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Oncología - Hematología Hoy
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Las investigaciones que buscan en-contrar caminos que permitan me-jores tratamientos contra el cáncer de mama, cada vez son más am-plias y con mejores resultados. ME-
DICUS presenta en exclusiva dos estudios, uno en la universidad de Indiana y otro en Colombia sobre estos adelantos. En el pri-mero, los científicos estadounidenses lle-van a cabo los primeros experimentos de una droga que incluye un compuesto que tiene como objetivo forzar a las células cancerosas a envejecer prematuramente y morir. El estudio ha sido considerado por la comunidad científica como uno de los más importantes acercamientos para la terapia de cáncer de mama.
El segundo estudio, esta en manos de un grupo de médicos colombianos quie-nes durante más de diez años estudian las mutaciones más frecuentes para el cáncer de mama en el país y han logrado detec-tar una que no estaba registrada. Esto per-mitirá ser mucho más eficaces en los trata-mientos y en los planes de prevención
INVESTIGACIÓN
ESPECIAL
Avances contra el cáncer de seno
El premio NobelEl premio Nobel de Medicina fue otorgado este año a tres científicos que descubrieron cómo los telómeros, a través de la enzima telomerasa, protegen los cromosomas contra la degrada-ción. Las implicaciones de estos descubrimien-tos en cuanto al cáncer son destacables, pues tanto la investigación sobre la enfermedad como la del envejecimiento se fusiona en el estudio de los telómeros, al volverse éstos más cortos a medida que la célula se divide
CÁNCER RENAL
El doctor Mauricio Lema presenta los nuevos retos en cáncer renal metastásico.
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CÁNCER DE OVARIO
La FDA aprueba un nuevo examen que puede ayudar a identificar posibles cánceres.
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ENTREVISTA
El doctor Benjamín Ospino brinda un breve panorama sobre los alcances de la aprobación de la Ley Sandra Ceballos.
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32 AGENDA Los eventos más destacados
de los próximos meses.
34 COLUMNA Donde el progreso en cáncer es poco frecuente, un hombre dice “no”.
Por Dr. Carlos Alberto Vargas.
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE DE 2009 • www.revistamedicus.com • ISSN 2145-1710
Pág. 7
Pág. 4
CONTENIDO
CÁNCER DE MAMAUna investigación probó que las mujeres con una mutación de un gen dañino son diagnosticadas con cáncer de mama seis años más temprano.
CÁNCER CEREBRALLa radioterapia cerebral total, después de la cirugía o radiocirugía, no está recomendada para todos los pacien-tes con metástasis.
CÁNCER DE PRÓSTATA Las terapias hormonales contra este cáncer podrían incrementar el riesgo de una enfermedad cardiaca.
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• OTRAS SECCIONES •
MEdICuSOncOlOgÍA / HEMATOlOgÍA Hoy Hoy
>Dr. Jack W. Szostak, Ph.D, del Hospital General de Massachusetts.
>Dra. Carol W. Greider, Ph.D, de la Escuela de Medicina de la Universidad Hopkins.
>Dra. Elizabeth H. Blackburn, Ph.D, de la Universidad de California.
UNA PUBLICACIÓN DE
www.datamedia.com.co
®
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EDITORIAL
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
EDICIóN CONtINENtal www.revistamedicus.com
Edición No. 2 Noviembre/Diciembre de 2009
ISSN 2145-1710
Editor DataMedia,
Comunicaciones Estratégicaswww.datamedia.com.co
Director GeneralJuan Correa MD.
Director CientíficoCarlos Alberto Vargas MD.
Director EditorialNora Correa M.
Editor GeneralJorge Lesmes M.
Comité EditorialCarlos Alberto Vargas MD,
Mauricio Lema MD, Carlos Alberto Ortíz MD,
Juan Correa MD.
agradecimientos EspecialesSociedad Colombiana de Hematología y
Oncología. Instituto Nacional de Cancerología. American Society of Clinical
Oncology (ASCO). ECCO/ESMO.
Jefe de Redacción Juan David Franco
Redacción Marcela Vélez, Tatiana Díaz
Diseño y DiagramaciónGabriel Mayuza
Corrección de estiloLiliana Valencia
traducciónMaría Claudia Uribe MD.
Fotografía Francisco Carranza,
Shutterstock, Todd Buchanan/ASCO,ECCO/ESMO: www.franknuernberger.de
PublicidadSilvia Gonzalez
[email protected] Ortiz
[email protected] Acuña
Gerente GeneralNora Correa M.
Gerente ComercialSilvia Gonzalez
Cr. 12 No. 119-51PBX: +571 6129035Bogotá, Colombia
www.datamedia.com.co
MedicusOncOLOgÍA / HEMATOLOgÍA Hoy Hoy
La opinión expuesta por los columnistas, colaboradores y anunciantes no reflejan ni comprometen la posición de la revista MEDICUS Oncología /Hematología Hoy,
ni de su editor.
®
H a sido agradable y reconfortante el recibimiento que ha tenido MEDICUS entre la comuni-
dad de especialistas de Oncología y Hematología así como en el cuerpo médico en general. Existe un marcado interés por tener a la mano información sobre los últimos adelantos en materia de investiga-ciones, tratamientos y nuevos medicamentos que están en la vanguardia en la lucha que se libra día a día contra el cáncer. MEDICUS hace un esfuerzo enorme a nivel internacional, como nacional, por encontrar ese material para que todos ustedes estén enterados lo más pronto posible.
En el primer número, MEDICUS publicó una serie de investigaciones que se dieron a conocer du-rante la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por su sigla en inglés), que tuvo lugar en Orlando, Florida. Allí la comunidad médica enfatizó sobre el nacimiento de la era del tratamiento del cáncer personalizado.
Ahora, les presentamos la segunda edición. Octubre es el mes de la concientización del cáncer de seno. Por ello hemos trabajado en la búsqueda de investigaciones referentes a esta enfermedad, que será el tema central de esta nueva entrega de MEDICUS, que además resaltará la investigación que adelanta un grupo de médicos colombianos sobre este tema.
Igualmente, hemos trabajado en la elaboración de un importante material sobre la investigación que ganó el Premio Nobel de Medicina 2009, otorgado a un equipo de médicos por su investigación de los telómeros, que va a tener implicaciones muy significativas en la terapia dirigida del cáncer.
La vida útil de la célula está regulada en parte por los telómeros, estructuras especializadas que contienen ADN que forman la cubierta de los extremos de los cromosomas y que protegen a estos extremos contra la destrucción. Los telómeros son responsables en parte del envejecimiento a nivel celular. Un punto importante en las células cancerígenas es la capacidad limitada de proliferación principalmente atribuida al mantenimiento del telómero mediante la enzima telomerasa. La actividad de la telomerasa ha sido detectada en la mayoría de las células tumorales y en los tejidos de renova-ción continua, tales como las células madre hematopoyéticas, pero no está presente en la mayoría de las células somáticas normales. De este modo, la inhibición de la actividad de la telomerasa puede ser una estrategia para interrumpir el mantenimiento de la telomerasa, el crecimiento tumoral y las metástasis mientras se conserva el tejido normal. Las Doctoras Kathy Miller, Brittney-Shea Herbert de la Universidad de Indiana están llevando a cabo estudios clínicos iniciales incluyendo estudios en cáncer de mama usando el oligonucleótido, imetelstat sódico [GRN163L] [Geron Corporation], un inhibidor de la telomerasa. La investigación in vitro indica que imeltelstat puede sensibilizar un cán-cer de mama HER2-positivo resistente al anticuerpo monoclonal Trastuzumab [Herceptin]. Incluso, la utilidad de imeltelstat como terapia para el cáncer se extiende más allá del cáncer de mama, ya que la telomerasa está expresada en un amplio rango de tumores malignos, en pacientes con enfermedades linfoproliferativas crónicas, mieloma múltiple, cáncer pulmonar de células no-pequeñas y tumores sólidos avanzados.
Los estudios de las investigaciones iniciales de los inhibidores de la telomerasa abren una nueva ventana de esperanza en el tratamiento del cáncer personalizado. n
Juan Correa M. MDOncólogo/Hematólogo
Hux Cancer Center.Terre Haute, Indiana.
Las esperanzas del premio nobel
Estoy muy impresionada con la pu-blicación e información de su revista, los artículos y temas tratados son muy buenos.
Pollyanna Botero GutiérrezBogotá
Tuve la oportunidad de leer la edición 1 de septiembre de 2009, y quería dar-les mis felicitaciones. Buena presenta-ción, seria y con buen contenido aca-démico. Espero seguir recibiendo los nuevos números que se editen.
Raúl Gutiérrez CabarcasCirujano OncológicoBarranquilla
Por medio de la presente deseo ma-nifestar mi interés por recibir la revista Medicus, que ya tuve la oportunidad de revisar y al mismo tiempo quiero fe-licitarlos por la presentación, edición, fotografía y contenido.
Gilberto Enrique BenítezCirujano de MamaPasto
MEDICUS tiene las puertas abiertas para recibir todas las investigaciones avaladas por Institutos, Centros Oncológicos y Universidades para divulgarlas a la comunidad científica. Estos estudios pueden ser enviados a [email protected]
CaRtaS
en el carcinoma de células renales
Nutrientes Factores deCrecimiento
MutacionesOncogéneticas
Síntesis deProteínas
Crecimiento yProliferación
Angiogénesis
Bioenergética
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ESPERE LA
Para mayor información comunicarse con: Novartis de Colombia S.A. Calle 11 # 65-51 Bogotá, Colombia. Tel.+571 4466666; Novartis de Venezuela S.A. 3ra. Transversal Los Ruíces. Edificio Novartis Caracas, 1062-A. Venezuela. Tel. +58 212 2732351. RIF: J00334676-4.
NUEVA VÍA EN EL MANEJO DEL
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CÁNCER DE SENO
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
Las investigaciones han demostra-do que aproximadamente el 10% de los cánceres son hereditarios. Aunque las personas conocen los antecedentes de cáncer en la fami-
lia, existe el interés por conocer el riesgo de desarrollar la enfermedad y su mecanismo de herencia. Las proteínas de los genes BR-CA1 y BRCA2 normalmente previenen el de-sarrollo del cáncer, pero en algunos casos
se hereda una mutación en uno de estos genes de alguno de los padres.
Esta mutación interfiere con la actividad normal del gen, aumentando la susceptibi-lidad. Una persona con una de estas mu-taciones tiene un riesgo hasta de 80% de desarrollar cáncer de seno y/o ovario.
A nivel molecular, el cáncer resulta de la proliferación incontrolada de una única cé-lula. Considerando que el cuerpo humano
contiene trillones de células, billones de las cuales se encuentran bajo división en algún momento del día y que cualquier célula en división, potencialmente puede cambiar su composición genética y transformarse en tumor maligno. Esto sólo ocurre en una ter-cera parte de la población humana durante toda su vida.
Una de las principales razones por las cuales un gran número de células no da origen a tumores cancerosos es por que la transformación maligna requiere de más de una única alteración genética. El desa-rrollo de malignidad (tumorigénesis) es un proceso de varios pasos caracterizado por una progresión de alteraciones genéticas en una única línea celular, lo que permite que las células respondan inadecuadamen-te a la maquinaria regulatoria normal del cuerpo.
Aun después de la conversión en ma-lignidad, las células cancerosas continúan acumulando mutaciones que les confieren nuevas propiedades, haciéndolas aún más peligrosas. La inestabilidad genética de las células cancerosas también las hace difíci-les de tratar por las quimioterapias tradi-cionales, debido a que frecuentemente se originan dentro del tumor masas que son resistentes a las drogas.
Genes supresores y oncogenesLos genes involucrados en carcinogéne-
sis constituyen un grupo específico cuyos productos están involucrados en activida-des como la progresión de una célula a tra-vés del ciclo celular, adhesión, apoptosis y reparación del daño celular. Estos genes se han dividido en dos grandes grupos: genes supresores de tumor y oncogenes.
Los genes supresores de tumor actúan como frenos celulares, ya que codifican pro-teínas que impiden el crecimiento celular y previenen que las células se conviertan en malignas. Los oncogenes codifican proteí-nas que promueven la pérdida de control del crecimiento y la conversión de una cé-lula a un estado maligno. Como resultado, los oncogenes actúan como aceleradores de la proliferación celular y tumorigénesis.
Los oncogenes, que estrictamente ha-blando se deben llamar proto-oncogenes, son genes normales que promueven la pro-liferación celular. En determinadas circuns-tancias, cuando sufren una mutación, se tor-nan excesivamente activos promoviendo el crecimiento descontrolado de las células.
Los virus juegan un papel importante en la etiología del cáncer, algunos contienen copias de proto-oncogenes, cuyos pro-ductos difieren de los humanos en subs-tituciones de aminoácidos o en proteínas truncadas que sirven para activar proto-oncogenes, produciendo generalmente sobre-expresión. Las proteínas que pueden ser activadas se clasifican en cinco grupos principales:
Estudio de los genes BRCA1 y BRCA2 para la prevención del cáncer de seno en ColombiaUn estudio realizado por un grupo de médicos detectó las mutaciones más frecuentes en cáncer de seno en el país. Esto va a permitir que los tratamientos sean más efectivos en las personas de alto riesgo.
iNVesTiGAciÓN
El Doctor Ignacio Briceño, director del equipo investigativo del estudio, conversó con Medicus acerca de los alcances del mismo.
MEDICUS: ¿Cuánto tiempo tomó realizar la investigación?Doctor Ignacio Briceño: Este estudio lo comenzamos en 1998. Hoy, podemos decir que estamos en el 50% de la investigación, por lo que hay grandes expectativas al respecto gracias a los resultados que a la fecha hemos obtenido.
MEDICUS: Esta investigación y sus resultados, ¿cómo inciden en los tratamientos de cáncer hacia el futuro? Doctor Ignacio Briceño: El propósito de esta investigación es realizar prevención mediante la detección de personas en alto riesgo.
MEDICUS:¿Cuál es el principal hallazgo de la investigación?Doctor Ignacio Briceño: Se detectaron las mutaciones más frecuentes en Colombia, incluyendo una mutación no reportada. Esto per-mitirá ser más efectivos en los tratamientos y más acertados en términos de prevención.
MEDICUS: ¿Qué tanto se beneficia la comunidad médica de esta investigación?Doctor Ignacio Briceño: La investigación se presenta como una herramienta que permite a los parientes de personas con cáncer, o con antecedentes familiares de la enfermedad, conocer cuál es su riesgo de desarrollar la patología, para tomar las medidas pertinentes del caso.
MEDICUS: Ahora ¿qué sigue para la investigación, cuál es el próximo proyecto?Doctor Ignacio Briceño: Continuaremos buscando mutaciones en otros genes de susceptibilidad al cáncer. Investigaremos cuáles son los riesgos específicos con cada mutación de desarrollar cáncer de mama o de ovario, y a qué edad puede suceder.
Entrevista
> Doctor Ignacio Briceño.
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Medicus i 5NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009 • EDICIÓN No. 2
CÁNCER DE SENO
1. Factores de crecimiento2. Receptores de superfi cie3. Componentes de sistemas de trans-
ducción de señales4. Factores de transcripción5. Componentes del control del ciclo
celular como las ciclinas, las kinasas dependientes de ciclinas y los inhibi-dores de kinasas.
La activación de proto-oncogenes se puede dar por un incremento de la canti-dad del producto o de un producto alte-rado con una mayor actividad, como en el caso de un gen quimérico producido por un rearreglo cromosómico. En los casos en que se observa amplifi cación de cientos de copias de un gen se pueden encontrar cromosomas adicionales o inserciones en cromosomas normales.
Las translocaciones cromosómicas tam-bién pueden producir un gen con mayor actividad, como en el caso del cromosoma Filadelfi a que se encuentra en el 90% de los pacientes con leucemia mieloide crónica, producido por una translocación entre los cromosomas 9 y 22. El punto de corte en el cromosoma 9 es en una región del gen ABL y el del cromosoma 22 es en el gen BCR, creando una tirosin-kinasa que no respon-de a los mecanismos normales de control.
La mayoría de los tumores contiene al-teraciones en ambos tipos de genes, lo que sugiere que la pérdida de función de un gen supresor de tumor suele estar acompañada por la conversión de un proto-oncogen en oncogen antes de que la célula se convierta completamente en maligna.
Entre los genes supresores de tumor que han sido identifi cados, están los que codifi can para factores de transcripción (por ejemplo p53 y WT1), reguladores del ciclo celular (como RB y p16), reparadores del DNA (BRCA), reguladores de las vías de señalización (NF1), fosfatasas específi cas (PTEN) y proteínas reguladores de la RNA polimerasa II (VHL).
De una u otra forma, la mayoría de pro-teínas codifi cadas por genes supresores de tumor actúan como reguladores negativos
de la proliferación celular, algunos de ellos están involucrados en el desarrollo de una gran variedad de diferentes cánceres, mien-tras que otros juegan un papel en la forma-ción de uno o pocos tipos de cáncer.
BRCA1 y BRCA 2: son responsablesLos genes BRCA1 y BRCA2 (por BReast
CAncer) han sido identifi cados como los responsables de la mayoría de los cánceres de seno y ovario de tipo hereditario. El gen BRCA1, mapeado en 17q12-q21, fue descu-bierto en 1990 al encontrarse ligamiento con este locus en un estudio que involucró 23 familias con 143 casos de cáncer de seno y ovario (Hall, et al. 1990). BRCA2 fue iden-tifi cado y secuenciado en 1994, en un es-tudio donde analizaron 15 familias de alto riesgo de cáncer de seno familiar, incluyen-do familias con casos de cáncer de seno masculino, que no mostraron ligamiento a 17q12q21 (BRCA1), lográndose mapear el gen BRCA2 en el locus 13q12q13 (Wooster, et. al 1994; Wooster, et. al. 1995; Tavtigian, et. al. 1996; Fergus, et. al. 1996).
BRCA1 y BRCA2 se expanden a través de 84 kb y 86 kb del DNA genómico respectiva-mente, conteniendo aproximadamente un 47% de elementos repetitivos, susceptibles de deleción (Smith, T.M., et. al 1996; Welcsh, et. al 2001). Las regiones codifi cantes de es-tos genes implican 5.592 bp y 10.254 bp res-pectivamente, lo que difi culta las aproxima-ciones de tamizaje a gran escala. Más de 450 mutaciones en el gen BRCA1 y más de 250 en el gen BRCA2 han sido descritas (http://www.nhgri .nih.gov/Intrmural_research/Lab_transfer/Bic).
La mayoría de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son debidas a in-clusiones, sustituciones o deleciones, que producen proteínas truncadas. El resultado de estas mutaciones es una proteína con función alterada y pérdida de actividad en la vía en la cual está involucrada (Mann, et. al. 1998). Estudios de pérdida de heteroci-gocidad (LOH) han clasifi cado a BRCA1 y BRCA2 como genes supresores de tumor (Smith, S.A., et. al 1992, Collins, et. al. 1995; Neuhausen, et. al. 1994).
Lo que sucede en ColombiaDesde hace ocho años venimos desarro-
llando la técnica para detectar pacientes con mutaciones que confi eren alta susceptibili-dad e implementar estrategias preventivas para el cáncer de seno. Encontramos muta-ciones específi cas para Colombia que cons-tituyen efecto fundador (BRCA1 3450del4 y A1708E; BRCA2 3034del4) (Torres et al. 2006). Esto implica que hay mutaciones que tienen una alta frecuencia y por lo tanto se pueden desarrollar estrategias de tamizaje que permiten una alta detección. El examen para un número limitado de mutaciones requiere menos mano de obra, tiempo y recursos que la secuenciación completa, re-duciendo los costos a menos del 5%.
ObjetivoEl objetivo principal de esta investiga-
ción fue estimar el componente genético del cáncer de seno en Colombia. Para esto se estudió la frecuencia y penetrancia de las mutaciones germinales BRCA1 y BRCA2 en-contradas previamente por el grupo de Ge-nética Humana (Torres et al. 2006), para de-sarrollar las técnicas de genética molecular para detección de pacientes en alto riesgo y evitar que presenten cáncer de seno.
MetodologíaSe estudiaron 780 pacientes con cáncer
de seno diagnosticado después de 2004, provenientes de Bogotá. Los pacientes se citaron a consulta donde se les explicó el proyecto y sus implicaciones. Después de fi rmar el consentimiento informado, com-pletaron un cuestionario y se les tomó una muestra de sangre para extracción de ADN. Se procedió a buscar las mutaciones colom-bianas previamente descritas por el grupo. El resultado se entregó a los pacientes perso-nalmente en sesión de consejería genética. Los datos recolectados en los cuestionarios y los resultados del análisis molecular de los genes BRCA1 y BRCA2 fueron analizados.
ResultadosSe estudiaron 780 pacientes con cáncer
de seno, de éstas, 32 fueron positivas para
una de las mutaciones fundadoras. Para BRCA1 las mutaciones 3450del4 y A1708E fueron positivas en el 2.9%, en BRCA2 la mutación 3034del4 fue positiva en el 1.3%. La penetrancia calculada a los 50 años fue de 19% para BRCA1 y 10% para BRCA2.
DiscusiónLas 32 mutaciones detectadas consti-
tuyen el 4.2%, cifra que esta dentro de los limites reportados (Claus, 1994). En países como Colombia será más económico reali-zar un tamizaje para las mutaciones descri-tas por nosotros, que realizar secuenciación de la totalidad de los dos genes, conservan-do una buena capacidad de detección.
Debido a la limitación de número de pa-cientes, la penetrancia fue calculada a los 50 años de edad. La penetrancia fue mayor para la mutación 3450del4 de BRCA1, pero es necesario ampliar sustancialmente el nú-mero de pacientes para obtener resultados más precisos y realizar estudios a 70 años que puedan ser comparados con otros re-portes de la literatura.
