Manual de Referencia Otorrino

8/12/2019 Manual de Referencia Otorrino

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MANUAL DE REFEREN

CONTRAREFERENCIA

OTORRINOLARINGOLOGAPARA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD M.CENTRALHOSPITAL CLNICO SAN BORJA ARRIARNSERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA

HOSPITAL CLNICO

SAN BORJA ARRIARN


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PRLOGO

El presente manual, se logr a travs de un esfuerzo conjunto entespecialistas de Otorrinolaringologa del Hospital Clnico San Borla participacin de mdicos de la Atencin Primaria de Salud (APSde Salud Metropolitano Central, creando el primer manual de ReContrarreferencias de la Red en esta especialidad.

Este manual tiene un pragmatismo orientado al mdico general, que pde servicio tiene un arduo trabajo en el que dispone de muy poco tidebe ser capaz de ser conciso y certero en sus diagnsticos clnicos.

Una mejor forma de lograr este objetivo es disponer de un manual

cual no dudamos que ser muy til no slo en la entrega de conocimtambin en mejorar an ms la calidad de atencin del paciente y suderivacin, si as lo requiriera. Entregamos y sintetizamos en este mansaber y experiencia de ambos sectores de la red (Hospital y APS).

La idea de su realizacin es generar conclusiones consensuadas de teprevalentes, pautas de deduccin diagnstica acompaado de un criteya que cada captulo constituye un esquema de trabajo donde estn paspectos ms importantes de la etiologa, siologa, diagnstico y tra

cada una de las patologas.Se debe sealar la participacin del CRS- Maip como una forma de todos los centros de salud de la red, porque trabajar en equipo implicade pensar slo en nuestro benecio. nicamente de esta forma contriformar un verdadero equipo de trabajo (David Fischman).

Esperamos que este manual ayude a conocer mejor nuestra espcontribuyendo de este modo en la calidad de vida de la comunidad, mconocimiento y el estudio permanente.

Juan Len Iriarte

ISBN: 978-956-7757-25-1Inscripcin Registro de PropiedadIntelectual N 221.041Dr. Juan Len Iriarte

Diseo Gr coPatricia Pantoja OrtegaLaboratorio Bag de Chile S.A.

Prohibida la reproduccin total o parcial de este manual,mediante cualquier medio electrnico o mecnico,incluyendo las fotocopias, sin permiso escrito del editor.

Santiago de Chile 2013


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NMINA DE ESTABLECIMIENTOS DEL SSMC Y S

Servicio de Salud Metropolitano Central:Director: Sr. Nibaldo Mora OrtegaVictoria Subercaseux N 381, Santiago, [email protected]

Hospital de Urgencia Asistencia Pblica:Director: Dr. Emilio Villaln DonosoPortugal N 125, Santiago, [email protected]

Hospital Clnico San Borja Arriarn:Director: Sr. Claudio Robles TapiaSanta Rosa N 1234, Santiago, 5749101

[email protected] Referencia de Maip:Director: Dr. Jorge Martnez JimenezCamino Rinconada N 1001, Maip, 5746458 [email protected]

Direccin de Atencin Primaria:Director: Dr. Cristin Palma ChamarroNueva York N 17 piso 6, [email protected]

Consultorio N 1 :Director: Don Gonzalo Sola StevensonCopiap N 1323, Santiago Centro, [email protected]

Consultorio N 5 :Director: Sra. Patricia Fernndez

Unin Latinoamericana N 98, Estacion Central, [email protected]

Consultorio MAIP :Director: Dr. Cristin Saavedra VenegasRamn Freire W N 2470, Maip, 4828308 [email protected]

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mis agradecimientos a los colegas que aportaron sus conocimientosy experiencia en sus respectivas especialidades para enriquecer y mejorar estematerial de estudio y apoyo clnico.

Francisco Barrera Q., Jefe de Servico Pediatra Hospital Clnico San BorjaArriarn, editor de Guas de Prctica y Clnica en Pediatra. Profesor asociado enpediatra de la Universidad de Chile.

Carlos Celedn L., Profesor titular de Otorrinolaringologa de la Facultadde Medicina de la Universidad de Chile, miembro de la Sociedad deOtorrinolaringologa y Ex Director Hospital Clnico de la Universidad de Chile.

Luis Del Piano M., Pediatra Infectlogo del Hospital Clnico San Borja Arriarn.

Eduardo Ferreiro A., Mdico Jefe C.R. UCI Pediatrica, broncopulmonar,intensivista, Hospital Clnico San Borja de Arriarn.

Ernesto Ried G., Miembro de la Sociedad de Otorrinolaringologa y Profesoradjunto de la Universidad Finis Terrae.

Arturo Samith M., Profesor y miembro de la Sociedad de Otorrinolaringologa,

acadmico de la Universidad de Chile y miembro del comit redactor de la revistade Otorrinolaringologa Cabeza y Cuello.

Marcelo Wolff R., Profesor titular de Infectologa de la Universidad de Chiley miembro de la Sociedad de Infectologa de Chile y Jefe del Departamento deInfectologa Hospital Clnico San Borja Arriarn.

Debo dar los sinceros agradecimientos alLaboratorio Bag por su aporte alServicio de Otorrinolaringologa del Hospital Clnico San Borja Arriarn en eldiseo y publicacin del primer Manual de Referencia y Contrareferencia para laAPS.


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Consultorio Benjamn Viel:Director: Sra. Beatriz SaldiviaSan Ignacio N 1217, Santiago , 5541015- [email protected]

Consultorio San Vicente Director:

Director: Sra. Andrea CaroEspieira N 2824, Santiago, 683 3643-6836259 Fax [email protected] Consultorio Ivan Insunza: Director: Dr. Esteban Barra NavarroMar de Chile N 491, La Farfana Maip, [email protected]

Consultorio Carlos Godoy:

Director: Marina Garrido CornejoDireccin: El Conquistador N 1565, Villa Pehun 7 Maip, [email protected]

Consultorio Clotario Blest: Director: Luis Tapia AlarcnLos Trabajadores N 999, Maip, [email protected]

Consultorio Los Nogales:Director: Sra. Ada Aravena Crdenas21 de Mayo N 1854, Estacin Central, [email protected]

Consultorio Lo Valledor Norte:

Director: Sr. Rodrigo CastilloAvenida Central Altura 4000, [email protected]

Consultorio Dr. Norman Voullieme: Director: Sra. Silvia PaezSalomon Sack N 6325, Cerrillos, 5746653 - [email protected]

Consultorio Dr. Jos E. Ahues:

Director: Dra. Cefora Basoalto SandovalAvenida Independencia N 2200, Maip, [email protected]

Consultorio San Jos de Chuchunco: Director: Sra. Erika Espinoza AguileraCoyhaique N 6025, Estacin Central, [email protected]

Consultorio Dra. Ana Mara Juricic La Esperanza:Director: Sra. Andrea Arroyo MoralesEl Conquistador N 1541, Maip, [email protected]

Consultorio Enfermera Sofa Pincheira: Director: Don Jos Luis Figueredo AlmarzaAvenida las Torres N 7590, Cerrillos, 5747802 [email protected]

Centro de Salud Familiar Ignacio Domeyko:Director: Sra. Sandra Len FernndezCueto N 543, Santiago, [email protected]

Consultorio Padre Orellana: Director: Sra. Renata LarranPadre Orellana N 1708, Santiago, 555779 - 5441511 - [email protected]


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INTRODUCCINComo resea histrica, la gnesis del sistema de salud en Chile desarrollarse a mediados del siglo XVI cuando se crean servicios hospitales con el n de ser centros de benecencia para la atencin dy a su vez acoger a la poblacin ms desposeda del pas. En 1887 seNacional de Salubridad destinada a ordenar las instituciones y hoexistentes y asesorar al Gobierno en materia de salubridad, logrando qse responsabilice en el quehacer de la Salud Pblica.

En 1918 se dict el primer Cdigo Sanitario lo que permiti establecesu funcionamiento, aumentar la participacin del Estado al ofrecer cobertura de servicios de salud, como tambin logr desarrollar el seguridad social.

Uno de los hitos ms importante en la historia de nuestro sistemay primero a nivel internacional, es la creacin en 1952 del ServicioSalud (SNS). Previamente en 1942 nace el Servicio Mdico Nacional(SERMENA), consolidndose en la dcada del 60 como servicio depara empleados pblicos y privados y sus respectivas cargas familiare

En 1979 mediante Decreto Ley el sector salud se reestructura y seal fusionarse el SNS y SERMENA. Esto logra que el Ministerio dSistema Nacional de Servicios de Salud, FONASA, la Central de Ab

el Instituto de Salud Pblica, instituciones que se encuentran vigenteEn la dcada de los 80, se constituyen las Instituciones de Salud P(ISAPRES). Estos organismos privados sern quienes administren los trabajadores a travs de una cotizacin obligatoria para que nprestaciones de salud de sus aliados y sus cargas.De este modo se denen las modalidades de libre eleccin, ya seorganismo privado como son las ISAPRES o con apoyo estatal comFONASA.

El sistema de salud pblico se consolida al traspasar los establecimienprimario de atencin a la administracin municipal, dando un gran idescentralizacin del sistema y a la expansin de los prestadores priva

Hoy en da el Estado garantiza por Ley, que toda la poblacin del pasa la salud, ya que es el responsable del funcionamiento de la institua travs del Ministerio de Salud que es la mxima autoridad naciomateria, al corresponderle entre tantas otras funciones fundamentasupervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las polticas y plan

EditorJuan Len I.

Colaboradores

Unidad ORLCHSBACristian Aedo B.Vctor Lpez E.Gino Morice A.

Cristiano RaffaelMiguel Solari C.

Alberto Ziga H.

Pa Vallejos U.

Dra. Marita Fernndez F.Consultorio N1Copiap N1323, Santiago CentroFono: 4833401 - 4833408

Dr. Cristian Valds M.Consultorio Dr. Norman VoulliemeSalomn Sack N 6325, CerrillosFono: 5746650 - 5146651

Dra. Erika Quiroz T.Consultorio Lo Valledor NorteAv. Central N 4.000, Pedro Aguirre CerdaFono: 521 6402

Dra. Mariana Davidson R. (DAP)Nueva York N 17, 6 piso, SantiagoFono: 3944400

Dra. Claudia Ortega A.Consultorio N5Unin Latinoamericana N 28, Estacin CentralFono: 5748432 - 5748400

Dr. Gian Franco Oneto T.Consultorio Los Nogales21 de Mayo N1854, Estacin CentralFono: 7786458

Dr. Luis Castro M.Consultorio San Jos de ChuchuncoCoyhaique N 6025, Estacin CentralFono: 5746800

Dra. Pamela Salazar A.Consultorio MaipRamn Freire N 2470, MaipFono: 4828303

Dra. Vernica Hitschfeld(DAP), Directora comunalNueva York N 17, 5 pisoFono: 3944400

Dr. scar De La Fuente B.Consultorio Dr. Jos E. AhusAv. Independencia N 2200, MaipFono: 5742750 - 5742752

Dr. Cristian Saavedra V.Consultorio Dra. Ana Mara JuricicLa EsperanzaEl Conquistador N 1541, MaipFono: 5745950 - 5745352

Dr. Juan Pinto S.Consultorio Enfermera Sofa PincheiraAv. Las Torres N 7590, CerrillosFono: 5747800 - 5747802


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ndice Pgina

Prlogo...................................................................................Agradecimientos..........................................................

