manifestări neuropsihice în infecţia cu virusul imunodeficienţei ...

  • Published on
    28-Jan-2017

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 1

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

    MANIFESTRI NEUROPSIHICE N INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE TIP 1

    Rezumatul tezei pentru obinerea titlului de doctor n tiine medicale

    CONDUCTOR TIINIFIC

    PROF. UNIV. DR. AUGUSTIN CUPA

    DOCTORAND

    GIUBELAN LUCIAN-ION

    ANUL 2011

  • 2

    Cuprinsul rezumatului

    Cuprinsul tezei

    Introducere

    Obiectivele studiului

    Material i metod consideraii generale

    Rezultate i discuii

    Concluziile tezei

    Lucrri tiinifice prezentate sau publicate anterior finalizrii tezei, avnd ca tem manifestrile neuropsihice asociate infeciei cu HIV

  • 3

    CUPRINS

    CAPITOLUL PAG.

    ABREVIERI FOLOSITE N TEXT 4

    PARTEA GENERAL 8

    I. PRIVIRE GENERAL ASUPRA INFECIEI HIV/SIDA ETIOLOGIE, PATOGENIE, EPIDEMIOLOGIE, DIAGNOSTIC, ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE MAJORE

    9

    Etiologie 9

    Patogenie 10

    Date epidemiologice la nivel mondial i n Romnia 11

    Procesul epidemiologic 12

    Diagnosticul infeciei cu HIV 13

    Stadializarea infeciei cu HIV 14

    Clasificarea infeciei HIV/SIDA la adult 15

    Clasificarea infeciei HIV/SIDA la copil 16

    II. PRIVIRE GENERAL ASUPRA MEDICAIEI ANTIRETROVIRALE CLASE DE MEDICAMENTE, REPREZENTANI, DOZE, CI DE ADMINISTRARE, PENETRANA LA NIVELUL LCR / SISTEMULUI NERVOS

    16

    III. EPIDEMIOLOGIA SUFERINELOR NEUROPSIHICE ASOCIATE INFECIEI CU HIV

    17

    IV. SUFERINE NEUROLOGICE ASOCIATE CU HIV 19

    IV.1 Tulburrile cognitive HIV asociate (HAND) 19

    IV.2 Meningita aseptic HIV asociat 28

    IV.3 Mielopatia vacuolar 28

    IV.4 Neuropatia senzitiv distal 29

    IV.5 Polineuropatia demielinizant inflamatorie 31

    IV.6 Paralizia facial periferic 31

  • 4

    V. SUFERINE NEUROLOGICE ASOCIATE INFECIEI CU HIV I TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL

    31

    V.1 Meningita criptococozic 31

    V.2 Meningita tuberculoas 33

    V.3 Neurosifilisul 34

    V.4 Encefalita cu CMV 35

    V.5 Encefalita subacut mioclonic 36

    V.6 Toxoplasmoza cerebral 36

    V.7 Leucoencefalopatia multifocal progresiv 37

    V.8 Limfomul cerebral HIV asociat 38

    V.9 Accidente vasculare cerebrale (AVC) n contextul infeciei cu HIV 40

    V.10 Mielopatii focale 40

    V.11 Neuropatia periferic toxic secundar TARV 41

    V.12 Sindromul de infiltrare difuz limfocitar 42

    V.13 Sindromul de tunel tarsal 42

    V.14 Mononevrita multiplex 42

    V.15 Poliradiculopatii asociate infeciei cu HIV 42

    V.16 Sindromul de oboseal neuromuscular HIV-asociat 43

    VI. SUFERINE PSIHICE I COMPORTAMENTALE ASOCIATE INFECIEI CU HIV

    43

    VI.1 Tulburri depresive la indivizii seropozitivi 44

    VI.2 Anxietatea 45

    VI.3 Fobiile 45

    VI.4 Tulburrile maniacale 45

    VI.5 Tulburrile de somn 46

    VI.6 Alcoolismul la indivizii HIV infectai 47

  • 5

    VI.7 Consumul altor substane recreaionale la pacienii HIV infectai 47

    VI.8 Manifestri psihice asociate tratamentului antiretroviral 48

    PARTEA SPECIAL 49

    VII. INTRODUCERE. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI 50

    VIII. OBIECTIVE GENERALE 50

    IX. MATERIAL I METOD CONSIDERAII GENERALE 50

    Date generale (demografice) privind lotului de studiu 51

    Date generale privind infecia HIV/SIDA la nivelul lotului studiat 54

    Determinri pentru clasificarea imunologic a pacienilor din lotul studiat 56

    Determinri virusologice la nivelul lotului studiat 57

    Date generale privind tratamentul antiretroviral 58

    X. REZULTATE I DISCUII 60

    X.1 Locul i importana suferinelor neuropsihice i comportamentale n contextul suferinelor asociate infeciei cu HIV