El estudio de los genes de BRCA1 y BRCA2 en Colombia permite imple-mentar una estrategia de detección de pacientes en alto riesgo de desa-rrollar cáncer de seno y de ovario. Es-tos pacientes pueden tomar medidas preventivas como controles para de-tección temprana o mastectomía profi -láctica. La mastectomía profi láctica ha demostrado una alta satisfacción en las pacientes en quienes se ha practicado; permite reducir los casos de cáncer y la ansiedad de estar en alto riesgo, ade-más, la reconstrucción estética ha sido satisfactoria. El estudio será ampliado a otras regiones del país en busca de otras mutaciones fundadoras para pre-cisar la penetrancia. Se buscarán otros genes modifi cadores de baja penetran-cia en futuros proyectos.
Conclusiones
de cada 100.000 mujeres colombianas sufrirán de cáncer de seno en algún momento de su vida. La mortalidad es de 10 por cada 100.000.33
Equipo investigador: Diana Torres, Bacterióloga, PhD. Ge-nética Universidad Javeriana. Angela Umaña, Bióloga, Mphil. Inmunología Universidad Javeriana. Adriana Venegas, Estu-diante de Medicina Universidad Javeriana. José Fernando Robledo, MD., Mastólogo Clínica del Country. José Joaquín Caicedo, MD. Mastólogo Clínica del Country. Elías Quintero, MD. Mastólogo Centro Médico de los Andes. Alejandro Oroz-co, MD. Mastólogo Saludcoop - Instituto Nacional de Cance-rología. Lilian Torregrosa, MD. Mastóloga. Mauricio Tawil, MD. Mastólogo. Ute Hamman, Genética Phd. Ignacio Briceño, Genética PhD.
Entidades que participaron en el estudio: Universidad de la Sabana, Universidad Javeriana, Clínica del Country, Centro Médico de los Andes, SaludCoop, Instituto Nacional de Can-cerología, DKFZ German Cancer Research Center.
Correspondencia: Ignacio Briceño, Universidad de la SabanaCorreo electrónico: [email protected]
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CÁNCER DE SENOCÁNCER DE SENO
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
Las pruebas clínicas en estadío temprano son un intento por bloquear un meca-nismo que usan las células cancerosas para evitar el proceso de envejecimien-to que afecta a la mayoría de las células
normales. Si resulta exitoso, la nueva terapia po-dría aumentar los efectos de otros tratamientos para el cáncer.
"Ésta es realmente una forma completamen-te diferente de tratar de abordar el problema que no ha sido probado anteriormente en la clínica," afirmó Kathy Miller, M.D., profesora aso-ciada de medicina y becaria Sheila D. Ward de la Escuela de Medicina de Indiana University y médica oncóloga de la Universidad de Indiana, Melvin and Bren Simon Cancer Center.
La prueba clínica es un buen ejemplo de cómo los resultados positivos en los experi-mentos de la ciencia básica pueden impulsar un compuesto prometedor desde el laboratorio hasta la cabecera, un proceso conocido como “investigación translacional."
El nuevo acercamiento se basa en la inves-tigación dentro de los telómeros, las cubiertas que protegen los extremos de los 46 cromoso-mas de cada célula que contienen nuestra in-formación genética.
Los telómeros, de los cuales algunos se com-paran con los extremos de los cordones de un zapato, ayudan a prevenir la inestabilidad ge-nómica. Cada vez que una célula se divide, los telómeros se acortan. Cuando se vuelven muy cortos, pierden su capacidad protectora, lo cual es una señal para que la célula muera o se diri-ja a un estado de detención permanente de su crecimiento lo cual se denomina senectud.
Los telómeros en las células cancerosas ge-neralmente son más cortos que en las células normales. Esto ofrece un objetivo tentador, ex-cepto que las células cancerosas conocen un truco: Las producción de una enzima llamada telomerasa, la cual proporciona servicios de mantenimiento en los telómeros, previniendo que alcancen el estado de acortamiento crítico pudiendo detener la señal de muerte celular.
De esta manera, los investigadores se han imaginado que si se pudiera bloquear la pro-ducción de telomerasa por parte de las células cancerosas, se podría facilitar su muerte. Pero, ¿cómo lograrlo? Muchos acercamientos parecen posibles, incluyendo uno en el que Brittney-Shea Herbert, Ph.D., investigadora de post-doctorado, estuvo trabajando hace 10 años en la University
of Texas, South Western Medical Center, Dallas. Su acercamiento: Encontrar un tipo especial de compuesto químico, llamado oligonucleótido, que podría bloquear el acceso a la telomerasa y evitar que haga su trabajo. Ella empezó traba-jando con un compuesto nuevo, con el nombre químico de GRN163L, que fue desarrollado por Geron Corp. de Menlo Park, California.
La Dra. Herbert continuó trabajando con GRN163L – ahora llamado Imetelstat sódico – en el laboratorio desde que llegó en 2003 a la Escuela de Medicina de Indiana University, don-de es profesora asistente de genética médica y molecular. Publicó un trabajo que muestra que Imetelstat interrumpe el mantenimiento del te-lómero, suprimiendo el crecimiento tumoral y las metástasis durante el proceso (la aparición de tumores en otros tejidos). Otro estudio en-contró que el daño del telómero en las células del cáncer de mama tratados con el compuesto causó que las células se volvieran más suscep-tibles a la radioterapia. Además, mostró que Imetelstat puede restaurar la sensibilidad de las líneas celulares de cáncer de mama resistentes a Herceptin en el laboratorio.
"Lo interesante acerca de GRN163L es que puede entrar casi en cualquier tipo de célula cancerosa, incluyendo las células cancerosas resistentes a las drogas. Esto ha sido un proble-ma: Muchos agentes no pueden entrar en las células resistentes a las drogas. Este inhibidor de
la telomerasa puede entrar en cualquier tipo de célula cancerosa – usted puede atacar estas cé-lulas. Entonces es por eso que esperamos que esto sea grandioso en la reducción de la recu-rrencia y de las metástasis," dijo la Dra. Herbert.
Tales resultados han hecho de Imetelstat un compuesto atractivo en conjunto con otras drogas anti-cáncer, lo cual fue el aporte conjun-to de las doctoras Miller y Herbert. Ellas están probando a Imetelstat con las drogas Taxol y Avastin, inicialmente para determinar la dosis apropiada de Imetelstat, probando si las tres drogas son seguras para ser administradas en combinación, y para determinar si existen efec-tos colaterales con los que se deba lidiar.
Asumiendo que la primera fase resulte bien, se comenzará una segunda fase de evaluación más formal sobre el funcionamiento de la tera-pia de combinación.
La investigación de la Dra. Miller mostró que Taxol y Avastin son más efectivos en combina-ción que solo Taxol, reduciendo el tamaño tu-moral en cerca del doble comparado con otras mujeres y brindando más del doble de benefi-cios. Sin embargo, la terapia no cura la enferme-dad metastásica. Eventualmente los tumores se vuelven resistentes a las drogas y son necesa-rios otros tratamientos.
Si, como se espera, Imetelstat no produce problemas de efectos colaterales, y "si vuelve las células más sensibles a los efectos de Taxol
y Avastin, y permite que los beneficios de esta terapia continúen por un periodo de tiempo mucho más largo, sería un gran beneficio para aquellas mujeres con enfermedad metastásica. Esto también podría entonces darnos el apoyo para buscar este agente aún más temprano en el curso de la enfermedad," dijo la Dra. Miller.
La investigación de la Dra. Herbert indicó que Imetelstat puede reducir la diseminación metastásica del cáncer, sin embargo aún no está claro cuál su mecanismo. Pero, tal como señaló la Dra. Miller, para los pacientes esto será un distintivo con una pequeña diferencia.
"No sabemos si realmente previene que las células se diseminen o si estas se diseminan pero no pueden crecer para hacer tumores clí-nicamente aparentes, pero les puedo decir que a mis pacientes eso no les importa," afirmó. n
Un nuevo acercamiento para la terapia del cáncer de mamaMEDICUS presenta los estudios efectuados por los científicos de la Universidad de Indiana quienes llevan a cabo los primeros experimentos de una droga para el tratamiento de cáncer de mama que incluye un compuesto para forzar a las células cancerosas a envejecer prematuramente y morir.
TeLóMeros para aTacar Los TuMores
Las investigaciones de los doctores Eliza-beth H. Blackburn, Ph.D, de la Universi-dad de California; Carol W. Greider, Ph.D, de la Escuela de Medicina de la Univer-sidad Hopkins; y Jack W. Szostak, Ph.D,
del Hospital General de Massachusetts, Escue-la de Medicina de Harvard e Instituto Médico Howard Hughes, descubrieron cómo los teló-meros, a través de la enzima telomerasa, prote-gen los cromosomas contra la degradación.
Las moléculas largas de ADN en forma de hilo, donde residen los genes de cada persona, están empacadas dentro de los cromosomas, que tienen cubiertos sus extremos por los teló-meros. Los trabajos galardonados evidenciaron dos cosas: por una parte, que una secuencia única de ADN en los telómeros protege a los cromosomas de la degradación, y por otra, la identificación de la telomerasa, la enzima que forma el ADN del telómero. Estos descubrimien-tos explican cómo los extremos de los cromo-
somas son protegidos por los telómeros, que están hechos de telomerasa.
Las implicaciones de estos descubrimien-tos en cuanto al cáncer son destacables, pues tanto la investigación sobre la enfermedad como la del envejecimiento se fusionan en el estudio de los telómeros, al volverse éstos más cortos a medida que la célula se divide. Todos los telómeros tienen la misma secuencia corta de bases de ADN, repetida miles de veces. Más que contener cualquier información genética, los trozos repetitivos ayudan a mantener el cro-mosoma intacto. La telomerasa permite que la longitud completa del cromosoma sea copiada sin perder la porción final.
Si los telómeros se acortan, las células en-vejecen. Paradójicamente, si la actividad de la telomerasa es alta, se mantiene la longitud del telómero, y se retrasa la senectud celular. Este es el caso en las células cancerosas, las cuales pue-den ser consideradas como de vida eterna.
El doctor Francis S. Collins, Director del Insti-tuto Nacional de Salud de Estados Unidos, (NIH, por su sigla en inglés), destacó la importancia de los estudios galardonados: "La pregunta de cómo el envejecimiento celular se relaciona con la división celular anormal, tal como el cáncer, y con el envejecimiento de los organismos, conti-nua siendo el foco de un estudio riguroso, gra-cias a las perspectivas de los Drs. Greider, Blac-kburn y Szostak. Estos descubrimientos ofrecen un ejemplo clásico de cómo la investigación de la ciencia básica dirigida por la curiosidad de los investigadores puede iluminar nuestro entendi-miento”.
La mayoría de las células normales no se dividen frecuentemente, por lo tanto sus cro-mosomas no están en riesgo de acortarse y no requieren de la actividad de la telomerasa. En las células cancerosas, los telómeros actúan de forma anormal, pues no se acortan con cada di-visión celular. Lo que encontraron los doctores
Blackburn y Greider al descubrir la telomerasa es que ésta se vuelve activa en los cánceres avanzados, permitiendo que las células reem-placen sus secuencias teloméricas perdidas y se dividan indefinidamente. Con este hallazgo, ahora las investigaciones apuntan a si el desa-rrollo de una droga para bloquear la actividad de la telomerasa podría ayudar en el tratamien-to del cáncer.
"El trabajo de los Drs. Greider, Blackburn y Szostak ha sido verdaderamente novedoso y le ha proporcionado a los investigadores de todo el mundo un mejor entendimiento de cómo los telómeros y la telomerasa afectan la vida útil de una célula, y a su vez, cómo una célula se puede volver inmortal, lo cual es distintivo de una célu-la cancerosa," concluyó el Director del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, doctor John E. Niederhuber. n
12% de las mujeres y 9% de los hombres del país, según cifras esti-madas, desarrollarán algún tipo de cáncer antes de los 65 años.
iNVesTiGacióN
Un Nobel por el cáncerEl Premio Nobel de Medicina de este año fue otorgado a tres médicos por sus trabajos sobre los cromosomas y cómo estos pueden ser copiados de forma completa durante las divisiones celulares, y la forma de protegerse contra la degradación. Estas investigaciones tienen importantes repercusiones para el tratamiento del cáncer.
“
”
El acortamiento de la vida útil de las células cancerosas. La inhibición de la acti-vidad de la telomerasa puede ser una estrate-gia para interrumpir el mantenimiento del telómero, del tumor y de las metástasis, afec-tando muy escasamen-te al tejido normal.
kathy miller, md.
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> Dra. Elizabeth H. Blackburn.
exemestano tabletasAROMASINCada tableta contiene 25 mg de exemestane. Tabletas recubiertas. Indi-caciones terapéuticas: Exemestane está indicado para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama precoz con receptores de estrógeno positivos o desconocidos en mujeres posmenopáusicas con el fi n de reducir el riesgo de recurrencia (a distancia y loco-regional) y de cáncer de la contralateral mama. El exemestane está indicado como tratamiento de primera línea del cáncer de mama avanzado (CMA) positivo para receptores hormonales en mujeres con estado pos-menopáusico natural o inducido. El exemestane está indicado para el tratamiento de segunda línea del CMA en mujeres con estado posmenopáusico natural o inducido cuya enfermedad ha avanzado luego de la terapia antiestrogénica sola. El exemestane también está indicado en el tratamiento de tercera línea en mujeres pos-menopáusicas con CMA cuya enfermedad ha avanzado después de múltiples terapias hormonales. Posología y método de Ad-ministración: La dosis recomendada de exemestane es de una tableta de 25 mg una vez al día, de preferencia después de una comida. En pacientes con cáncer de mama incipiente, el trata-miento con exemestane debe continuarse hasta completar cinco años de terapia endocrina adyuvante, o hasta cuando sobrevenga la recurrencia local o a distancia o un nuevo cáncer de mama contralateral. En pacientes con cáncer de mama avanzado, el tratamiento con exemestane debe continuarse hasta cuando se haga evidente el avance del tumor. Insufi ciencia renal o hepá-tica: No es necesario hacer ajustes de la dosis en pacientes con insufi ciencia renal o hepática. Contraindicaciones: El exemestane está contraindicado en pacientes que tienen hipersensibilidad co-nocida al fármaco o a cualquiera de sus excipientes. Advertencias y precauciones especiales para el uso: A causa de su modo de acción, no se deberá administrar exemestane a mujeres en estado endocrino premenopáusico. No se debe administrar conjuntamente el exemestane con productos que contengan estrógenos ya que es-tos podrían anular su acción farmacológica. Dado que el exemestane es un potente agente que disminuye los estrógenos, es de esperar que se reduzca la densidad mineral ósea. Durante el tratamiento adyuvante con exemestane, a las mujeres que tienen osteoporosis o están en riesgo de osteoporosis, se les debe valorar formalmente la densidad mineral ósea por medio de densitometría ósea, al comienzo del tratamiento. Las pacientes tratadas con exemestane deben someterse a estrecha vigilancia e iniciarse tratamiento para osteoporosis cuando se considere apropiado. Embarazo y Lactancia: Las mujeres no deben usar exemestane durante el embarazo porque puede causarle daño al feto.
En estudios de reproducción en animales el exemestane mostró algunos efectos tóxicos. Las mujeres que están lactando no deben usar exemes-
tane. Efectos indeseables: El exemestane fue generalmente bien tolerado en todos los estudios y en los estudios clínicos, que se llevaron a cabo con
exemestane 25 mg/día, los eventos adversos fueron en general de intensidad leve a moderada. El índice de abandono del tratamiento a causa de eventos ad-
versos fue de 7,4% en pacientes con cáncer de mama temprano, que recibieron tratamiento adyuvante con exemestane después de la terapia adyuvante inicial
con tamoxifeno. Las reacciones adversas que se reportaron con mayor frecuencia fueron oleadas de calor (22%), artralgia (18%), y fatiga (16%). La mayoría de las
reacciones adversas se puede atribuir a las consecuencias farmacológicas normales de la privación de estrógenos (p.ej., oleadas de calor). Precauciones especiales
para el almacenamiento: Conservar en temperatura inferior a los 30°C(86 °F) RE-GISTRO SANITARIO: Invima M-13912.
Para mayor información, favor consultar con la División Médica de PFIZER. Tel. 4270027. Email: informacionmedica@pfi zer.com.
“Material para uso exclusivo del cuerpo médico”Hecho en Bogotá D.C., Colombia, por Producciones Científi cas Ltda. 2009.
© Producciones Científi cas Ltda. “Información Médica Actualizada” ISSN 1657-5970
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Supervivencia global en la población con RE+/desconocidos(97% de los pacientes con IT) en comparación con la continuación con tamoxifeno1
Diferencia en la supervivencia global después de cambiar a AROMASIN®
(población RE+/desconocido: N=4.602)1
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Tiempo desde la aleatorización (años)
Sólo tamoxifeno (n=2.306)Tamoxifeno AROMASIN (n=2.296)
• En algunas pacientes (n = 122) clasifi cadas originalmente como RE desconocido se confi rmó después que tenían tumores RE- y fueron removidas del análisis de 56 meses de la población con RE+/desconocido1.
Poblaciones del estudio1
Intención de tratamiento (IT; N = 4.724): Todas las mujeres posmenopáusicas evaluables con cáncer mamario temprano tratadas previamente con 2 a 3 años de tamoxifeno. Esta población incluye mujeres con RE+, RE- y RE desconocidos. Receptores hormonales positivos (N = 4.056): Todas las pacientes evaluables con RE+ y/o receptor de progesterona (RP) positivo (grupo con AROMASIN®, n = 2.027; grupo con tamoxifeno, n = 2.029). RE+/desconocidos (n = 4.602; 97% de la población con IT): En algunas pacientes originalmente clasifi cadas como RE desconocidos se confi rmó posteriormente que tenían tumores RE- (sin importar el estado del RP). El análisis suplementario con una mediana de seguimiento de 56 meses excluyó este pequeño grupo de pacientes (n = 122), que no habrían satisfecho los criterios de elegibilidad del estudio y que tenían poca probabilidad de benefi ciarse de la terapia hormonal (grupo con AROMASIN®, n = 2.296; grupo con tamoxifeno, n = 2.306). RE = ER Estrogen receptor; IT = ITT Intent to treat; RP = PgR Progresterone receptor
Supervivencia libre de recurrencia distanteMediana de seguimiento de 56 meses (aproximadamente 2,5 años postratamiento)1
Referencia1. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al, on behalf of the Intergroup Exemestane Study. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years’ tamoxifen treat-ment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369(9561):559-70.
Población con IT Mejoría significativa de 17%(IC 95%: 0,71-0,99; P = 0,03)
Población con RE+/desconocido Mejoría significativa de 17%(IC 95%: 0,70-0,98; P = 0,03)
6 i Medicus
CÁNCER DE SENOCÁNCER DE SENO
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
Las pruebas clínicas en estadío temprano son un intento por bloquear un meca-nismo que usan las células cancerosas para evitar el proceso de envejecimien-to que afecta a la mayoría de las células
normales. Si resulta exitoso, la nueva terapia po-dría aumentar los efectos de otros tratamientos para el cáncer.
"Ésta es realmente una forma completamen-te diferente de tratar de abordar el problema que no ha sido probado anteriormente en la clínica," afirmó Kathy Miller, M.D., profesora aso-ciada de medicina y becaria Sheila D. Ward de la Escuela de Medicina de Indiana University y médica oncóloga de la Universidad de Indiana, Melvin and Bren Simon Cancer Center.
La prueba clínica es un buen ejemplo de cómo los resultados positivos en los experi-mentos de la ciencia básica pueden impulsar un compuesto prometedor desde el laboratorio hasta la cabecera, un proceso conocido como “investigación translacional."
El nuevo acercamiento se basa en la inves-tigación dentro de los telómeros, las cubiertas que protegen los extremos de los 46 cromoso-mas de cada célula que contienen nuestra in-formación genética.
Los telómeros, de los cuales algunos se com-paran con los extremos de los cordones de un zapato, ayudan a prevenir la inestabilidad ge-nómica. Cada vez que una célula se divide, los telómeros se acortan. Cuando se vuelven muy cortos, pierden su capacidad protectora, lo cual es una señal para que la célula muera o se diri-ja a un estado de detención permanente de su crecimiento lo cual se denomina senectud.
Los telómeros en las células cancerosas ge-neralmente son más cortos que en las células normales. Esto ofrece un objetivo tentador, ex-cepto que las células cancerosas conocen un truco: Las producción de una enzima llamada telomerasa, la cual proporciona servicios de mantenimiento en los telómeros, previniendo que alcancen el estado de acortamiento crítico pudiendo detener la señal de muerte celular.
De esta manera, los investigadores se han imaginado que si se pudiera bloquear la pro-ducción de telomerasa por parte de las células cancerosas, se podría facilitar su muerte. Pero, ¿cómo lograrlo? Muchos acercamientos parecen posibles, incluyendo uno en el que Brittney-Shea Herbert, Ph.D., investigadora de post-doctorado, estuvo trabajando hace 10 años en la University
of Texas, South Western Medical Center, Dallas. Su acercamiento: Encontrar un tipo especial de compuesto químico, llamado oligonucleótido, que podría bloquear el acceso a la telomerasa y evitar que haga su trabajo. Ella empezó traba-jando con un compuesto nuevo, con el nombre químico de GRN163L, que fue desarrollado por Geron Corp. de Menlo Park, California.