Nmina de Establecimientos del SSMC y sus Directores........Introduccin.......................................................................

Captulo 1A) Otologa

A.1.- Otitis Media Aguda..........................................................A.2.- Otitis Media Crnica........................................................A.3.- Hipoacusia del Adulto Mayor...........................................A.4.- Sndrome Vertiginoso........................................................

Captulo 2B) Rinologa

B.1.- Rinitis Alrgica..................................................................

B.2.- Rinosinusitis Aguda...........................................................B.3.- Poliposis Nasal...................................................................B.4.- Epistaxis.............................................................................B.5.- Fractura Nasal....................................................................

Captulo 3C) Faringe

C.1.- Patologas del anillo Linftico Farngeo........................C.2.- Respirador bucal................................................................

Captulo 4D) Laringe

D.1.- Disfona..............................................................................

En esta materia los usuarios tienen derecho a recibir prestaciones otorgadas por losestablecimientos del SNSS en el mbito de la medicina preventiva, atencin mdicay curativa, incluyendo la entrega de medicamentos y la atencin odontolgica.

Hay tres trminos que se deben tener presente en lo que concierne en laestructuracin de la salud en Chile:

Prevencin Primaria corresponde a una de las etapas de intervencin en elproceso salud-enfermedad, ofreciendo mltiples acciones destinadas a prevenirla aparicin de una enfermedad aguda o crnica, al modicar factores de riesgo,implementando diferentes programas tales como son los de inmunizacin, controldel nio sano, control del embarzo, estimulando estilos de vida saludables, crontrolde paciente crnico, crontrol del nio sano, control del embarazo, entre otras.

Nivel Primario de Atencin constituido por consultorios generales, urbanoso rurales, postas rurales y estaciones mdico-rurales . Es el primer nivel de laorganizacin del sistema de salud, atendiendo el mayor nmero de usuariosde la poblacin nacional y la de menor complejidad. Corresponde a la red deestablecimientos de atencin ambulatoria. A este nivel el Ministerio de Saludle designa como objetivo resolver los principales problemas de Salud de lacomunidad, integrando acciones de promocin, prevencin, tratamiento yrehabilitacin.

La Atencin Primaria de Salud es denida de acuerdo a la Declaracin de AlmaAta (1978), como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologascientcamente fundadas y socialmente aceptadas. Puesta al alcance de todos losindividuos y familias de la comunidad mediante plena participacin y a un costoque la comunidad y el pas pueden soportar en todas y en cada una de las etapasde su desarrollo. De forma habitual se habla de la atencin primaria para referirsedel nivel primario al cumplir cabalmente el concepto sealado en las directrices decmo se deben realizar las estrategias de intervencin.

El Servicio Salud Metropolitano Central (SSMC) forma parte del Ministerio de Saludy es uno de los veintinueve Servicios de Salud que hay en el pas. Cuenta con 4.600

funcionarios distribuidos a travs de la red asistencial que est constituida por:una posta rural, tres COSAM, cinco Servicios de Atencin Primaria de Urgencia(SAPU), tres Centros de Atencin Hospitalaria (adultos, maternidad e infantil), tresCentros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), diecisiete Centros de AtencinEspecializada Ambulatoria (CDT del CHSBA y CRS-Maip) y dos establecimientoshospitalarios (Hospital Clnico San Borja Arriarn y Hospital de UrgenciaAsistencia Pblica). Esta estructura sanitaria atiende una poblacin asignada deaproximadamente 825.000 habitantes que residen en las comunas de SantiagoCentro, Estacin Central, Cerrillos, Maip y Pedro Aguirre Cerda.


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PROTOCOLO DE ATENCIN SEGN NIVELES,MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFEREN

OTITIS MEDIA AGUDA

DEFINICIN

La Otitis Media Aguda (OMA) se dene como la presencia de efusiacompaada de signos y sntomas de inamacin aguda del odo medioms caractersticos son otalgia unilateral o bilateral, ebre e irritabilidaclsicos son otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la timpnica: inamacin, abombamiento, presencia de bulas y depsito

La OMA es una de las patologas que genera la mayor prescripcin den lactantes; lo que implica un alto consumo de recursos mdicos y

ETIOLOGA

La mucosa del odo medio tiene un rol activo en el intercambio gasla caja del odo medio hacia la clula. Si se genera una obstruccinsea: mecnica por hiperplasia de adenoides, edema o tumores o funrigidez, alteraciones congnitas o alteraciones en los mecanismos dactiva), se produce una mayor absorcin de aire, generando unnegativa en el odo medio, lo que lleva a la efusin timpnica. Todo puede generar alteracin en el drenaje mucociliar, lo que podra lsobreinfeccin bacteriana (frecuente en patologas como Fibrosis Qu

En estudios realizados en 543 nios con OMA de los sectores SuOriente de Santiago, se ha visto que el principal agente involucrado Streptococcus pneumoniae (40%), seguido deHaemophilus inuenzae no capsulado

(29%), Streptococcus pyogenes (7%) y Moraxella catarrhalis (4%) (tabla1, pg.21).

Pese a datos que describen microorganismos resistentes, en la clnica los pacientes tratados con Amoxicilina a dosis de 80 a 1da responden satisfactoriamente, con mnimo fracaso teraputiccorroborado que la susceptibilidad a Penicilina y Amoxicilina no sonlo que tiene gran impacto clnico en el uso racional de antimi

Dra. Pa Vallejos - Dr. Juan Pinto


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c. Nivel hidro-areo visto a travs de la membrana.

d. Otorrea.

3. Signos y sntomas de inamacin del odo medio (tmpanotimpnica)

a. Eritema de la membrana timpnica.

b. Otalgia que altera y/o interere con las actividades noralimentacin o el sueo.

ATENCIN PRIMARIA

DIAGNSTICO

Es fundamental para el diagnstico el uso de un buen otoscopio, que tenga luzblanca (no amarilla) para evitar distorsionar la imagen, y conos adecuados para elconducto auditivo externo del nio (3-4 mm de dimetro) y del adulto (6-8 mmde dimetro). Lo ideal es usar el espculo tico (cono) del mayor dimetro posiblepara el conducto del paciente. Es fundamental el entrenamiento supervisado.

Cuadro clnico y examen fsicoEl diagnstico de OMA requiere necesariamente que existan los 3 tems siguientes:

1. Historia de inicio AGUDO (reciente y abrupto) de los sntomas y signos:sndrome febril y compromiso del estado general.

2. Presencia de efusin o lquido en el odo medio, dado por cualquierade los signos siguientes:

a. Abombamiento de la membrana timpnica.

b. Movimiento limitado o ausente de la membrana.


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TABLAS2. Interconsulta a Otorrinolaringologa diferida (dentro de 1mes)

a. Si hay efusin (OME) persistente (3 meses post OMA) consospecha de hipoacusia secundaria.

b. OMA recurrente (ms de 3 en 6 meses, ms de 4 en 1 ao).

c. Retracciones de la membrana timpnica.

d. Sospecha de colesteatoma congnito.


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Bibliografa

1. Brahm, P., Rojas, P. (2008). Diagnstico de otitis media aguda en atencin primaria. Extrado en Agosto, 2011 de http://www.medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/179.html

2. Santolaya de P., M.E. (2007). Otitis media aguda. Diagnstico ytratamiento. Rev Chil Infect, 24 (4), 297-300.

3. American Academy of Pediatrics and American Academy of FamilyPhysicians. Clinical Practice Guideline, Subcommittee on Managementof Acute Otitis Media. (2004). Diagnosis and Management of Acute OtitisMedia. PEDIATRICS,113, 5.

4. Straetemans, M., Sanders, E.A.M., Veenhoven, R.H., Schilder, A.G.M.,Damoiseaux, R.A.M.J, Zielhuis, G.A. (2008). Vacunas antineumoccicas para la prevencin de la otitis media. Revisin Cochrane (traducida), 4.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd.).

5. Foxlee, R., Johansson, A., Wejfalk, J., Dawkins, J., Dooley, L., Del Mar,C. (2008). Analgesia tpica para la otitis media aguda. Revisin Cochrane(traducida), 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).

ESQUEMA 1


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AGENTES ETIOLGICOSLas bacterias mas frecuentes son los Gram (-), destacando:Pseudomona aeruginosa,Proteus, E. coli ., Staphylococcus aureus,Klebsiella y grmenes anaerobios.

CARACTERSTICAS DE ESTE PROCESO1. No duele, avanza silenciosamente generando complicacione

2. Tiene mal pronstico auditivo.

ATENCIN PRIMARIA

CUADRO CLNICO

Afeccin compleja del odo medio que se maniesta fundamentalhipoacusia y eventuales perodos de otorrea sin dolor. El enfermo premolestias sin compromiso del estado general, por lo que sus sntominquietantes para el paciente.

Presenta otorrea crnica o intermitente ms o menos abundante con premisin espontanea. La otorrea puede cambiar de carcter siendo a vmucosa, mucopurulenta o purulenta y ftida. Inclusive si no hay reteser inodora. En las exacerbaciones de la otorrea juega un rol importande agua al conducto auditivo externo (CAE) y del odo medio, cominfecciones del tracto respiratorio superior.

La perforacin del tmpano puede ser central o marginal, amplia, pequea. Puede no existir tmpano y alteraciones de los huesecillos.

La hipoacusia es variable dependiendo del momento en que est la Oinstalacin lenta, progresiva.

Menos frecuentes son tinnitus, otalgias y mareos.

PROTOCOLO DE ATENCIN SEGN NIVELES,MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

OTITIS MEDIA CRNICA (OMC)

DEFINICINSe denomina Otitis Media Crnica (OMC) a una enfermedad del odo medio o dela cavidad.

Tambin comprende el engrosamiento granuloso de la mucosa del odo medio, laformacin de plipos mucosos y de colesteatoma.

INCIDENCIANo existe predominancia de un sexo. Unilateral en el 60% de los casos. Msfrecuente en las regiones central y sur del pas. El 60% de los casos sufre deterioroauditivo clnicamente signicativo.

DISTRIBUCIN ETARIASe presenta en todas las edades. De mayor incidencia en los primeros aos de lavida, antes de los diez aos. El 50% de los enfermos tiene menos de 20 aos. Eldiagnstico habitualmente se hace en paciente adulto joven.

FACTORES DE RIESGO1. Se considera como la complicacin de la Otitis Media Aguda; de ah

que un factor predisponente sera la presencia de procesos agudosno tratados o mal tratados. Este tema an est en discusin si es unaentidad independiente.

2. Disfuncin de la Trompa de Eustaquio.3. Factores inmunolgicos tal como dcit de Ig A secretora.

5. Factores infecciosos vecinos; sinusitis, adenoiditis.

6. Malformaciones congnitas como por ejemplo el labio leporino.

7. Factores climticos.

Dra. Pa Vallejos - Dr. scar De La Fuente


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CLASIFICACINLa OMC presenta variantes en su forma de presentacin y destacan la

1. Tipo Simple (OMCRS)

2. Tipo Colesteatomatosa (OMCC)

3. Tipo Plipo o Granulomatosa (OMCPG)

4. Tipo TBC (rara)

TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento son:

1. Evitar mayor dao del odo medio y complicaciones, para enecesario secar el odo, detectar y tratar focos infecciosos y eneliminar la otorrea (nivel primario).

