1. Gambaran Klinik

Stadium awal sirosis hepatis yaitu stadium kompensata, sering tanpa gejala

sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan

rutin atau karena kelainan penyakit lain sehingga kebetulan memeriksakan faal hepar.

Keluhan subjektif baru timbul bila sudah ada kerusakan sel-sel hati, umumnya berupa:

Penurunan nafsu makan dan berat badan

Mual

Perasaaan perut kembung

Perasaan mudah lelah dan lemah, kelemahan otot terjadi akibat kekurangan

protein dan adanya cairan dalam otot.

Kegagalan parenkim hati ditandai dengan protein yang rendah, gangguan

mekanisme pembekuan darah, gangguan keseimbangan hormonal

(eritemapalmaris, spider nevi, ginekomastia, atrofi testis, dan gangguan siklus

haid)

Ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, terjadi pada proses aktif

dan sewaktu-waktu dapat jatuh ke koma hepatikum jika tidak dirawat intensif.

Hipertensi portal (tekanan sistem portal > 10 mmHg), ditandai splenomegali,

ascites, dan kolateral. Dan umumnya, penderita akan dirawat inap karena

adanya penyulit seperti perdarahan saluran cerna atas akibat pecahnya varises

esophagus, asites yang hebat, serta ikterus yang dalam.

Tabel 2.2 Gejala Kegagalan Fungsi Hepar & Hipertensi Portal

Kegagalan Fungsi Hepar Hipertensi Portal

- Ikterus

- Spider naevi

- Ginekomastia

- Hipoalbumin dan malnutrisi

kalori protein

- Bulu ketiak rontok

- Ascites

- Eritema Palmaris

- “white nail”

- Varises esophagus/cardia

- Splenomegali

- Pelebaran vena kolateral

- Ascites

- Haemoroid

- Caput medusa

Tabel 2.3 Diagnosis Sirosis Hepatis

Pemeriksaan Hasil yang mungkin didapat

1. Anamnesis Lesu, BB turun, anoreksia-dispepsia,

nyeri perut, sebah, ikterus (BAK coklat

dan mata kuning), perdarahan gusi,

perut membuncit, libido menurun,

konsumsi alkohol, riwayat kesehatan

yang lalu (sakit kuning, dll), riwayat

muntah darah dan feses kehitaman.

2. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum & nutrisi

- Tanda gagal fungsi hati

- Tanda hipertensi portal

3. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Tepi

Kimia Darah

Serologi

Anemia, leukopenia, trombositopenia,

PPT

Bilirubin, transaminase (hasil

bervariasi), alkaline fosfatase, albumin-

globulin, elektroforesis protein serum,

elektrolit (K, Na, dll) bila ada ascites

- HBsAg dan anti HCV

- α FP

4. Endoskopi saluran cerna atas Varises, gastropati

5. USG/CT scan Ukuran hati, kondisi v. Porta,

splenomegali, ascites,dll

6. Laparoskopi Gambaran makroskopik visualisasi

langsung hepar

7. Biopsi hati Dilakukan bila koagulasi

memungkinkan dan diagnosis masih

belum pasti

2.9 Komplikasi pada Sirosis Hepatis

Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Berikut berbagai

macam komplikasi sirosis hati :

1. Hematemesis melena oleh karena pecahnya varises esophagus/cardia

2. Ascites permagna

3. Peritonitis Bakterial Spontan. Komplikasi ini paling sering dijumpai yaitu infeksi

cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra

abdominal. Biasanya terdapat asites dengan nyeri abdomen serta demam4.

4. Ensefalopati hepatic, merupakan kelainan neuropsikiatri akibat disfungsi hati.

Mula-mula ada gangguan tidur kemudian berlanjut sampai gangguan kesadaran

dan koma4. Ensefalopati hepatic terjadi karena kegagalan hepar melakukan

detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH3 dan sejenisnya). NH3 berasal dari

pemecahan protein oleh bakteri di usus. Oleh karena itu, peningkatan kadar NH3

dapat disebabkan oleh kelebihan asupan protein, konstipasi, infeksi, gagal hepar,

dan alkalosis. Berikut pembagian stadium ensefalopati hepatikum:

Tabel 2.4 Pembagian stadium ensefalopati hepatikum

Stadium Manifestasi Klinis

0 Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan daya ingat,

konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi.

