Global Strategy for Asthma Management and PreventionGINA - UPDATE 2011

DR. CARLOS ARTURO SAAVEDRA RAMIREZ

MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE NEUMOLOGIA - INEN

INTRODUCCION

Disminución flujo espiratorio: PEF o FEV1

Grado síntomas, una medida más sensible

Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996

INTRODUCCION

Estrategias para el tratamiento, son mejor adaptadas e implementadas a nivel local

Exacerbaciones severas: Monitoreo estricto de la respuesta a la terapia es esencial (PEF)

INTRODUCCION

TERAPIA PRIMARIA:

Broncodilatadores de acción rápidaGlucocorticoides sistémicosOxígeno suplementario

FitzGerald JM, Grunfeld A. status asthmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Current therapy in allergy, inmunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby; 1996

INTRODUCCION

EVALUACION DE SEVERIDAD

LEVE MODERADA SEVERA

PARO RESPIRATORIO

INMINENTE

DISNEA Caminando Hablando Reposo

HABLA EN Párrafos Frases Palabras

ESTADO ALERTA

Puede estar agitado

Usualmente agitado

Usualmente

agitado

Somnoliento o confuso

FR Incrementada Incrementada > 30/min

MÚSCULOS ACCESORIOS Y RETRACCIÓN SUPRAESTERNAL

No usualmente Usualmente Usualmente Movimiento paradójico toraco-abdominal

EVALUACION DE SEVERIDADLEVE MODERADA SEVERA

PARO RESPIRATORIO

INMINENTE

SIBILANCIAS Moderada, final espiración

Intensas Usualmente intensas

Ausencia

PULSO/MIN. < 100 100-120 >120 Bradicardia

PULSO PARADOJICO

Ausente

< 10 mm Hg

Puede estar

10-25 mm Hg

Frecuente

> 25 mm Hg

Ausencia sugiere fatiga músculos respiratorios

PEF Sobre 80% 60-80% < 60%(<100L/min)

o respuesta < 2h

PaO2

y/o PaCO2

Normal

< 45 mm Hg

> 60 mm Hg

< 45 mm Hg

< 60 mm Hg

Posible cianosis

> 45 mm Hg; Posible falla resp.

SO2% > 95% 91-95% < 90%

MANEJO

EXACERBACIONLEVE

BRONCODILATADORES

GLUCOCORTICOIDESSISTEMICOS

MANEJO

BRONCODILATADORES2 – 4 puffs c/20 min 1ERA HORALEVE: 2 - 4 puffs c/3-4 hMODERADA: 6 - 10 puffs c/1-2 h

MEDICACION ADICIONAL NO ES NECESARIA SI PRODUCEN UNA RESPUESTA COMPLETA

GLUCOCORTICOIDES

Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000

MANEJO

EVALUACION:

Historia clínica:Severidad y duración síntomasMedicación habitualTiempo de inicio y causa de la exacerbaciónFactores riesgo para muerte por asma

Alta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, Fioren a RF, et al. Patient and physician evaluation of the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004

MANEJOEVALUACION:

Examen físico, PEF o FEV1 y SO2

MANEJO: TRATAMIENTO:

OXIGENO1

B2-AGONISTAS ACCION RAPIDA (Evidencia A)BRONCODILATARES ADICIONALES: B. IPRATROPIO

(Evidencia B) 2

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS (Evidencia A)GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (Evidencia B)

1. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000

2. Lanes SF, Garret JE, Wentworth CE, 3rd, FitzGerald JM, Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials. Chest 1998

MANEJO EXACERBACION ASMAEVALUACION INICIAL

Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, FC, FR, PEF o FEV1, saturación oxígeno, gases en sangre arterial)

TRATAMIENTO INICIALOxígeno para lograr SO2 > 90B2-agonistas acción rápida inhalados continuo durante 1 horaGlucocorticoides sistémicos sin no hay respuesta inmediata, o si el paciente ha tomado recientemente glucocorticoides orales, o si el episodio es severoSedación está contraindicada

Reevaluación después 1 horaExamen físico, PEF, SO2 y otros test

Criterios para episodio moderado:PEF 60-80%Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesoriosTratamiento:OxígenoB2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados cada 60 minContinue tratamiento por 1-3 horas,

Criterios para episodio severo:Historia de factores de riesgo asma fatalPEF < 60%Examen físico: síntomas severos, retracción torácicaNinguna mejoría luego tratamiento inicialTratamiento:OxígenoB2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados Glucocorticoides sistémicosMagnesio

Reevaluación por intervalosCriterios alta:• PEF > 60% predicho/personal• Medicación oral/inhalada__________________________________Tratamiento casa:• B2-agonistas• Glucocorticoides oral• Inhalación combinada• Educación: Toma adecuada medicación

Revisar plan acción Seguimiento médico estricto

Pobre respuesta• Admitir Cuidados Intensivos

Respuesta incompleta 6-12h• Considerar admisión a cuidados intensivos

Mejora

Re-evaluar después 1-2 horas

Buena respuesta dentro 1-2 h: Rpta. sostenida 60 min No distrés PEF>60% O2 sat. >90%

Respuesta incompleta dentro 1-2h: Factores asma fatal Signos leves-mod. PEF <60% O2 sat. sin mejoría_________________________Monitoreo estricto: Oxígeno b2-agonistas + anticolinérgicos Glucocorticoides Sistémicos Magnesio Monitoreo PEF, Sat. O2, pulso

Pobre respuesta dentro 1-2h: Factores asma fatal Síntomas severos, somnolencia, confusión PEV <30% PCO2 > 45 mm Hg P02 < 60 mm Hg__________________________UCI: Oxígeno B2-agonistas + anticolinérgicos Glucocorticoides Sistémicos Considerar B2-agonistas IV Considerar teofilina IV Posible intubacion y VM

CRITERIOS ALTA VS HOSPITALIZACION

HOSPITALIZACION

Pre-tratamiento FEV1 o PEF < 25%Post-tratamiento FEV1 o PEF < 40%

ALTA

Post-tratamiento FEV1 o PEF 60%

Grunfeld A, Fitzgeral JM. Discharge considerations in acute asthma. Can Respir J 1996

PUNTOS CLAVESExacerbación (ataque de asma o asma aguda):

incremento sensación de falta de aire, tos, sibilancias u opresión torácica.

Disminución del flujo espiratorio: PEF o FEV1

Terapia primaria: BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION RAPIDA, GLUCOCORTICOIDES

PUNTOS CLAVES

Objetivo: ALIVIAR OBSTRUCCIÓN AL FLUJO Y LA HIPOXEMIA

Exacerbaciones severas: MONITOREO ESTRICTO

Exacerbaciones leves: AMBULATORIO

GRACIAS