2. Recuperar o reparar la funcin auditiva en lo posible anafuncionalmente mediante la ciruga (nivel secundario).

MEDIDAS GENERALES1. Evitar y/o tratar las infecciones respiratorias altas.

2. Evitar la entrada de agua al CAE (se recomienda el uso dealgodn seco empapado en vaselina en pasta o aceite comestla posibilidad de entrada de agua).

3. Evitar la humedad en el odo medio.

TRATAMIENTO MDICO (LOCAL)

1. Aseo prolijo de odo con algodn o gasa seca.

2. Si hay mucha otorrea, se indica colocar por una vez 4 gotaoxigenada 10 volmenes, secar y luego iniciar terapia local c

3. Aplicacin de antibiticos locales en forma de gotas (de 3tres veces al da, de 7 a 10 das en total).

Examen fsico (otoscopa)

El hallazgo ms importante es la perforacin timpnica y en segundo lugar laotorrea (el CAE estar ocupado por secrecin en periodos de actividad y en periodosinactivos se podr observar mejor la perforacin y la mucosa del odo medio). Sepresenta alteracin de los huesecillos.

Colesteatoma: plipos o lminas de piel que pueden estar destruyendo loshuesecillos (imagen tipo colior). Ac puede agregarse otorragia, vrtigos dereciente comienzo (en relacin a la otorrea).

Otitis Adhesiva: Se presenta como un tmpano cicatrizal y retrado, sin perforacinobvia, pero con alteracin de la anatoma timpnica, o bolsillos de retraccin quese van a zonas no visibles en la otoscopa.


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TIPOS DE COMPLICACIONES

Intratemporales: Mastoiditis (gran dolor en paciente supurando, que se ir

retroauricular, con aumento de volumen y eritema en esa zon Laberintitis (vrtigos de inicio agudo en paciente con otorrea Petrositis (compromiso de nervios craneanos). Parlisis facial.

Intracraneales: Meningitis. Abscesos cerebrales o cerebelosos. Tromboebitis del seno lateral. Hidrocefalia otgena.

MANEJO A NIVEL SECUNDARIO

1. Mantener seca la perforacin al menos 3 meses (aspiracinms antibitico tpico de cloranfenicol en polvo 1 o 2 apbastara para un tratamiento completo)

2. Ciruga: timpanoplasta (en casos de OMC simple, a partiaos), vaciamiento ticomastoideo (erradicacin del colestreconstruccin funcional de la cadena de huesecillos para maudicin.

3. Evaluacin del uso de audfono post ciruga.

Debido al curso crnico hay casi nulo riesgo de entrada de ototxicos al odo interno,por tanto no hay impedimento para usar gotas que contengan CLORANFENICOL,POLIMIXINA, NEOMICINA. Es ideal el uso de gotas con corticoides asociados:

Gotas ticasCada 100ml contiene:

Ciprooxacino 0,3 gDexametasona 0,1g

Evaluar el uso de Cloranfenicol en polvo tpico en una perforacin relativamentelimpia (1 a 2 colocaciones bastaran para un tratamiento completo). Otra

alternativa de tratamiento es el uso de quinolonas, por ejemplo el Ciprooxacino(con o sin asociacin a esteroides ).

INDICACIONES DE DERIVACIN A ORL

1. En forma diferida con diagnstico de Otitis media Crnica u OtitisAdhesiva (o perforacin del tmpano persistente). Tambin debe

describirse en examen fsico de los odos.

2. En caso de sospechar Otitis Media Crnica con Colesteatoma,derivar en menos de 1 mes.

3. URGENTE en caso de complicaciones (casi siempre en relacin aOtitis Media Colesteatomatosa):

a. Fiebre y otorrea purulentab. Cefalea y compromiso de conciencia

c. Vrtigo y nistagmo asociado a otorrea

d. Edema de papila

e. Meningismo

f. Parlisis muscular de la cara

Gotas ticasCada ml contiene:

Polimixina B 10.000 U.I.Neomicina 3,50mgBetametasona 1,00mgLidocaina 20,00mg


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HIPOACUSIA EN EL ADULTO MAYO

DEFINICIN

Prdida de audicin bilateral permanente, que se origina en disfunciny/o sensorial de cualquier componente del sistema auditivo normal.La Presbiacusia se trata de una Hipoacusia sensorioneural producida es la forma ms prevalente de este tipo de sordera. Alrededor de los 5comenzamos a perder audicin paulatinamente. Primero en los toncon una prdida leve para luego ir avanzando en intensidad y compfrecuencias graves. Se caracteriza por ser bilateral, simtrica y progracompaarse de tinnitus, motivo principal de consulta en los pacientpor la molestia que les produce.

En Chile, segn la encuesta nacional de salud 2003, la prevalencia dede la agudeza auditiva en mayores de 65 aos es de 76 a 79,7%, con unde 90% en los mayores de 80 aos.

La prevalencia de hipoacusia se relaciona fuertemente con la edamasculino, exposicin al ruido, adems se asocia en forma indirecta c

per capita, los niveles de educacin. Otros factores en los que se han alguna asociacin con esta patologa son las enfermedades infecodo medio e interno, frmacos (aminoglicosidos, salicilatos, furosemida, etc.), daos del nervio auditivo, tabaquismo, diabetes mhipercolesterolemia.

Se sabe adems que la Hipoacusia se asocia a depresin, deterioro dde vida, deterioro cognitivo, alteraciones conductuales y del sueo, de la actividad social, deterioro de la comunicacin y alteraciones dAfecta por tanto la capacidad psquica, fsica, y social, asociada al da disturbios del humor y a desrdenes del comportamiento.

El deterioro de la audicin es continuo y gradual en la mayora de las un deterioro medio de 5 a 6 decibeles por dcada. La progresin del cvariable entre personas, pero progresa mas rpido en hombres, genercomprometen primero las frecuencias altas, sobre 1000 Hz.

Dra. Pa Vallejos - Dra. Claudia Ortega

CONTRARREFERENCIA A NIVEL PRIMARIO

Al ao postoperatorio, si no ha habido complicaciones, se da el alta y puede sermanejado en la APS.

Cualquier recidiva de la enfermedad o complicacin (hipoacusia nuevamenteprogresiva, nueva perforacin, sangrado, otorrea u otro) derivar rpidamente aORL urgente.

Bibliografa

1.- Zardoya, E., Gmez, S., Sampayo, A. (2008) Guas clnicas Otitis mediacrnica. Espaa. Disponible en http://www. sterra.com/guias2/omc.asp


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Enfermedades sistmicas: afectan fundamentalmentemicrovasculatura del odo interno (Diabetes Mellitus, Hiparterial crnica, Tabaquismo, Hipercolesterolemia y otros).

Antecedentes familiares: sordera que se inicia en la adultez tsin otros antecedentes (hipoacusia de origen congnito tardo

Lesiones tumorales: son raros, pueden afectar tanto el odo

como el odo medio y el nervio auditivo. Medicamentos ototxicos: daan tanto a nivel coclear como nanexo 2, pg.37).

DIAGNSTICO

En APS se realiza el Exmen de Medicina Preventiva del Adulto Maen el cual se evala la capacidad funcional integral de estos pacientperiodicidad de 1 vez al ao. Se evala la capacidad de realizar las

bsicas e instrumentales de la vida diaria, la funcin cognitiva, elescolaridad y la funcin del tren superior e inferior. En la ejecucin dese observa el nivel de comunicacin del paciente para cumplirlas.

En una revisin sistemtica de la exactitud y precisin de los dife test de screening se concluy que el tamizaje en los adultos mayores en la primaria debe iniciarse preguntando al paciente si percibe algn probaudicin, si la respuesta es armativa o dudosa debe ser referido para cdiagnstica al mdico APS.El mdico de APS debe descartar causas de Hipoacusia tratables en Ala historia clnica y examen fsico.

1. Cuadro clnico: determinar si el paciente declara prdidao brusca de la audicin, si es de igual grado en ambos ododolor, y/o si hay salida de secrecin patolgica. A vecesmanifestar mayor dicultad para entender las conversacionque no escuchar. Investigar exposicin a ruidos y otros anteetiolgicos ya mencionados.

2. Examen fsico: tmpanos y conductos auditivos sanos sin

bien:a. Presencia de elemento en conducto auditivo ext

tapn de cerumen es lo ms frecuente.b. Anatoma del tmpano: determinar si es un tm

normal para la edad y/o si existen otras alteraciocomo perforacin timpnica, retraccin timpncolesteatoma, etc.

3. Exmenes de apoyo:test de voz susurrada, audiometra ( se realiza

nivel secundario).

CLASIFICACIN SEGN DIAGNSTICO

Segn la clasicacin de la OMS los tipos de Hipoacusia segn zona del odoafectada, seran los siguientes:

Hipoacusia conductiva: producida por patologa del odo externo o

medio. Hipoacusia sensorioneural: producida por patologa del odo interno

con un tmpano normal para la edad y ocasionalmente del nerviovestbulococlear. Generalmente se presenta en forma permanente yrequiere rehabilitacin mediante el uso de audfonos u otros medios.Causas frecuentes de este tipo de Hipoacusia son la edad (Presbiacusia)y la exposicin a ruido excesivo por perodos prolongados de tiempo(trauma acstico).

Hipoacusia Mixta: presenta tanto componente conductivo como

sensorioneural.(Para clasicacin Hipoacusias sensorioneurales en adultos y nios, ver anexo 1,pg. 36)

ETIOLOGA

La prdida de audicin puede ser producida por una alteracin de cualquiercomponente del sistema auditivo, pero lo ms frecuente es que se deba a un

trastorno relacionado con la edad llamado Presbiacusia.Causas mas frecuentes de Hipoacusia en el adulto mayor Tapn de cerumen: produce sordera brusca de conduccin. Es frecuente

que sea la causa de empeoramiento de la Presbiacusia. Presbiacusia: esta es una Hipoacusia de tipo sensorioneural, es decir

del odo interno (cclea y/o nervio acstico), en que se observa unadisminucin de la percepcin de frecuencias altas (agudas). Estoproduce tanto baja auditiva como alteracin en la comprensin delo que el paciente escucha. Esta enfermedad se caracteriza por serbilateral, simtrica y progresiva y generalmente se inicia despus delos 40 aos, siendo ms notoria despus de los 65 aos. La etiologa serelaciona con la prdida de neuronas del nervio acstico y degeneracindel rgano espiral (de Corti en la cclea).

Enfermedades habituales del odo medio que pueden ocurrir acualquier edad (Otitis Media Aguda, Otitis Media con Efusin, OtitisMedia Crnica Simple con perforacin timpnica, Otoesclerosis)

Exposicin a ruidos: importante antecedente ya sea en lo laboral(industrias, uso de proteccin auditiva) o en lo recreacional (caza,tiro).


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CONTRARREFERENCIA A NIVEL PRIMARIO

1) Si no corresponde el uso de audfono, debe ser derivado a suAPS de origen, y el paciente deber ser reevaluado con EMtestauditivos en un ao.

2) Paciente ya implementado con audfono por plan AUGE

controlado en APS cada 6 meses, para examen de conductosexternos y eventual lavado de odos.

Bibliografa 1.- Chile, Ministerio de Salud. (2007). Gua Clnica Hipoacusia Bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono. Santiago.