1 Gangguan pola tidur

2 Letargi

3 Somnolen, disorientasi waktu dan tempat, amnesia

4 Koma, dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.

5. Sindroma Hepatorenal. Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal

akut berupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya kelainan organik

ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang

berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.

1.Taylor CR. 2011. Cirrhosis. [serial on line].

http://emedicine.medscape.com/article/366426-overview m . [10 Desember 2011]

2.Mansjoer, A., dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran UI: Jakarta.

3.Fauci, A.S. et all. 2008. Cirrhosis and its complications in Harrison’s Principles of

Internal Medicine 17th Edition. Mc-Graw Hill: USA

4.Putz, R. & Pabst, R. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Batang Badan, Panggul,

Ekstremitas Bawah Edisi 22 Jilid 2. EGC: Jakarta

5.Junqueira, L.C.,et all. 1997. Histologi Dasar. EGC: Jakarta

6. Ganong, W.F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

Gambaran klinis

Dari perspektif neurologi, terdapat beberapa gejala dan tanda EH, yaitu

1. Perubahan status mental.

Pasien memperlihatkan perubahan perilaku ringan (stadium I) yang kadang teramati oleh

anggota keluarga. Misalnya pasien kesulitan dalam melakukan perhitungan matematis yang

sederhana, perubahan siklus bangun-tidur yang ditandai dengan kesulitan memulai tidur di

malam hari dan mengantuk di siang hari. Bila ensefalopati berlanjut, pasien akan terlihat

letargi dan cenderung somnolen (stadium II). Pada stadium III, kesadaran pasien stupor dan

menjadi koma pada stadium IV dengan derajat respon yang bervariasi terhadap rangsangan

nyeri. Klasifikasi ini dikenal dengan West Haven Classification.

2. Kelainan pada neuromuskular

a) Asterixis

Asteriksis adalah tanda klasik dari EH, meskipun bisa juga terlihat pada ensefalopati

metabolik lainnya (seperti pada uremia, retensi CO2 dan hipomagnesia). Pada mulanya

digambarkan sebagai gerakan palmar flapping yang terjadi tiba-tiba saat tangan

dikembangkan pada posisi dorsofleksi pada pergelangan tangan. Asterixis juga sering

terjadi pada otot-otot kaki, lidah, dagu. Patogenesis asterixis ini belum diketahui

secara pasti, diduga disebabkan oleh gangguan fungsi ganglia basal dan talamus.

b) Gangguan traktus kortikospinal

Pada pasien EH stadium yang berat, dapat dijumpai reflek babinski bilateral dan

klonus.

c) Edema serebri

Seperti pada kelainan neurologi lainnya, edema serebri dapat tidak terdeteksi hingga

terjadi suatu peningkatan TIK yang jelas. Oleh karena itu penting untuk memantau

reflek pupil dan reflek okulovestibuler pada gagal hati akut. Pada sirosis hepatis,

edema serebri ringan tidak terdiagnosis secara klinis.

d) Gejala ekstrapiramidal

Pada pasien dengan penyakit hati tahap lanjut, dapat mengalami hipokinesia,

rigiditas dan tremor postural seperti pada penyakit Parkinson.

e) Degenerasi hepatoserebral.

Pada pasien dengan pintasan portosistemik yang berlangsung lama, dapat mengalami

degenerasi hepatoserebral berupa acquired hepatolenticular degeneration. Gejala

ekstrapiramidal dan serebelar yang terutama terlihat, bersamaan dengan gejala

paraparesis spastis, perubahan mood dan demensia.

f) Gangguan respirasi.