La Dra. Herbert continuó trabajando con GRN163L – ahora llamado Imetelstat sódico – en el laboratorio desde que llegó en 2003 a la Escuela de Medicina de Indiana University, don-de es profesora asistente de genética médica y molecular. Publicó un trabajo que muestra que Imetelstat interrumpe el mantenimiento del te-lómero, suprimiendo el crecimiento tumoral y las metástasis durante el proceso (la aparición de tumores en otros tejidos). Otro estudio en-contró que el daño del telómero en las células del cáncer de mama tratados con el compuesto causó que las células se volvieran más suscep-tibles a la radioterapia. Además, mostró que Imetelstat puede restaurar la sensibilidad de las líneas celulares de cáncer de mama resistentes a Herceptin en el laboratorio.
"Lo interesante acerca de GRN163L es que puede entrar casi en cualquier tipo de célula cancerosa, incluyendo las células cancerosas resistentes a las drogas. Esto ha sido un proble-ma: Muchos agentes no pueden entrar en las células resistentes a las drogas. Este inhibidor de
la telomerasa puede entrar en cualquier tipo de célula cancerosa – usted puede atacar estas cé-lulas. Entonces es por eso que esperamos que esto sea grandioso en la reducción de la recu-rrencia y de las metástasis," dijo la Dra. Herbert.
Tales resultados han hecho de Imetelstat un compuesto atractivo en conjunto con otras drogas anti-cáncer, lo cual fue el aporte conjun-to de las doctoras Miller y Herbert. Ellas están probando a Imetelstat con las drogas Taxol y Avastin, inicialmente para determinar la dosis apropiada de Imetelstat, probando si las tres drogas son seguras para ser administradas en combinación, y para determinar si existen efec-tos colaterales con los que se deba lidiar.
Asumiendo que la primera fase resulte bien, se comenzará una segunda fase de evaluación más formal sobre el funcionamiento de la tera-pia de combinación.
La investigación de la Dra. Miller mostró que Taxol y Avastin son más efectivos en combina-ción que solo Taxol, reduciendo el tamaño tu-moral en cerca del doble comparado con otras mujeres y brindando más del doble de benefi-cios. Sin embargo, la terapia no cura la enferme-dad metastásica. Eventualmente los tumores se vuelven resistentes a las drogas y son necesa-rios otros tratamientos.
Si, como se espera, Imetelstat no produce problemas de efectos colaterales, y "si vuelve las células más sensibles a los efectos de Taxol
y Avastin, y permite que los beneficios de esta terapia continúen por un periodo de tiempo mucho más largo, sería un gran beneficio para aquellas mujeres con enfermedad metastásica. Esto también podría entonces darnos el apoyo para buscar este agente aún más temprano en el curso de la enfermedad," dijo la Dra. Miller.
La investigación de la Dra. Herbert indicó que Imetelstat puede reducir la diseminación metastásica del cáncer, sin embargo aún no está claro cuál su mecanismo. Pero, tal como señaló la Dra. Miller, para los pacientes esto será un distintivo con una pequeña diferencia.
"No sabemos si realmente previene que las células se diseminen o si estas se diseminan pero no pueden crecer para hacer tumores clí-nicamente aparentes, pero les puedo decir que a mis pacientes eso no les importa," afirmó. n
Un nuevo acercamiento para la terapia del cáncer de mamaMEDICUS presenta los estudios efectuados por los científicos de la Universidad de Indiana quienes llevan a cabo los primeros experimentos de una droga para el tratamiento de cáncer de mama que incluye un compuesto para forzar a las células cancerosas a envejecer prematuramente y morir.
TeLóMeros para aTacar Los TuMores
Las investigaciones de los doctores Eliza-beth H. Blackburn, Ph.D, de la Universi-dad de California; Carol W. Greider, Ph.D, de la Escuela de Medicina de la Univer-sidad Hopkins; y Jack W. Szostak, Ph.D,
del Hospital General de Massachusetts, Escue-la de Medicina de Harvard e Instituto Médico Howard Hughes, descubrieron cómo los teló-meros, a través de la enzima telomerasa, prote-gen los cromosomas contra la degradación.
Las moléculas largas de ADN en forma de hilo, donde residen los genes de cada persona, están empacadas dentro de los cromosomas, que tienen cubiertos sus extremos por los teló-meros. Los trabajos galardonados evidenciaron dos cosas: por una parte, que una secuencia única de ADN en los telómeros protege a los cromosomas de la degradación, y por otra, la identificación de la telomerasa, la enzima que forma el ADN del telómero. Estos descubrimien-tos explican cómo los extremos de los cromo-
somas son protegidos por los telómeros, que están hechos de telomerasa.
Las implicaciones de estos descubrimien-tos en cuanto al cáncer son destacables, pues tanto la investigación sobre la enfermedad como la del envejecimiento se fusionan en el estudio de los telómeros, al volverse éstos más cortos a medida que la célula se divide. Todos los telómeros tienen la misma secuencia corta de bases de ADN, repetida miles de veces. Más que contener cualquier información genética, los trozos repetitivos ayudan a mantener el cro-mosoma intacto. La telomerasa permite que la longitud completa del cromosoma sea copiada sin perder la porción final.
Si los telómeros se acortan, las células en-vejecen. Paradójicamente, si la actividad de la telomerasa es alta, se mantiene la longitud del telómero, y se retrasa la senectud celular. Este es el caso en las células cancerosas, las cuales pue-den ser consideradas como de vida eterna.
El doctor Francis S. Collins, Director del Insti-tuto Nacional de Salud de Estados Unidos, (NIH, por su sigla en inglés), destacó la importancia de los estudios galardonados: "La pregunta de cómo el envejecimiento celular se relaciona con la división celular anormal, tal como el cáncer, y con el envejecimiento de los organismos, conti-nua siendo el foco de un estudio riguroso, gra-cias a las perspectivas de los Drs. Greider, Blac-kburn y Szostak. Estos descubrimientos ofrecen un ejemplo clásico de cómo la investigación de la ciencia básica dirigida por la curiosidad de los investigadores puede iluminar nuestro entendi-miento”.
La mayoría de las células normales no se dividen frecuentemente, por lo tanto sus cro-mosomas no están en riesgo de acortarse y no requieren de la actividad de la telomerasa. En las células cancerosas, los telómeros actúan de forma anormal, pues no se acortan con cada di-visión celular. Lo que encontraron los doctores
Blackburn y Greider al descubrir la telomerasa es que ésta se vuelve activa en los cánceres avanzados, permitiendo que las células reem-placen sus secuencias teloméricas perdidas y se dividan indefinidamente. Con este hallazgo, ahora las investigaciones apuntan a si el desa-rrollo de una droga para bloquear la actividad de la telomerasa podría ayudar en el tratamien-to del cáncer.
"El trabajo de los Drs. Greider, Blackburn y Szostak ha sido verdaderamente novedoso y le ha proporcionado a los investigadores de todo el mundo un mejor entendimiento de cómo los telómeros y la telomerasa afectan la vida útil de una célula, y a su vez, cómo una célula se puede volver inmortal, lo cual es distintivo de una célu-la cancerosa," concluyó el Director del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, doctor John E. Niederhuber. n
12% de las mujeres y 9% de los hombres del país, según cifras esti-madas, desarrollarán algún tipo de cáncer antes de los 65 años.
iNVesTiGacióN
Un Nobel por el cáncerEl Premio Nobel de Medicina de este año fue otorgado a tres médicos por sus trabajos sobre los cromosomas y cómo estos pueden ser copiados de forma completa durante las divisiones celulares, y la forma de protegerse contra la degradación. Estas investigaciones tienen importantes repercusiones para el tratamiento del cáncer.
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El acortamiento de la vida útil de las células cancerosas. La inhibición de la acti-vidad de la telomerasa puede ser una estrate-gia para interrumpir el mantenimiento del telómero, del tumor y de las metástasis, afec-tando muy escasamen-te al tejido normal.
kathy miller, md.
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> Dra. Elizabeth H. Blackburn.
exemestano tabletasAROMASINCada tableta contiene 25 mg de exemestane. Tabletas recubiertas. Indi-caciones terapéuticas: Exemestane está indicado para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama precoz con receptores de estrógeno positivos o desconocidos en mujeres posmenopáusicas con el fi n de reducir el riesgo de recurrencia (a distancia y loco-regional) y de cáncer de la contralateral mama. El exemestane está indicado como tratamiento de primera línea del cáncer de mama avanzado (CMA) positivo para receptores hormonales en mujeres con estado pos-menopáusico natural o inducido. El exemestane está indicado para el tratamiento de segunda línea del CMA en mujeres con estado posmenopáusico natural o inducido cuya enfermedad ha avanzado luego de la terapia antiestrogénica sola. El exemestane también está indicado en el tratamiento de tercera línea en mujeres pos-menopáusicas con CMA cuya enfermedad ha avanzado después de múltiples terapias hormonales. Posología y método de Ad-ministración: La dosis recomendada de exemestane es de una tableta de 25 mg una vez al día, de preferencia después de una comida. En pacientes con cáncer de mama incipiente, el trata-miento con exemestane debe continuarse hasta completar cinco años de terapia endocrina adyuvante, o hasta cuando sobrevenga la recurrencia local o a distancia o un nuevo cáncer de mama contralateral. En pacientes con cáncer de mama avanzado, el tratamiento con exemestane debe continuarse hasta cuando se haga evidente el avance del tumor. Insufi ciencia renal o hepá-tica: No es necesario hacer ajustes de la dosis en pacientes con insufi ciencia renal o hepática. Contraindicaciones: El exemestane está contraindicado en pacientes que tienen hipersensibilidad co-nocida al fármaco o a cualquiera de sus excipientes. Advertencias y precauciones especiales para el uso: A causa de su modo de acción, no se deberá administrar exemestane a mujeres en estado endocrino premenopáusico. No se debe administrar conjuntamente el exemestane con productos que contengan estrógenos ya que es-tos podrían anular su acción farmacológica. Dado que el exemestane es un potente agente que disminuye los estrógenos, es de esperar que se reduzca la densidad mineral ósea. Durante el tratamiento adyuvante con exemestane, a las mujeres que tienen osteoporosis o están en riesgo de osteoporosis, se les debe valorar formalmente la densidad mineral ósea por medio de densitometría ósea, al comienzo del tratamiento. Las pacientes tratadas con exemestane deben someterse a estrecha vigilancia e iniciarse tratamiento para osteoporosis cuando se considere apropiado. Embarazo y Lactancia: Las mujeres no deben usar exemestane durante el embarazo porque puede causarle daño al feto.
En estudios de reproducción en animales el exemestane mostró algunos efectos tóxicos. Las mujeres que están lactando no deben usar exemes-
tane. Efectos indeseables: El exemestane fue generalmente bien tolerado en todos los estudios y en los estudios clínicos, que se llevaron a cabo con
exemestane 25 mg/día, los eventos adversos fueron en general de intensidad leve a moderada. El índice de abandono del tratamiento a causa de eventos ad-
versos fue de 7,4% en pacientes con cáncer de mama temprano, que recibieron tratamiento adyuvante con exemestane después de la terapia adyuvante inicial
con tamoxifeno. Las reacciones adversas que se reportaron con mayor frecuencia fueron oleadas de calor (22%), artralgia (18%), y fatiga (16%). La mayoría de las
reacciones adversas se puede atribuir a las consecuencias farmacológicas normales de la privación de estrógenos (p.ej., oleadas de calor). Precauciones especiales
para el almacenamiento: Conservar en temperatura inferior a los 30°C(86 °F) RE-GISTRO SANITARIO: Invima M-13912.
Para mayor información, favor consultar con la División Médica de PFIZER. Tel. 4270027. Email: informacionmedica@pfi zer.com.
“Material para uso exclusivo del cuerpo médico”Hecho en Bogotá D.C., Colombia, por Producciones Científi cas Ltda. 2009.
© Producciones Científi cas Ltda. “Información Médica Actualizada” ISSN 1657-5970
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Supervivencia global en la población con RE+/desconocidos(97% de los pacientes con IT) en comparación con la continuación con tamoxifeno1
Diferencia en la supervivencia global después de cambiar a AROMASIN®
(población RE+/desconocido: N=4.602)1
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Mejoríaimportante de
17%IC 95%:0,69-1,00;P=0,05
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Tiempo desde la aleatorización (años)
Sólo tamoxifeno (n=2.306)Tamoxifeno AROMASIN (n=2.296)
• En algunas pacientes (n = 122) clasifi cadas originalmente como RE desconocido se confi rmó después que tenían tumores RE- y fueron removidas del análisis de 56 meses de la población con RE+/desconocido1.
Poblaciones del estudio1
Intención de tratamiento (IT; N = 4.724): Todas las mujeres posmenopáusicas evaluables con cáncer mamario temprano tratadas previamente con 2 a 3 años de tamoxifeno. Esta población incluye mujeres con RE+, RE- y RE desconocidos. Receptores hormonales positivos (N = 4.056): Todas las pacientes evaluables con RE+ y/o receptor de progesterona (RP) positivo (grupo con AROMASIN®, n = 2.027; grupo con tamoxifeno, n = 2.029). RE+/desconocidos (n = 4.602; 97% de la población con IT): En algunas pacientes originalmente clasifi cadas como RE desconocidos se confi rmó posteriormente que tenían tumores RE- (sin importar el estado del RP). El análisis suplementario con una mediana de seguimiento de 56 meses excluyó este pequeño grupo de pacientes (n = 122), que no habrían satisfecho los criterios de elegibilidad del estudio y que tenían poca probabilidad de benefi ciarse de la terapia hormonal (grupo con AROMASIN®, n = 2.296; grupo con tamoxifeno, n = 2.306). RE = ER Estrogen receptor; IT = ITT Intent to treat; RP = PgR Progresterone receptor
Supervivencia libre de recurrencia distanteMediana de seguimiento de 56 meses (aproximadamente 2,5 años postratamiento)1
Referencia1. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al, on behalf of the Intergroup Exemestane Study. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years’ tamoxifen treat-ment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369(9561):559-70.
Población con IT Mejoría significativa de 17%(IC 95%: 0,71-0,99; P = 0,03)
Población con RE+/desconocido Mejoría significativa de 17%(IC 95%: 0,70-0,98; P = 0,03)
8 i Medicus
CÁNCER DE SENO
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
Las mujeres con una mutación de un gen dañino son diagnosticadas con cáncer de mama seis años más temprano que sus parientes de la generación anterior que también tenían la enfermedad y/o
cáncer de ovario, de acuerdo con una nueva in-vestigación del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.
Los hallazgos, presentados en una sesión en el Simposio de Cáncer de Mama de 2009 de ASCO, podrían tener un impacto sobre cómo las mujeres con mayor riesgo para la enferme-dad son orientadas e inclusive tamizadas en el futuro, explicó Jennifer Litton, M.D., profesora asistente en el M. D. Anderson, Departamento de Oncología Médica de la Mama.
“En nuestra práctica, hemos notado que las mujeres con una mutación dañina conocida del gen BRCA estaban siendo diagnosticadas más temprano con la enfermedad que sus madres o tías,” afirmó Litton, M.D., el autor principal de la in-vestigación. “Con este estudio, observamos a las mujeres cuyo tratamiento y su prueba de BRCA se habían realizado en el M. D. Anderson para de-terminar si lo que habíamos observado de forma anecdótica era científicamente consistente.”
Se estimó que cinco a diez por ciento de todos los cánceres de mama estaban asociados con las mutaciones 1 ó 2 de BRCA, las cuales se relacionan con un incremento en el riesgo para cánceres de mama y ovario. De acuerdo con la Sociedad Americana de Cáncer (ACS), las muje-res con BRCA1 ó 2 tienen 60 por ciento de riesgo durante su vida de desarrollar cáncer de mama, comparado con un 12 por ciento de riesgo en las mujeres de la población general.
Dado su alto riesgo, las mujeres con muta-ciones BRCA conocidas y/o cuyas madres y/o tías de cualquier lado de la familia tengan la mutación son tamizadas desde los 25 años de edad. En 2007, como complemento de la ma-mografía, los protocolos de la ACS añadieron las imágenes de Resonancia Magnética (MRI) en la vigilancia de estas mujeres de alto riesgo, ya que se piensa que la MRI capta tumores más pequeños de forma más temprana. La conside-
ración de mastectomías tempranas también es un componente de su vigilancia, dijo Litton.
“Actualmente, las mujeres positivas para BRCA son orientadas acerca de que no necesitan preocuparse por su cáncer de mama hasta una cierta edad. Sin embargo, nuestros hallazgos muestran que realmente podemos empezar a ver la enfermedad aún más temprano en las ge-neraciones futuras. Necesitamos hacer cambios acordes con el objetivo de advertir y tratar a es-tas mujeres con alto riesgo,” añadió Litton.
Para el estudio retrospectivo, los investiga-dores identificaron 13 mujeres positivas para BRCA con cáncer de mama que participaron en un protocolo de alto riesgo del Programa de Genética del Cáncer, del M. D. Anderson entre 2003 y 2009. Revisando el árbol genealógico de cada mujer, se encontró que 107 mujeres tenían un miembro femenino de la familia en la generación previa que también tuvo un cáncer relacionado con BRCA, de mama o de ovario. La edad en el momento del diagnóstico, la ubi-cación de la mutación, y el año de nacimiento fueron registrados tanto en las mujeres mayores (gen 1) como en las jóvenes (gen 2).
El estudio encontró que en el gen 2, la media de edad para el diagnóstico fue de 42, compa-rada con una edad de 47 en el gen 1. En la com-paración de las generaciones dentro de la fami-
lia, la media de diferencia fue de seis años. En la comparación de las décadas de nacimiento en todas las que nacieron después de 1950, el gen 2 fue diagnosticado más temprano que el gen 1. Cuando se clasificó por mutación BRCA 1 ó 2, la media de edad para el diagnóstico en las mu-jeres positivas para el gen 2 de BRCA1 y BRCA2 fue de 42 y 44, respectivamente en las mujeres positivas para el gen 1 de BRCA1 BRCA2.
Según Litton, “Estos hallazgos son cierta-mente preocupantes y podrían tener impli-caciones sobre la orientación del tamizaje y la genética de estas mujeres”. “En las mujeres positivas para BRCA con cáncer de mama, realmente pudimos estar viendo una antici-pación verdadera – el fenotipo o el cáncer apareciendo cada vez más temprano en cada generación. Esto sugiere que algo más que la mutación podría estar involucrado, tal vez el estilo de vida y los factores ambientales estén jugando algún papel.”
La investigación reconfirma que las mujeres con mutaciones de BRCA pueden continuar siendo tamizadas de acuerdo con los protocolos –mamografía, MRI, y consideración de cirugías profilácticas– aún quizá con la sospecha cre-ciente en una edad más temprana, afirmó Litton, quien anotó que la adición del tamizaje con MRI puede ser responsable de algo del cambio en el diagnóstico observado en este estudio.
Se necesita un análisis adicional dado el nú-mero relativamente pequeño de mujeres en la cohorte y la posibilidad de un sesgo de registro, ya que las mujeres con el gen 2 proporciona-ron sus historias familiares, explicó Litton. Como estudio de seguimiento, planea observar las bases biológicas para el diagnóstico temprano potencial. n
Pacientes con genética de alto riesgo, diagnosticadas seis años antes
HALLAZGOs
Los hallazgos podrían tener un impacto poten-cial sobre la orientación del tamizaje para las mujeres con la muta-ción BRCA.
> Doctora Jennifer Litton
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* De enero de 2004 a mayo de 2009Genomic Health, Oncotype DX, and Recurrence Score are registered trademarks of Genomic Health, Inc.
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References: 1. Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. 2. Paik S, et al. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726-3734. 3. Dowsett M, et al; on behalf of the ATAC Trialists’ Group Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom, et al. SABCS. 2007. Abstract 53. 4. Albain K, et al. SABCS. 2007. Abstract 10. 5. Data on file. 6. Harris L, et al. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™.Breast cancer. V.1.2009. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Accessed March 31, 2009.
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CÁNCER DE SENO
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
Las opciones preventivas para las porta-doras de la mutación BRCA1 y BRCA2 se han incrementado mucho en los últimos años, ofreciendo nuevas vías para la reducción el riesgo del cáncer
e intensificando la vigilancia de las mujeres en riesgo para cáncer de mama y ovario heredi-tarios. Adicionalmente, las mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado puede usar las pruebas genéticas para influenciar las decisio-nes del tratamiento y para prevenir cánceres futuros.
Este artículo revisará las opciones para la prevención del cáncer en las mujeres portado-ras de una mutación en BRCA1 o BRCA2 e ilus-trará algunos ejemplos de su uso.
Brca1 y Brca2 estan asociados con riesgos elevados para cáncer de mama y cáncer de ovario
Aproximadamente 5-10% de los cánceres de mama son causados por mutaciones here-ditarias tales como BRCA1 y BRCA2. Estos genes se han asociado con un riesgo de cáncer de mama durante la vida de 45% y 85%, con más de la mitad de los casos presentándose antes de los 50 años de edad. La BRCA1 también ha sido asociada con un riesgo de 40% durante la
vida para cáncer de ovario, y la BRCA2 con 10-15% de riesgo durante la vida para cáncer de ovario. Otros cánceres asociados incluyen cán-cer de mama masculino, cáncer de próstata y cáncer pancreático. El melanoma también ha sido asociado con BRCA2.
Las mujeres con mutación Brca pueden tomar medidas preventivas
Idealmente eL estadío de la mutación de una mujer se identifica antes del diagnóstico del cáncer, de manera que todos los esfuerzos estén dirigidos a reducir el riesgo o a detectar el cáncer en un estadío temprano. Abajo están los protocolos de manejo recomendados por la Red Nacional Conjunta de Cáncer.
• Auto-examen de mama mensual, comen-zando a los 18 años.
• Examen clínico de la mama cada seis meses, empezando a los 25 años, o 5-10 años antes de la edad de presentación del primer cáncer de mama en la familia.