2.- Chile, Ministerio de Salud. (2007). Gua Rpida Registro SIGGES.Hipoacusia Bilateral en personas de 65 Aos y ms que requieren uso deaudfono. Grupo Procesos de Negocio Proyecto SIGGES. Valdivia. Seviciode salud Valdivia.

3.- Knapp, R. H.(1986). Orientacin del escolar. [Versin Electrnica]. 9Ed. Madrid: MORATA. Extrado en Agosto, 2011 en http://books.google.cl/books?id=ZOrBZ2HiIk8C&pg=PA330&lpg=PA330&dq=Test+de+tic-tac&source=bl&ots=ffV_ZbxsYG&sig=P3UwpYOL2xKjIcQPQIg-bWA2lXo&hl=es&ei=2B3KSsLyF9yntgeysJjUBA&sa=X&oi=book_result&ct=res&r esnum=8#v=onepage&q=Test%20de%20tic-tac&f=false

MANEJO EN APS

1. Lavado de odos en caso de tapn de cerumen (ver anexo 3, pg.37).2. Si hay patologa del tmpano realizar tratamiento en APS o derivar a

nivel secundario segn patologa.

REFERENCIA A NIVEL SECUNDARIO

Si el paciente adulto mayor presenta hipoacusia objetivada (EMPAM yTest devoz susurrada otest del Tic-Tac (ver anexo 4, pg.40) con un tmpano sano, debederivarse a nivel secundario para estudio:

1. Si la prdida auditiva es sbita (habitualmente unilateral) y ha ocurridohasta un mes antes de la consulta, derivar en menos de una semana aORL, urgente.

2. Si la prdida es progresiva derivar a ORL en forma diferidaa. Si es mayor de 65 aos derivar a Tecnlogo mdico para realizar

audiometra tonal.b. Si es menor de 65 aos derivar a otorrinolaringlogo.

MANEJO EN NIVEL SECUNDARIO

1) Tecnlogo mdico realizar audiometra y prueba de audfonos alpaciente (otorrino derivar a exmenes si es que el paciente no lostiene).

2) Si el Promedio Tonal auditivo (PTP) es de 40 o ms dB en el mejor odo,se ingresa a plan AUGE para entrega de audfono. En pacientes conHipoacusia leve entre 35dB y 40dB, en el mejor odo, con un puntajemayor a 10 en la escala HHIE-S (ver anexo 5, pg 41) tambin estindicado el uso de audfonos AUGE.

3) El paciente con indicacin de audfono deber ser implementado segnel protocolo AUGE, y tendr su rehabilitacin segn protocolos. Debetener controles con tecnlogo mdico mencin ORL a los 3 meses, 6meses, 1 ao y posteriormente seguir controles anuales. Estos controlesdeben cumplir los siguientes objetivos:

a. Vericar las condiciones del conducto auditivo del paciente.b. Revisar la adaptacin del paciente al audfono y calibrarlo

cuando sea necesario.c. Objetivar si es necesario cambiar el molde del audfono.d. Al sexto mes de control y luego anualmente se debe realizar

el HHIE-S para comparar con el puntaje basal.


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Hidrops

Sordera sbita

Presbiacusia

Autoinmunes

Anexo 2

MEDICAMENTOS OTOTXICOS

Antibiticos: aminoglucsidos, eritromicina, vancomicina, mampicilina, cloranfenicol, polimixina B.

Diurticos de asa: cido etacrnico, furosemida.

Aines: salicilatos, indometacina, ibuprofeno, piroxicam, cido m

Antipaldicos: quinina y cloroquina.

Antineoplsicos: Cisplatino, bleomicina, 5-uorouracilo, nitrogenada, vincristina

Agente tpicos: clorhexidina, povidona yodada, alcohol etlicoaminoglucsidos, cloranfenicol, polimixina B, propilenglicol.

Otros: qumicos industriales, metales pesados, propanolol, qbromocriptina, antitoxina ttnica.

Anexo 3

TAPN DE CERUMEN Y LAVADO DE OIDOS EN APS

Paciente mayor de 65 aos con diagnstico de Hipoacusia se evaluarmdica, se realizar otoscopa y si se conrma obstruccin del condexterno por tapn de cerumen se derivar para lavado de odos, preglicerina por una semana tres a cuatro veces al da, o gotas cerumenagua oxigenada.

Para este efecto se requerir la participacin de personal de salud capasistente, espacio fsico iluminado.

Anexo 1

CLASIFICACIN DE LAS HIPOACUSIASSENSORIONEURALES

Hereditarias

1. Congnitas

Simples

Complejas

Piel

Hueso

Rin

Endocrina (bocio)

2. No congnitas

Hipoacusia sensorioneural progresiva

Hipoacusia de conduccin o mixta

No hereditarias o Adquiridas

1. Congnitas

Accidentes parto

Prematurez

Hipotiroidismo

Rubola

Eritoblastosis fetal

TORCHS

2. No congnitas

Laberintitis

Ototxicos

Tumores

Traumatismos

Ruido


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Recomendaciones para extraer con xito el cerumen Hacer una historia clnica completa. Usar luz adecuada. Mantener la temperatura del agua a 37C.

Poner al paciente cmodo. Usar gotas cerumenolticas cinco das antes de la extraccin d

tapones. Escuchar las indicaciones del paciente (si se queja de excesiv

mareos, etc.). No proseguir en caso de infeccin o si se observa pus. Fijar la cabeza del paciente para que no se mueva durante el p

Complicaciones de la extraccin de tapones Hemorragia traumtica, sobretodo si el conducto est muy in Lesiones con el instrumental, si el paciente se mueve durante

irrigacin. Perforacin del tmpano. Otitis externa. Otitis media aguda. Irritacin o enrojecimiento del tmpano y del conducto. Crisis vertiginosa.

Cundo no hacer un lavado de odos Cuando se sospeche de perforacin del tmpano. Si el paciente se marea al usar agua de irrigacin a la temp

correcta. Cuando el conducto auditivo est seriamente inamado. Cuando cualquier intento de extraccin provoque dolor fuert Ante sospecha de colestetoma.

Extraccin del tapn de cerumen

Material necesario

Otoscopio

Cnulas otoscpicas desechables

Jeringa de tres anillas de 50 ml de capacidad

Rin

Toalla

Recipiente con agua caliente

Aceite tibio o glicerina

Procedimiento

Previamente a la extraccin reblandecemos el tapn durante 2 o 3 das,con gotas cerumenolticas, vaselina lquida o con agua oxigenada 10%a dosis de 3 gotas cada 6 horas.

Se pueden poner unas gotas de aceite tibio o de glicerina para lubricarel conducto auditivo.

Explicar al paciente lo que se va a hacer.

Se pone una toalla sobre el hombro para evitar mojar al paciente.

Colocar cmodo al paciente e instalar el rin bajo el odo a irrigar. Se lepide a un colaborador, o al propio paciente que lo sujete.

Estirar suavemente del pabelln auditivo hacia arriba y hacia atrs,para recticar el ngulo del conducto auditivo externo.

Tras llenar la jeringa con el agua tibia, se proyecta el chorro hacia lapared superior del conducto, para que la corriente de retorno empujeel tapn.

Mirar con el otoscopio para ver si la limpieza ha sido ecaz.

Repetir la irrigacin las veces necesarias, hasta eliminar el tapn decerumen


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CLASIFICACIN

Segn dnde se ubique el sitio de la lesin ser vestibular perifrico o

I. Sndrome vestibular perifrico:Segn origen anatmico se pueden distinguir:

Lesin endolaberntica (Odo interno) Lesin retrolaberntica: Nervio craneal VIII, Trayecto CAI

Segn etiologa: Enfermedad de Mnire Pseudo Mnire Mnire inicial Neuronitis vestibular Vrtigo postural paroxstico benigno

Parlisis vestibular sbita Neurinoma del acstico Ototoxicidad Les laberntica

II. Sndrome vestibular central:Lesin ubicada desde la entrada al tronco cerebral

Segn etiologa

Sndrome de ngulo pontocerebeloso (neurinoma en neurolgica), por compromiso de tronco. Sndrome de hemisferio cerebeloso (tumores o AVE cerebelo Sndrome de lnea media de fosa posterior:

- Intrnsecos: lesiones tumorales, parasitarias o vasculareen bulbo o puente.

- Extrnsecos: lesiones de IV ventrculo y vermis cerebel

En muchos casos es difcil, en el inicio (o primera crisis) llegar a la bien, se sospecha. Por esto es importante clasicar si se trata deperifrico o un cuadro central para determinar primero la urgencia. Esla evolucin que tendr (seguimiento, controles).

DIAGNSTICO 1. Cuadro clnico: es clave en el manejo inicial, por lo que un correctodiagnstico sindromtico debe efectuarse en todo paciente vertiginos


SNDROME VERTIGINOSO

DEFINICIN

Se dene como la sensacin de rotacin de los objetos o del cuerpo en elespacio. Muchas veces se presenta como sntoma aislado, pero tambin puedepresentarse asociado a hipoacusia, tinnitus, desequilibrio y otros signos de dcitneurolgico.Se maniesta por la presencia de un conjunto de sntomas y signos:

1. Vrtigo: sensacin de desplazamiento de objetos (giro), que puede ser: Objetivo: objetos giran alrededor del paciente. Subjetivo: el paciente gira y su entorno est en reposo.

2. Mareo: difcil de denir, muy ambiguo; sensacin de inestabilidad, pisarentre algodones, pisar en alto y bajo, sensacin de desmayo.

3. Desequilibrio: cuerpo se va hacia algn lado (derecha - izquierda, adelante-atrs), o a todos lados. Camina como ebrio o no puede caminar solo.

4. Manifestaciones neurovegetativas, que pueden acompaarse a lossntomas anteriores:

Nuseas Vmitos Palidez Sudoracin Diarrea

5. Nistagmus: signo que se puede encontrar al examinar al paciente.Movimiento ocular involuntario con 2 fases (fase rpida fase lenta).

Dr. Juan Len - Dr. Cristian Saavedra- Tec. Md. Vctor Lpez


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2. Deteccin de Factores de Riesgo.Es fundamental el correcto manejo de enfermedades sistmicas enAtencin Primaria de Salud (APS).

HTA. Diabetes. Insuciencia Renal Crnica. Dislipidemias. Enfermedades Circulatorias (Cerebrovascular y cardiovascul Arritmias. Hematolgicas (anemia). Patologa cervical. EPI nios. Tratamiento antiepilptico (fenitona = Ng). Uso y mal uso medicamentos (relajantes musculares, ansi

ototxicos= mareo y/o desequilibrio).

3. Estudio en nivel Secundario

Para llegar a un diagnstico denitivo, adems de la clnica, se requiun estudio del VIII par, siendo ste un examen funcional (ver anexo con ello comprobar si existe o no lesin vestibular y si sta es perifrPor este motivo es que deben ser referidos al nivel secundario.

ATENCIN PRIMARIA

1. Evaluacin inicial y recomendaciones generales decuidado:

Siempre tratar de diferenciar si es un cuadro vestibular ceperifrico.

Examen fsico debe ser dirigido a la lesin ccleo vestibular: Coclear: descartar tapn de cerumen, otorrea, otitis. Vestibular: Evaluar Equilibrio: Romberg.

Evaluar Marcha ojos abiertos y cerrados. Signos Cerebelosos: Buscar asimetras (disinergia, dismetra) Nistagmus espontneo. Descartar lesiones SNC:

- Diplopia - Compromiso de conciencia, etc.

