Masas Anexiales Indicacion de tratamiento quirugico

8/15/2019 Masas Anexiales Indicacion de tratamiento quirugico

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MASAS ANEXIALESINDICACION DE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOGINA PAUCAR ESPINAL

MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA YOBSTETRICIA

CHUA9 DE MAYO DE 2014



INTRODUCCIÓN Problema frecuente en ginecología.

Valorar el riesgo de malignidad previo a cirugía. Interpretar los hallazgos (HC, imagen, analítica, MT).

MASAANEXIAL

RIESGO MANEJO



TIPOS DE MASAS ANEXIALES

Benignos Ováricos Quiste funcional

EndometriomasCistoadenoma serosoCistoadenoma mucinosoTeratoma maduro

Benignos no Ováricos Quiste paratubárico

HidrosalpinxAbsceso tubáricoPseudoquiste peritonealAbsceso apendicularAbsceso diverticular

Riñón pélvicoMalignos ováricos primarios Tumores de células germinales

Carcinoma epitelialTumores de los cordones sexuales

Malignos ováricos secundarios Metástasis ca mama o gastrointestinal





¿Cómo evaluamos el riesgo? La ecografía es el método de elección para valorar la naturalezabenigna o maligna de una masa anexial.

Valoración ecográfica:- Impresión subjetiva del examinador .- Scores(sistemas de puntuación)- Modelos de regresión logística

.



Sistemas de puntuación y modelos logísticosRisk of Malignancy Index II

Hallazgos ecográficos Puntuación RMI II “score”

Quiste multilocularPresencia de areas sólidasLesión bilateral

Presencia de ascitis

Presencia de metástasis abdominales

1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico4: > o = 2 hallazgos ecográficos

Mujer premenopáusica 1

Mujer posmenopáusica 4

Nivel CA 125 U/ml

Características ecográficas x pre/posmenopausia x CA 125 = puntuación.Valores por encima de 200, son indicativos de sospecha de cáncer de ovario.



INTERNATIONAL OVARIAN TUMORANALYSIS (IOTA)

- LR1 (12 ítems: ant personales de ca de ovario, tratamientos hormonalesactuales, edad, diámetro máximo, dolor durante la exploración, ascitis, flujo dentrode una proyección papilar solida, tumor sólido, diámetro máximo de la parte sólidadel tumor, paredes irregulares internas quísticas, sombras acústicas y mapacolor)

- LR2 (6 ítems: edad, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida,diámetro máximo del componente solido, paredes irregulares interna quística ysombras acústicas ).

- LR1. S 92%, E 87%, LR2: S92% , E 86%; RMI S67%, E 95%.

- LR2: Bajo riesgo: <5%, riesgo intermedio: entre 5 y < 25%, alto riesgo>= 25%.



Curvas ROC (IOTA)

LR1;…..LR2;____; RMI;-----, CA125;



IOTA Group ultrasoud “rules”Bening Rules Malignant Rules

Quiste unilocular Tumor sólido e irregular

Presencia de componente sólidodonde la longitud mayor sea <7mm

Ascitis

Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuraspapilares

Tumor multilocular liso con unalongitud máxima <10cm

Tumor multilocular sólido conun diámetro > 100mm

No flujo sanguíneo Flujo sanguíneo fuerte



Reglas simples

B1: Quiste unilocular

B2: Componente sólido cuyalongitud mayor sea <7mm

B3: Presencia de sombra acustica

M1: Tumor irregular sólido

M2: Presencia de ascitis

M3: Al menos 4 estructuraspapilares



Reglas simples

B5: Ausencia de flujo sanguíneo

(color score 1)

B4: Tumor multilocular liso con unalongitud máxima <10cm

M4: tumor multilocular sólido con undiámetro > 100mm

M5: Flujo sanguíneo muy alto ( score

color 4)



Easy descriptors

BD1: Tumor unilocular con ecogenicidad envidrio deslustrado en mujer premenopausica(sugestivo de endometrioma)

BD3:Tumor unilocular con paredes regularescon diámetro máximo de 10cm ( sugestivo dequiste simple o cistoadenoma)