El fundamento para el examen clínico anual de mama es que el intervalo en el que puede aparecer el cáncer de mama puede presentarse en este grupo de alto riesgo.
• Mamografía y MRI de mama una vez al año, empezando a los 25 años, o 5-10 años antes de la edad de presentación del primer cáncer de mama en la familia.
Aunque la mamografía es muy efectiva en las mujeres mayores, es propensa a ser falsa negativa entre las mujeres jóvenes y en las mujeres con enfermedad del tejido mamario. Cada vez hay más evidencia de datos que su-gieren que la MRI ofrece una mayor sensibili-dad en la detección del cáncer de mama en las portadoras de BRCA1/2 (aproximadamen-te 90% cuando se combina con la mamogra-fía), pero con un costo de una tasa más alta de falsos positivos. La MRI no parece ser tan sensible para la detección del carcinoma duc-tal in situ como la mamografía. Por lo tanto, los protocolos actuales de la NCCN sugieren tener una MRI y una mamografía una vez al año. Muchos centros defienden un intervalo de seis meses para la realización de estos exá-menes, aunque no existe ningún estudio que demuestre que este acercamiento sea más efectivo. La Sociedad Americana de Cáncer también recomienda una MRI de mama como adjunto a la mamografía para las mujeres con un riesgo de cáncer de mama durante la vida
>20%, incluyendo a las portadoras de la muta-ción BRCA1 y BRCA2.
• Salpingo-ooforectomía bilateral como reductora del riesgo (RRSO), después de la paridad satisfecha, idealmente entre los 35-40 años de edad (con discusión del uso a corto plazo de la terapia de reem plazo hor-monal).
La RRSO se menciona en la prevención tanto del cáncer de mama como del cáncer de ovario. En las portadoras de BRCA1/2, la RRSO puede reducir el riesgo del cáncer de ovario aproxima-damente en 90% y reducir el riesgo del cáncer de mama en 50%. Las mujeres con mutaciones BRCA1/2 tienen una urgencia fuerte de obtener este procedimiento después de la paridad satis-fecha debido a la alta mortalidad por cáncer de ovario en esta población. Es imperativo que los especímenes de RRSO tengan una evaluación patológica cuidadosa con cortes seriados y la-vados pélvicos ya que se pueden identificar ma-lignidades ováricas ocultas. En un estudio pe-queño de portadoras de la mutación BRCA1/2, se identificaron malignidades ováricas ocultas en 6/67 especímenes. A pesar de la remoción de los ovarios y de las trompas de Falopio, las portadoras de la mutación siguen teniendo un riesgo residual de carcinoma pélvico primario, para el cual aún no se ha desarrollado un tami-zaje adecuado.
Muchos estudios también han sugerido que la protección para el cáncer de seno proporcio-nada por la RRSO es mayor si el procedimiento se realiza a una edad joven. El uso a corto pla-zo de la terapia de reemplazo hormonal puede discutirse como una opción para el alivio de los síntomas menopáusicos. Un estudio reciente de casos y controles encontró que la adminis-tración de la terapia de reemplazo hormonal estuvo asociada con un incremento en el riesgo de cáncer de mama en las portadoras de la mu-tación BRCA1.
• Para las mujeres que aún no han elegido la salpingo-ooforectomía, se recomienda una ecografía transvaginal y una prueba en san-gre de CA-125 cada seis meses empezando a los 35 años de edad o 5-10 antes de la edad de presentación del primer cáncer de ovario en la familia.
El tamizaje no ha mostrado reducir la morta-lidad por cáncer de ovario, de manera que esta opción sólo alienta a las mujeres a tratar de pre-servar su fertilidad.
Recomendaciones para las mujeres con una mutación BRCa1 o BRCa2
MEDICUS recoge unas recomendaciones hechas por la Dr. Julie Culver, Directora Asistente de la Red de Programas de Detección y Prevención de Cáncer del City of Hope Comprehensive Center en California, a la revista Oncologistics.
pubLicación
10 % de todos los tipos de cánceres, aproximadamente, serían hereditarios, según recientes estudios.
POR JULIE CULVER, M.S., C.G.C.
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CÁNCER DE SENO
• Opción: mastectomía bilateral reductora del riesgo (con opción de cirugía reconstructiva)
La mastectomía reductora del riesgo dismi-nuye el riesgo de cáncer de mama en 90% entre las mujeres con alto riesgo, incluyendo a las por-tadoras de BRCA1/2, ya que el tamizaje para cán-cer de mama puede ser efectivo. Sin embargo, la cirugía sólo es ofrecida como una opción. En ge-neral, la mayoría de las mujeres que consideran la cirugía son evaluadas para cirugía reconstructiva.
• Opción: Agentes quimiopreventivos ta-les como tamoxifeno
Aunque el tamoxifeno en el estudio NSA-BP P1 mostró reducir en un 50% el riesgo de cáncer de mama entre las pacientes con alto riesgo para cáncer de mama, surgieron inquie-tudes con respecto al verdadero beneficio del tamoxifeno para la quimioprevención del cán-cer de mama en las portadoras de la mutación BRCA1/2. Un sub-conjunto del estudio NSABP P1 mostró un beneficio con la quimiopreven-ción con tamoxifeno sólo en las portadoras de la mutación BRCA2, pero el tamaño de la mues-tra era muy pequeño. El beneficio de la quimio-prevención con tamoxifeno en las portadoras de la mutación BRCA1 es cuestionable debido a su tendencia a desarrollar cánceres de mama negativos para el receptor de estrógeno.
En las portadoras de BRCA172, la RRSO puede reducir el riesgo de cáncer de ovario
en aproximadamente 90% y reducir el riesgo de cáncer de mama en 50%.
Las mujeres con cáncer de mama pueden usar las pruebas genéticas para tomar las decisiones del tratamiento
Las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama que tienen la mutación BRCA1/2 son únicas debido a que enfrentan un 40% de ries-go de cáncer de mama contralateral en los si-guientes 10 años. El conocimiento de tan alto riesgo de un nuevo cáncer de mama primario puede influenciar las decisiones quirúrgicas; por ejemplo, a las portadoras de la mutación BRCA1/2 que planean tener una mastectomía de la mama afectada, también se les debe ofre-cer la mastectomía profiláctica de la mama bila-teral. De este modo, muchos defienden la idea de que las mujeres con un diagnóstico nuevo de cáncer de mama que tienen una tendencia alta para la mutación, deben considerar un con-sejo de pre-diagnóstico genético y unas prue-bas genéticas rápidas. Esto permitiría que las mujeres con mutaciones BRCA1/2 tengan una mejor información de su riesgo de manera que puedan hacer una escogencia más informada acerca de la extensión de la cirugía que desean tener. A continuación hay varios ejemplos prác-ticos de cuándo las pruebas genéticas son útiles para las decisiones del tratamiento en la trayec-toria de la enfermedad por cáncer de mama:
• Las pacientes con un nuevo diagnóstico de cáncer de mama pueden usar las pruebas genéticas para ayudar a tomar las decisiones
quirúrgicas. Para las pacientes que planean una mastectomía de la mama afectada, las pruebas genéticas idealmente deben ofrecerse de ante-mano de manera que las portadoras de la mu-tación puedan optar por una mastectomía bila-teral si lo desean. Alternativamente, las pruebas genéticas deben ofrecerse antes de la cirugía reconstructiva de manera que la reconstrucción basada en el tejido puede ser considerada apro-piadamente para una mastectomía contralate-ral si se desea.
• Para las pacientes que han tenido una ci-rugía conservadora de la mama y tienen una alta probabilidad de una mutación, las pruebas genéticas se deben realizar antes de iniciar la
radioterapia. Tales mujeres podrían querer con-siderar la opción de una mastectomía reductora del riesgo antes de tener radioterapia. La radio-terapia seguida de una mastectomía es innece-saria, redundante, y puede limitar las opciones reconstructivas.
• Las pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante tienen un tiempo adicional para tomar las decisiones quirúrgicas y puede tener consejería y pruebas genéticas durante los me-ses que dura el tratamiento.
• Las pacientes con cáncer de mama avan-zado son candidatas poco probables para una mastectomía reductora del riesgo. Sin embar-go, los estudios de los inhibidores de PARP es-tán actualmente en curso como una opción de tratamiento para las portadoras de la mutación BRCA1/2 con cáncer de mama avanzado.
• Se recomienda la consejería genética, in-cluyendo el consentimiento pre-prueba para las pruebas genéticas, explicación de sus limi-taciones, interpretación de los resultados, ex-plicación de las variantes genéticas de cierta significancia, evaluación del riesgo de cáncer y opciones de prevención, y finalmente, identifi-cación de los miembros de la familia que son candidatos para las pruebas. Para las mujeres que tienen pruebas negativas para una muta-ción en BRCA1/2, la consejería genética incluye la consideración de otros síndromes heredi-tarios, evaluación del riesgo de cáncer para el paciente y los miembros de la familia, así como las oportunidades de participar en estudios de investigación genética. n
el ultrasonido de los nódulos linfáticos axilares antes de la cirugía para cáncer de mama, con aspiración con aguja fina para la confirmación de metásta-sis, podría evitar la biopsia del nódulo
centinela y la reoperación en muchas pacientes con estadío temprano.
Así lo confirmaron investigadores en el Sim-posio anual de cáncer de mama de ASCO, en San Francisco, Estados Unidos. Esta estrategia recogió hasta 29.8% de micrometástasis en mu-jeres programadas para lumpectomía, con una exactitud global de 84.4%. El estudio fue realiza-do por Bedanta Baruah, MD, de la Universidad de Cardiff en Cardiff, Reino Unido.
Aquellas metástasis fueron removidas en el momento de la cirugía, previniendo un segun-do procedimiento que de otra manera hubiera sido necesario después de los resultados pos-quirúrgicos de la biopsia del nódulo centinela.
En Inglaterra, esos resultados típicamente no están disponibles hasta días después de la cirugía inicial, anotó, Baruah.
"Aun en Estados Unidos y otros centros
donde los resultados de la biopsia del nódulo centinela usualmente están disponibles en el momento de la cirugía inicial," dijo, "el uso de la técnica seguiría evitando un número muy alto de biopsias innecesarias del nódulo centinela."
El ultrasonido axilar se intentó como técnica de diagnóstico independiente (sin ningún tipo de biopsia confirmatoria) pero los falsos positi-vos fueron un problema.
Por eso, el grupo de Baruah añadió la aspira-ción con aguja fina en un estudio que incluyó un total de 274 pacientes programadas para cirugía conservadora de la mama en un solo centro durante un periodo de un año.
Cada paciente tuvo ultrasonido de los nódu-los linfáticos axilares aproximadamente tres días antes de la cirugía. Aquéllas con nódulos sos-pechosos tuvieron una citología de aspiración con aguja fina.
Si los hallazgos eran positivos, las pacientes tenían remoción de todos los nódulos axilares en el momento de la lumpectomía. Si eran ne-gativos o si el ultrasonido no recogía depósitos inusuales, las pacientes tenían una biopsia del
nódulo centinela durante la cirugía. La histolo-gía final mostró macrometástasis nodulares en 20.8% de las pacientes. De estas 57 mujeres, el ultrasonido y la aspiración con aguja fina capta-ron un 29.8%. De este modo la técnica tuvo una sensibilidad de 29.8%, especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100%, y valor pre-dictivo negativo de 84.4%.
Debido a que el ultrasonido fue empareja-do con la aspiración con aguja fina, no hubo falsos positivos. Tampoco hubo ninguna com-plicación seria o retrasos en la cirugía. "El único retroceso fue que la técnica no tenía capacidad para detectar las micrometástasis y depósitos muy pequeños de células cancerosas en los nó-dulos," dijo Baruah. Todos los casos aparecieron normales en el ultrasonido preoperatorio.
“Sin embargo, las micrometástasis son re-lativamente poco comunes o de significancia biológica o clínica poco clara”, dijo, “aunque algunas pruebas recientes han vinculado es-tas células tumorales aisladas a peores resul-tados”.
El grupo de Baruah recomendó un ultrasoni-do con confirmación mediante aspiración con aguja fina de los nódulos sospechosos a todas las pacientes antes de la cirugía conservadora de la mama. "Esto significa una reducción significativa en el trauma, costos, y ansiedad para estas pa-cientes," señaló.
Sin embargo, Lori Pierce, MD, de la Universi-dad de Michigan en Ann Harbor, quien moderó la rueda de prensa resaltando estos resultados, sugirió un acercamiento más cauteloso. n
esTudiO
Ultrasonido pre-operatorio de los nódulos linfáticos previene cirugíasEl estudio presentado en el 2009 Breast Cancer Symposium sugiere explicar a las pacientes intere-sadas, que los nódulos linfáticos cercanos al cáncer primario se revisan en busca de células tumorales como un signo de diseminación metastásica.
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una nueva investigación encontró que el cambio de las mujeres postmeno-páusicas con cáncer de mama tempra-no a la droga exemestane (Aromasin), después de utilizar tamoxifeno por dos
o tres años, mejora la probabilidad de permane-cer libre de cáncer y reduce el riesgo de muerte al menos en los siguientes seis años.
“Estos hallazgos confirmaron que la estra-tegia del cambio a exemestane, a mitad de camino y a lo largo del plan de tratamiento de cinco años con tamoxifeno, brinda un benefi-cio claro y durable para la recaída y la sobrevi-da global,” dijo el líder del estudio, el profesor Coobes, jefe de oncología del Colegio Imperial en Londres, en el congreso de oncología más grande de Europa, ECCO 15 – ESMO 34 [1], en Berlín. “Encontramos que seis años después del cambio de tratamiento, las mujeres que recibie-ron exemestane fueron 18% mas propensas a permanecer libres de enfermedad y fueron 14% menos propensas a morir que aquéllas que si-guieron con tamoxifeno.”
El cáncer de mama es el cáncer líder en las mujeres, con 1.29 millones de casos diagnosti-cados cada año alrededor del mundo. Cerca de 75% de los cánceres de mama son estrógeno-positivos, significando que el estrógeno juega un papel importante en la promoción del creci-miento. Tales tumores son usualmente tratados con medicamentos anti-estrógeno. Tamoxifeno, la más Antigua de ellas, bloquea la capacidad del tumor para usar el estrógeno y es el están-dar de tratamiento después de la cirugía en las mujeres con cáncer de mama en estadío tem-prano. Normalmente es tomado por cinco años. Exemestane pertenece a una clase más nueva de drogas anti-estrógeno conocidas como inhi-bidores de la aromatasa, la cual interfiere con la función de la aromatasa, una enzima responsa-ble de la producción de estrógeno. Los inhibi-dores de la aromatasa son aceptados como al-ternativas para las mujeres post-menopáusicas, pero la mejor manera de de usar estas drogas sigue siendo investigada.
El estudio evaluó si el cambio a exemestane después de dos o tres años de tamoxifeno era más efectivo a largo plazo que continuar con tamoxifeno por el resto de los cinco años de tra-tamiento. Los resultados presentados en Berlín de la actualización de los hallazgos, brindaron una evidencia basada en un seguimiento más largo para producir un estimado más robusto del efecto de la estrategia sobre la sobrevida y la recurrencia de la enfermedad y proporcionar un cuadro más claro de los efectos colaterales a largo plazo.
“Nuestros análisis más tempranos, basados en un seguimiento más corto, mostraron una clara ventaja en la recaída pero hasta ahora, la magnitud y la duración del beneficio de sobre-
el cáncer de mama metastásico (CMM) es la fase más avanzada de cáncer de mama y ocurre cuando el cáncer se ha propagado más allá del seno a distintas partes del cuerpo. Mientras que la es-
peranza de vida para pacientes con CMM es de cerca de tres años, la supervivencia se ha ido in-crementando desde la década de los 90 debido a los avances en el diagnóstico y tratamiento.
La encuesta BRIDGE (Encuesta realizada a 950 mujeres viviendo con cáncer de mama me-tastásico en 9 países de 3 continentes, presenta-da en marzo pasado) reveló importantes resul-tados sobre esta enfermedad en el mundo:
• A pesar del impacto negativo de laenfermedadenlaspacientes,lamayo-ríadeellassiguedisfrutandolavidaydeseaquelaatenciónpúblicaconozcasusexperiencias.
• El 53% cree que el CMM recibe muypoca atención pública, y más del 44reportótenermiedodehablarabierta-mentesobresusexperiencias.
• El75%delasmujeresbuscaproactiva-mente informaciónsobreelCMM.Sinembargo, el 51% de ellas encuentraquelainformacióndisponibleesame-nudoinsuficienteopocoútil.
• El67%de lasmujeresconestaenfer-medad desea incrementar el conoci-mientopúblicodeestetipodecáncer.El53%deellasatravésdemayordesa-rrolloporpartedelosmediosdecomu-nicación, mientras que el 49 restanteprefiere el involucramientodefiguraspúblicasquepadezcanlaenfermedadysirvandeejemplodesuperación.
“En muchos países, la atención hacia el cán-cer de mama se ha enfocado principalmente en sus etapas tempranas, lo que ha llevado a una deficiencia de recursos y atención para aque-llas pacientes que desarrollan cáncer de mama metastásico”, comentó el profesor Lesley Fallo-wfield, Director del Grupo de Oncología Psico-social en investigación de Cáncer en el Reino Unido de la Universidad de Sussex, y miembro del comité directivo de la encuesta BRIDGE.
El CMM sigue siendo esencialmente incura-ble, las metas actuales de la terapia se enfocan a aliviar los síntomas, retrasar la progresión del tumor, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.
La mayor causa de muerte entre mujeresSe estima que cada año se reportan 1.3 mi-
llones de nuevos casos de cáncer de mama, siendo la principal causa de muerte entre las mujeres a nivel mundial, con un estimado de 465,000 muertes al año.
En países desarrollados, cerca del 30% de las mujeres con cáncer de mama en etapa tem-prana, eventualmente desarrollará cáncer de mama metastásico. En países en vías de desa-rrollo, la mayoría de las mujeres con cáncer de mama son diagnosticadas en una etapa avanza-da o con enfermedad metastásica.
A diferencia de las etapas tempranas del cáncer de mama, no hay terapias para curar el CMM y los pacientes se someten a tratamiento continuo para controlar el crecimiento de la en-fermedad y sus síntomas.
Mientras la incidencia del cáncer de mama en los países de América Latina es menor a la de la mayoría de los países desarrollados, las muer-tes por esta enfermedad son mucho mayores.
Como conclusión de la encuesta BRIDGE, los miembros del comité directivo recomendaron:
• Usar los resultados para mejorar lasiniciativasentornoalcáncerdemamaenelmundo,incluyendolacreacióndeinformaciónactualizadaydefácilacce-sosobreelCMM.
• Desarrollar programas de educaciónquepromuevanladifusiónpúblicadeinformaciónsobrelaenfermedad.
• Poneraconocimientodelaspacienteslas actualizaciones en nuevas investi-gaciones y opciones de tratamiento,
La utilización de exemestane mejora la sobrevida a largo plazo
Las mujeres con cáncer de mama metastásico reclaman más atención de la sociedad
estudio
PAcieNtes
En Berlín, un estudio demostró que cambiar a exemestane (Aromasin) a mujeres postmenopáusicas que sufren de cáncer de mama temprano, después de tres años de usar Tamoxifeno, reduce el riesgo de muerte.
Aunque el cáncer de ma-ma metastásico no tiene cura, las mujeres que lo padecen reclaman más garantías para su vida.
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Los resultados fueron presentados en la sesión plenaria del 15º Congreso de la Organización Europea de Cáncer y 34º Congreso Multidisciplinario de la So-ciedad Europea de Oncología Médica.
Sorafenib, adicionado a capecitabina (Xeloda), mejoró signifi cativamente la sobrevida libre de progresión comparado con solo capecitabina, en cáncer de mama localmente avanzado o metastásico.
El hecho de que ambas drogas fueran ad-ministradas por vía oral “puede representar una opción de tratamiento única y conveniente para las pacientes con cáncer de mama," dijo el investigador principal José Baselga, MD, pro-fesor de medicina en el Instituto de Oncología Vall d'Hebron en Barcelona, España.
Sorafenib es un agente biológico, con ac-ción en el bloqueo intracelular de la transduc-ción de señales en vías involucradas en la an-giogénesis tumoral. Actualmente está indicado para su uso en carcinoma de células renales y carcinoma hepatocelular. Fue probado en cán-cer de mama debido a que había mostrado “una clara evidencia de que el rol de la angio-génesis es críticamente importante," explicó el Dr. Baselga.
La inhibición de la angiogénesis ha mostra-do ser benéfi ca en el cáncer de mama en los estudios con bevacizumab (Avastin), el cual re-cibió una aprobación acelerada por parte de la Administración de Alimentos y Drogas para esta indicación.
Sorafenib es otro paso en este acercamien-to, pero es activo sobre muchos más objetivos, y también es una droga oral, anotó Anne-Lisa Børresen-Dale, PhD, del Instituto Noruego Ra-dium en Oslo. Bevacizumab es activo contra el receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), sorafenib, en además de inhibir el VEGF, actúa sobre el receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas y mu-chas otras tirosin quinasas.
"Esto signifi ca que Sorafenib ofrece un acer-camiento más amplio," según afi rmó la Dra. Bø-rresen-Dale. Esto no necesariamente signifi ca que tendrá un mayor impacto clínico, pero "es una idea interesante que hay que probar," dijo ella, añadiendo que los resultados hasta el mo-mento han sido “muy prometedores."
Incremento en la sobrevida libre de progresión
El nuevo estudio, conocido como SOLTI-0701, comparó sorafenib más capecitabina con solo capecitabina. Se administró sorafenib 400 mg dos veces al día, y capecitabina1000 mg/m2 dos veces al día pro 14 de cada 21 días, la cual es la dosis normalmente usada en la práctica clínica y levemente menor a la dosis aprobada (1250 mg/m2), explicó el Dr. Baselga.