    60

    X.2 Spectrul clinic al manifestrilor neuropsihice i comportamentale 66

    X.3 Caracterizarea pacienilor seropozitivi diagnosticai cu suferine neuropsihice i comportamentale

    71

    X.4 Aspecte clinico-evolutive casete ale principalelor suferine 77

    X.5 Elemente de difereniere ntre meningitele bacilare i cele cu Cryptococcus neoformans la pacienii infectai cu HIV

    85

    X.6 Meningitele tuberculoase: comparaie clinico-paraclinic i evolutiv ntre pacieni infectai cu HIV i pacieni cu aprare indemn

    88

    X.7 Consideraii privind factorii de risc decelai n cazul pacienilor diagnosticai cu neuropatii periferice simptomatice asociate infeciei cu HIV

    91

    X.8 Screening pentru depistarea tulburrilor cognitiv-motorii i comportamentale la pacienii infectai parenteral cu HIV fr manifestri clinice neuropsihice

    95

    X.9 Calitatea vieii - studiu comparativ ntre pacienii cu i fr suferine neuropsihice i comportamentale

    99

    X.10 Studii de caz 104

    X.11 Categorii de persoane la risc pentru apariia neurosuferinelor asociate infeciei cu HIV predicii i criterii pentru screening

    117

    XI. CONCLUZII FINALE 120

  • 6

    INDEXUL FIGURILOR 123

    INDEXUL TABELELOR 125

    ANEXE 126

    BIBLIOGRAFIE 142

  • 7

    Importana suferinelor neuropsihice asociate infeciei HIV/SIDA rezid din incidena acestora, dificultile de diagnostic, gravitatea unora dintre acestea, posibilitilor terapeutice insuficiente (n Romnia) n cazul altora i, eventual, necesitatea unei profilaxii secundare pe termen lung. Unele dintre maladii, prin ele nsele sau prin sechelele lor, au un impact profund asupra calitii pacientului infectat cu HIV. Datele culese din literatura de specialitate, prezentate n partea general, au acoperit aceste aspecte. nc din perioada de rezident n specialitatea Boli Infecioase (ncepnd cu ianuarie 2000) am luat contact cu pacienii infectai cu HIV, aflai n ngrijirea Centrului Regional pentru Supravegherea i Monitorizarea Infeciei HIV/SIDA din Craiova, condus de ctre domnul profesor Augustin Cupa. Ulterior, ca medic specialist (ncepnd cu octombrie 2002) i doctorand (ncepnd cu noiembrie 2004), sub ndrumarea domnului profesor, mi-am lrgit treptat sfera cunotiinelor referitoare la suferinele neuropsihice i comportamentale asociate infeciei HIV/SIDA. A luat astfel parte la managementul complex acestor bolnavi, am reinut dificultile referitoare la diagnosticul i tratamentul maladiilor i am observat evoluia n timp a pacienilor. Dei mai puin frecvente comparativ cu alte determinri, suferinele neuropsihice i comportamentale mi-au reinut atenia, n special prin impactul deosebit asupra pacienilor i evoluia nefast a multor boli neurologice. Nu n ultimul rnd, n momentul intrrii n ciclul de studii doctorale, tema referitoare la studierea aspectelor neuropsihice i comportamentale mi-a prut realizabil innd cont de datele nregistrate, posibilitile de investigare paraclinic si cele de colaborare interdisciplinar la nivelul Centrului Regional i a Universitii de Medicin i Farmacie din Craiova. Prezenta lucrare este o consecin logic a activitii personale depus ncepnd din anul 2000.

    OBIECTIVE GENERALE

    1. Determinarea locului i importanei suferinelor neurologice, psihice i comportamentale n contextul suferinelor asociate infeciei cu HIV, la nivelul Centrului Regional Craiova

