» Colo-coliques exceptionnelles Colo-coliques exceptionnelles


IIA Iléo-caeco-appendiculaire IIA iléo-colique (trans. valvulaire)IIA Iléo-caeco-appendiculaire IIA iléo-colique (trans. valvulaire)


ÉtiologieÉtiologie– 90% sont primitives90% sont primitives

» Adénolymphites mésentériquesAdénolymphites mésentériques» Incidence saisonnièreIncidence saisonnière» Carrefour iléo- cæcalCarrefour iléo- cæcal

– SecondairesSecondaires» Iléo-iléalesIléo-iléales» Meckel (50% des cas), duplications ( nourrisson), Meckel (50% des cas), duplications ( nourrisson),

syndromes tumoraux ( polypes, lymphomes, syndromes tumoraux ( polypes, lymphomes, lymphosarcomes…)lymphosarcomes…)


ÉpidémiologieÉpidémiologie– Avant l’âge de 2 ansAvant l’âge de 2 ans– Pic de fréquence entre 4 et 6 moisPic de fréquence entre 4 et 6 mois

» Idiopathiques +++Idiopathiques +++

– 2 garçons / 1 fille2 garçons / 1 fille– > 2 ans > 2 ans

» Plus rares Plus rares

» Souvent secondairesSouvent secondaires


Clinique Clinique – Forme typique Forme typique

» Nourrisson de 4 à 6 moisNourrisson de 4 à 6 mois

» Triade symptomatiqueTriade symptomatique

» Crises douloureuses paroxystiques Crises douloureuses paroxystiques

» Vomissements alimentaires et refus du biberonVomissements alimentaires et refus du biberon

» RectorragiesRectorragies


Clinique ( forme typique)Clinique ( forme typique)» Douleur abdominaleDouleur abdominale

80 % des cas80 % des cas Pleurs, pâleurPleurs, pâleur Notion d’intervalle libre et de répétitions paroxystiquesNotion d’intervalle libre et de répétitions paroxystiques

» VomissementsVomissements Alimentaires puis bilieuxAlimentaires puis bilieux Refus du biberon quasi constantRefus du biberon quasi constant

» RectorragieRectorragie Inconstante ( 35 à 45 % des cas)Inconstante ( 35 à 45 % des cas)


Clinique (Forme typique)Clinique (Forme typique)– Palpation du boudin d’IIA dans 50 % des casPalpation du boudin d’IIA dans 50 % des cas– TR : sang sur le doigtierTR : sang sur le doigtier– Les signes générauxLes signes généraux

» Peuvent manquer ( période d’accalmie)Peuvent manquer ( période d’accalmie)

» Fièvre ( 35 % des cas), liée à l’affection causaleFièvre ( 35 % des cas), liée à l’affection causale

» Signes de choc, déshydratation et vomissements Signes de choc, déshydratation et vomissements bilieux = installation de lésions intestinales bilieux = installation de lésions intestinales irréversibles.irréversibles.


Les formes cliniquesLes formes cliniques– Dgc difficile dans 15 à 20 % des casDgc difficile dans 15 à 20 % des cas

» Pleurs ou accès de pâleur isolés surtout chez le tout Pleurs ou accès de pâleur isolés surtout chez le tout petitpetit

» Formes hémorragiques puresFormes hémorragiques pures

» Diarrhée isoléeDiarrhée isolée

» Formes neurologiques avec parfois des convulsionsFormes neurologiques avec parfois des convulsions

– Toute suspicion clinique doit conduire à la Toute suspicion clinique doit conduire à la réalisation d’une échographie abdominale.réalisation d’une échographie abdominale.


ASPASP L’échographieL’échographie

– Examen de choixExamen de choix

– Rôle diagnostic essentiel et irremplaçableRôle diagnostic essentiel et irremplaçable

– Contrôle la réduction complète après le lavementContrôle la réduction complète après le lavement


Le lavement opaque (1)Le lavement opaque (1)– Ttt de l’invaginationTtt de l’invagination– Contre indiquéContre indiqué

» PneumopéritoinePneumopéritoine

» Si possibilité de nécrose digestiveSi possibilité de nécrose digestive AEGAEG État de chocÉtat de choc Défense abdominaleDéfense abdominale Occlusion du grêle majeureOcclusion du grêle majeure


Le lavement opaque (2)Le lavement opaque (2)– La durée de l’IIA, l’âge du patient et la récidiveLa durée de l’IIA, l’âge du patient et la récidive

ne sont pas des contre indicationsne sont pas des contre indications

– Enfant perfusé et prémédiquéEnfant perfusé et prémédiqué

– En présence ou à proximité du chirurgienEn présence ou à proximité du chirurgien

– Progression suivie en scopieProgression suivie en scopie


Le lavement opaque (3)Le lavement opaque (3)– Aspect de pince de homard ou de cocardeAspect de pince de homard ou de cocarde– Critères de réductionCritères de réduction

» Colon droit rempliColon droit rempli» Valvule de Bauhin franchieValvule de Bauhin franchie» Dernières anses grêles opacifiéesDernières anses grêles opacifiées

– Échographie de contrôleÉchographie de contrôle Réduction par insufflation gazeuse (lavement Réduction par insufflation gazeuse (lavement

pneumostatique)pneumostatique)– IdentiqueIdentique– Mêmes images en négatifMêmes images en négatif




TraitementTraitement– IIA réduite par le lavement (83 %)IIA réduite par le lavement (83 %)

» Hospitalisation en milieu chir.Hospitalisation en milieu chir.

