VENTILACION

MECANICA EN

SDRA

Dr Néstor Hernández P.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica

Hospital Luis Calvo Mackenna

Curso de Educación Continua en Intensivo Pediátrico - 2012

From the Departments of Surgery and Medicine,

University of Colorado Medical Center, Denver,

Colorado, U.S.A

SINDROME DE DISTRES

RESPIRATORIO AGUDO

1. Comienzo agudo y persistente

2. Infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax

3. Presión de capilar pulmonar < 18 mm Hg o sin evidencia HAI

4. Hipoxemia:

PAFI < 300 (daño pulmonar agudo)

PAFI < 200 ( ARDS)

The American-European Consensus

Conference on ARDS - 1994

:

Infiltrados pulmonares bilaterales y ARDS

• Debería reflejar Edema Pulmonar , pero…:

Atelectasia, edema intersticial, edema intraacinar o condensación!

• Rx con diversas técnicas: voltaje, distancia y grado de inflado

• Especificidad de Rx para demostrar edema es MUY CUESTIONABLE!

• TAC pulmonar cuantitativo es mucho mejor indicador de edema pulmonar

-5252 children admitted to ICUs in Australia and New Zealand during 12-month

-Incidence in children <16 yrs, of 2.96 per 100000/annum (ALI)-117(103 ARDS)

-ALI accounted for 2.2 % of total ICU admissions in children <16 yrs

-The overall 28-day mortality for ALI was 35% and for ARDS was 44%

Cuatro INTELECTOS que hicieron

posible la

TOMOGRAFIA

AXIAL

COMPUTARIZADA

Ejemplo (Hueso):

CT= 1000 x 0.380 (µ voxel) – 0.190 (µ agua)

0.190 ( µ agua)

CT= 1000

CT= 1000 x µ voxel – µ agua

µ agua

Número de TAC

Mecánica pulmonar

• Hasta 1986 se pensaba que el pulmón de ARDS, dada la

compliance disminuida , era rígido

• Análisis x TAC reveló que compliance no se relacionaba

con la cantidad de tejido no aireado sino con cantidad de

tejido normalmente aireado

• Compliance en ARDS es medición directa de tejido normal-

mente aireado, sugiriendo que el pulmón aireado no es

rígido sino pequeño (“baby lung”)

Modelo pulmonar esponja en ARDS

Loss of the compartmentalization of the the initial injury

Ventilator-induced lung injury VILI

ventilator induced lung injury

14/0 45/10 45/0

• pulmonary edema

induced by positive

pressure ventilation

with high airway

distending pressure

• PEEP protective

Webb and Tierney. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565.

FUERZA DE DISTENSION PULMONAR…

Presión transpulmonar (PL)

PL = Paw × EL / ERS

ERS = EL + ECW

PL = Paw - Ppl

(EL ECW )

EL / ERS = 0.5

= Paw × 0.5 (0.2-0.8)

Ppl = Paw × Ecw/Etot

Vt 10 ml/kg, PEEP 5 cmH2O

abdominal hypertension

PL

28 8

PL = Paw × EL / ERS

EL / ERS < 0.5-0.2 () EL / ERS > 0.5-0.8 ()

CRF Vt CRF Vt

PL = PL = pulmonary

ARDS

extrapulmonary

ARDS

high strain low strain

Ppl = Paw × Ecw/Etot

Strain = Vt / EELV

CRF Vt

CRF Vt

20%

60%

baby lung

normal lung

Ventilator induced lung injury: iatros

tidal

volume

transpulmonary

pressure

strain

airway distending

pressure

El gran salto

• normalizar gases arteriales

• VT elevados para prevenir

atelectasias…

Ventilación convencional

• mecanoprotección

• limitar Vt y presiones

• CO2 secundario

Ventilación protectora

-retrospective case series -50 patients with severe ARDS (Pa:FiO2 94 -limited PIP by reducing Vt, allowing spontaneous breathing with SIMV and disregarding hypercapnia. -mean maximum PaCO2 62 mmHg (highest 129 mmHg) -Hospital mortality 16%, lower than that predicted by Apache II (39.6%, p<0.001).

53 pacientes con ARDS

Ventilación convencional (24) :

< PEEP para oxigenación aceptable

VT 12 ml/kg

Ventilación protectora (29) :

PEEP sobre el punto de inflexión inferior de curva

de compliance

VT < 6 ml/kg

“Driving pressure” < 20 cm sobre nivel PEEP

Hipercapnia permisiva

Uso preferencial de presión control

Reclutamiento en un modelo experimental

Conclusión acerca de reclutabilidad

El % de reclutabilidad varía mucho en la población (Promedio= 13%)

Se correlaciona con % tejido pulmonar que permanece aireado con PEEP

24% de tejido pulmonar no logró ser reclutado

A > reclutabilidad :

(> 9%) > peso pulmonar total

Peor oxigenación (PAFI)

Peor compliance

> espacio muerto

> MORTALIDAD

• Definición ARDS debe limitarse a pacientes con elevada recrutabilidad

• TAC pulmonar tiene elevado potencial para definir ARDS

• Se requiere 2 TAC para diagnóstico de ARDS:

• -Final de espiración a bajo nivel de presión

• -Final de inspiración a un nivel elevado de presión

• TAC pulmonar herramienta esencial:

-Evaluación de algunos efectos de la ventilación mecánica en pulmón

-Técnica actual más objetiva para fijar racionalmente VM

-Evaluación de severidad de ARDS y reclutabilidad pulmonar

• TAC pulmonar cuantitativa permite diferenciar atelectasia vs edema

TAC pulmonar y ARDS

Problema con la obsesión del volumen corriente

¿6 vs 12 ml/kg predecido?