Sndrome vestibularperifrico.

Sndrome vestibularcentral.

Vrtigo- Siempre presente:objetivo o subjetivo

- Inicio puede sersbito, postural,espontneo.

- Evolucin regresiva

- Puede estar presente mareo o inestabilidad

subjetiva (inicio sbito:AVE).- Permanente.- Evolucin progresiva o muylentamente regresiva.

Desequilibrio- Acompaa una crisisvertiginosa.

- Presente al inicio.- Ms sistematizado:a un lado (derecha oizquierda).

- Va compensando(regresivo).

- Puede presentarse solo, sinvrtigo.

- Alteracin ms progresiva.- Persistente.- A todos lados.- Como ebrio (lesincerebelosa).

- No compensa.

Sntomas - Muy intensos al inicio.- Relacionado con

intensidad del vrtigo.- Son regresivos.- Puede acompaarsede sintomasneurovegetativos ohipocusia y acfenos.

- Breves o ausentes.- No relacionados con

intensidad del vrtigo.- No es regresivo.- Precaucin: cuadroneurolgico HEC: vrtigomatinal, vmitos y cefalea.

Nistagmus - Relacionado conintensidad de vrtigo.

- Horizontal, horizontalrotatorio al lado de lalesin.

- Va compensando (igualque el vrtigo).

- No se relaciona a laintensidad del vrtigo omareo.

- Uni o Multidireccional.- Ms permanente.


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En general el examen del cuadro perifrico es ms sistematizado, mayor vrtigo, mayor desequilibrio, mayor nistagmus y el sistema vva compensando.

2. Estudio en APS de patologas sistmicas. Considerar especialmente ante falta de respuesta a tratamiento.

Diabetes Mellitus (hipoglicemia, hiperglicemia, conlleva hid Anemias: disminucin del oxgeno, falla odo interno. Alteraciones hepticas y cardiacas ya mencionadas. Alteraciones hormonales (hipotiroidismo, alteraciones estrog Alteraciones psicolgicas: pueden magnicar las crisis y re

recuperacin, no las originan.

3. Tratamiento Farmacolgico1. Consideraciones generales: Tomar en cuenta la edad, otros medicamentos, otras enferm

concomitantes. Segn la sospecha del diagnstico se puede iniciar tratam

presentar episodios de crisis vertiginosa con: - Antiemticos: Tieltilperazina (supositorio - im - vo),

Ondasetron(ev), Clorpromazina (im) - Antivertiginoso - Ansioltico

2. Intercrisis y desde los primeros das Vasodilatadores por tiempos cortos y se pueden repetir: Ej: Cinarizina (no pacientes seniles). Flunarizina (se han reportado AVE).

Ginko Biloba (no con aspirina). Betahistina (buenos resultados en Mnire). Ansiolticos (suaves) por corto tiempo.

Diurticos (Enfermedad de Mnire).

Cuadro que orienta si es Nistagmus perifrico o central

Nistagmus espontneo perifrico Nistagmus espontneocentral

Bate hacia al lado sano (dependiendo

de la etapa del cuadro, a saber:(irritativa - decitiara -compensatoria).

Bate hacia el lado del

enfermo.

Unidireccional. Habitualmentehorizontal u horizontal - rotatorio.

Multidireccional.Habitualmente vertical y/uoblicuo.

Disminuye al abrir los ojos, es decir,aumenta en oscuridad o al cerrar losojos.

Aumenta al abrir los ojos,es decir, disminuye en laoscuridad.

Se acompaa de nistagmus yfrecuentemente asociado a sntomasneurovegetativos ( nuseas,

palpitaciones, sudoracin).

Es infrecuente que seacompae de nistagmus.Frecuentemente se asocia a

mareo y/o inestabilidad.

Es rtmico. Es disrtmico.

Es agotable. Se fatiga. Es de larga duracin. No sefatiga.


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2. Calicacin de prioridades:

Lesin ccleovestibular: se presenta con crisis de vrtigo e Hipoacurealiza tratamiento oportuno, el dcit auditivo puede permanecer.- Hipoacusia sbita: disminucin de la audicin de tipo sensorioneo ambos odos, de forma total o parcial, ya sea transitoria o perma

compromiso vestibular.- Neuronitis Vestibular: produce crisis vertiginosa de caracterstica peintensa, sin sintomatologa coclear asociada.- Vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB): produce intensa sindesencadenado por bruscos cambios ceflicos, son de corta duractratamiento efectivo que est facilmente a disposicin del usuario.

Contrarreferencia desde el Nivel Secundario.

Con interconsulta: Resumen diagnstico, estudio y tratamiento efectude sugerencias.

Seguimiento en APS:La mayora son cuadros crnicos, que se pueden compensar por meluego se reactivan y/o puede comprometerse el otro odo. Por esto, se

1. No dar alta denitiva: siempre dejar el control por razones (PRN).

2. Manejo de patologas de base, ya que facilitan la aparicisntomas vestibulares (glicemia, colesterol, HTA, anemiasmedicamentos).

ATENCIN SECUNDARIA

1. Criterios de referencia:

Referencia de Urgencia: Crisis vertiginosa intensa, aguda, sbita, primer episodio, hipoacusia

sbita. Sntomas de dcit neurolgico concomitantes:

A Hospital de Urgencia Asistencia Pblica (HUAP) A Servicio de Urgencia Infantil (SUI), Hospital Clnico San Borja

Arriarn.

Deben ser derivados a esos servicios de urgencia para:a) Evaluar parmetros de urgencia de vida o complicacionessistmicas:

Cardiovasculares. Neurolgicas: AVE (trombosis, hemorragia, obstruccin del territorio

vertebrobasilar), no son infrecuentes como forma depresentacin.

Accidente isqumico transitorio. Complicaciones paraneoplsicas. Descompensacin diabtica (hipoglicemia, hiperglicemia).

b) Estudio de urgencia= TAC cerebral, Eco Doppler.

c) Hospitalizacin inmediata para tratamiento y compensacin.

d) Todo paciente que fue evaluado en un servicio de urgencia (HUAP,SUI), y que luego de haberse determinado el diagnstico (descartandopatologas graves), deben ser derivados desde urgencia a los serviciossegn corresponda (ORL, Neurologa, Cardiologa, etc.), del HospitalClnico San Borja Arriarn, siendo vistos con prioridad (I)

Referencia a nivel secundario diferida:Crisis vertiginosas recurrentes, en que no se sospecha urgencia, se debe referirpara estudio, conrmacin de diagnstico y tratamiento (ORL: causa perifrica,neurologa: causa central).


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Anexo 1Indicaciones para realizar el Exmen de Octavo Par

1. Venir en ayunas o la ltima comida debe ser 6 horas aexmen.

2. Venir acompaado.

3. Traer zapatos cmodos.4. No tomar medicamentos para el mareo, estados ansiosos,dormir, 24 hrs antes del exmen.

5. No usar maquillaje, ni cremas antes del exmen.6. Tomar normalmente medicamentos para la presin.7. Traer rollo de toalla nova.

3. Controlar al paciente segn necesidad. A los 2 3 meses: realizar unareevaluacin clnica:

Si est asintomtico (o hipoacusia sin variacin) y el examen deequilibrio, cerebelo, nistagmus es negativo, el prximo controlse puede alargar a 6 meses o un ao, luego PRN.

Si en el control hay duda o aparicin de sntomas, aunque seanleves o afecten al odo sano y el examen de equilibrio, cerebelo,nistagmus son positivos o hay duda; derivar nuevamente alservicio de ORL para una nueva evaluacin por especialista yexmenes de la especialidad (VIII par) (con prioridad segnclnica).

Bibliografa

1.- Morales, C. (1992). Otoneurologia clinica. Santiago: EditorialUniversitaria.

2.- Correa, A. (1999). Manual de otorrinolaringologa. Chile: Mediterrneo.

3.- Saenz, M. (2002). Enfermedad De Meniere. Rev Otorrinolaringolo CirCab Cue, 62, 289-97.

4.- Morales, C. (2002). Sospecha Clnica Neurinoma del Acstico yCorrelato Imagenolgico. Rev. Otorrinolaringol Cir Cab Cue , 62, 6-12.

5.- Aburto, R., Medrano, M., De La Torre, Ji. (2002). Rehabilitacin

Vestibular en el VPPB. Rev. Otorrinolaringol Cir Cab Cue , 62, 123-28.6.- Castillo, M., Finkelstein, A., Caro, J. (2006). Diseccin Espontnea deArteria Vertebral en la consulta otorrinolaringolgica: Reporte De Caso. Rev.Otorrinolaringol Cir Cab Cue, 66, 133-38.

7.- Mercado, V., Burgos, R., Muoz, C. (2007 ). Ototoxicidad PorMedicamentos. Rev. Otorrinolaringol Cir Cab Cue, 67, 167-77.

8.- Gonzalez, R., Caro, J. (2007). Corticoides Intratimpnicos: UnaRevisin Sistemtica. Rev. Otorrinolaringol Cir Cab Cue, 67, 178-85.

9.- Sariego, H. (1998 ). Vertigo en el nio. Boletin De Otorrinolaringologa.H. Del Salvador, 3, 41- 44.

10.- Susuki, Herdman, Tusa. (1999). Diagnostico y Opciones TeraputicasDel VPPB. Acta Otorrinolaring Esp, 50 (2), 106-117.

11.- Boyero, E., Barrera, D. (2007). Actualizacin sobre el Vrtigo. RevistaMdica Electrnica, 29 Artculo 4. Disponible en http:/www.cpimtz.sld.cu/revista%20medica/ao%202007/vol4%202007/ tema11.htm


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ATENCIN PRIMARIA

DIAGNSTICO

A. Anamnesis

La historia clnica es esencial para el diagnstico acertado y la valogravedad y respuesta a tratamiento. El sntoma predominante es el prque incluso puede obligar al saludo alrgico o pulsin de rascado sntomas y signos frecuentes son: rinorrea (acuosa bilateral), obstruestornudos (en salvas), hiposmia, fotofobia y epfora.Tambin puede presentar alteraciones del sueo, ronquidos, sensdescarga posterior, tos y sntomas respiratorios bajos.

Se debe explorar los siguientes datos: estacionalidad, prurito (nasfarngeo), persistencia de sntomas catarrales (rinorrea acuosa) ende ebre (aunque puede sobreinfectarse), inuencia de cambios am(exposicin), y antecedentes personales (asociado a asma y/o dermato familiares (30% de los hijos con uno de los padres alrgicos 60padres son atpicos). Incluso la anamnesis puede orientar hacia eprobablemente responsable del cuadro. La exposicin a desencambientales es un punto crucial de la historia. Preguntar siempre sob(en especial gatos).

El diagnstico de la rinitis alrgica est basado en:La clnica.Dos o ms de los siguientes sntomas por ms de 1 hora en vrinorrea serosa, estornudos (especialmente paroxsticos), obnasal, prurito nasal, conjuntivitis.Sntomas usualmente NO asociados a rinitis alrgica:

sntomas unilaterales, obstruccin nasal sin otros sntrinorrea mucopurulenta, descarga posterior mucosa descarga anterior, epistaxis recurrente, anosmia. Estos sdeben hacer derivar al paciente al especialista.


