Leucemii Acute

  • View
    263

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of Leucemii Acute

Leucemii acute

Leucemiile acute sunt afeciuni neoplazice n care este afectat capacitatea de maturare, continund s prolifereze fr control numai anumii precursori foarte tineri ai unei linii celulare. Proliferarea acestor celule numite i blati poate aparine liniei mieloide, aprnd leucemiile acute mieloblastice (LAM) sau liniei limfoide, genernd leucemiile acute limfoblastice (LAL). Iniial proliferarea are loc la nivelul mduvei hematogene, unde celulele blastice vor nlocui rapid celulele medulare normale (eritrocitar, granulocitar i trombocitar). Pe msur ce mduva este invadat de aceste celule blastice, ele vor apare i n sngele periferic i rapid vor fi infiltrate i alte organe, cum sunt ficatul, splina, ganglionii limfatici, sistemul nervos central, pielea, mucoasele i celelalte viscere. Se pot astfel contura dou mari grupe de manifestri legate de:

a. nlocuirea celulelor medulare normale: anemia, granulocitopenia (generatoare de infecii) i trombocitopenia (responsabil de unele manifestri hemoragipare);

b. infiltrarea celorlalte organe.

Etiologia acestor boli este necunoscut, dar ar putea interveni radiaiile ionizante, virusuri oncogene, produse chimice sau/i factori congenitali i genetici. Principalul eveniment fiziopatologic n leucemiile acute este blocarea maturrii dincolo de nivelul mieloblastic sau promielocitar n LAM i de cel limfoblastic n LAL. Diagnosticul se bazeaz pe demonstrarea existenei celulelor leucemice anormale n mduv, sngele periferic sau esuturile extramedulare. n unele cazuri de LAM malignizarea este cantonat la nivelul celulelor foarte puin difereniate, nct att linia granulocitar, ct i cele eritrocitar i trombocitar sunt produse de aceeai clon celular malign. La alte cazuri malignizarea se produce la nivelul unui precursor oarecum difereniat, nct numai seria granulocitar i monocitar devin maligne, n timp ce precursorii hematiilor i trombocitelor rmn normali. Un grup de cercettori au pus la punct clasificarea FrancoAmericano-Britanic (FAB) a leucemiilor acute:

Leucemii acute mieloide

M0: leucemia acut nedifereniat; M1: leucemia acut mieloid cu difereniere minim; M2: leucemia acut mieloblastic;

M3: leucemia acut promielocitar; M4: leucemia acut mielomonocitar; M5: leucemia acut monocitar; M6: eritroleucemia; M7: leucemia acut megacariocitar.

Leucemii acute limfatice

L1: leucemia acut limfoblastic - varianta copilului; L2: leucemia acut limfoblastic - varianta adultului; L3: leucemia acut limfoblastic Burkitt-like.

Tipul L1 de LAL se caracterizeaz prin prezena unor celule mici i foarte omogene, cu membrana nuclear regulat i un nucleol mic. n tipul L2 celulele sunt mai mari, cu un raport nucleo-citoplasmatic inferior, nucleol mic i cu un pleomorfism mai mare. Tipul L3 are celule cu vacuole citoplasmatice i mari vezicule nucleare bazofile, asemntoare celor din limfomul Burkitt. La peste 90% din cazurile cu LAL limfoblatii leucemici conin o enzim nuclear terminal, deoxinucleotidiltransferaza, care este prezent numai la 20% din LAM. Aproximativ toate LAL cu originea n celulele B exprim antigenul CD19, LAM antigenul CD33 i ambele tipuri de leucemii acute antigenul CD34, marker al celulei stem hematopoietice. Aproximativ 60% din cazurile de LAL exprim un antigen comun numit CALLA (common acute lymphocytic leukemias antigen). La majoritatea cazurilor de leucemii acute simptomatologia a aprut n ultimele 3 luni. Primele manifestri sunt legate de anemie, sngerri, infecii i hipoperfuzia organelor vitale, n special plmnul i creierul. Starea general a bolnavilor se altereaz rapid, n cteva sptmni. Febra, cu orice caracter semiologic este de obicei dat de infecii, dar poate fi justificat i de procesul neoplazic n sine. Paloarea este intens, cu toate manifestrile asociate (dispnee, cefalee, palpitaii, ameeli, astenie). Sindromul hemoragipar este dat de trombocitopenie (echimoze, purpur, sngerri la nivelul mucoaselor etc) sau de afectarea coagulrii, prin coagulare intravascular diseminat. Infeciile cu orice localizare (cutanat, pulmonar, renal ctc) i germen sunt date de scderea numrului neutrofilelor circulante. Hepatosplenomegalia prin infiltraie leucemic i limfadenopatia generalizat sunt prezente la majoritatea cazurilor cu LAL i numai la puini bolnavi cu LAM. Leucemiile acute au infiltraii extramedulare i la nivelul pielii, plmnului, rinichiului, nazofaringelui, ochiului, gingiilor, gonadelor i sistemului nervos. Infiltraia cu celule neoplazice din spaiul subarahnoidian produce meningite leucemice sau cea de la nivelul parenchimului cerebral, diverse paralizii de nervi cranieni sau tulburri de contien. Datorit expansiunii masei celulare tumorale de la nivel medular, apar dureri osoase, cu leziuni osteolitice foarte rare. Probele de laborator necesare pentru diagnostic sunt hemograma i examenul mduvei prin puncie sau biopsie osoas. Anemia este sever, cu

reticulocitoza foarte sczut, deoarece este dat de aplazia medular. Trombocitopenia este obinuit, frecvent cobornd la valori sub 20000/mmc. Jumtate din cazurile de leucemii acute au numrul leucocitelor ntre 5000 i 50000/mmc, un sfert peste 50000/mmc i restul sub 5000/mmc. Dac n fazele iniiale blatii leucemici nu sunt gsii n sngele periferic, n evoluie ei apar rapid, procentajul lor atingnd valori mari, alturi de scderea celulelor normale. ntre aceste celule blastice foarte tinere i cu anomalii histologice i elementele adulte lipsesc formele intermediare, aspect numit hiatus leucemic. Mduva osoas este cu celularitate bogat, dar 30-100% din aceste celule sunt blati leucemici, formele celulare normale i etapele intermediare de maturare fiind mult diminuate sau chiar disprute.