• No considera tamaño pulmonar verdadero que varía muchísimo

• No considera fracción de pulmón abierta a la ventilación

• TAC revela fracción de pulmón abierta variable a = peso

• Ejemplo :

Paciente 70 kg -> VT recomendado = 420 ml

Si vol pulmonar abierto 70% ( 1750 ml) -> 420 ml/1750 ml = 0,24 ( strain)

Si vol pulmonar abierto 50% -> 420 ml / 1250 ml = 0.34 (strain alveolar)

Si vol pulmonar abierto 30%-> 420 ml/ 750 ml = 0.56

Ajustar VT a la fracción pulmonar abierta para evitar daño

Si ésta es elevada es seguro VT > 6 ml/kg ( evita sedoparálisis)

Si ésta es baja incluso VT 6 ml/kg puede generar daño

Evaluación de reclutabilidad y ajuste de PEEP

PEEP evita colapso y apertura alveolares cíclicos

Evitaría stress y strain regionales en zonas dependientes

Pero…aumenta stress y strain de zonas pulmonares abiertas !!!

Mucha evidencia experimental revela beneficio de PEEP pero…

Son modelos con gran reclutabilidad (ácido oleico o LBA)

Pacientes humanos no siempre reclutables

Estudios clínicos no revelan ventajas de PEEP elevados!!!!

Resultados decepcionantes con uso PEEP

• Inclusión de pacientes con grados variables de reclutabilidad

• PEEP elevados deletéreos en pacientes con baja reclutabilidad

• PEEP bajos deletéreos en pacientes con alta reclutabilidad

n= 21

POSICION EN PRONO

Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes

in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review

and meta-analysis

Canadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 9 (April 2008)

Autor Año N Vt Pm PEEP DP Mort Vt P

m

PE

EP

DP M p

Brochard 98 108 7.1 25 10.7 15 46 10 32 11 21 38 NS

Stewart 98 120 7.2 22 8.6 14 48 11 27 7 20 46 NS

Rainieri 99 44 7.6 24 14.8 10 38 11 31 7 24 58 S

Brower 99 52 7.3 27 9.3 18 50 10 30 8 22 46 NS

Amato 98 53 6 32 16 15 38 12 34 7 28 71 S

ARDSnet 00 861 6.1 25 9 15 31 12 33 9 24 40 S

Kallet 05 292 6.2 27 10 17 32 10 34 7 26 51 S

Villar 06 95 7.3 24 9 16 34 10 33 9 24 55 S

Estrategia protectora Ventilación convencional

Principios a considerar

•Limitación de la presión final de inspiración:

-Presión meseta ↑ puede sobredistender alveólos abiertos

-Tensión a/n de uniones ↑ en proporción no lineal con PAW

•PTP aplicada a pulmón abierto genera < stress que = PTP

aplicada a unidades cerradas yuxtapuestas a unidades abiertas

•Beneficio de maniobras de reclutamiento perdura si PEEP

suficientemente ↑ para mantener abierta unidades reclutadas.

•NO todos los tejidos injuriados son reclutables!!!!

•Imposible recomendar valor exacto de PTP SEGURO!!!

•PTP de 20 cm H2O (presión meseta de 25-35 cm H2O)

podría ocasionar que algunas zonas injuriadas alcanzaran

su límite elástico.

•Una PTP de tan sólo 15 cm H2O somete pulmones normales

a 2/3 de CPT (VT 2500 ml)

•PEEP puede ser beneficioso o perjudicial dependiendo del

balance de sus efectos!!!

•VT debe ajustarse a fracción pulmonar abierta para evitar

daño!!!!

•Manejo integral de SDOM

Ventilación mecánica protectora

NO EXISTEN NUMEROS MAGICOS!!!!

Ideal (imposible por ahora) sería evaluar RECLUTABILIDAD

con TAC!!!

No resulta relevante modo (PC o VC…)

FiO2 < 0.6

Presión de distensión (PIM-PEEP) < 15-20 cm H2O

VT inicial 6 ml/kg pero… puede ser mucho o

poco!!!!! (algunos 2 ml/kg)

PEEP ideal debe determinarse en cada paciente

(maniobra de reclutamiento)

Hipercapnia permisiva

Hipoxemia permisiva ( SatO2 > 88% )

Pronación?

Oxido Nítrico?

VENTILACION MECANICA FRACASO

Indice de oxigenación >15 (PMVA x FiO2 / PaO2)

VAFO

ECMO ?

“ Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no

todos ignoramos las mismas cosas”