BD4: Tumor unilocular sin cambios conparedes regulares

BD2: Tumor unilocular con ecogenicidadmixta y sombra acústica en premenopausica(sugestivo de teratoma benigno)

MD1: Tumor con ascitis y al menos flujosanguíneo moderado en el doppler en mujerposmenopausica

MD2: Edad >50años y CA 125>100ui/ml



INFORME DEL EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNAMASA ANEXIAL

Debe ser completo, describiendo con detalle los

hallazgos. Evitar terminología imprecisa (ej.“masa anexial

compleja” o “masa de características benignas nopudiendo descartarse la existencia de un carcinoma”.

Se puede incorporar algún sistema de reporteestandarizado (ej. GIRADS).

Debe incluir una mención al riesgo de malignidad

(“bajo riesgo”, “riesgo intermedio”, “alto riesgo”).



CLASIFICACIÓN GIRADS (Gynaecological Imaging Reporting And Data System)

* GIRADS 0: No concluyente, o probable patología no ginecológica.- Necesita exámenes complementarios.* GIRADS 1: Examen ginecológico normal.* GIRADS 2: Benigno: quiste ovárico simple, cuerpo lúteo hemorrágico,

hidrosalpinx, quiste paraovárico, embarazo ectópico.* GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratomaquístico, absceso tubo-ovárico.* GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo < 50 %)-Imagen anexial no incluida en las anteriores, que reúna 1 ó 2 de las

siguientes características:- Excrecencias sólidas de la pared, de > ó =3 mm de altura.- Áreas sólidas no grasas.- Vascularización interna abundante.

- IR <= 0,5.* GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad ( Riesgo >50%).

- Imagen anexial con > 2 de las características anteriores.



Actitud quirúrgica en masasanexiales de… Bajo riesgo:.- Valorar intervención si cambios en la morfología del quiste,

riesgo de rotura, torsión (tamaño entre 6-10cm), síntomas,masa persistente



Actitud quirúrgica en masas

anexiales de… Alto Riesgo:

- Abordaje quirúrgicooncológico

Criterios de derivación (ACOG

guidelines)Premenopáusicas (si alguno está presente)

- CA 125 alto (>200). Elevación importante deHE-4

- Ascitis-Evidencia de metástasis abdominales adistancia

Posmenopáusicas (si alguno está presente)

-Elevación de CA125 y HE-4- Ascitis-Masa fija y nodular-Evidencia de metástasis abdominales adistancia



Actitud quirúrgica en masas

anexiales de… Riesgo intermedio:

La mayoría serán benignas (endometriomas, quistes hemorrágicos, hidropsalpinx,teratomas maduros, cistoadenomas serosos, mucinosos, etc…)

- No consenso.( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio.

Indicación de cirugía.PREMENOPAUSICAS: Indicado para prevenir complicaciones como

torsión, rotura, hemorragia, etc..

POSMENOPAUSICASMasa anexial > 5cm sintomática o con scores dudosos.



MUJER PREMENOPAUSICA

Control 3-6m

“score” riesgo

cambios

Cirugía

laparoscópica

Remitir aOncología

ginecológica

Pruebas

AdicionalesCA 125/TAC

Riesgo bajo

MASA PERSISTENTE

asintomáticosintomático

PROCESO FUNCIONAL

Riesgo intermedio Riesgo alto

Repetir ecografía en 3 meses

Tratamiento médico

Cirugía laparoscópica o remitir aOncología Ginecológica

PruebasAdicionales

CA 125/TACRMN

Asintomático

No cambios

Remitir aExaminadorexperto

Sintomático

<10cm > 10cm

Ofertar manejoexpectante

Si No

CirugíaPreferentemente

laparoscópica





Conclusiones y recomendaciones La indicación de cirugía ante toda masa anexial debe

basarse en la valoración del riesgo de malignidad (bajo,

intermedio o alto). El mejor método para la evaluación es la ecografía Sería importante la aplicación de las Reglas B y M por

su alto porcentaje de aplicabilidad y sencillez.



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Muchas Gracias….

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