El estudio fue realizado en 229 pacientes con cáncer de mama irresecable, localmente avanzado o metastásico (HER2-negativo), que previamente sólo habían tenido un o ningún curso de quimioterapia.
La media de sobrevida libre de progresión fue signifi cativamente más alta en el grupo de combinación (6.4 vs 4.1 meses para solo capeci-tabina; P = .0006), con un radio de peligro (HR) de 0.576 (95% intervalo de confi abilidad 0.410 - 0.809). "Es muestra una reducción de 42% en el riesgo de progresión," dijo el Dr. Baselga.
La diferencia en la sobrevida libre de pro-gresión fue estadísticamente signifi cativa en los pacientes que no habían recibido ninguna quimioterapia previa (primera línea, HR, 0.498) y en aquéllos que ya habían recibido un régimen previo (segunda línea, HR, 0.652), reportó el.
Sin embargo, no hubo ninguna diferencia signifi cativa en la respuesta global, y "seguimos esperando los datos acerca de la sobrevida glo-bal," les dijo a los asistentes a la reunión.
Hubo una incidencia mayor de síndrome mano pie en los pacientes que fueron tratados con la combinación de sorafenib y capecitabi-na, y 15 pacientes (13.4%) que tomaron la com-binación abandonaron el estudio debido a los eventos adversos, mientras que sólo lo hicieron nueve pacientes (8%) que tomaron solo cape-citabina.
Pero el Dr. Baselga anotó que la combina-ción “era tolerable y los efectos colaterales en general fueron manejables. No se observaron efectos colaterales nuevos o inesperados."
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CÁNCER DE SENO
Sorafenib muestra una promesa en cáncer de mama en el estudio de fase 2Sorafenib (Nexavar) ha mostrado una promesa en cáncer de mama en un estudio de fase 2, y ahora se están planeando investigaciones adicionales.
tRAtAMieNtovida global ha sido incierto. Estos resultados actualizados muestran que la mejoría en la re-caída no parece disminuir con el tiempo y se ha aclarado que la ventaja de supervivencia es robusta y duradera.”
El estudio, el cual tiene el seguimiento más largo de todos los estudios hasta la fecha, que investigó el impacto del cambio de tamoxife-no a un inhibidor de la aromatasa, involucró a 4,724 posmenopáusicas de 37 países con cán-cer de mama receptor de estrógeno-positivo o estadío de receptor desconocido que habían tenido cirugía para retirar sus tumores y habían permanecido libres de enfermedad después de dos o tres años con tamoxifeno.
Cerca de la mitad continuaron con tamoxi-feno hasta que completaron un total de cinco años de tratamiento, mientras que la otra mitad fue cambiada a exemestane por el periodo res-tante de tratamiento. Las pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 91 meses más.
La mejoría de 18% en la sobrevida libre de enfermedad se deriva de un hazzard ratio de 0.82, mientras que la mejoría de 14% en la so-brevida global se calculó a partir de un hazzard ratio de 0.86.
“La práctica cambió en muchos países después de nuestros resultados, inicialmente publicados en 2004, a partir del uso de cinco años de tamoxifeno hasta la estrategia de tra-tamiento actualmente recomendada de cam-biar estas pacientes a exemestane u otro inhi-bidor de la aromatasa después de dos o tres años de tamoxifeno. El tema que aún no ha sido esclarecido es si el inicio con tamoxifeno y el posterior cambio es mejor que el inicio con un inhibidor de la aromatasa,” dijo el Profesor Coombes.
pues la información desempeña unpapelimportanteenlaayudayacom-pañamientodelaenfermedad.
Opciones de tratamientoNo hay sólo un estándar de tratamiento
para el CMM, y las terapias a menudo son basa-das en factores individuales tales como biolo-gía específi ca del tumor, la tasa de crecimiento del tumor, la preferencia del paciente, terapias anteriores y los resultados de ésta.
Las opciones de tratamiento para el CMM incluyen quimioterapia, terapia hormonal o intervenciones de anti-angiogénesis y terapia dirigida.
A pesar de que han habido avances signifi -cativos en el tratamiento del CMM, existe una continua necesidad de nuevas terapias.
2008 año en que el cáncer de seno pasó a ser la primera causa de muerte por esta enfermedad en Colombia, seguida del cáncer de cuello uterino y el de estómago.
“”
Los resultados sugieren que Sorafenib puede ser una adición valiosa a la quimiote-rapia en el cáncer de mama.
JOSÉ BASELGA, MD.
Atención pública alCáncer de mamaMetastásico.
Muy poca atención53%
El grado corrrectode atención
30%
Muchaatención
7%
No está segura/No contestó
10%
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CÁNCER RENAL
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
el ejercicio de la oncología clínica hoy es, sin duda, más emocionante que en el pasado. Nuestra capacidad para en-tender nuevos mecanismos biológicos que favorecen la proliferación celular, y
la habilidad para manipularlos para el beneficio de los pacientes son cada vez más profundos y diversos, respectivamente. No creo que haya ninguna área de la oncología donde esta rea-lidad sea más evidente que la evolución en el tratamiento del cáncer renal metastásico mRCC de células claras (que constituye el 70-90% de los cánceres renales). El panorama hasta hace
menos de 8 años era sombrío. En ese enton-ces, la supervivencia a largo plazo se limitaba a aquellos pacientes que recibían interleucina-2 en altas dosis (1). Este tratamiento ofrece a pa-cientes muy seleccionados, y luego de una ele-vada toxicidad, una modesta probabilidad de “curación” – de aproximadamente 10-16%. Las toxicidades inherentes a la interleucina-2, las exigencias logísticas para este tratamiento, y el elevado costo del tratamiento han hecho que esta modalidad sólo sea disponible para una fracción minoritaria de pacientes con mRCC. Los demás pacientes eran tributarios a terapia con
interferón alfa con resultados mucho menos satisfactorios: supervivencia libre de progresión de unos 5 meses, asociado a una supervivencia global de unos 11 meses (2). Todo lo anterior cambió con la manipulación de nuevas dianas moleculares identificadas como relevantes para la biología de los carcinomas de células claras del riñón: la angiogénesis y la mTOR.
La importancia de la angiogénesis para la historia natural del mRCC de células claras se sospechó por muchos años. La presencia en la mayoría de los pacientes con mRCC de la mu-tación inactivante del gen supresor de tumores VHL que simula un estado de hipoxia relativa, desencadena – entre otras cosas – la neofor-mación de vasos sanguíneos. La angiogénesis en mRCC es impulsada por el factor de creci-miento vascular endotelial (VEGF, por sus siglas en inglés). Por ello no sorprende que las estra-tegias antiangiogénicas hayan sido utilizadas en mRCC, y que hayan sido exitosas. El VEGF circula en la sangre y estimula su(s) receptor(es) en las células endoteliales, desencadendo pro-liferación, con formación de nuevos vasos san-guíneos (angiogénesis). La utilización de beva-cizumab demostró en estudios fase II actividad en pacientes con mRCC (3), dando origen a una verdadera avalancha de estudios con medica-mentos antiangiogénicos en cáncer renal. La mayoría de estos medicamentos son inhibi-dores de tirosina kinasas (TKI, por sus siglas en inglés). Los TKI se distinguen del bevacizumab por tener otros efectos en las células, con impli-caciones potenciales en la eficacia, así como en la toxicidad de estos medicamentos.
Otra vía reconocida en la biología del cán-cer renal es la mTOR (por sus siglas en inglés, Mammalian Target of Rapamycin), una proteina
citoplasmática que sirve de empalme entre las señales de crecimiento extracelular y el núcleo donde se activan las señales transcripcionales que la ejecutan. De esta forma hace parte de las vías de transducción de señales. La inactivación de la mTOR ha sido utilizada en otras áreas de la medicina, especialmente para inducir inmuno-supresión. Al igual que con los medicamentos antiangiogénicos, varios inhibidores de la mTOR han sido explorados demostrando su eficacia en pacientes con mRCC. El primer ejemplo fue el uso de Temsirolimus – un inhibidor de la mTOR – que demostró incremento en la super-vivencia libre de progresión (PFS, por sus siglas en inglés), y la supervivencia global (OS, por sus siglas en inglés) en pacientes con mRCC de alto riesgo de la escala de MSKCC (o de Motzer) (4) al compararlo con placebo en el estudio Global ARCC (5). Más recientemente, se ha establecido que el everolimus – otro inhibidor de la mTOR - es eficaz en pacientes con mRCC refractario a TKIs como demostró el estudio RECORD-1 (6).
La evidencia nos ha enseñado varias cosas: 1. la incorporación de medicamentos antian-giogénicos nos incrementa en forma sustancial la PFS. El sunitinib incrementa la PFS a aproxi-madamente 11 meses (comparado con 5 me-ses con interferón) (7, 8). La OS del grupo que recibió sunitinib fue de 26 meses en este impor-tante estudio (7). La combinación Bevacizumab más interferón también incrementa en forma dramática la PFS al compararlo con interferón monoagente (8). El pazopanib demostró be-neficio en todos los parámetros relevantes al compararlo con placebo (9). Este estudio fue criticado por la incorporación de placebo. En un estudio pequeño, el sorafenib no mostró be-neficio al compararlo con interferón, resaltando
Nuevos retos en cáncer renal metastásico (mRCC)La oncología renal debe empezar a considerar la utilización de la mejor eviden-cia disponible sobre medicamentos para aprovecharlos al máximo, en lugar de buscar razones para no usar medicamientos eficaces en mRCC.
MedicaMentos
POR DR. MAURICIO LEMA*
RefeRencias1. Mekhail TM, Abou-Jawde RM, BouMerhi G, Validation and Extension of the Memorial
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2. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al: Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 13:688-696, 1995.
3. Minasian LM, Motzer RJ, Gluck L, et al: Interferon alfa-2a in advanced renal cell carcino-ma: Treatment results and survival in 159 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol 11:1368–1375, 1993.
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9. T. E. Hutson ID. Davis JP. Machiels PL. et al. Pazopanib (GW786034) is active in metastatic renal cell carcinoma (RCC): Interim results of a phase II randomized discontinuation trial (RDT). Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 5031.
10. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al, the TARGET Study Group, Sorafenib in Advanced Clear-Cell Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2007 356: 125-134.
11. Schwarzberg T, et al. ISBTC 2007. Abstract.12. Escudier B, Bellmunt J, Negrier S, et al. AVOREN Investigators. Final results of the phase III,
randomized, double-blind AVOREN trial of first-line bevacizumab (BEV) + interferon-α2a (IFN) in metastatic renal cell carcinoma (mRCC). J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 5020).
13. Sablin MP, Bouaita L, Balleyguier C, et al. Sequential use of sorafenib and sunitinib in renal cancer: retrospective analysis in 90 patients [abstract]. J Clin Oncol. 2007;25(18 suppl):Pages. Abstract 5038.
14. Escudier B, Goupil MG, Massard C, Fizazi K. Sequential Therapy in Renal Cell Carcinoma. Cancer 2009;115(10 suppl):2321–6.
> Doctor Mauricio Lema
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Medicus i 15NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009 • EDICIÓN No. 2
CÁNCER RENAL
la importancia de la realización de estudios clí-nicos en oncología. 2. El uso de sorafenib, o eve-rolimus en pacientes que progresan a primera línea constituyen herramientas de reconocida efi cacia en estudios clínicos bien realizados (6, 10). 3. Como se mencionó previamente, en pa-cientes con mRCC de alto riesgo por la escala del MSKCC el uso del Temsirolimus fue superior al interferón. El temsirolimus no está disponible en Colombia y con la adquisición de Wyeth por Pfi zer veo dudosa la comercialización de este agente ya que el sunitinib es de Pfi zer. 4. La ne-cesidad de planear más de una línea de trata-miento en mRCC se insinúa con la observación de que los pacientes asignados a interferón en el estudio de Sunitinib vs. Interferón que no recibieron segunda línea tuvieron una supervi-vencia mediana de 13 meses – similar a la obser-vada en controles históricos. 5. La OS no es un desenlace que discrimine efi cazmente entre las diferentes estrategias en primera línea en mRCC en estudios que no tengan un control estricto sobre las líneas de tratamiento subsecuentes. Por lo anterior, el desenlace que se considera apropiado para hacer las comparaciones entre las diferentes tecnologías es la PFS.
Es así como actualmente tenemos varios agentes nuevos con efi cacia demostrada en mRCC: bevacizumab, sunitinib, sorafenib, pazo-panib, temsirolimus y everolimus. En Colombia tenemos acceso a los primeros tres, y próxima-mente tendremos acceso al everolimus (que ya está disponible para uso compasivo, según me informa el fabricante-Novartis). Pero esta
“riqueza” de nuevos medicamentos, pone en evidencia lo que yo creo es el reto más grande que tiene el oncólogo: ¿Cómo realizar la mejor integración de TODAS estas moléculas (o del mayor número de ellas) dentro de la estrategia de manejo de los pacientes con mRCC? ¿Cuál es el mejor orden para el uso de estos medica-mentos? ¿Cómo explotar todo el armamenta-rio terapéutico de la manera más efi caz? Aquí la evidencia que tenemos es mucho menos robusta que la previamente citada, y tenemos que hacer uso de observaciones que se han realizado en los últimos años. Sabemos, por ejemplo que el uso de interleucina 2 en altas dosis luego de primera línea se asocia a una morbimortalidad cardíaca prohibitiva (11). Tenemos evidencia de que la atenuación de dosis de interferón junto con el bevacizumab no parece impactar negativamente en la su-pervivencia libre de progresión o global, y que la supervivencia de los pacientes con mRCC sin metástasis hepáticas parece ser muy alta con la combinación bevacizumab más inteferón (12). Más interesante aún, el análisis del subgrupo de 113 pacientes asignados a Bevacizumab más interferon que posteriormente recibieron TKIs exhibió una supervivencia mediana de 38 me-ses, aunque debemos ser cautelosos pues se trata de un análisis de subgrupo post-hoc (12). Tenemos evidencia de que tanto el sunitinib como el sorafenib son activos en segunda, o tercera línea. En un estudio pequeño en prime-ra línea se encontró que la secuencia Sorafenib seguida por Sunitinib es claramente superior
a la opuesta, con una muy interesante PFS del sunitinib luego del sorafenib (13).
Todas estas observaciones pueden ser obje-to de estudios prospectivos, pero tenemos los pacientes aquí, y ahora. ¿Qué hacer con ellos? Mientras se dilucida el panorama, considero que debemos modifi car nuestra estrategia de manejo para el paciente con mRCC, incorporan-do de la oncología de colon y recto el concepto de “continuum of care” en la que se consideren
los escenarios para el uso del mayor número posible de medicamentos efi caces en mRCC, en el mayor número de pacientes posibles, y desde el principio (Figura 1) – como sugiere B. Escu-dier en una publicación reciente (14), y como fue discutido en el último ECCO en Berlín.
* Médico Oncólogo Clínico-Universidad de Miami.Clínica de Oncología Astorga-Medellín
Bevacizumab + Ifn 10.2 meses
Sorafenib 6 meses
Sunitinib 6.5 meses
Everolimus 4 ms.
Escudier B, et al. Lancet.2007;370:2103-2111
Escudier B, et al. N Engl JMed. 2007;356:125-134.
Sablin MP. et al. J Clin Oncol.2007;25(18 suppl): Abstract5038
Motzer R J, et al. Lancet.2008;372:449-56
Supervivencia libre de progresión
27.1 meses
Terapia secuencial en Cáncer Renal Metastásico
de acuerdo con un estudio presentado en el reciente Simposio de Cáncer de Mama de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), las mujeres con el subtipo molecular más común
de cáncer de mama no se benefi cian de la adi-ción de paclitaxel a la quimioterapia, pero las mujeres con el subtipo basal más agresivo sí ven benefi cios.
Los investigadores afi rmaron que las pa-cientes con subtipo basal vieron una reducción de 25% en la recaída con paclitaxel (HR 0.75, P=0.033) durante un seguimiento a largo plazo en el análisis del estudio 9344 del Grupo B de Cáncer y Leucemia (CALGB).
El medicamento no benefi cia a las mujeres con el subtipo Luminal A receptor de estrógeno positivo más común, usualmente de bajo grado y de crecimiento lento.
"Si una paciente es ER [receptor de estró-geno]-positiva pero no tiene otros factores moleculares de riesgo de expresión de HER2 o una tasa alta de proliferación, probablemente no necesita la adición de paclitaxel a la qui-mioterapia“, dijo Torsten O. Nielsen, MD, PhD, de la Universidad de British Columbia en Van-couver.
Este grupo usó una alta producción de micro-arsenales de tejido para determinar las caracte-rísticas moleculares del tumor, una técnica que no es práctica a nivel del paciente individual.
Sin embargo, las prácticas de la comunidad rutinariamente ya tienen la información básica detrás de los subtipos con los ensayos de ER y de HER2, comentó Deanna J. Attai, MD, del Center for Breast Care y Providence St. Joseph's Medical Center en Burbank, California.
Lori Pierce, MD, de la Universidad de Mi-chigan en Ann Arbor, llamó a estos resultados como importantes para la práctica clínica. "Los métodos usados ayudarán a los médicos a se-leccionar aquellos cánceres de mama que pue-dan responder a las quimioterapias específi cas y apartar a las pacientes que no pueden o que no responderán," dijo Pierce.
Los reportes anteriores del estudio CALGB es-tablecieron los regímenes de quimioterapia con inclusión de taxanos en la práctica de rutina para las mujeres con alto riesgo de recaída, pero su-girieron que las pacientes con cáncer de mama HER2-negativo, ER-positivo no se benefi cian.
Los especímenes analizados de 2,039 de los 3.121 sujetos del estudio, cuyos resultados fue-ron representativos del estudio como un todo,
usando los micro-arsenales de tejido y un panel de inmunohistoquímica para ER, HER2, Ki67, ci-toqueratina 5/6 y receptor del factor de creci-miento epidérmico.
El subtipo más comúnmente encontrado fue el Luminal A, en 790 mujeres. El subtipo Luminal B similarmente ER-positivo, pero de crecimiento más rápido también fue común, contando por 340 de los casos de cáncer de mama. El subtipo HER2-enriquecido contó por 221, el principal-mente basal por 444, y el subtipo agresivo ER-/HER2-/no-basal por 93.
Estos subtipos "intrínsecos" predijeron sig-nifi cativamente el pronóstico en un análisis multivariable (P<0.001). Junto con el tipo basal que se benefi ció de la adición de paclitaxel en el estudio, el 20% con cánceres HER2-positivos
parecieron ver una ventaja de sobrevida libre de recaída, afi rmaron los investigadores.
Sin embargo, el gran número de cánceres Luminales A y el pequeño grupo con tumores ER-/HER2-/no-basales fracasaron en obtener un benefi cio signifi cativo de la adición del taxano al régimen de quimioterapia.
Aunque estos resultados fueron de un es-tudio retrospectivo, señaló la doctora Deanna J. Attai, el tamaño y la calidad del estudio fue-ron convincentes y probablemente tendrían un impacto inmediato sobre las recomendaciones del tratamiento.
"Nos estamos alejando del acercamiento de talla única para la quimioterapia," puntualizó. "Éste es otro paso hacia una quimioterapia más específi ca."
cÁnceR de seno
Los análisis revisan el beneficio del taxano en el cáncer de mamaLas mujeres con cáncer de seno con el subtipo basal más agresivo sí ven benefi cios con la adición de paclitaxel a la quimioterapia.
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16 i Medicus
CÁNCER CEREBRAL
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
La radioterapia cerebral total no debe ser administrada rutinariamente a to-dos los pacientes cuyo cáncer se ha diseminado al cerebro. Esto opinan los investigadores, quienes encontraron
que su uso después de la cirugía o radiocirugía en pacientes con un número limitado de me-tástasis cerebrales y un cáncer estable en el res-to del cuerpo, no prolonga la vida ni los ayuda a ser funcionalmente independientes por más tiempo.
En el estudio más grande hasta la fecha, los científicos reportaron en el Congreso Europeo de Cáncer ECCO 15 – ESMO 34, que aunque la técnica prolongó la vida antes de que el cán-cer hubiera empeorado y redujo el riesgo de muertes relacionadas con el cerebro, fracasó en prolongar la sobrevida global o la cantidad de tiempo que los pacientes podían seguir siendo independientes en sus funciones críticas tales como caminar, pensar y comer.
Las metástasis cerebrales, o la diseminación del cáncer al cerebro, se presentan en 20%-40% de los pacientes con cáncer, y es un contribu-yente importante de las muertes por cáncer. El promedio de sobrevida entre los pacientes cuyos tumores se han diseminado al cerebro oscila entre tres meses y un año. Las opciones de tratamiento son limitadas.
La radioterapia cerebral total es el tratamien-to estándar en los pacientes con una metástasis cerebral única que no es candidata para cirugía o radiocirugía, también en los pacientes con metástasis múltiples y en aquéllos cuyo cáncer se ha diseminado en el cuerpo.
Sin embargo, “su uso para prevenir la recu-rrencia después de la cirugía convencional o radiocirugía en los pacientes con un número limitado de metástasis cerebrales y un cáncer estable en el resto del cuerpo es motivo de con-troversia. Ésta puede retrasar la diseminación del cáncer en el cerebro, pero puede dañar las funciones cognoscitivas, algunas veces llevando a la demencia, en los pacientes con una sobre-vida larga,” dijo el líder del estudio internacional, Riccardo Soffietti, Profesor de Neuro-Oncología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Torino en Italia.