Merkaptan, suatu produk dari metabolisme bakteri usus dihubungkan dengan bau

nafas yang busuk (fetor hepatikus). Bisa juga dijumpai hiperventilasi akibat

stimulasi pusat pernafasan yang diinduksi oleh glutamat.

Selain klasifikasi menurut West Haven Classification diatas, klasifikasi yang dibuat

oleh Trey et al (1966) juga sering digunakan. Trey et al memasukan hasil rekaman

elektroensefalografi (EEG) sebagai salah satu kriteria. Klasifikasi tersebut adalah :12

1. Stadium 1 (prodromal)

a. Terjadi perubahan mental, berupa (1) kepandaian menurun, (2) tidur terganggu atau

tidak teratur, (3) euforia dan kadangkala depresi, (4) kebingungan yang ringan dan

berfluktuasi, (5) bereaksi lambat, (6) bicara tidak jelas, dan (7) suara monoton.

b. Tremor ada, tapi sedikit

c. Tidak ada perubahan pada rekaman EEG

2. Stadium 2 (impending koma atau prekoma)

a. Perubahan mental sama dengan stadium 1, tapi lebih nyata

b. Terdapat flapping tremor. Kadang dapat terjadi tremor pada kelopak mata yang

tertutup, pada bibir yang dikatupkan dan pada lidah yang dijulurkan.

c. Pada EEG terlihat kelainan berupa perlambatan gelombang otak

3. Stadium 3 (stupor)

a. Mulai tampak seperti tidur, tetapi kadang masih ada reaksi. Berbicara inkoheren dan

kekacauan pikiran makin nyata.

b. Flapping tremor biasanya ada bila pasien masih bisa kooperatif

c. EEG abnormal

4. Stadium 4 (koma dalam)

a. Terlihat seperti orang tidur yang dalam dan nyenyak. Bisa atau tidak bereaksi

terhadap rangsangan

b. Tremor tidak ada

c. EEG abnormal

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang

1. Tentukan stadium dari EH, yang merupakan kombinasi dari penilaian perubahan derajat

kesadaran, perubahan perilaku dan gangguan neuromuskular

2. Pemeriksaan kadar amoniak darah. Ini penting diperiksa pada pasien dengan gagal hati

akut. Kadar > 200μg/dL mengindikasikan risiko tinggi terjadinya herniasi serebral

3. Pemeriksaan/tes neuropsikologi. Pasien sirosis hati sering memperlihatkan gangguan

kognitif tanpa disertai defisit neurologis yang jelas. Skor ensefalopati hepatik psikometri

(PHES) seperti Number Connection test A dan B, line drawing, digital symbols dan

points following dapat digunakan untuk mengidentifikasi gangguan tersebut, terutama

fokus pada waktu untuk bereaksi dan ketepatan, konstruksi visual, konsentrasi, atensi dan

memori.

4. Pemeriksaan neurofisiologi (EEG). Pada EEG akan terlihat perlambatan yang progresif

berupa aktivitas lambat simetris yang bermula di lead frontal dan menyebar ke posterior

sesuai dengan makin dalamnya penurunan kesadaran. Perubahan ini khas namun tidak

spesifik, dapat membantu dalam mengidentifikasi kelainan difus namun tidak cukup

dalam mendiagnosis gagal hati

5. Pemeriksaan imaging otak. CT scan atau MRI kepala hanya membantu dalam

menyingkirkan lesi struktural. Namun pada EH stadium lanjut, pemeriksaan ini penting

untuk mengetahui adanya edema serebri.

Diagnosa Banding

1. Koma akibat intoksikasi obat-obatan dan alkohol

2. Trauma kepala seperti komosio serebri, kontusio serebri, pendarahan subdural dan

pendarahan epidural

3. Tumor otak

4. Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti uremia , koma hiperglikemi, koma

hipoglikemi.

5. Epilepsi.

Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Jakarta : EGC

Tri Harsono. 2008. Ensefalopati Hepatikum

http://emedicine.medscape.com/gastroenterology#liver