RINITIS ALRGICA

La Rinitis Alrgica (RA) se dene como una inamacin de la mucosa nasal mediadapor IgE por la exposicin a un determinado alergeno. Afecta al 10-15% de lapoblacin general y su prevalencia est aumentando en los pases desarrollados.Tiene gran importancia por el impacto sobre la calidad de vida y el rendimientoescolar en nios. Se considera que es frecuentemente subdiagnosticada ysubtratada.

ETIOLOGA

Los plenes son los alergenos ms frecuentes que causan sntomas estacionales,presentndose predominante en primavera, aun cuando el calendario polnicoabarca todo el ao.Los alergenos presentes en el hogar son principalmente caros, animalesdomsticos, insectos o derivados de origen vegetal.

La rinitis alrgica y el asma son enfermedades comrbidas: un alto porcentaje depacientes con rinitis (20-40%) tienen asma, mientras que un 30-50% de asmticos

tienen rinitis. Se ha sugerido que un ptimo manejo de la rinitis puede prevenir oretrasar la aparicin de asma y mejorar la coexistencia.

CONTAMINANTES Los datos epidemiolgicos sugieren que los agentes contaminantes exacerban larinitis.La contaminacin del aire en ambientes cerrados es de gran importancia dado quelos individuos de los pases industrializados pasan alrededor del 80% de su tiempoen este tipo de lugares. La contaminacin interior incluye alergenos domsticos ygases contaminantes, entre los cuales destaca el tabaco como fuente principal.En muchos pases, la contaminacin urbana es principalmente de origenautomovilstico y entre los principales contaminantes atmosfricos oxidantesse incluyen el ozono, el xido ntrico y el dixido de azufre. Es posible que estoscontaminantes estn implicados en el agravamiento de los sntomas nasales enpacientes con rinitis alrgica o en sujetos no alrgicos. Adems, el humo de lostubos de escape puede aumentar la formacin de IgE y la inamacin alrgica.La aspirina y los frmacos antiiamatorios no esteroidales (AINE) comnmenteinducen rinitis y asma.

Dr. Alberto Ziga - Dra. Vernica Hitschfeld

Oj d i bit i j ti iti l d D i M


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Ojos: edemas periorbitario, conjuntivitis, lneas de Dennie - Morgan

Odos: apreciacin conducto auditivo externo y tmpano. Auscultacin pulmonar: presencia de sibilancias. Piel: lesiones de eccema o dermatitis atpica.

Segn los datos obtenidos en la historia, considerando su duracin y impacto en la calidad de vida, podemos clasicar la rinitis en:

Clasicacin segn temporalidad Clasicacin segn severidad desntomas

INTERMITENTE - Sntomas < 4 das/ semana- Sntomas < 4 semanas

LEVE - Sueo normal- Actividades diarias normales- Desempeo laboral/ escolar normal- Sin sntomas que ocasione grandesproblemas

PERSISTENTE

- Sntomas > 4 das/ semana- Sntomas > 4 semanas

MODERADA - SEVERA

- Sueo alterado- Compromete actividades diarias

- Desempeo laboral/ escolar alterado- Sntomas problemticos* ARIA 2001 /OMS

B. Examen Fsico

Buscar signos de la trada clsica atpica: dermatitis, asma y rinoconjuntivitis.La exploracin mnima debe ser a nivel nasal, ocular, odos, pulmn, piel.

Nasal: inspeccin pirmide y vestbulo nasal para apreciar posiblesdesviaciones septales y posible surco nasal transversal.

Las fosas nasales pueden ser exploradas con la ayuda del otoscopio o mejor conun rinoscopio, realizndose una rinoscopia anterior donde se puede apreciarel aspecto de la mucosa nasal, aspecto del moco, existencia de plipos, cuerposextraos, estado de los cornetes, etc.

Debe educarse al paciente en la tcnica de administracin: limpieza oC E C l t i


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Debe educarse al paciente en la tcnica de administracin: limpieza o previo, direccin adecuada orientando la punta del inhalador hacia ehacia el techo y la importancia de su adherencia (ver anexo 2, pg.6causar epistaxis (17 a 23%), sequedad y costras nasales.Numerosos estudios han valorado su efecto sobre el crecimientohipotalamohiposis-suprarrenal sin encontrar efectos relevantes a recomendadas. No se ha encontrado atroa de la mucosa nasal en lrealizadas al cabo de 5 aos de tratamiento.

Corticoides oralesslo se deben emplear en la rinitis alrgica en casosseveros y en un corto periodo de tiempo, no se recomienda los inyetienen efecto rebote, pero s altos efectos secundarios simpaticomimpermiten su uso en pacientes con HTA cr, Glaucoma, Adenoma prostse usa en forma conjunta con antidepresivos.

Descongestivos nasales tpicos muy efectivos en la descongestin nas

utilizados en cuadro agudo. Su uso es riesgoso, ya que puede provrinitis medicamentosa por efecto rebote a partir de los 3-4 das.

La combinacin de Corticoides nasales y Antihistamnicos es ms econtrol de sntomas comparado con el uso de Antihistaminicos soloscausar mayores efectos colaterales como insomnio o nerviosismo.

Todo paciente con rinitis alrgica estacionaria o persistente deberseguimiento para evaluar respuesta y ajustar tratamiento (ver anexo 1

REFERENCIA A NIVEL SECUNDARIO (ver anexo 1,pg. 60)

Derivar a Otorrinolaringologa cuando: Se sospeche organicidad o comorbilidad (ver diagn

diferenciales). Sntomas unilaterales: obstruccin nasal sin otros sn

rinorrea mucopurulenta, descarga posterior o sin desanterior, epistaxis recurrente, anosmia.

Presenta una pobre respuesta al tratamiento bien reali(medidas generales y administracin de medicamentos).

C. Exmenes Complementarios

Si el diagnstico clnico es evidente, no es necesario realizar pruebas diagnsticas,al menos inicialmente.

TRATAMIENTO(ver anexo 1, pg 60)

1. Evitar factores desencadenantes:

Siempre se instruir al paciente en medidas bsicas de control ambiental paraminimizar la exposicin al alrgeno (control de caros, animales, cigarrillo,plenes). El tratamiento farmacolgico o inmunoterpico no excluye sucumplimiento. La reduccin a la exposicin del alergeno puede disminuirdrsticamente la gravedad de los sntomas. La reduccin de exposicin a alergenosde animales domsticos no es efectiva sin la eliminacin de stos del hogar

(evidencia A). Algunas medidas recomendadas son: lavado regular de cubrecamascada 1 o 2 semanas con agua caliente, evitar plumas; usar fundas protectoras;eliminar peluches o aseo frecuente de ellos, no exponer a tabaco intradomiciliario;evitar alfombras, preferir pisos lavables.

2. Frmacos: Disponibles en Atencin Primaria(anexo 2, pg. 61)

- Antihistamnicos: son principalmente ecaces en el control de los estornudos,prurito y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstruccin nasal. Los ms apropiadosson aquellos de 2 generacin (p.ej., Cetirizina, Loratadina, Terfenadina,Fexofenadina, Astemizol, Desloratadina, Levocetiricina) ya que no suelen causarsomnolencia y se indican una sola vez al da. Pueden usarse en pacientes quepresenten Glaucoma o Adenoma prosttico, pero Astemizol y Terfenadina debenevitarse en pacientes con cardiopata ya que producen alteraciones en el ECG.Los antihistamnicos de 1 generacin en cambio, al ser ms lipoflicos penetranla barrera Hemato-enceflica, con efecto anticolinrgico y sedante. Su accin

en Rinitis Alrgica es buena, pero sus efectos secundarios los hacen menosaconsejables (ej clorfenamina).

Segn disponibilidad en APS:

- Corticoides nasales: son la medicacin ms efectiva para el tratamiento de larinitis alrgica y control de su sintomatologa, en especial sntomas obstructivos(evidencia A). Su efecto alcanza su mxima ecacia a partir de las 2 semanas.

de temperatura humedad humo tabaco o fuertes oloresATENCIN SECUNDARIA


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de temperatura, humedad, humo tabaco o fuertes oloresintensican sus sntomas. Predomina la obstruccin y la rino

Otros Diagnsticos Diferenciales: Poliposis Nasal. Factores Mecnicos: desviacin de tabique nasal, hipe

adenoidea, hipertroa de cornetes, cuerpos extraos, atresiaunilateral.

Tumores Benignos y Malignos. Granulomas: sarcoidosis, granulomatosis Wegener, infecciosa Defectos ciliares: Sndrome cilio inmvil. Fstula de lquido cerebroespinal.

TRATAMIENTO

1.- Evitar factores desencadenantes:Debe mantenerse el manejo ambiental y evitar exposicialergenos, al realizartest diagnsticos etiolgicos. Este manejo pueser ms dirigido a los alergenos detectados.

2.- Frmacos: Antihistamnicos. Corticoides nasales. Corticoides orales. Descongestivos orales. Cromonas nasales y oculares. Anticolinrgicos intranasales. Antileucotrienos.

3.-Inmunoterapia:Debe demostrarse alergia mediada por IgE. Se reserva para pen los que un adecuado tratamiento farmacolgico asociado amedidas de evitacin no es suciente para el control de los o aquellos con contraindicacin de tratamiento farmacoladmite que es ms ecaz en nios que en adultos, mejora sndisminuye necesidad de medicacin. Presentan una contrainrelativa para los menores de cinco aos.

4.-Ciruga:Reservada como tratamiento complementario en pacseleccionados.

ATENCIN SECUNDARIA

DIAGNSTICO

A partir de anamnesis ms examen fsico, rinoscopa anterior o nasobroscopia.En caso de duda diagnstica o falla de tratamiento se recomienda realizar estudioetiolgico, siendo los exmenes disponibles para ello:

Test cutneo ( prick test ): poseen sensibilidad y especicidad muyaltas. Su realizacin e interpretacin debe ser hecha por profesionalescalicados.

IgE especca: menos sensible que las pruebas cutneas, con unaespecicidad similar.

Estudios de Imagen: habitualmente no son necesarios, en ocasionespuede ser de utilidad para evaluar diagnsticos diferenciales ocomorbilidad (TAC cavidades paranasales).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Rinitis Infecciosa provocada por virus, bacterias o micticas. Rinitis Ocupacionales (alrgica y no alrgica). Rinitis inducida por Medicamentos: pueden ser muy diversos, como

aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa,inhibidores de la ECA, clorpromazina y anticonceptivos.

El trmino de rinitis medicamentosa slo debe ser aplicado a la condicionada porel uso de vasoconstrictores nasales.

Rinitis hormonales son debidas al embarazo, menopausia o alteracionesendocrinas como hipotiroidismo o acromegalia principalmente.

Rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohlicas pormecanismos no alrgicos desconocidos.

Rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el estrsy la estimulacin sexual. Rinitis atrca se produce una atroa progresiva de la mucosa nasal

lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstruccin,hiposmia y mal olor.

Rinitis no alrgica con sndrome eosinolia (NARES), se caracterizapor la presencia de eosinolia nasal y sntomas perennes con pruebasalrgicas negativas.

Rinitis vasomotora es una rinitis no alrgica persistente, con unahiperrespuesta nasal a desencadenantes no especcos, como cambios

Anexo 2CONTRARREFERENCIA:


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Anexo 2TRATAMIENTO FARMACOLGICO (disponibles enAtencin Primaria)Edad de uso recomendada, dosis y evidencia.