“Las actitudes hacia la radioterapia cerebral total son algo variables a lo largo de los centros de cáncer en este momento, pero, en general, la tendencia es usarla en cánceres que responden bien a la radioterapia, tales como el cáncer de mama y de pulmón, y evitarla en los cánceres que no responden bien a la radioterapia, tales como el melanoma, riñón y colon,” dijo. “Los beneficios de este tratamiento aún no han sido
esclarecidos por completo, y debido a que la toxicidad podría ser significativa, necesitamos asegurar que existen ventajas significativas an-tes de poder ser adoptada ampliamente para este tipo de pacientes.”
El estudio aleatorio de fase III involucró 353 pacientes cuyos tumores primarios no estaban creciendo pero se habían diseminado al cere-bro, generando un número limitado de tumo-res cerebrales o metástasis. Todos ellos obtuvie-ron cirugía para erradicar el cáncer del cerebro, o radiocirugía, un tipo de radioterapia dirigida realizada en lugar de la cirugía convencional cuando ésta es muy peligrosa para remover el tumor o el tumor es lo suficientemente peque-ño para evitar la cirugía. La mitad tuvo radiote-rapia cerebral total después de eso, mientras que el resto no la tuvo.
No hubo una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de tiempo en el que los pacientes fueron capaces de desempeñarse
de manera independiente, con una sobrevida funcionalmente independiente que duró 9.5 meses en el grupo de tratamiento, y 10 meses en el grupo que no tuvo radioterapia cerebral total.
De manera similar, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida global; los pacientes que tuvieron radioterapia
cerebral total vivieron un promedio de 10.7 meses y aquéllos que no la tuvieron vivieron un promedio de 10.9 meses.
Sin embargo, el tratamiento trajo consigo una posibilidad más baja de diseminación del cáncer dentro del cerebro. A los dos años, había progresado en 54.2% de los pacientes que no tuvieron radioterapia cerebral total, pero sólo en 31.2% de aquéllos que tuvieron el tratamien-to. La progresión del tumor mató a 25% de los pacientes en el grupo de radioterapia cerebral total, comparado con 43% en el otro grupo.
Además, el estudio encontró que el trata-miento retrasó la progresión del cáncer en cinco semanas; en el grupo de tratamiento hubo una demora de 4.6 meses antes del empeoramiento de la enfermedad y en los demás se presentó un retraso de 3.4 meses.
“Aunque este tratamiento brinda una venta-ja modesta en la sobrevida libre de progresión, no se puede considerar como el tratamiento es-tándar después de la cirugía o radiocirugía para todos los pacientes con metástasis cerebrales ya que no prolonga el periodo de independen-cia funcional ni prolonga la sobrevida global, las cuales son los resultados clave,” dijo el Dr. Soffietti. “Seguimos analizando si el tratamiento mejoró o no la calidad de vida en este estudio, pero también necesitamos nuevos estudios para determinar si podría ayudar a algunos sub-grupos de pacientes, tales como aquéllas con cáncer de mama.”
Entre tanto, según el doctor Dr. Soffietti, los médicos también deben tener en cuenta el he-cho de que los estudios recientes indican que hay alternativas posibles, tales como la radia-ción localizada después de que un tumor ce-rebral ha sido extirpado o nuevas técnicas que regeneren las áreas del cerebro involucradas en las funciones cognoscitivas que puedan dañar-se por la radioterapia cerebral total.
El estudio estuvo financiado por la Organi-zación Europea para la Investigación del Trata-miento del Cáncer. n
Revaluación de la radioterapia como tratamiento estándar
debate
La radioterapia cerebral total, después de la cirugía o radiocirugía, no está recomendada para todos los pacientes con metástasis cerebrales.
“”
No hubo una diferencia significativa en la sobre-vida global: los pacientes que tuvieron radioterapia cerebral total vivieron un promedio de 10,7 meses y las personas que no tuvieron el tratamiento vivieron 10,9 meses, en promedio.
de todos los tipos de cánceres son diagnosticados en personas mayores de 55 años.77%
Medicus i 17NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009 • EDICIÓN No. 2
CÁNCER DE OVARIO
de cada 70 mujeres, aproximadamente, desarrollará cáncer de ovario durante su vida en Colombia. Cerca del 30% serán mujeres postmenopáusicas. 1
La Food and Drug Administration de EE.UU., certificó una prueba que puede ayudar a detectar el cáncer de ovario, en una masa pélvica que ya se conoce para requerir cirugía.
El examen, conocido como OVA1, ayuda a los pacientes y a los profesionales de la sa-lud a decidir qué tipo de cirugía se debe hacer y por quién.
OVA1 identifica algunas mujeres que se beneficiarán de la remisión a un oncólogo ginecológico para su cirugía, a pesar de los resultados negativos de otros ensayos clínicos y radiográficos para el cáncer de ovario. Si los resultados de otras pruebas sugieren cáncer, la remisión a un oncólogo es adecuada incluso con un resultado OVA1 negativo.
OVA1 debe ser utilizado por los médicos de atención primaria o ginecólogos como una prueba auxiliar para complementar,
no reemplazar otros procedimientos de diagnóstico y clínica. El examen utiliza una muestra de sangre para comprobar los nive-les de cinco proteínas que cambian debido al cáncer de ovario. La prueba combina los cinco resultados diferentes en un puntaje numérico único entre 0 y 10 para indicar la probabilidad de que la masa pélvica es be-nigna o maligna.
OVA1 está dirigido sólo a mujeres mayo-res de 18 años, que ya están seleccionadas para la cirugía debido a su masa pélvica. No está destinado para la detección de cáncer de ovario o para un diagnóstico definitivo de cáncer de ovario. La interpretación de los resultados de la prueba requiere el co-nocimiento de si la mujer es pre o posme-nopáusica.
El Colegio Americano de Obstetras y Gi-necólogos y la Sociedad de Oncólogos Gi-necológicos recomendaron públicamente,
en el 2002, que el papel de los obstetras y ginecólogos es la detección precoz de cán-cer de ovario, que incluye una recomenda-ción de la remisión del paciente a un oncó-logo ginecológico, cuando los indicadores específicos de malignidad están presentes.
Estas recomendaciones y los informes posteriores indican que los pacientes con cáncer de ovario han mejorado la supervi-vencia cuando la cirugía se realiza por gi-necólogos oncólogos en contraposición a ginecólogos o cirujanos generales.
"Las pruebas como OVA1 personalizan y mejoran la salud pública porque ofrece a
los pacientes y proveedores de salud más información para apoyar las decisiones mé-dicas y lograr mejorar las tasas de supervi-vencia de impacto y reducir las complica-ciones quirúrgicas", dijo Jeffrey Shuren, MD, JD, director interino del Centro de la FDA para los dispositivos Médicos y Salud Radio-lógica.
La FDA revisó un estudio de 516 pa-cientes, incluidos 269 evaluados por no oncólogos ginecológicos, que compararon los resultados con OVA1 y los de biopsias. Cuando se combina con información pre-quirúrgica, como radiografías y otras prue-bas de laboratorio, los resultados de las pruebas OVA1 identifican nuevos pacientes que podrían beneficiarse de la remisión a oncología y que no fueron identificados mediante la información previa a cirugía sola.
OVA1 es desarrollado por Vermillion Inc., con sede en Fremont, California, en colabo-ración con investigadores de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. n
La FDA acepta prueba para el cáncer de ovarioEl nuevo examen puede ayudar a identificar posi-bles enfermedades malignas y a orientar con más precisión las decisiones quirúrgicas.
eXAMeN
“”
El papel de los obstetras y ginecólogos es la de-tección precoz del cáncer de ovario, que incluye una recomendación de la remisión del paciente a un on-cólogo ginecológico, cuando los indicadores específi-cos de malignidad están presentes.
De acuerdo con investigaciones, existen varios factores que ayudarían a disminuir el riesgo de padecer esta enfermedad:• Tener hijos: si bien se ha dicho que el primer embarazo es el que más efecto protector tendría, estudios han calcula-do una disminución de riesgo de entre 14 y 22 por ciento con cada nacimiento adicional.• Lactancia: Las mujeres que lactaron disminuirían en un 40% el riesgo de tener cáncer de ovario durante su vida, en comparación con mujeres que no lactaron. • Anticonceptivos orales: Las pacien-tes que utilizaron este tipo de anticon-ceptivos tienen una reducción del 40% en el riesgo de padecer este cáncer. La disminución es proporcional al tiempo de uso de los mismos.• Ligadura de trompas e histerecto-mía: estas intervenciones disminuyen el riesgo de cáncer de ovario OR. 0.59 para ligadura y OR. 0.66 para histerec-tomía sin ooforestomia.
Factores Asociados
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CÁNCER DE PRÓSTATA
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
el riesgo para la enfermedad cardiaca se incrementa con todas las terapias hormonales usadas como tratamien-to primario para el cáncer de prósta-ta, pero el riesgo se incrementa más
con la terapia agonista de la hormona libe-radora de gonadotropina (GnRH) que con los anti-andrógenos. Estos son los resultados de un nuevo estudio Sueco, el cual también mostró que el riesgo se incrementa para to-dos los tipos de enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad cardiaca isquémica, infarto de miocardio y arritmias cardiacas.
Los hallazgos fueron presentados en el 15º Congreso de la Organización Europea de Cáncer y 34º Congreso Multidisciplinario de la Sociedad Europea de Oncología Médica.
El hallazgo de que el riesgo de enferme-dad cardiovascular se incrementa “es muy relevante para la práctica clínica diaria," dijo Fortunato Ciardiello, médico de la Cátedra de Oncología Médica en la Universidad de Nápo-les en Italia, quien moderó el resumen de prensa. "Cuando prescribimos estas drogas, tenemos que explicarle a nuestros pacientes que esta deprivación de la testosterona pue-de afectar otros aspectos de sus vidas."
"Es importante tener en cuenta la enfer-medad cardiaca antes de empezar el trata-miento endocrino, especialmente porque estas drogas no sólo son prescritas para el cáncer de próstata metastásico, sino tam-bién para otras enfermedades menos seve-ras," dijo Mieke van Hemelrijck, una estu-diante PhD y epidemióloga en cáncer del Colegio del Rey en Londres, presentadora de la investigación.
El estudio más grande hasta la fecha. Enfoque sobre el tratamiento primario
Aunque ha habido reportes de un incre-mento en el riesgo de enfermedad cardiaca principalmente en los Estados Unidos, los hallazgos globales previos han sido incon-sistentes, explicó la doctora van Hemelrijck.
"Éste es el estudio más grande y más só-lido hasta la fecha," aseguró ella. También es el primero en mostrar una diferencia en el riesgo entre los diferentes tipos de tera-pias hormonales, y en examinar el efecto sobre los diferentes tipos de enfermedad cardiovascular, añadió.
Los investigadores analizaron los datos del Registro Nacional Sueco de Cáncer de Próstata, el cual incluye los datos de más de 80,000 hombres, contando por más de 96% de todos los casos de cáncer de próstata en Suecia. Encontraron 30,642 hombres que habían recibido terapia hormonal como tra-tamiento primario de su cáncer de próstata entre 1997 y 2006.
Cerca de 10% de estos hombres reci-bieron anti-andrógenos, 30% recibieron agonistas de GnRH, y 38% recibieron una combinación de las dos terapias, dijo van Hemelrijck. Adicionalmente, algunos hom-bres tuvieron orquidectomía; tuvieron un promedio de seguimiento de tres años.
El equipo compara las estadísticas na-cionales para hospitalización y mortalidad para los hombres de la población general, teniendo en cuenta la edad y la historia de enfermedad cardiaca.
"Encontramos que los pacientes con cáncer de próstata tratados con terapia hormonal tenían un riesgo elevado de de-sarrollar todos los tipos individuales de pro-blemas cardiacos, y eran más propensos a morir por esas causas," reportó la doctora. El incremento en el riesgo fue observado pocos meses después del inicio de la tera-pia, añadió.
Comparado con la población general, los hombres que tomaron terapia hormo-nal para el cáncer de próstata mostraron un incremento en el riesgo de desarrollar en-fermedad cardiovascular que requirió hos-pitalización, como también en el de morir por esta causa. Específicamente, su riesgo se incrementó:
• En 24% para el infarto de miocardio no fatal y en 28% para el infarto de miocardio fatal.
• En 19% para el desarrollo de arritmias cardiacas y en 5% para morir por esta causa.
• En 31% para el desarrollo de enferme-dad cardiaca isquémica y en 21% para morir por esta causa.
• En 26% para falla cardiaca (tanto para incidencia como para mortalidad).
Aparecerán cerca de diez eventos car-diacos isquémicos extra cada año por cada 1000 pacientes con cáncer de próstata tra-tados con estas drogas.
"Si hemos observados un efecto causal, entonces para todas las terapias hormona-les juntas estimamos que, comparado con lo que es normal, aparecerán cerca de diez eventos cardiacos isquémicos cada año por cada 1.000 pacientes con cáncer de prósta-ta tratados con estas drogas," anotó la doc-tor van Hemelrijck.
Sin embargo, las terapias se diferencia-ron cada una de la otra en la proporción en la cual incrementaron el riesgo para enfer-medad cardiovascular.
Diferencias entre los tratamientos hormonales
Los pacientes que estaban tomando terapia agonista de GnRH estaban en un riesgo más alto, y aquéllos que tomaron sólo anti-andrógenos estaban en el riesgo más bajo, aunque el riesgo seguía siendo elevado en estos pacientes para todos los problemas cardiovasculares excepto para la muerte a causa de enfermedad cardiaca isquémica, explicó van Hemelrijck.
Por ejemplo, el riesgo de falla cardiaca se incrementó en 5% con los anti-andróge-nos, y en 34% con los agonistas de GnRH, y el riesgo para enfermedad cardiaca se in-crementó en 13% con los anti-andrógenos y en 30% con los antagonistas de GnRH.
El incremento en el riesgo observados en los hombres que tuvieron orquidectomía fue similar al incremento en aquéllos tratados con agonistas de GnRH. Ambos acercamien-tos reducen dramáticamente la cantidad de testosterona circulante; sin embargo, los anti-andrógenos no reducen la cantidad de
testosterona en el cuerpo, pero inhiben su capacidad de alcanzar las células prostáticas, explicó el investigador. "El hallazgo de que los anti-andrógenos llevan el menor riesgo apoya la visión de que la testosterona circu-lante puede proteger el corazón”, anotó ella.
Adicionalmente, el incremento en el riesgo para enfermedad cardiovascular ob- servados con la terapia hormonal para el cáncer de próstata fue menos pronuncia-do en los hombres que tenían este tipo de clínica. Por ejemplo, los hombres que te-nían una historia de enfermedad cardiaca isquémica tuvieron un incremento de 17% en el riesgo de desarrollar un evento nue-vo, comparado con un incremento de 41% en los hombres sin historia. La explicación puede ser que los hombres con historia de enfermedad cardiaca ya estaban tomando medicamentos, los cuales los protegieron de un riesgo adicional impuesto por el tra-tamiento hormonal, sugirió la doctora van Hemelrijck. "Ahora necesitamos estudios que verifiquen la asociación y explores los posibles mecanismos biológicos".
Entretanto, el mensaje principal de este estudio para los médicos que prescriben terapias hormonales para el cáncer de prós-tata es estar conscientes de que éstas pue-den incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular, tener esto en cuenta en el momento de considerar todas las opciones potenciales de tratamiento, y “tener esto presente” en los hombres que toman estas terapias, concluyó ella. n
Las terapias hormonales para el cáncer de próstata incrementan el riesgo para la enfermedad cardiacaLos investigadores han catalogado el hallazgo de esta relación como algo muy relevante para la práctica clínica diaria.
esTudiOs
es el cálculo aproximado de los nuevos casos de cáncer de próstata que se diagnostican al año en Colombia. Alrededor de 3.000 hombres morirán de esta enfermedad.6.500
Abstract No. 0272 de ECO ESMO
Medicus i 21NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009 • EDICIÓN No. 2
cáncer DE pIEl
4%
el tratamiento efectivo para el melano-ma maligno metastásico permanece sin ser alcanzado, y casi siempre es una enfermedad fatal. Sin embargo, dos estudios tempranos, presentados en el
15o Congreso de ECCO y 34o Congreso Multi-disciplinario de la Sociedad Europea de Onco-logía Médica, mostraron ser prometedores con respecto a la sobrevida.
Aunque los datos son preliminares, son muy alentadores de acuerdo con Alexander Egger-mont, MD, PhD, presidente de ECCO: "Es seguro decir que los últimos 30 estudios aleatorios de fase III han fracasado en tener un impacto sobre la sobrevida global".
Pocos estudios demostraron un impacto sobre la sobrevida libre de progresión, pero el estudio adicional no mostró ningún impacto sobre la sobrevida global, explicó. "Por lo tanto, la sobrevida libre de progresión no se planeó como un objetivo de punto final confiable."
"En lo que hemos tenido éxito con la reali-zación de esos 30 estudios es en incrementar la toxicidad," añadió el Dr. Eggermont.
Bevacizumab adicionado a la terapia de combinación
Uno de los estudios evaluó la eficacia y la seguridad de la adición de bevacizumab a un régimen de combinación de carboplatino más paclitaxel en el tratamiento de pacientes libres de tratamiento con melanoma en estadío IV. En este estudio de fase 2,214 pacientes fueron asignados aleatoriamente en una modalidad 2:1 (143 para el grupo de bevacizumab, 71 para el grupo de control).
Éste fue un estudio relativamente pequeño de fase 2, y el punto final primario fue la sobre-vida libre de progresión, explicó el autor princi-pal Steven J. O'Day, MD, director del programa de melanoma en el Instituto de Investigación en Los Ángeles. "Aunque hubo una tendencia hacia la mejoría de la sobrevida libre de progre-sión, el valor de P no fue significativo, y esto es consistente con todos nuestros análisis origina-les," dijo. "No hubo ninguna razón para actuali-zarlo ya que fue un punto final maduro."
El análisis inicial sugirió que existió un bene-ficio de sobrevida de más de tres meses, con un
valor de P que fue significativo (P = .04). "Éstos fueron datos muy alentadores y fue el punto final secundario del estudio," dijo el Dr. O'Day, añadiendo que “el estudio no tenía la potencia para revisar la sobrevida global, ya que ésta era un punto final relativamente inmaduro."
Los investigadores planearon realizar un análisis de seguimiento sobre la sobrevida y fue terminado inmediatamente antes de la conferencia. El análisis actualizado cambió el resultado en términos del valor de P, explicó el Dr. O'Day. Aunque contribuyó en una ventaja de sobrevida de tres meses para el grupo que recibió bevacizumab, el valor de P tuvo la mis-ma tendencia, pero ya no era significativo (P = .19).
"Sigue habiendo datos muy alentadores," recalcó el Dr. O'Day, "debido a que todos los parámetros de eficacia –sobrevida libre de progresión, sobrevida global, tasa de respues-ta, enfermedad estable a los seis meses– son consistentes con este estudio y a que existe una mejoría cercana al 20% en todos ellos para los pacientes que usaron bevacizumab."
Chris Twelves, MD, director medico y profe-sor de de farmacología y oncología clínica en el Instituto de Terapéutica del Cáncer en West Yorkshire, anotó que “vale la pena recordar que el primer estudio de bevacizumab en cáncer de mama mostró tendencias alentadoras pero fra-casó en alcanzar su umbral estadístico".
Se requirieron estudios adicionales para que el valor de la droga fuera descubierto. "Los be-neficios fueron confirmados posteriormente en estudios más grandes en escenarios levemente diferentes," dijo el Dr. Twelves, quien moderó este resumen de prensa.
Otro tema es el alto precio de bevacizumab, y si el costo vale la pena con los beneficios tan modestos que se observan. Este tema fue resal-tado en un estudio reciente por parte del equi-po de los Institutos Nacionales de Salud.
Un compuesto específico novedoso muestra una tasa alta de respuesta
El otro estudio nuevo fue el de extensión de fase 1 de un inhibidor oral selectivo de la quina-sa BRAF V600E mutante, la cual está implicada en el 60% de los melanomas y 10% de los cán-ceres colorrectales.
También hubo respuestas en metástasis óseas y hepáticas, las cuales casi nunca respon-den a la quimioterapia. "Observamos una tasa de respuesta en 70% de los pacientes que ha-bían sido evaluados hasta la fecha," dijo el autor del estudio Paul Chapman, del Centro Memorial Sloan-Kettering para el Cáncer en Nueva York.
En el caso 1, añadió, se observó recalcifica-ción en el hueso afectado, lo cual es algo que no se observa comúnmente.
PLX4032 está siendo desarrollado por Roche y Plexxikon, y los resultados de un estudio inicial de escalamiento de la dosis, que incluye 55 pa-cientes, fueron presentados a principio de este año en la reunión de ASCO
El estudio de extensión incluyó 31 pacien-tes con melanoma con mutaciones BRAF (45% ECOG PS 0; 55% ECOG PS 1) que habían sido tratados previamente, quienes fueron tratados con 960 mg de PLX4032 dos veces al día. Hasta la fecha, los datos evaluables están disponibles para 27 pacientes.
De este grupo, explicó el Dr. Chapman, 25 pacientes experimentaron algún grado de en-cogimiento del tumor. Hubo dos respuestas completas y 17 respuestas parciales, pero aún no se ha alcanzado la sobrevida libre de progre-sión. Las respuestas al agentes también han sido asociadas con la resolución de los síntomas.
En general, PLX4032 fue bien tolerado, con eventos adversos como fatiga, fotosensibilidad y rash. Adicionalmente, el carcinoma escamo-celular se observa en 23% de los pacientes. Sin embargo, el Dr. Twelves enfatizó, que esto no es “un intercambio de un cáncer por otro”.