» Repos digestif de 24 à 48 heuresRepos digestif de 24 à 48 heures

» Si suspicion de récidive = échographieSi suspicion de récidive = échographie

– Si IIA non réduite ou lavement contre indiquéSi IIA non réduite ou lavement contre indiqué» Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

» Appendicectomie associéeAppendicectomie associée



Urgence chirurgicaleUrgence chirurgicale Le diagnostic rapide améliore le pronostic Le diagnostic rapide améliore le pronostic

et diminue l’incidence de la nécrose et diminue l’incidence de la nécrose digestivedigestive

Bien connaître les manifestations cliniques Bien connaître les manifestations cliniques de l’IIA mais surtout celles des formes de l’IIA mais surtout celles des formes frustres ou trompeusesfrustres ou trompeuses

Les anomalies de rotation et Les anomalies de rotation et volvulusvolvulus

Fréquence mal connueFréquence mal connue 50 % est diagnostiqué dés les premiers mois 50 % est diagnostiqué dés les premiers mois

de viede vie Extrême urgence chirurgicaleExtrême urgence chirurgicale Si absence de diagnosticSi absence de diagnostic

– Complications redoutables Complications redoutables » Nécrose intestinaleNécrose intestinale» Grêle courtGrêle court


Rappel embryologiqueRappel embryologique– Entre 5 et 12 semaines, rotation antihoraire du Entre 5 et 12 semaines, rotation antihoraire du

tube digestif de 270°tube digestif de 270°– Anomalie de rotation, si arrêt avant 270°Anomalie de rotation, si arrêt avant 270°

» A 90A 90°,°, le duodénum reste à droite, pas d’angle le duodénum reste à droite, pas d’angle duodéno-jéjunal. Le colon droit reste à gauche.duodéno-jéjunal. Le colon droit reste à gauche.

» A 180°,duodénum à droite, mais le colon droit fait A 180°,duodénum à droite, mais le colon droit fait une rotation de 180° et vient se fixer devant le une rotation de 180° et vient se fixer devant le duodénum ( bride de Ladd).duodénum ( bride de Ladd). Risque de volvulus du Risque de volvulus du grêle autour de l’axe de la més.sup.grêle autour de l’axe de la més.sup.


Mésentère commun complet Malrotation à 180° avec volvulusMésentère commun complet Malrotation à 180° avec volvulus


CliniqueClinique– Vomissements bilieux chez un nourrissonVomissements bilieux chez un nourrisson– Occlusion intestinale haute Occlusion intestinale haute – Apparition brutaleApparition brutale– Abdomen plat ( ou voussure épigastrique)Abdomen plat ( ou voussure épigastrique)– Si choc hémodynamique et rectorragiesSi choc hémodynamique et rectorragies

» Risque majeure de nécrose intestinaleRisque majeure de nécrose intestinale


Diagnostic Diagnostic – ASP (parfois normal)ASP (parfois normal)

» Occlusion duodénale complète Occlusion duodénale complète


Diagnostic Diagnostic – L’échographie abdominaleL’échographie abdominale

» Avec doppler des vaisseaux mésentériquesAvec doppler des vaisseaux mésentériques Position anormale des VxPosition anormale des Vx Veine à gauche de l’artèreVeine à gauche de l’artère Recherche des tours de spireRecherche des tours de spire Souffrance digestive Souffrance digestive


DiagnosticDiagnostic– Le TOGDLe TOGD

» Position anormale de l’angle Position anormale de l’angle

de treitz (à droite du rachis)de treitz (à droite du rachis)

» Spire de torsion avecSpire de torsion avec

dilatation duodénale d’amontdilatation duodénale d’amont


Traitement (1)Traitement (1)– Urgence chirurgicaleUrgence chirurgicale

» Temps précieuxTemps précieux

» Voie veineuseVoie veineuse

» Sonde naso-gastriqueSonde naso-gastrique


Traitement (2)Traitement (2)– Laparotomie (voire laparoscopie)Laparotomie (voire laparoscopie)

» DétorsionDétorsion

» Section de la bride de LaddSection de la bride de Ladd

» appendicectomieappendicectomie

– Si vitalité douteuse : « second look »Si vitalité douteuse : « second look »– Si nécrose : résection Si nécrose : résection



ComplicationsComplications– Mortalité en cas de nécrose complète Mortalité en cas de nécrose complète – 18 à 20 % des grêles courts18 à 20 % des grêles courts

ConclusionConclusion– Toujours y penser devant le caractère bilieux Toujours y penser devant le caractère bilieux

d’un vomissement chez le nourrissond’un vomissement chez le nourrisson

Documents

LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotation M.P.GUIBAL, D.FORGUES, E.SABATIER-LAVAL, E.ANDRIOLO,