[Fuente: Nomenclator digitalis del Instituto Informacin Sanitaria. Co21 septiembre 2006]

* Autorizado a los 2 aos por la FDA** Autorizado a los 6 meses por la FDA

CONTRARREFERENCIA:

Se referirn para continuar en control primario, aquellos usuarios que hayansuperado la condicin que motiv la atencin a Nivel Secundario (ej. evaluacin osospecha de diagnstico diferencial).Aquellos que logren control de su sintomatologa.

Luego de completar inmunoterapia con disminucin de su sintomatologa.

Anexo 1

PROTOCOLO DE ATENCIN SEGN NIVELES,Bibliografa


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,MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFEREN

RINOSINUSITIS AGUDA

DEFINICIN

Inamacin sintomtica de los senos paranasales y la cavidad nasal d4 semanas de duracin.

Puede ser clasicada por el patrn de sntomas en Rinosinusitis ViraRinosinusitis Aguda Bacteriana (RSAB).

La importancia de la RSAB radica no slo en la frecuencia sinoinfrecuentes, adems serias complicaciones que incluyen: meningitcerebral, celulitis orbitaria, absceso orbitario.

ETIOLOGA

Viral: Rinovirus, Coronavirus, Virus Respiratorio Sincicial, Virus de lAdenovirus, Virus Parainuenza.

Bacteriana: Los principales patgenos son: Streptococcus pneumoniae,H.inuenzae, Moraxella catarrhalis, menos frecuentes Streptococcus pyogenes,anaerobios y Staphylococcus aureus.

ATENCIN PRIMARIA

DIAGNSTICO

Rinosinusitis aguda se diagnostica por una acabada anamnesis, ms lde los siguientes sntomas cardinales:

1. Hasta 4 semanas de Rinorrea purulenta (descargaanterior o posterior o ambas)

2. Obstruccin nasal que puede ser referido porel paciente como: obstruccin, congestin,sofocamiento o por examen fsico a travs de

Dr. Alberto Ziga - Dra. Pamela Salazar

Bibliografa

1.- Bousquet, J., Khaltaev, N., Cruz, A. A., Denburg, J., Fokkens, W. J. etal. (2008). Allergic Rhinitis and its Impacts on Asthma (ARIA). Allergy, 63(86), 8-116.

2.- Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra deAtencin Primaria (AEPap). Guas Clnicas en Atencin Primaria Espaolas,3 (5). Protocolos del GVR (P-GVR-6). Romero, Martn, Morales, Maqueda, Lahoz.

3.- Van Cauwenberge, H., Van Hoecke. (2005). Management of allergicrhinitis. B-Ent, 1, 45-64.

Examen clnico:rinoscopa anterior y/o


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La evaluacin inicial para el diagnstico de Rinosinusitis Aguda designos vitales y examen fsico de cabeza y cuello. Particular atencprestar a la presencia o ausencia de : voz que indique congestin o los senos; tumefaccin; eritema o edema localizado en la regin cigomperiorbitaria; sensibilidad palpable en pmulos; sensibilidad a la percusecrecin purulenta en cavidad nasal o descarga posterior en faringe;compromiso extrasinusal (celulitis orbitaria o facial, protrusin orbitarde la motilidad ocular, rigidez de cuello). Sin embargo, de estos hallaznico que ha mostrado valor diagnstico, es la presencia de secrecien cavidad nasal o descarga posterior en faringe.

Exmenes Complementarios:Las radiografas de senos paranasales no son necesarias si se tienen sntomas de criterio diagnstico para rinosinusitis aguda.El compromiso de los senos es frecuente en las infecciones respira

haciendo imposible diferenciar una RSAB de una RSV solamente bimgenes.Cuando se sospecha una complicacin de RSA o para descartar otrosse sugiere estudio con radiologa idealmente TAC de CPN. Tambide comorbilidad que predispone a las complicaciones como diabetinmunocomprometidos o historia antigua de trauma facial o ciruga.

p y

3. Dolor facial-presin o plenitud (puede envolverla regin facial anterior, regin periorbitaria), omanifestarse como cefalea localizada o difusa.

Cuando estos sntomas estn presentes el clnico debe distinguir entre RinosinusitisViral (RSV) y Rinosinusitis Aguda Bacteriana (RSAB). Esta distincin se basa enel patrn de la enfermedad y duracin de los sntomas, porque el drenaje nasalpurulento como criterio nico, bastara para diferenciar entre infeccin viral ybacteriana.

Los primeros 3 a 4 das de enfermedad no es posible diferenciar una RSV de unaRSAB.

Sntomas persistentes entre el quinto y dcimo das (con resolucin antes de los 10

das) son consistentes de una RSV o pueden representar los primeros estadios deuna RSAB. Sin embargo, una inicial mejora dentro de los primeros 5 das seguidade un empeoramiento de los sntomas es compatible con una RSAB.

La razn de elegir tres sntomas cardinales se basa en la alta sensibilidad y relativaalta especicidad en relacin al diagnstico de RSAB, especialmente cuando seconsideran el intervalo de tiempo y persistencia de estos sntomas mas all delos 10 das.

La rinorrea purulenta es predictiva de ser un cuadro bacteriano, si el pacientereere como descarga posterior o al examen fsico se observa descarga posterioracompaado de rinoscopa anterior de secrecin purulenta cerca del ostium demeato medio o de la cavidad nasal.

El dolor facial o dental es predictivo de RSAB, pero la localizacin de este tiene pocacorrelacin con el seno paranasal comprometido.

Sntomas y signos adicionales de RSAB incluyen ebre, tos, fatiga, hiposmia,anosmia, dolor dental, maxilar, sensacin de odos abombados. Existe unatendencia en ltimos reportes a no usar la combinacin de sntomas mayores ymenores para el diagnstico de sinusitis aguda insistiendo en la utilizacin de lostres sntomas cardinales mencionados previamente.

La razn de observar la RSAB est basada en el alto porcentaje Los cultivos de secrecin nasal o de nasofaringe no permiten diferenciar entre


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espontnea cuando los pacientes reciben placebo, siendo demostradosrandomizados y con terapia antibitica slo muestran un leve benec

Cuando los antibiticos son prescritos para RSAB, la justicacin dcomo terapia de primera lnea, para muchos pacientes resulta segurabajo costo. No se han encontrado diferencias signicativas en trabapara RSAB entre los diferentes agentes antibiticos. En pacientes penicilina los inhibidores de folato (trimetropin sulfametoxasol) es una la Amoxicilina de similar relacin costo efectividad. Se debe tenque nuestra realidad nacional presenta una alta resistencia en neumcotrimoxazol y a otros antibiticos. Se sugiere el uso de macrlidosazitromicina o claritromicicna, cefalosporina de 2 o 3 generacin de(cefuroximo, cefpodoxime o cexime), quinolonas (levooxacino o mson alternativas vlidas), tambin pueden ser usados en pacientes alpenicilina.

El alivio del dolor es la principal meta en el manejo de la RSAB y la por la cual los pacientes con sta condicin consultan.El uso de analgsicos es siempre necesario para permitir que los psientan bien.El dolor moderado usualmente responde a acetominofeno o a AINESTratamientos adjuntos para la rinosinusitis pueden producir alivio incluyendo descongestionantes (alfaadrenrgicos), corticoesteroides, salinas, y mucolticos.

Hay muy pocos estudios clnicos controlados que apoyen su uso.Si la falla al tratamiento es observada despus de 7 das de terapia una de las razones puede ser agente no bacteriano o infeccin poresistente al antibitico usado. Primero se reevala al paciente y luegproponer un cambio de antibioterapia

DOSIS Y RECOMENDACIONES

Recomendaciones para terapia inicial en adultos con sintomatologano han recibido antibiticos en las 4 o 6 semanas previas incluye laalternativas: Amoxicilina en dosis 1.5 a 3 gramos cada da o Amoxicil875/125 gramos cada 12 hrs, Cefuroximo 500 mg cada 8 hrs, o Cef100 a 200 mg cada 12 hrs.

Alrgicos a penicilina puede usarse Trimetropin Sulfametoxazol, Eritromicina teniendo en cuenta una posible tasa de falla bacteriolga 25%.En caso que no exista respuesta al tratamiento antibacteriano a los

RSV y RSAB, porque los cultivos nasales se correlacionan pobremente con cultivosobtenidos de senos maxilares por aspiracin directa.

TRATAMIENTO

Tratamiento Rinosinusitis Aguda Viral.

Los antibiticos no son recomendados porque no son efectivos para enfermedadviral y no alivian los sntomas directamente.

El color del desgarro no debe ser usado para determinar la necesidad de terapiaantibitica porque el color est en relacin a la presencia de neutrolos, no debacterias.

El manejo de la RSV es primariamente sintomtico, con analgsicos y antipirticospara el dolor o ebre respectivamente. Descongestionantes tpicos o sistmicospueden ofrecer alivio sintomtico adicional, pero no esta probado que eviten eldesarrollo de una RSAB. La terapia sistmica con esteroides no ha demostrado serefectiva para RSV y la evidencia es dbil para el uso de esteroides tpicos nasales.Los antihistamnicos se han usado para tratar la RSV por su efecto secante sobrelas secreciones, pero no hay estudios publicados que demuestren el impacto en elxito de la terapia especcamente en RSV.

Propuesta de Gua de tratamiento para RinosinusitisAguda Presumiblemente Bacteriana.

Pacientes sin enfermedad severa a la presentacin (dolor moderado y temperaturamenor 38.3C ), son candidatos para observacin cuando el seguimiento es posibley el sistema permite la reevaluacin del paciente para determinar si la enfermedadpersiste o empeora. Esta conducta representa slo una opcin y no es recomendadaen todas las circunstancias.Se comienza con antibiticos si no hay mejora en la condicin del paciente a los 7das o si empeora en cualquier momento.

Pacientes con enfermedad severa (dolor moderado o severo o temperaturamayor a 38.3C), son tratados inicialmente con antibiticos orales. A pesar deque la severidad de la enfermedad es el primer determinante de la disposicinde observacin, el clnico debe considerar tambin la edad del paciente, saludgeneral, estado cardiopulmonar y condiciones de comorbilidad como parte de unproceso de toma de decisiones.

d. Trombosis del seno cavernoso: Derivacin a Servicio de urgl l d d l l

instaurado debe realizarse un cambio en la terapia antibitica o una reevaluacind l


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Alta mortalidad y secuelas neurolgicas. Proptosis, disminucin de la agudeza visual y alterac

estado mental.* No hay que olvidar las sinusitis maxilar de origen dentario que tratamiento quirrgico.

2. Intracraneales: Derivacin a Servicio de urgenciaMeningitisAbsceso ExtraduralAbsceso SubduralAbsceso Cerebral

ATENCIN SECUNDARIA

EXMENES COMPLEMENTARIOS

1. Endoscopa NasalEstudio reservado para ORL.Permite determinar alteraciones anatmicas y para muessecreciones.

2. TAC de cavidades paranasalesEspecialmente til en complicaciones extrasinusales, saguda recurrente, sinusitis subaguda, sinusitis crnica.

TRATAMIENTO

Tratamiento quirrgico queda limitado a procesos que no ceden con mdico, en caso de complicaciones, as como para la correccin de faque favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal.