    2. Descrierea spectrului manifestrilor neuropsihice i a aspectelor clinico-evolutive

    3. Caracterizarea pacienilor seropozitivi diagnosticai cu suferine neurologice i, respectiv psihice i comportamentale

    4. Cercetarea prezenei suferinei neurocognitive printre pacienii fr manifestri neurologice, psihice i comportamentale

    5. Evaluarea impactului suferinelor neuropsihiatrice asupra calitii vieii pacienilor infectai cu HIV

    6. Decelarea unor criterii utilizabile pentru monitorizarea suferinelor neurologice

    MATERIAL I METOD CONSIDERAII GENERALE

    Studiul ntreprins n cadrul programului doctoral s-a desfurat n perioada ianuarie 2005-decembrie 2008 i este unul retrospectiv (acoperind perioada ianuarie 1990 decembrie 2004), respectiv prospectiv, ncepnd din ianuarie 2005. Cazurile studiate fac parte din cazuistica Centrului Regional pentru Supravegherea i Monitorizarea Infeciei HIV/SIDA Craiova, coordonat de ctre domnul profesor Augustin Cupa, subordonat Comisiei Naionale de Lupt anti SIDA, centru ce monitorizeaz pacieni seropozitivi, aduli i copii, din patru judee (Dolj, Olt, Gorj i Mehedini); pn n anul 1996 n centrul nostru au fost monitorizate i

  • 8

    cazurile provenite din judeul Vlcea, ulterior acestea au fost preluate de ctre Institutul Naional de Boli Infecioase Matei Bal Bucureti.

    Lotul principal analizat cuprinde 896 pacieni din care au derivat subloturi funcie de temele abordate.

    Au fost culese i introduse ntr-o baz de date, realizat cu programul Microsoft Excel, urmtoarele informaii:

    - date personale: nume/prenume, vrsta, sex, domiciliu, mediu de provenien - date epidemiologice privind infecia cu HIV: data diagnosticului, durata evoluiei,

    anul probabil al infectrii, modalitatea probabil de infectare, eventual data decesului, evoluia anual a numrului de cazuri sub supraveghere

    - date clinice, imunologice i virusologice legate de infecia HIV: durata evoluiei, evenimente clinice definitorii pentru stadiul de SIDA, evoluia numrului de limfocite T CD4, evoluia ncrcturilor virale (ARN-HIV)

    - date privind tratamentul antiretroviral urmat de ctre pacieni - date clinice i paraclinice referitoare la suferinele HIV asociate

    Analizele statistice au apelat la modulul Data Analysis- Descriptive Statistics al programului Microsoft Excel XP dar i la alte softuri specializate ce vor fi detaliate n cadrul fiecrui subcapitol.

    Graficele au fost realizate cu ajutorul programului Microsoft Excel XP; imaginile au fost vizualizate, selectate i convertite n formatul JPEG cu ajutorul softului ACDSee 3.0, unele necesitnd prelucrare cu ajutorul Adobe Photoshop 7.0.

    Date generale (demografice) privind lotul studiat

    Din studiul dosarelor deinute de Centrul Regional Craiova rezult c, n intervalul ianuarie 1990 decembrie 2008, au fost monitorizate 896 persoane, aduli i copii (infectai sau expui perinatal). La sfritul perioadei observaionale triau 637 de pacieni i erau consemnate 241 de decese; n 18 cazuri nu se poate preciza statusul la sfritul anului 2008. Funcie de sexul pacienilor au fost nregistrate date despre 480 de persoane de sex masculin (53,57%) i 416 persoane de sex feminin (46,43%). Vrsta median a lotului este de 19 ani (similar cu situaia general din Romnia), cu limite ntre 0 i 70 de ani. Din punct de vedere al mediului de provenien (v. i fig. PS 4) se remarc o uoar preponderen a mediului rural 480 cazuri (53,57%) comparativ cu mediul urban 369 cazuri (41,18%); n 47 de cazuri (5,25%) nu avem date despre localitatea de domiciliu. Majoritatea pacienilor au provenit din judeele Dolj i Olt. Din punct de vedere al vrstei la data depistrii infeciei cu HIV se constat c 2/3 din cazuri au fost nregistrate la copii (

  • 9

    290,93 celule/mm3. Valoarea median a numrului de determinri per pacient este de 5 (minim = 1; maxim = 28).

    Determinri virusologice la nivelul lotului studiat

    n perioada 1990-2008 au fost efectuate un numr de 1696 de determinri ale ncrcturii virale (VL, ARN-HIV) plasmatice. Numrul median de determinri per pacient este de 3 (minim = 0; maxim = 11). Mediana VL este de 5125 copii/ml (minim = 0 = nedetectabil; maxim = 5.730.000). Distribuia valorilor este profund neregulat, fapt relevat de comparaia medianei i, respectiv mediei VL (122.783,92); deviaia standard pentru media VL este de 382.197,33 copii/ml.

