1

Disganglionosi intestinali

• Le cellule gangliari destinate al tratto alimentare migrano dalla cresta neurale attraverso il nervo vago dando origine ai plessi nervosi detti mioenterici

• Alla sesta settimana di vita intrauterinasi trovano a livello dell’esofago

• La migrazione nel tratto più distale

dell’intestino si completa alla dodicesima settimana.

EMBRIOLOGIA

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Fattori biomolecolari che regolano il normale sviluppo del sistema nervoso enterico

Per una normale innervazione dell’intestino, le cellule della cresta neurale debbono essere in grado di migrare, differenziarsi e sopravvivere.

Tutti questi eventi dipendono non solo dalle capacità delle cellule, ma anche dal microambiente ( matrice extracellulare).

3

Funzione colicaFunzione colicaAssorbimento di acqua ed elettroliti, progressione del contenuto intestinale

InnervazioneInnervazione

Azione prevalentemente inibitoriaMediatore Noradrenalina

Azione eccitatoriaMediatore Acetilcolina

Sistema NANCAzione prevalentementeinibitoriaMediatore Ossido Nitrico

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I plessi nervosi

• Plesso di Meissner: sottomucoso superficiale

• Plesso di Henle: sottomucoso profondo

• Plesso di Auerbach: intramuscolare

““EE’’ una malformazione congenitauna malformazione congenita((neurocristopatianeurocristopatia) caratterizzata da ) caratterizzata da dilatazione del colon, conseguente dilatazione del colon, conseguente allall’’ assenza delle cellule gangliari dei assenza delle cellule gangliari dei plessi nervosi di un tratto piplessi nervosi di un tratto piùù o o meno esteso del retto meno esteso del retto –– coloncolon””

Malattia di Malattia di HirschprungHirschprung

5

89%

MEGACOLON CONGENITO

11%

ANOMALIE ASSOCIATE

INCIDENZAINCIDENZA

1/5.000 NASCITE1/5.000 NASCITE

> SESSO MASCHILE

Fattori GeneticiFattori Genetici

�� Mutazioni nel protoMutazioni nel proto--oncogene RET sul oncogene RET sul crosomacrosoma 10 sono state identificate nel 10 sono state identificate nel 50% dei casi familiari e meno del 30% di 50% dei casi familiari e meno del 30% di quelli sporadiciquelli sporadici

�� Sono stati individuati 9 geni causativi della Sono stati individuati 9 geni causativi della malattia (malattia (malattiamalattia multigenicamultigenica))

6

ASSENZA DEI PLESSI SOTTOMUCOSI DI MEISSNER E DI HENLE

E MIOENTERICO DI AUERBACH

ARRESTO DELLA PERISTALSIA LIVELLO DEL SEGMENTO

AGANGLIARE

RISTAGNO DI MATERIALEFECALE A MONTE

DILATAZIONE DEL COLON

FisiopatologiaFisiopatologia

FisiopatologiaFisiopatologia

Normale M. di Hirschprung

7

Quadro ClinicoQuadro Clinico

NeonatoRitardata emissione di meconioDistensione addominaleVomito biliare

LattanteEpisodi sub occlusiviDiarrea paradossa con disidratazione

BambinoStipsi ostinata

FORMA GRAVE NEONATALE

FORMA TOLLERATA

8

Segni Clinici (Segni Clinici (o di presunzioneo di presunzione))

� Emissione di meconio assente (o ritardata, o provocata)

� Distensione addominale

� Vomito

� Enterocolite

� Occlusione intestinale

TRIADEDIAGNOSTICA

AGANGLIA

MANCATO RILASCIAMENTOMUSCOLO SFINTERE INTERNO

PRESENZA DI SEGMENTORISTRETTO

9

APPROCCIO DIAGNOSTICOCLINICO ANAMNESTICO

� Indagine sui tempi e modalità della defecazione

� Indagine sulla vita di relazione (famiglia, scuola, ambiente)

� Esame obiettivo (generale e locale)

� Esplorazione digito ano rettale

Esplorazione rettale

� Ano di tono normale

� Ampolla vuota

� Fuoriuscita violenta di gas e meconio dopo l’esplorazione rettale o dopo clistere sono caratteristici dell’affezione

� Massa fecale al limite superiore del retto

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DIAGNOSI STRUMENTALE

radiologica

Presenza di segmento ristretto Megacolon in occlusione:presenza di livelli idro-aerei

DIAGNOSI STRUMENTALE

manometrica

Mancato rilasciamento del muscolo

sfintere anale interno

M di Hirschprung

Normale rilasciamento del muscolo

sfintere anale interno

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DIAGNOSI STRUMENTALE

istologica

Assenza del plesso mioenterico di Auerbach

Biopsia chirurgica

DIAGNOSI STRUMENTALE

istochimica

Aumento dell’attività AchE

Biopsia per suzione

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TERAPIA

INTERVENTO DERIVATIVO (colostomia)

FORMA GRAVE NEONATALE (OCCLUSIONE)

TERAPIA COMPLEMENTARE

NURSING

TERAPIA CHIRURGICA

COLOSTOMIAPULL-THROUGH ADDOMINO-PERINEALE

ColostomiaColostomia di livellodi livello

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PullPull--throughthrough endorettaleendorettaletransanaletransanale

PullPull--throughthrough endorettaleendorettaletransanaletransanale

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PullPull--throughthroughsec. sec. SwensonSwenson

PullPull--throughthroughsec. sec. DuhamelDuhamel

PullPull--throughthrough sec. Soavesec. Soave

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DisganglionosiDisganglionosi

NID, displasia intestinale NID, displasia intestinale neuronaleneuronaleIpogangliaIpoganglia

AcalasiaAcalasia dello sfintere anale interno (IASA)dello sfintere anale interno (IASA)

““ Forme attenuate della malattia di Forme attenuate della malattia di HirschsprungHirschsprung , con sintomi simili , con sintomi simili (transito colico rallentato, stipsi (transito colico rallentato, stipsi cronica), ma in assenza di cronica), ma in assenza di agangliaagangliadei plessi dei plessi intramuraliintramurali ..Possono associarsi alla malattia di Possono associarsi alla malattia di HirschsprungHirschsprung sia nella forma sia nella forma classica (classica ( rettoretto --sigmoideasigmoidea ) che ) che ultralunga.ultralunga. ””

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• Iperplasia del plesso sottomucoso e mioenterico con gangli giganti (NID).

• Gangli ectopici nel contesto della muscolaris mucosae o della lamina propria della mucosa.

• Aumento dell’attività colinesterasica in assenza di aganglia.

• Aplasia o ipoplasia dell’innervazione simpatica nel segmento intestinale displasico.

• Alterazione innervazione della muscolatura liscia dello sfintere anale interno (IASA)

CaratteristicheCaratteristiche

DisganglionosiDisganglionosi

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Displasia di Tipo A:a prognosi severa

� Occlusione intestinale da ipoperistalsi colica (talora estesa al tenue).

� Diarrea muco-sanguinolenta.

Si manifesta entro l’anno di età con due quadri clinici principali:

Displasia di Tipo B:più frequente, dovuta forse ad un ritardo nella maturazione delle strutture mucose intramurali

� Ritardata eliminazione di meconio alla nascita.

� Stipsi

Quadro Clinico delle NIDQuadro Clinico delle NID

Quadro Clinico delle Quadro Clinico delle IpogangliaIpoganglia

• Stipsi ostinata

Quadro Clinico della IASAQuadro Clinico della IASA

• Stipsi ostinata con megaretto

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Terapia delle Terapia delle disganglionosidisganglionosi