CONTRARREFERENCIA

Se referirn para continuar en control primario, aquellos usuarios superado la condicin que motiv la atencin a Nivel Secundario yestudios en los casos que los requieren.

del paciente.Si hay un cambio en la terapia antibitica el clnico debe considerar las limitacionesen el espectro antibacteriano del antibitico inicialmente usado.

Se sugiere como terapia antibitica inicial en casos de sintomatologa moderada oque han recibido tratamiento antibitico las 4 o 6 semanas previas las siguientesopciones: Amoxicilina / cido clavulnico a dosis mximas para adultos (4 g /250mg por da), cefalosporina orales de 2 a 3 gr al da.Quinolonas como Levooxacino o Moxioxacino. (Slo se indica en adultos)

En relacin al tiempo de terapia antibitica se recomiendan 10 das de tratamiento.Diversos trabajos demuestran similares resultado con cursos de 6 a 10 das.

REFERENCIA A NIVEL SECUNDARIO

Sntomas no resueltos a pesar de tratamiento antibitico primera y segundalnea y aparicin de complicaciones: derivar urgente.

COMPLICACIONES

1. Extracraneales:a. Celulitis Preseptal

Edema connado a la regin anterior al septum orbitario Edema, eritema y aumento de calor de los prpados, secrecin

conjuntival sin compromiso de la agudeza visual, reaccinpupilar ni motilidad ocular.

Recomendacin: Utilizar tratamiento antibitico de 2 lneacontrol precoz (24-48 hrs), derivar a Servicio de Urgencia, si suevolucin es trpida.

b. Celulitis Orbitaria: Derivacin a Servicio de urgencia Compromiso por detrs de septum orbitario Edema, eritema palpebral asociado a quemosis y proptosis,con movimiento ocular doloroso y limitado, disminucin de la

agudeza visual.

c. Absceso subperistico y orbitario: Derivacin a Servicio de Urgencia Existe limitacin de la motilidad ocular y compromiso de la

agudeza visual, adems de alteracin del reejo pupilar porcompromiso por traccin del nervio ptico.


Bibliografa


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MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFEREN

POLIPOSIS NASAL

DEFINICIN

Cuadro clnico caracterizado por la presencia de plipos en fosas meato medio, visualizables por rinoscopa y/o endoscopa nasal. Puea intolerancia al cido acetil saliclico (AAS) e hiperreactividad bronformndose una triada llamada Sndrome de Widal o Sampter.

La prevalencia es alrededor de un 2,7 % de la poblacin general y ha

de los alrgicos.

DIAGNSTICO

A. Anamnesis Se caracteriza fundamentalmente por sensacin de obstruccihiposmia y/o anosmia, tambin puede asociarse a rinorrea, cealgia facial.

B. Examen FsicoEn la rinoscopa se observan masas gelatinosas con aspecto sa uvas sin hollejo.

Dr. Gino Morice - Dr. Cristian Valds

1.- Rosenfeld, R. (2007). Clinical practice guideline on adult sinusitis.Otolaryngology Head and Neck Surgery, 137, 365-377.

2.- Mortimore, S., Wormald, P.J. (1999). Management of Acute ComplicatedSinusitis. Otolaryngology head and neck surgery, 121, 639-642.

3.- Sinus and Allergy Health Partnership. (2004). Antimicrobial treatmentguidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis. Otolaryngology Head and Neck Surgery, January, 130, 1-45.

D Diagnstico diferencial


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D. Diagnstico diferencial

Fibrosis qustica. Disquinesia ciliar primaria. Sinusitis fngica. Vasculitis. Enfermedad granulomatosa de Wegener. Papiloma invertido. Tumores malignos.

TRATAMIENTO

El tratamiento clsicamente tiene un componente farmacolgico

fundamentalmente en corticoides tpicos y sistmicos, y una aprquirrgica. Sin embargo, por ser una enfermedad crnica, sta tiendeEn un seguimiento a 20 aos de pacientes post operados, un 85%persistan con algn sntoma. Por lo tanto, el tratamiento quirrgico solo ante el fracaso farmacolgico.

1. Corticoides tpicos y sistmicos:Los corticoides tpicos son el tratamiento de eleccipoliposis nasal. El uso de estos en forma diaria, para pequeos y medianos (menor a 2/3 de obstruccin nasmeses, e incluso aos, reduce los sntomas, evita la cidisminuyen las recadas. La dosis es a menudo ms altautilizada en rinitis alrgica (por ejemplo mometasona 1cada 12 hrs en cada fosa nasal). El uso de corticoides postoperatorios reduce las recidivas.El uso de corticoides sistmicos es de utilidad al comcon corticoides tpicos en la reduccin de sntomas. Tpueden indicarse para retrasar la ciruga o bien facilitarlUn estudio en 41 pacientes evalu el uso de prednis

sistmica en dosis de 50 mg/da sin corticoides tpicosdas, observndose tanto una mejora de los sntomas del tamao de los plipos a corto plazo. No hay estudevalen su utilidad a largo plazo.

Dado los efectos adversos del uso de corticoides sistmuso no debe exceder nunca las 3 semanas.

2. Antibioterapia:Se utilizan macrlidos para el tratamiento de la sobrein


Pueden observarse en Rx de CPN, endoscopa nasal, TAC de cavidadesparanasales (CPN) o RNM de CPN

REFERENCIA A NIVEL SECUNDARIOSe discute si podra existir un rol de S. aureus, en laetiopatognesis del plipo nasal Sin embargo dada la falta


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Derivar a atencin secundaria (idealmente con Rx. paranasalde:

Para conrmacin diagnstica en caso de no visualplipos por rinoscopa (prioridad II).

Falta de respuesta (a mejora sintomtica y disminucitamao) a pesar de un adecuado tratamiento con buadherencia, (se debe esperar al menos 2 meses) (priorid

Sospecha de tumor (prioridad I). Aspecto no habitual al ex. Fsico: broso, sangramient

prdidas traslcidas, compromiso de partes blandas (sigalarma), derivar con urgencia.

ATENCIN SECUNDARIA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

1. Otorrinolaringlogo evaluar paciente y solicitar endoscoTAC de cavidades paranasales o RNM segn estime conveni

2. Una vez conrmado el diagnstico iniciar tratamiento y conal paciente a APS en caso de requerir tratamiento farmacolgindicase ciruga seguir en control con otorrinolaringlogo.

CONTRARREFERENCIA

1. Paciente con conrmacin diagnstica que no requiere traquirrgico. Podrn ser re-evaluados por ORL si recidiva, atratamiento o presenta signos de alarma.

2. Paciente en control postoperatorio que no presenta complicarecidivas y ha sido dado de alta por otorrinolaringlogo paracon tratamiento farmacolgico (al menos por 6 meses).

etiopatognesis del plipo nasal. Sin embargo, dada la faltade evidencia al respecto y la posibilidad de generar resistenciaa antibiticos, el uso de macrlidos y como alternativa deciprooxacino, en caso de infeccin.

3. Antihistamnicos: El uso de antihistamnicos es recomendado si existe adems

una rinitis alrgica. Su uso no mejora la obstruccin nasalni disminuye el tamao de plipos en pacientes que solopresentan poliposis.

4. Antileucotrienos: No existen estudios que prueben su efectividad en pacientes

con poliposis nasal.

5. Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico ms comn indicado en caso que eltratamiento farmacolgico fracase, es la ciruga endoscpicade cavidades paranasales o la polipectoma bajo visinmicroscpica.

Despus de la ciruga, el tratamiento farmacolgico debecontinuar y en caso de recurrencia corresponde una nuevaciruga.

ATENCIN PRIMARIA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

1. En caso de visualizarse plipos en cavidades nasales por rinoscopa,que obstruyan menos de 2/3 de sta, se puede indicar tratamientomdico con corticoides inhalatorios nasales.

2. En caso de severidad sintomtica, puede agregarse al tratamientoinhalatorio, curso de corticoides sistmicos no mayor de 3 semanas(prednisona 0.5 a 1 mg/kg/da)

3. En caso de sobreinfeccin indicar tratamiento antibitico conmacrlidos, quinolonas o amoxicilina + ac.- clavulnico por 14 das.


Bibliografa


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MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFEREN

EPISTAXIS

DEFINICINCorresponde a toda hemorragia que proviene de las cavidades nasales

GENERALIDADES Por lo general es de evolucin episdica y autolimitada, de fcil la atencin primaria, pero a veces puede comprometer el estado gpaciente, sobre todo si es cuantioso el sangrado nasal (epistaxis poste

Constituye un motivo de consulta otorrinolaringolgico muy frecuenalgunos estudios informan que el 60-70% de la poblacin padeci menos una vez en su vida, y slo un 10% de los afectados busc atenSu incidencia es mxima en los nios, adolescentes y ancianos, mayode sexo masculino. Se observan variaciones estacionales, con mayor episodios durante los meses de invierno (relacionados con infeccionesaltas), as tambin en cambios circadianos.

CLASIFICACIN:

1. Segn etiologa:1.1 Causas locales.1.2 Causas generales.

2. Segn localizacin: 2.1.- Anterior. 2.2.- Posterior. 2.3.- Superior.

3. Segn Frecuencia: 3.1.- Aislada (nica). 3.2.- Recidivante.

Dr. Juan Len - Dra. Mariana Davidson

1.-Vento, S.I., et al. (2000). Nasal polyposis: clinical course during 20 years.Ann Allergy Asthma Immunol, 85 (3), 209-14

2.- Bachert, C., et al. (2005). Pharmacological Management of NasalPolyposis. Drugs, 65 (11), 1537-1552

3.-Hissaria P, et al. (2006). Short course of systemic corticosteroids insinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial withevaluation of outcome measures. J Allergy Clin Immunol,118,128-33.

Estas causas representan ms o menos el 90% de los sangrados nasal4. Segn repercusin general: 4.1.- Leve


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B. Examen Fsico

Localizar el punto sangrante a travs de una rinoscopia anterior, con un espculo nasal.

Valorar el estado hemodinmico del paciente, a travs de la presinfrecuencia cardiaca. Si la epistaxis fue cuantiosa o al considerar que erequiere de acuerdo a la evaluacin clnica, se deber colocar una va

Si el paciente est cursando hipertensin arterial, controlar primero laposteriormente la presin arterial.


En caso de epistaxis posterior derivar a urgencia y solicitar hematocrde coagulacin.

Diagnsticos diferenciales:

1. Hemoptisis.

2. Hematemesis.

3. Sangrado de etiologa tumoral. Ej. Angiobroma juvenil.

TRATAMIENTOSe debe actuar con serenidad y rapidez.

Epistaxis anterior

Luego de haber realizado limpieza con un aspirador (si se dispone practicar una rinoscopa anterior con un espculo nasal. Se debe obs

cavidades, especialmente el rea del plexo de Kiesselbach del tabiquever si se perciben vasos dilatados, lceras, excoriaciones o erosiones.

Se realiza compresin digital externa sobre las alas nasales durante cminutos. Si el sangrado no cede se instila oximetazolina al 0,05% (inhpara vasocontraer y cauterizar con nitrato de plata. Luego de la cautercremas antispticas locales (2 a 3veces al da intranasal por 5 das). Sel objetivo de tratar y reparar la mucosa lesionada y con sto reducir de costras y su sangrado. Es un procedimiento simple y algo molesto

4.2.- Moderada 4.3.- Severa

ETIOPATOGENIA

Los factores etiolgicos son muy variados, condicionados po

Documents

Manual de Referencia Otorrino