"El melanoma puede ser letal, mientras que el carcinoma escamocelular es fácilmente trata-do," dijo. “Generalmente son eventos dermatoló-gicos que pueden ser removidos fácilmente."n
Esperanza en estudios tempranos para melanoma metastásicoInvestigaciones buscan la manera de reducir la mortalidad en el melanoma. Nuevas drogas y tratamientos hacen parte de las opciones que se evalúan.
investigación
> Dr. Alexander Eggermont
de los cánceres de piel son melanomas. Esta enfermedad es muy agresiva.
22 i Medicus EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
CUIDADO DEL PACIENTE
Un nuevo Centro de Oncología para el país
NOVedAd
esta Clínica busca brindar atención inte-gral, con personal especializado y tec-nología de punta. Reúne las diferentes especialidades médicas oncológicas, de apoyo diagnóstico y terapéutico, así
como investigación clínica.Con un diseño arquitectónico moderno y
funcional, el Centro de Oncología tiene seis pi-sos en los que se encuentra: quimioterapia am-bulatoria, clínica de seno con atención de todas las sub-especialidades, radioterapia, consulta con especialistas de apoyo como psiquiatría, psicología, nutrición, clínica del dolor, imágenes diagnósticas y laboratorio clínico.
Simultáneamente, desarrolla un programa de medicina complementaria y uno de investi-gación clínica de alto nivel. El tema académico es de vital importancia, por esto cuenta con un auditorio para educación médica continuada.
Otras de las características por las que se destaca el Centro Oncológico son la detección
en estadios tempranos que permiten mejorar la sobrevida de las pacientes de su Clínica del Seno; el programa de alto riesgo y genética para las personas que tienen la probabilidad de desarrollar cáncer; equipos de última tecnolo-
gía que incluyen mamografía digital, ecografía de alta resolución con elastografía, biopsia por ultrasonido, mesa prono para biopsia estereo-táxica con agujas suros y PET/CT.
Para asegurar el tratamiento de sus pacien-tes, cuenta con su propio servicio farmacéutico, para lo cual han desarrollado un modelo de gestión y buenas prácticas de elaboración de medicamentos de calidad que incluye alianzas con reconocidos laboratorios.
En la Clínica se atienden pacientes afilia-dos a compañías de medicina prepagada, aseguradoras de pólizas de hospitalización y cirugía y particulares nacionales e internacio-nales. n
de los casos de cáncer en Colombia se diagnostican en fases avanzadas cuando la posibilidad de curación es menor.60%
La Clínica del Country, en su empeño por avanzar en los tratamientos médico quirúrgicos y en su pro-grama de quimioterapia, estableció una alianza con médicos oncólogos y radioterapeutas, reconocidos por su trabajo en la materia, para la creación del Centro de Oncología Clínica del Country.
“
”
En Colombia hay muy buen recurso humano. La calidad médica es excelente. Por esto veo factible que el Centro Oncológico se convierta en un refe-rente mundial de excelencia para el tratamiento de cáncer de seno, siempre ligado a la investigación. Hay que posicionar a Colombia como un país importante científicamente.
A la cabeza del Centro Oncológico de la Clínica del Country está la doctora Sandra Ximena Franco. Ella es Hematóloga y On-cóloga, y ha dedicado toda su vida pro-fesional al tratamiento de pacientes con cáncer de seno.En el año 2004 participó en la creación del Centro de Cáncer de Seno del Hospi-tal Memorial, en Miami, ciudad en la cual también adelantó varias de sus especiali-zaciones. En este momento, este hospital ya cuenta con dos centros y más de tres mil pacientes adscritos al programa de alto riesgo y genética.Después de este logro, la doctora Franco decidió radicarse nuevamente en Bogotá, para replicar este programa para Colom-bia.Para ella el éxito del proyecto radica en el concepto de atención multidisciplinaria para el cáncer de seno. Un lugar donde los pacientes encuentran todos los especialis-tas y equipos que requieren para el trata-miento integral de su enfermedad: “la idea es ofrecer atención integral a cada mujer u hombre que sea diagnosticado con esta enfermedad, con sus respectivas terapias de apoyo”.Además del programa médico, la Doc-tora Franco tiene un especial interés por desarrollar un circuito de investigación clínica con énfasis en el cáncer de seno, y poderle ofrecer a los pacientes, además de los tratamientos estándar, la opción de participar en los estudios.
Perfil
> Doctora Sandra Ximena Franco,Directora.SANDRA FRANCO
24 i Medicus EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
CÁNCER PULMONAR
Una mirada a los estudios Saturn y Atlas
esTudiO
> Estudio saturn
Objetivo: Evaluar la eficacia y la seguridad del uso de erlotinib en el tratamiento de man-tenimiento después del término de la primera línea en el CPCNP avanzado.
Población estudiada: 889 pacientes sin progresión después del tratamiento de primera línea con régimen de quimioterapia basado en platino.
Diseño del estudio: Un total de 1949 pa- cientes fueron evaluados y tratados con qui-mioterapia, y 889 que no presentaban progre-sión, fueron aleatorizados en razón de 1:1, para recibir placebo o erlotinib, en dosis diaria de 150 mg hasta una progresión o toxicidad in-aceptable.
Objetivos: El estudio tuvo dos objetivos pri-marios: la SLP en la población global y la SLP en la población con EGFR positivo por el método de inmunohistoquímica. Los secundarios fue-ron SG, control de síntomas y calidad de vida.
rEsultados: Eficacia: El tratamiento con erlotinib ofre-
ció un aumento significativo de la SLP en la población global del estudio y también en el subgrupo con EGFR positivo. De la misma for-
ma, existió un beneficio en términos de SLP, en los subgrupos histológicos de adenocarcinoma y carcinoma escamocelular. También existieron aumentos significativos de las tasas de respues-ta y del control de la enfermedad.
Seguridad: La toxicidad del tratamiento reprodujo los hallazgos de otros estudios con erlotinib en el CPCNP. De acuerdo con lo espe-rado, la diarrea y el rash cutáneo de grado 3 o más fueron más frecuentes con erlotinib que en el grupo placebo. Apenas el 5% de los pa-cientes tratados con erlotinib interrumpieron el tratamiento por toxicidad. Finalmente, no exis-tió deterioro en la calidad de vida en el grupo tratado con erlotinib.
ConClusionEs: Este estudio de fase III demuestra que el
tratamiento de mantenimiento con erlotinib, iniciado precozmente después de la quimiote-rapia con platinos, aumenta la SLP en el CPCNP avanzado. Es importante destacar que en todos los grupos analizados se observó, el beneficio ofrecido por erlotinib, independientemente del tipo histológico, etnia o historia de tabaquis-mo.
> Estudio atlas
Objetivo: Comparar la eficacia y la seguri-dad del tratamiento de mantenimiento con be-vacizumab aislado o combinado con erlotinib, después del término de la primera línea en el CPCNP avanzado.
Población estudiada: 768 pacientes sin progresión después del tratamiento en prime-ra línea con quimioterapia basada en platino y combinada con bevacizumab, en dosis de 15 mg/kg cada 3 semanas.
Diseño del estudio: Un total de 1.160 pacientes fueron inicialmente evaluados y tra-tados con quimioterapia y bevacizumab, y 768 que no presentaron progresión fueron aleatori-zados, en razón 1:1, para continuar recibiendo bevacizumab combinado a placebo o bevaci-zumab combinado a erlotinib, este último en una dosis oral diaria de 150 mg hasta la progre-sión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.
Objetivos: El estudio tuvo como objetivo primario la SLP en la población con intención de tratamiento. No han sido presentados datos relativos a los objetivos secundarios, tales como SG, control de síntomas y calidad de vida. Tam-bién se encuentran en curso los análisis relati-vos a los biomarcadores.
rEsultados:Eficacia: En la población con intención de
tratamiento, el tratamiento combinado con be-
vacizumab y erlotinib ofreció un aumento sig-nificativo de la SLP. Este aumento se tradujo en una reducción del 28% del riesgo de progresión o muerte en el grupo combinado.
Seguridad: La toxicidad del tratamiento fue la esperada, en función del perfil de eventos ad-versos de los dos medicamentos. Es importante destacar que ocurrieron sangrados pulmonares en apenas el 0,5% de los pacientes tratados con bevacizumab y placebo, y el 0,8% en aquéllos tratados con bevacizumab y erlotinib.
De la misma forma, tuvieron la misma inci-dencia en los dos grupos, otros eventos adver-sos asociados al uso de bevacizumab. Sólo en eventos asociados a erlotinib, tales como toxici-dad cutánea y gastrointestinal, fueron más fre-cuentes en el brazo de la combinación. La neu-ropatía intersticial ocurrió sólo en dos pacientes en el grupo combinado.
ConClusionEs:Este estudio de fase III demuestra que el trata-
miento de mantenimiento con erlotinib, iniciado después de la quimioterapia de primera línea combinada con bevacizumab, aumenta la SLP en el CPCNP avanzado. Nuevamente, cabe des-tacar que se observó un beneficio por la combi-nación de bevacizumab y erlotinib en todos los subgrupos analizados, independientemente del tipo histológico, etnia o historia de tabaquismo.
A continuación una sinopsis del espectro de acción de ambos medicamentos.
rEfErEnCias• Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non-Smallcell Lung Cancer. N Engl J Med 2006; 355:2542-50.• Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Phase III Trial of Cisplatin Plus Gemcitabine with Either Placebo or Bevacizumab as First-Line Therapy for Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer:
Avail. J Clin Oncol 2009; 27:1227-34.• Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, Et Al. Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005; 353:123-32.• Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L, Et Al. SATURN: A Double-Blind, Randomized, Phase III Study Of Maintenance Erlotinib Versus Placebo Following Nonprogression with First-Line Platinum-
Based Chemotherapy in Patients with Advanced NSCLC. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (Suppl; Abstr 8001).• Miller VA, O’Connor P, Soh C, Et Al. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase Iiib Trial (ATLAS) Comparing Bevacizumab (B) Therapy With Or Without Erlotinib (E) after Comple-
tion of Chemotherapy with B For First-Line Treatment of Locally Advanced, Recurrent, or Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). J Clin Oncol 27:15s, 2009 (Suppl; Abstr LBA8002).
el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el tumor maligno no cutáneo más frecuente y la primera causa de muerte por cáncer en los dos sexos combinados. En el CPCNP avanzado, la adición del bevacizumab a la quimioterapia de primera línea aumenta la sobrevida libre de progre-sión (SLP) y la sobrevida global (SG). En segunda línea, el tratamiento con erlotinib también aumenta la SLP y la SG, ofreciendo un beneficio del control
de los síntomas a muchos pacientes con CPCNP. En ASCO, se amplió el espectro de actividad de estos dos medicamentos, ambos con un beneficio de supervivencia comprobada en CPCNP avanzado. A continuación la presentación de dos importantes estudios de fase III, denominados SATURN y ATLAS.
Sin tratamientosistémico anterior
Sin progresión después de 4 ciclos
Placebo
Erlotinib(150 mg/día)
R
N=1949 N=889
1:1Tratamiento con
quimioterapia + bevacizumab
Sin progresión después de 4 ciclos
Bevacizumab(15 mg/kg)+ Placebo
Bevacizumab + Erlotinib
(150 mg/día)
R
N=1160 N=768
1:1
26 i Medicus
ENTREVISTA
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
MEDICUS: ¿Qué significa para Colombia la aprobación de la Ley Sandra Ceballos?Doctor Benjamín Ospino: En primer lugar, quiero presentar públicamente un reconoci-miento a la doctora Sandra Ceballos (Q.E.P.D.) por su valentía , como paciente y Represen-tante a la Cámara, al no desfallecer, a pesar del avanzado estado de su enfermedad, en su empeño por sacar adelante esta iniciativa que sin dudas va fortalecer la atención inte-gral de los pacientes con cáncer en Colombia; que por fin se lleven a cabo los programas de promoción y prevención en el área de cán-cer, que mediante la declaratoria del cáncer como patología de interés en salud pública y prioridad nacional el Estado tenga, no sólo la obligación de la financiación de esta patolo-gía, sino también la de desarrollar una políti-ca nacional coherente, eficiente y articulada, que conlleve a una mejoría sustancial en los índices de prevalencia, complicaciones, mor-talidad, curación, calidad y oportunidad de atención, entre otras.
MEDICUS: ¿Qué pueden esperar los pacientes de cáncer cuando la Ley entre en vigencia?Doctor Benjamín Ospino: Que una vez sean diagnosticados, se les atienda en forma oportuna, con altos estándares de calidad y en forma integral y, además, que se acabe con los interminables desplazamientos por toda la ciudad y el país en la búsqueda de ayudas diagnósticas, procedimientos, medicamentos y unidades de quimioterapia, con la creación de las Unidades Funcionales Multidisciplina-rias de Oncología.
MEDICUS: ¿Cómo impacta la Ley a los médicos generales y oncólogos?Doctor Benjamín Ospino: Hoy en día se re-conoce que existe, en la mayoría de las Facul-tades de Medicina, una deficiente formación de los médicos generales en el área de cáncer. Con esta Ley, en armonía con la Ley de Talen-to Humano en Salud, deberían implementarse programas de formación para corregir estas fa-lencias y orientar su desempeño en la atención primaria en cáncer.Para los oncólogos, creo que también la Ley es positiva, en cuanto obliga a las entidades de salud a reconocer actividades realizadas dentro del ejercicio profesional, como lo es la prescrip-ción de terapia oral antineoplásica y modifica-dores de la respuesta biológica. Para algunos, con la creación de las Unidades Funcionales de Oncología, se podría estar firmando la partida de defunción para los consultorios de los On-cólogos.
MEDICUS: ¿Cómo impacta la Ley al gre-mio científico?Doctor Benjamín Ospino: Creo que en este aspecto la Ley es positiva, y va a obligar a la comunidad científica nacional a la búsqueda creativa de soluciones a nuestros problemas particulares en el área de cáncer, en especial los factores de riesgo y el costo-efectividad de algunas terapias.
MEDICUS: Frente a la nueva Ley, ¿cuáles son los retos para el actual sistema de salud?Doctor Benjamín Ospino: La atención del cáncer está contemplada en el POS, y por lo tan-to, la nueva Ley no le impone una nueva carga financiera al sistema, más bien busca optimizar
su uso racional mediante la atención oportuna y de calidad.
MEDICUS: ¿Por qué da la impresión de que las EPS no están muy a gusto con la Ley? ¿Cuál es el reto que tienen que en-frentar estas entidades de cara al nuevo panorama que dibuja la Ley?Doctor Benjamín Ospino: Existe la opinión, muy respetable desde luego, de algunos de los actores del sistema, en el sentido de que para lo-grar mejorar la atención de los pacientes no son necesarias más leyes, sino implementar las actua-les. Lo que pretende la actual Ley es lograr coor-dinar y armonizar el esfuerzo de todos los actores involucrados en el tema del cáncer para beneficio de los pacientes y la sociedad en general. n
Visto bueno a la LeyOPiNiÓN
Creo que el impacto de la Ley Sandra Ceballos sobre la comunidad científica es positivo pues obliga a la búsqueda creativa de soluciones a problemas como los factores de riesgo.“ ”
El doctor Benjamín Ospino, ex presidente de la Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología, hizo para MEDICUS un breve análisis de lo que implica la aprobación de la Ley Sandra Ceballos.
LO QUE VIENE
La Senadora Diliam Francisca Toro, po-nente de la Ley Sandra Ceballos, resumió para MEDICUS las principales acciones de la ley, que propenden por una atención in-tegral del cáncer:
• En primera instancia se declara el cán-cer como una enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional.
• Las Entidades Promotoras de Salud, los regímenes de excepción y especiales, las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, deberán garan-tizar acciones de promoción y prevención de los factores de riesgo para cáncer.
• Se propone que para la atención in-tegral de la patología se atienda a través de IPS que tengan Unidades Funcionales multidisciplinarias para la atención desde la promoción, rehabilitación y cuidados paliativos, las cuales tienen como función evaluar la situación de salud del paciente y definir su manejo, garantizando la calidad, oportunidad y pertinencia del diagnóstico y el tratamiento.
• Se crea la Red Nacional de Cáncer co-ordinada por el Instituto Nacional de Can-cerología, que tiene como objeto la ges-tión del sistema integral de información en cáncer, del conocimiento, de la calidad de la información, del desarrollo tecnológico y la vigilancia epidemiológica del cáncer, para lo cual el Ministerio de la Protección Social definirá los mecanismos y su orga-nización.
• Se establece el Observatorio Epide-miológico del Cáncer que hará parte del Sistema de Vigilancia en Salud Pública. La coordinación técnica del observatorio estará a cargo del Instituto Nacional de Cancerología con participación de las En-tidades Territoriales. El Observatorio Epide-miológico considerará, entre sus activida-des, la realización de manera permanente y con metodología comparable, de las encuestas prevalencia de los factores de riesgo para cáncer.
• Se estableció que los beneficiarios de la ley tendrán derecho, cuando así lo exija el tratamiento o los exámenes de diagnósti-co, a contar con los servicios de un Hogar de Paso, pago del costo de desplazamien-to, apoyo psicosocial y escolar, de acuerdo con sus necesidades.
• Con el fin de garantizar una atención ágil, eficaz y oportuna a los pacientes con patología oncológica que se encuentran en lugares apartados del país, se estable-ció la obligación a las Instituciones Presta-doras del Servicio de Salud IPS, a brindar una atención primaria en cáncer, y en caso de que el paciente requiera una atención especializada, tendrán la obligación de re-mitirlo a la Unidad Funcional en Oncología más cercana.
Ley Sandra-Pralatrexate Medicus 2.indd 26 16/10/09 14:53:30
LINFOMA
La Ofi cina de Drogas de Productos On-cológicos de Estados Unidos aprobó la inyección de pralatrexate (Folotyn, Allos Therapeutics, Inc.) para el tratamiento de los pacientes con linfoma de células
T periféricas (LCTP) en recaída o recurrente. Esta aprobación se basó en la tasa de respuesta ob-jetiva global observada en un estudio de brazo único. Como condición de la aprobación acele-rada, se solicitaron estudios aleatorios, controla-dos post-aprobación, para verifi car y describir el benefi cio clínico de pralatrexate en LCTP.
El estudio PDX 008 fue un estudio de eti-queta–abierta, multicéntrico, internacional, que incluyó 115 pacientes con LCTP que habían su-frido recaída o tenían una enfermedad progre-siva después de la terapia previa. La media del número de terapias sistémicas previas fue de 3 (rango 1 a 12). Veinticuatro por ciento de los pacientes no tuvieron una respuesta objetiva a ninguna terapia previa; 63% no tuvo una res-puesta objetiva a la terapia previa más reciente.
Ciento nueve pacientes evaluables recibie-ron pralatrexate a una dosis inicial de 30 mg/m2
administrados como bolo intravenoso durante 3-5 minutos semanales por 6 semanas, seguido de 1 semana de descanso (un ciclo). Adicio-nalmente, cada paciente recibió vitamina B12, (1.0 mg IM) cada 8-10 semanas y una adminis-tración diaria de ácido fólico (1.0 – 1.25 mg por vía oral). Se tomaron imágenes de escanografía para evaluar el estadío de la enfermedad a las siete semanas (fi nal del ciclo 1), y subsecuen-temente, con intervalos de 14 semanas. Los pacientes que tuvieron respuestas tumorales o una enfermedad estable, recibieron ciclos adi-cionales hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.
Las respuestas fueron evaluadas por un comi-té central independiente de evaluación de imá-genes usando los criterios del Taller Internacional para Linfoma Maligno (IWC). La tasa de respuesta global (respuesta completa más respuesta no confi rmada más respuesta parcial) fue de 27% (95% CI: 19%, 36%). La media de duración de la respuesta fue de 9.4 meses (rango: 1-503 días). Trece pacientes (12% de 109 pacientes evalua-bles) tuvieron duraciones de la respuesta ≥ 14
semanas; la media de duración de la respuesta de estos pacientes aún no se ha alcanzado (ran-go: 98 a 503 días). Seis de estos 13 pacientes lo-graron respuestas completas, un paciente tuvo una respuesta completa no confi rmada, y los seis restantes tuvieron respuestas parciales.
Las evaluaciones de seguridad fueron rea-lizadas en los 111 pacientes que recibieron al menos una dosis de pralatrexate. Las reaccio-nes adversas más comunes fueron mucositis, trombocitopenia, náusea, fatiga, anemia, estre-ñimiento, fi ebre, edema, tos, epistaxis, vómito, neutropenia y diarrea. Las reacciones adversas fueron la razón para las reducciones de la dosis
en 31% de los pacientes, omisión de la dosis en el 69% y abandono del tratamiento en el 23%. En general, se administró el 85% de las dosis programadas.
Se reportaron eventos adversos severos en el 44% de los pacientes. Los eventos adversos severos más comunes (reportados en ≥ 3 pa-cientes) fueron fi ebre, mucositis, neutropenia febril, sepsis, y trombocitopenia. Se reportaron ocho muertes durante los 30 días siguientes a la última dosis de pralatrexate. Siete fueron atri-buidas a enfermedad progresiva y una a paro cardiopulmonar posiblemente relacionado con pralatrexate. n
AuTORidAdes
Aprobado el Pralatrexate Gracias a los positivos resultados de un estudio de brazo único, se abre paso un nuevo tratamiento para pacientes con linfoma de células T.
Duplicó la supervivencia global en los pacientes con CCRM* que no recibieron ningún tratamiento después del estudio†
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 3 6 9 12 15 18Tiempo (meses)
Prob
abili
dad
deSu
perv
iven
cia
Glo
bal
21 24 27 30 33 36
Sunitinib® (n=193)Mediana: 28,1 meses(IC 95%: 19,5 – NA)
IFN-α (n=162)*Mediana: 14,1 meses(IC 95%: 9,7 – 21,1)
Hazard ratio = 0,647(IC 95%: 0,483 – 0,870)p= 0,0033 (Rango logarítmico)
* Incluye a 20 pacientes que cambiaron a sunitinib durante el estudio.