Sindroamele mieloproliferative cronice

Sindroamele mieloproliferative cronice reprezint procese patologice neoplazice ale clonelor celulelor hematopoietice care afecteaz liniile celulare mieloide (eritrocite, granulocite i trombocite), rezultnd o supraproducie de elemente celulare relativ mature, cu sau fr displazii morfologice. Pe baza tipului de celul mieloid proliferat predominant, n acest grup sunt incluse policitemia vera, leucemia granulocitar cronic, metaplazia mieloid cu mielofibroz i trombocitemia esenial.

Policitemia vera

Policitemia vera (boala Vaquez) este o boal mieloproliferativ caracterizat printr-o cretere susinut i persistent a numrului de hematii, hemoglobinei i hematocritului. Boala este o leziune autonom care nu este dat sau controlat de eritropoietin. Boala are inciden maxim njurul vrstei de 60 de ani, afectnd n mod egal ambele sexe i n special populaiile albe. Debutul este insidios i progresiv, boala fiind frecvent descoperit cu ocazia apariiei unei complicaii sau la efectuarea unei hemograme. Primele simptome sunt de obicei oboseala i cefaleea, ocazie cu care se descoper la 75% din cazuri hepatosplenomegalia. Culoarea roie-violacee (eritroza) a tegumentelor i mucoaselor se observ n special la fa (buze, nas, menton, obraz, urechi), gt i extremiti, jumtate din cazuri prezentnd i un prurit cutanat rebel, accentuat de cldur. Manifestrile cardiovasculare se limiteaz de obicei la o hipertensiune arterial moderat, cu volumul cordului i debitul cardiac normale.

Hipervscozitatea i ncetinirea fluxului sangvin, n condiiile unei poliglobulii, determin apariia trombozelor arteriale sau venoase n diverse teritorii. Frecvent sunt prezente dureri epigastrice date de un ulcer gastric, responsabil uneori de hemoragiile digestive superioare. Pot apare infarcte enteromezenterice sau un sindrom Budd-Chiari. Datorit hiperviscozitii sangvine sunt prezente cefaleea, vertijul, insomniile, amauroza, pierderile de cunoti sau chiar deficite motorii tranzitorii. La examenul fundului de ochi se observ vasele dilatate, neregulate, roii-purpurii i uneori tromboza arterei centrale a retinei. Trombozele sau hemoragiile n teritoriul cerebral determin deficite neurologice durabile. Datorit hiperuricemiei care apare, sunt prezente crizele de gut sau/i colicile renale. Hemograma efectuat evideniaz elementele caracteristice pentru diagnostic 1. Numrul hematiilor este crescut de obicei pn la 7-10 mil/mmc, hematocritul ntre 55-75% i hemoglobina ntre 18 i chiar 25g%. Volumul globular mediu este de obicei normal, ca i morfologia hematiilor. Numrul de eritroblati este crescut n snge, dar reticulocitoza este normal. 2. n 2/3 din cazuri apare o hiperleucocitoz ntre 12000 i 20000/mmc, cu polinucleoz, eozinofilie i/sau bazofilie. 3. Hipertrombocitoza nsoete frecvent policitemia vera, n formele complet constituite. Mduva osoas este bogat, cu hiperplazie mieloid predominant pe seria roie i un grad de fibroz reticulinic ce se accentueaz n evoluie.

Multe cazuri au hiperuricemie, hiperbilirubinemie i VSH foarte sczut, pn la 1-2 mm/or, iar la aproape 80% din cazuri fosfataza alcalin leucocitar este crescut. Viscozitatea sangvin este crescut proporional cu importana poliglobuliei, dar cu saturaia arterial cu oxigen normal. Evoluia bolii este lung, unele cazuri transformndu-se n final m leucemie acut, de obicei mieloblastic. Spre deosebire de policitemia vera, n care producia de celule este independent de eritropoietin, exist o serie de policitemii secundare induse de stimularea eritropoietinic. O categorie de boli realizeaz o hiperproducie de eritropoietin printr-o hipoxie cronic, principale fiind bolile pulmonare cu hipoventilaie alveolar global, cele cu sindrom restrictiv i cardiopatiile congenitale cianogene cu unt dreapta-stnga. Aceast stimulare hipoxic apare i la locuitorii la mare altitudine (peste 4000 m), unde presiunea atmosferic este sczut la aproximativ 2/3 fa de normal. n cordul pulmonar cronic policitemia atinge valori importante, cu hipercoagulabilitate sangvin i riscul tromboemboliilor pulmonare. O alt categorie de policitemii secundare au o hiperproducie de eritropoietm independent de hipoxia sistemic. Astfel, n obstruciile pariale ale arterelor renale, rinichiul transplant