    Date generale privind tratamentul antiretroviral

    Din totalul de 896 de pacieni au primit tratament antiretroviral 711, n timp ce 185 nu au urmat TARV (146 dintre acetia sunt pierdui din eviden la scurt timp dup diagnostic, restul au refuzat terapia). Valorea median a numrului de scheme primite este de 2 (minim = 1; maxim = 8). Durata median de tratament utiliznd un anumit tip de schem ARV este de 17 luni (minim = o lun; maxim = 121 luni). n perioada 1996-1998 s-a utilizat monoterapie, ntre 1997-2000 s-a utilizat biterapia, pentru ca dup anul 2000 s fie introdus tratamentul antiretroviral combinat (cel puin 3 ARV).n perioada 1996-2008 au fost iniiate / schimbate scheme ARV n 1802 situaii clinice.

    REZULTATE I DISCUII

    Locul i importana determinrilor neuropsihice i comportamentale n contextul suferinelor asociate infeciei cu HIV

    Din 896 de pacieni (Px) seropozitivi monitorizai, 349 (38,95%) au prezentat maladii sau tulburri de tip neurologic i/sau psihic. Repartiia funcie de tipul major de suferin este urmtoarea: 98 (28,08%) de pacieni au prezentat doar suferine de tip neurologic, 183 (52,43%) de bolnavi au fost diagnosticai doar cu suferine de tip psihic, n timp ce 68 (19,48%) de subieci au prezentat suferine mixte neuropsihice. Dac ns raportm numrul persoanelor cu tulburri neuropsihice aflate n stadiul de SIDA (283 Px) la numrul total al persoanelor aflate n aceast faz tardiv a infeciei cu HIV (541 Px) procentul este de 52,31%. Timp de 18 ani a fost nregistrat un numr de 18487 EVC, dintre acestea 1901 (10,28%) fiind suferine de tip neuropsihic. n stadiul de SIDA, dintr-un total de 10699 EVC, un numr de 1342 (12,54%) sunt acuze de tip neuropsihic i comportamental, n condiiile n care se pstreaz ordinea primelor 5 cauze de prezentare la medic pentru sfaturi medicale sau internare. n 20 de situaii suferinele neurologice au fost cele care au determinat clinicienii s ntreprind demersuri pentru confirmarea infeciei cu HIV, ocupnd locul al treilea, dup TBC-ul pulmonar i sindromul caectizant, n topul maladiilor semnalizatoare ale retrolentivirozei.

  • 10

    Locul acuzelor de tip neuropsihic n contextul EVC HIV asociate

    Suferinele analizate devin mai numeroase dup anul 2003, cu un maxim (pentru evenimentele nou depistate) la nivelul anului 2005.

    1990

    1992

    1994

    1996

    1998

    2000

    2002

    2004

    2006

    2008

    0200

    400600

    800

    1000

    1200

    1400

    1600

    1800

    2000

    NP nou depistate NP cumulat

    Evoluia n timp a evenimentelor clinice de tip neuropsihic

    n grupul pacienilor cu suferine neuropsihice s-au nregistrat 62 de decese (25,72% din totalul de 241 de decese nregistrate), n timp ce n grupul de control au fost consemnate 179 de decese (p < 0,0001); diferene semnificative statistic sunt nregistrate i ntre grupul Px cu suferine neurologice (45 de decese) versus grupul Px cu suferine psihice (17 decese) p <

  • 11

    0,0001. Probabilitatea de deces este de aproape cinci ori i jumtate mai mare pentru primul grup de pacieni (OR = 5,42 [CI 95%: 2,71-10,93]), n timp ce riscul relativ este de aproape patru ori (RR = 3,84 [CI 95%: 2,27-6,50]).

    Comparaia curbelor de supravieuire Kaplan Meier pentru pacienii seropozitivi decedai i diagnosticai cu suferine neuropsihice versus grupul de control (NP = tulburri neuropsihice)

    Pentru analiza supravieuirii a fost realizat curba Kaplan Meier; au fost exclui pacienii pentru care data decesului nu era precizat, precum i cei pentru care perioada de urmrire a fost mai mic de un an de zile. Numrul bolnavilor cu suferine neuropsihice a fost de 343, n timp ce grupul de control a coninut 439 de pacieni. Dei mediana de supravieuire este similar pentru cele dou grupuri (9 ani) este de remarcat trendul curbei Kaplan Meier n cazul grupului pacienilor diagnosticai cu suferine neuropsihice, ce demonstreaz o scdere marcat a probabilitii de supravieuire dup 10 ani de evoluie.

    Exist diferene n ceea ce privete supravieuirea pacienilor seropozitivi diagnosticai cu afeciuni neurologice versus cei cu maladii i tulburri de ordin psihic sau psihologic. Pentru analiz au fost excluse cazurile cu durata de urmarire mai mica de un an de...

Recommended

View more >