Resultados de un estudio aleatorizado y multicéntrico fase III en pacientes con CCRM asignados a Sutent® 50 mg vía oral una vez al día, en ciclos de 4 semanas ON y 2 semanas OFF, o IFN- 9 SC MUI 3 veces por semana hasta la progresión de la enfermedad o el retiro del estudio.
† Análisis post-hoc que incluyó sólo a los pacientes que no recibieron ningún tratamiento después del estudio, para eliminar el factor de confusión que este tratamiento adicional tiene sobre la supervivencia global.
COSU
T040
9002
Ley Sandra-Pralatrexate Medicus 2.indd 27 16/10/09 14:53:35
28 i Medicus
CÁNCER DE SENO
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
en Estados Unidos y en el Reino Unido se vio una disminución en la mortali-dad por cáncer de seno hacia inicios de los años 90. En buena parte debido a la efectividad del tratamiento multi-
disciplinario. Esto se ha visto más en pacientes con receptores hormonales positivos, lo que implica que posiblemente la hormonoterapia, inicialmente basada en Tamoxifeno, ha tenido un gran efecto. Es indiscutible que ha existido un enorme progreso en el diagnostico y trata-miento del cáncer de mama.
La patología, con la ayuda de la inmuno-histoquìmica (IHQ), nos ha permitido medir los receptores hormonales y el Her 2 Neu, que son un factor pronóstico y terapéutico, y definen en forma clara los diferentes tipos de cáncer de mama y la forma de su tratamiento. El Ki 67 es un marcador de proliferación celular que permi-te orientar el manejo de los tumores.
Cada vez se tiende más al diagnóstico mole-cular de los tumores, y pruebas como el Onco-type DX y el Mamaprint, establecen una verda-dera huella genética de cada tumor y muestran el beneficio o no de quimioterapia.
La genómica y la proteómica nos permitirán definir la terapia adecuada. Técnicas como el FISH o el CISH, permiten comprobar si un Her 2 ++ es positivo. Hoy se habla de un estadiaje molecular de la enfermedad más clínico. Las imágenes diagnosticas han evolucionado en forma sorprendente, desde la xeromamografìa,
pasando por la mamografía análoga y llegando a la actual mamografía digital. La ecografía ma-maria con transductores de hasta 14 a 18 Mhz permiten imágenes en tiempo real, y el doppler color y la elastografìa afinan los diagnósticos; son un complemento ideal a la mamografía en pacientes jóvenes o con senos densos.
La resonancia nuclear magnética mamaria con gadolínio ha permitido complementar y cambiar conductas quirúrgicas en un 20% de los casos, cuando demuestra multicentricidad.
El tratamiento es multidisciplinario.La cirugía fue sin duda, el primero de los tra-
tamientos para el cáncer de seno. Estos inclu-yen las mastectomías radicales de Halsted, hace más de 100 años, pasando a una teoría biológica con el concepto de que la enfermedad desde el principio podia ser sistémica. Posteriormente se cambió el concepto de radicalidad y ensayos clínicos con más de 25 años de seguimiento han demostrado que el manejo conservador es tan bueno como el radical.
Se incursionó en la era de la cirugía conser-vadora que ha evolucionado hasta lo que hoy practicamos como cirugía oncoplástica. Esto requiere un especialista mastólogo. Cuando la mastectomía se hace necesaria se acompaña en la mayoría de los casos de reconstrucción siempre y cuando la paciente lo desee y no existan contraindicaciones. Con la medición de marcadores genéticos como el BRCA 1 y 2, se
están practicando cada vez más mastectomías profilácticas con reconstrucción inmediata y hemos evolucionado a la conservación de la piel y, del complejo areola pezón, mejorando la calidad de vida.
Otra revolución es la disección del ganglio centinela, técnica ya estándar en centros es-pecializados, en donde se ve la mayoría de los estados tempranos. Hemos podido evitar vacia-mientos ganglionares en más de un 80% de las pacientes; la marcación ROLL (marcación radio-guiada de lesiones no palpables) puede reem-plazar la marcación con alambre.
Los avances en el manejo sistémico son muy importantes para mejorar la sobrevida total y sobrevida libre de enfermedad. Los esquemas de poliquimioterapia son más específicos y los efectos secundarios menores y controlables.
La incorporación de medicamentos llama-dos blancos, ha cambiado la historia de esta enfermedad. Una de las primeras revoluciones fue el trastuzumab, dirigido contra la sobreex-presión de Her 2 neu, y se aplica en seno me-tastásico, adyuvancia y neoadyuvancia, obte-niendo respuestas patológicas completas en proporciones nunca antes vistas.
Otros anticuerpos monoclonales (pertuzu-mab), y medicamentos conocidos como inhi-bidores de angiogénesis (bevacizumab), inhibi-dores de tirosin Kinasa o pequeñas moléculas (lapatinib, sunitinib, neratinib) y otras como in-hibidores PARP, hacen cada vez mas complejo,
pero altamente efectivo, el tratamiento de los diferentes tipos de cáncer de mama.
Las mediciones biológicas permiten prede-cir la respuesta a los diferentes manejos. Tene-mos cifras nacionales que muestran que hasta un 80% las pacientes expresan receptores hor-monales (RH) cuya medición hoy se considera obligatoria, vigilando el control de calidad para evitar los falsos negativos.
La Hormonoterapia ha sido una verdade-ra revolución. Inició hace muchos años con la ooforectomía, y estuvo por más de 30 años manejada con Tamoxifeno durante 5 años. Aparecieron los inhibidores de la aromatasa (IA) (Anastrazole, Letrozole y Exemestano) más efectivos con menos efectos secundarios, y tie-nen uso en caso metastásico en primera línea, y en adyuvancia primaria , secuencial o extendida según cada paciente y sus factores de riesgo.
Moléculas como el fulvestrant y su uso en combinación con los IA debe ser mejor. En la pa-ciente premenopáusica el bloqueo ovárico (qui-rúrgico o médico con drogas como la Goselina o Triptorelina) y su uso concomitante con IA serán parte del futuro de los manejos. Estos medica-mentos están convirtiendo al cáncer de seno en una enfermedad crónica con mejor pronóstico y mejor sobrevida. La radioterapia ha evoluciona-do mucho desde los equipos de cobalto a ace-leradores lineales y radioterapia parcial acelerada y más recientemente intraoperatoria con menos efectos secundarios y con mayor efectividad. n
Evolución en los tratamientos de cáncer de mama“He tenido la fortuna de vivir y participar en va-rios de los cambios de la práctica de la mastología en Colombia. El futuro es prometedor: métodos diagnósticos cada vez más acertados, trata-mientos personalizados con menores efectos secundarios y más sobre-vida. Además, la identifi-cación de los verdaderos factores de riesgo modifi-cables para la prevención de la enfermedad”.
síntesis
POR Dr. josé joaquín caiceDo MaLLarino CIRUJANO ONCÓLOGO-MASTÓLOGO
de todas las muertes por cáncer tienen al cigarrillo como responsable común.30%
Medicus i 29NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009 • EDICIÓN No. 2
CUIDADO DEL PACIENTE
firmas está recolectando la Fundación Ámese para un manifiesto popular sobre el cáncer de seno en Colombia.10.000
después de sus largas caminatas de va-caciones por Nueva York, María Teresa Gaitán empezó a sentir una protube-rancia en uno de sus senos. Pensó que seguramente se había lastimado con
el peso del morral: sin embargo, a su regreso a Bogotá consultó con su médico. El diagnóstico fue positivo, tenía cáncer; la buena noticia es que fue descubierto oportunamente.
Además del soporte médico, María Teresa tuvo la suerte de contar con la ayuda de Amese, una institución sin ánimo de lucro que trabaja por la detección temprana del cáncer de mama y que además brinda apoyo a personas diag-nosticadas con esta enfermedad.
“En Colombia de 5.500 mujeres diagnostica-das con cáncer de mama al año, 2.200 mueren por falta de atención oportuna, pero, además de esto, enfrentar la enfermedad, seguir adelante con la vida, realizar el tratamiento completo y conservar las relaciones interpersonales, es un verdadero reto para los pacientes”, asegura María Teresa, que hoy es la directora jurídica de Amese.
Los especialistas están de acuerdo en afirmar que la rehabilitación de una enfermedad como el cáncer de seno es particularmente difícil por-que atenta directamente con dos aspectos bá-sicos de la femineidad, como es perder el seno y luego, por los efectos de las medicinas, el pelo. “Esto genera una gran depresión en las pacien-tes, haciendo que muchas de ellas suspendan sus tratamientos, lo que perjudica gravemente su salud”, confirma María Teresa.
La misión de Amese es proveer soporte en estos periodos. Ayudar a la familia y a los cuida-dores a entender estos estados anímicos y dar-les las herramientas adecuada para que ayuden a sus seres queridos de una forma eficaz. Acom-pañar a las pacientes durante su adaptación a la nueva condición, servirles de apoyo, enseñarles lo que deben saber acerca del cáncer y brindar-les asesoría jurídica.
Otro público objetivo de Amese es la pobla-ción sana. En la Fundación están convencidos de que la prevención es la única forma de com-batir el cáncer de seno. La evidencia ha demos-trado de sobra que muchas de las muertes por esta enfermedad se habrían podido evitar si la paciente hubiera contado con la información adecuada. “Para sorpresa nuestra encontramos que en muchas poblaciones hay grandes mitos con respecto al auto examen y procesos como la mamografía”, complementa Gaitán.
Para Amese, una de las prioridades de su labor es conseguir llenar los vacíos legales que en muchas oportunidades interrumpen, o son obstáculo para que pacientes diagnosticadas con cáncer de mama sean tratadas oportuna-mente. Como abogada, María Teresa es experta en el tema: “el paciente sufre mucho por una oportunidad de tratamiento.
En la enfermedad hay dos momentos, uno que es el diagnóstico y el otro es su oportuno y acertado manejo. Existen tantos tipos de cán-cer como pacientes. Muchos de ellos, después de saber de su enfermedad, les toca pasear de oficina en oficina el tumor porque su sistema de salud no garantiza el tratamiento. Cuando logran el recurso, para muchas de ellas ya es demasiado tarde.”
Como el mes de octubre es el mes del cán-cer de mama en Colombia, Amese elaboró un manifiesto, con el que esperar recoger 10.000 firmas, en el que declara la necesidad de educar a la población en general para detectar de for-ma temprana la enfermedad. Igualmente, me-jorar los servicios de salud y generar igualdad de condiciones para adquirir los tratamientos de manera oportuna.
Ante el incremento en el país de esta pa-tología, que la ubica como la principal causa de muerte por cáncer en el país, fundaciones como Amese representan una luz de esperanza para las mujeres que son diagnosticadas con la enfermedad y sus familias. n
Si desea más información, puede ponerse en contacto con la fundación Amese en: www.amesecolombia.com - [email protected] y compañía
durante la enfermedadAmese, Apoyo a mujeres con enfermedades del seno, es un espacio donde pacientes diagnosticadas con cáncer de mama pueden compartir sus vivencias y fortalecerse durante el proceso de su enfermedad.
TeRAPiA
De acuerdo con la fundación Amese, toda mujer diagnosticada con cáncer de mama debe tener presente la siguiente informa-ción:Prueba de receptores hormonales. Se realiza para determinar qué tan depen-diente de las hormonas es el cáncer de seno. Si el resultado de la prueba es posi-tivo, el tratamiento con hormonoterapia es altamente efectivo. Si el tratamiento es negativo, no se debe dar este tratamiento.Prueba HER2: Determina si el tipo de cán-cer expresa esta proteína. Si el resultado de la prueba es positivo, se deben administrar tratamientos específicos. Si esta prueba no se realiza y el paciente tiene HER2 positivo, la enfermedad cobrará rápidamente la en-fermedad del paciente.Prueba ganglio centinela: Determina si es necesario extraer o no, todos los gan-glios de la axila (vaciamiento axilar). Es útil para estados clínicos en que no se sospe-che compromiso de ganglios. El resultado negativo hace innecesario el vaciamiento axilar, el resultado positivo para tumor, obliga a realizarlo.Prontitud para el tratamiento: Toda mujer con cáncer de seno requiere tra-tamiento oportuno, que debe comenzar antes de un mes de haberse confirmado la enfermedad.Reconstrucción mamaria: Toda mujer que requiera mastectomía tiene derecho a la posibilidad de reconstrucción inmediata, sin contraindicaciones médicas.
Las pruebas
> María Teresa Gaitán.
30 i Medicus
una dosis diaria de aspirina puede pre-venir la presencia de cáncer en perso-nas con predisposición genética hacia el síndrome de Lynch, una condición que cuenta con cerca de cinco por
ciento de todos los cánceres de colon, dijo un científico en el congreso de cáncer más grande de Europa, ECCO 15 – ESMO 34. El Profesor John Burn, del Instituto de Genética Humana de la Universidad de Newcastle, Newcastle en Tyne, RU, dijo que creía que él y sus colegas podrían no haber cubierto una forma simple de contro-lar las células madre cancerosas, las cuales son esenciales para la formación del los tumores malignos.
El estudio clínico, el cual involucró 1071 portadores de la mutación del síndrome de Lynch, en 42 centros alrededor del mundo, asignó aleatoriamente a los participantes para una dosis diaria de 600mg de aspirina y/o 30g de Novelose, un almidón resistente que escapa a la digestión en el intestino delgado. “Aunque hubo muchos reportes acerca de que la aspiri-na podría tener un efecto benéfico en un rango de cánceres,” dijo el Profesor Burn, “éstos fueron de estudios de control de casos y epidemioló-gicos. Decidimos que la única forma de lograr una prueba concluyente era realizar un estudio aleatorio en una población de alto riesgo.”
El síndrome de Lynch, frecuentemente lla-mado cáncer colorrectal hereditario no polipó-
sico, es un tipo de cáncer hereditario del tracto digestivo, particularmente del colon y del recto. Las personas con síndrome de Lynch tienen un riesgo incrementado de cánceres gástricos, del intestino delgado, hígado, vías biliares, tracto urinario superior, cerebro, piel y próstata. Las mujeres portadoras también tienen un alto ries-go de desarrollar cánceres endometriales y de ovario.
Estos pacientes tienden a desarrollar el cáncer rápidamente, de manera que los científicos espe-raban ver resultados tempranamente. Los prime-ros resultados fueron desalentadores; debido a que, en un promedio de 29 meses después de la asignación aleatoria, los científicos no vieron nin-guna evidencia de los beneficios de la aspirina en la población de alto riesgo estudiada.
“Nuestro diseño original permitió un segui-miento largo después del estudio,” dijo el Profe-sor Burn. “Hemos tratado de hacer seguimiento a la mayoría de aquéllos que terminaron el es-tudio – cerca de 75% de la cohorte original con-sentida – con una información hasta de 10 años a partir de la asignación aleatoria. Encontramos que, cerca de cuatro años después de la asig-nación aleatoria, hubo una divergencia en la incidencia de los cánceres entre los grupos de aspirina y de placebo. Hasta la fecha, ha habido sólo seis cánceres de colon en el grupo de as-pirina, contrario a 16 en aquéllos que tomaron placebo. Igualmente, existe una reducción en el
cáncer endometrial. Éste es un resultado esta-dísticamente significativo y estamos complaci-dos, sobre todo porque dejamos de administrar aspirina después de cuatro años, y el efecto continúa, y está directamente relacionado con la duración del uso de la aspirina en el estudio.”
Aunque los científicos creen que la dieta es el principal factor en la prevención de los cán-ceres colorrectales, no existen datos de estudios aleatorios que puedan probarlo, ya que realiza-dos apropiadamente, los estudios controlados de la dieta son extremadamente difíciles. Sin embargo, existe una fuerte relación inversa en-tre el cáncer de colon y la cantidad de almidón consumida por las personas. El almidón resis-tente, después de escapar a la digestión en el intestino superior, es fermentado en el colon y forma cadenas cortas de ácidos grasos, los cua-les son agentes anti-cancerosos potentes.
“Nuestro largo colon probablemente ha evolucionado para capturar tales nutrientes de las dietas de nuestros antepasados,” explicó el Profesor Burn. “Debido a que administramos al-midón al igual que aspirina, también podríamos esperar ver una disminución en los cánceres en el grupo de placebo. Sin embargo, podría haber un gran número de razones para este resultado, tal vez los pacientes no tomaron almidón todos los días, o simplemente éste no era lo suficien-temente resistente.”
El mecanismo mediante el cual la aspirina protege contra el cáncer aún no ha sido dilu-cidado, pero los científicos creen que las célu-las madre cancerosas están involucradas. “No creemos que los mecanismos discutidos hasta la fecha tengan la probabilidad de brindar una explicación,” dijo Burn. “Por ejemplo, la enzima inflamatoria COX2 está sobre-expresada en el cáncer temprano, pero nuestros resultados sugieren que esto antecede al cáncer, y aun podría anteceder al adenoma que lo precede. Creemos que la aspirina puede tener un efecto sobre las células madre aberrantes sobrevivien-tes en el colon. Estas células madre cancerosas normalmente son resistentes a la quimiotera-pia, pero si una célula madre muta, no revela su potencial hasta que no se haya formado un adenoma, y si la aspirina reduce la posibilidad de sobrevida de tales células, esto podría expli-car nuestros resultados”.
El equipo pretende realizar un estudio adi-cional para ver si una dosis más pequeña de aspirina podría tener o no el mismo efecto be-néfico. “Estamos planeando preguntarle a las personas con síndrome de Lynch si están de acuerdo con ‘lanzar una moneda’ y tomar, dijo, una o dos tabletas de aspirina al día. Luego po-demos ver si las personas con la dosis más baja tienen la misma protección, con menos efectos colaterales. El problema es que, para tener un resultado significativo, se necesitaría cerca de 10 veces más personas a las necesitadas en nuestro primer estudio, pero la buena noticia es todo el mundo sería tratado,” dijo el Profesor Burn. n
hematología / cuidados
EDICIÓN No. 2 • NoViEMBRE / diciEMBRE 2009
La aspirina protege contra el cáncer colorrectalEstudios afirman que con una dosis diaria de aspirina se podría tener un efecto benéfico en un rango de cánceres.
trataMiento
20% del total de muertes registradas en Colombia son pacientes con algún tipo de cáncer.
BREVES
Seguimiento de Largo PLazo a PacienteS con Linfoma foLicu-Lar que recibieron rituximabSegún el estudio SAKK, los pacientes con LF recibieron dosis de rituximab cada cuatro semanas y luego fueron asignados aleatoriamente para ningún tratamiento adicional o para cuatro dosis adicionales de rituximab con intervalos de dos meses.En una media de seguimiento de nueve años y un seguimiento mínimo de cinco años en todos los pacientes, la media de sobrevida libre de eventos (SLE) se incre-mentó de 13 meses en el brazo de obser-vación a 24 meses en el brazo de consolida-ción. Además, los pacientes que recibieron terapia de consolidación tuvieron una oportunidad de 25% y 18% de permanecer en remisión a los cinco y ocho años, res-pectivamente, sugiriendo una sensibilidad notable a rituximab en un sub-conjunto de pacientes con LF. Los autores, sin embargo, no tuvieron la capacidad de identificar un predictor de remisión prolongada.
r-ice VerSuS r-dHaP En el estudio CORAL los pacientes con lin-foma difuso de células B gigantes que eran refractarios a la terapia inicial o estaban en su primera recaída fueron asignados alea-toriamente para terapia de rescate con R-ICE (rituximab, ifosfamida, etopósido y carboplatino) o R-DHAP (rituximab, dexa-metasona, aracitina y cisplatino). La tasa de respuesta global fue de 63%, con 38% de remisiones completas. No se observó ninguna diferencia entre los brazos en la tasa de respuesta o en la SLE a tres años o sobrevida global.
uSo de La teraPia de radiación en La enfermedad de Hodgkin en eStadío temPranoEn los últimos años, la eficacia de la qui-mioterapia en la enfermedad de Hodgkin, así como el incremento de la conciencia de las complicaciones a largo plazo de la tera-pia de radiación, han llevado a un aumen-to en el interés de tratar la enfermedad de Hodgkin en un estadío temprano con solo quimioterapia. En el estudio descrito en el resumen 8511, los investigadores se esta-blecieron para evaluar el uso de la RT.Los investigadores usaron el registro del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados para analizar los pacientes diagnosticados con enfermedad de Hodg-kin en estadío temprano entre 1990 y 2004, para observar el efecto de la RT sobre la so-brevida (resumen 8511). Se realizó un aná-lisis de sub-grupo por era de tratamiento, sexo y edad del paciente. Haber recibido RT se asoció con una mejoría significativa en la sobrevida global y en la sobrevida causa-específica (HR, 0.537 y 0.437, respec-tivamente) en todos los sub-grupos. Estos resultados son intrigantes y sugieren que tal vez deberíamos ser circunspectos en la tendencia actual hacia los regímenes de solo quimioterapia, aunque deben consi-derarse los riesgos para las complicaciones relacionadas con la RT.
TECNOLOGÍA
La oncología es una ciencia tan amplia que hace necesario buscar todos los días nuevas herramientas para lograr mejores diagnósticos. Por eso, diferen-tes tecnologías deben unirse y apoyar-
se para combatir la enfermedad. Una de las más recientes se ha concentrado en la microdisec-ción laser flexible de alta precisión, que busca apoyar a los investigadores en el aislamiento rápido de las muestras específicas, sin que estas sean contaminadas por tejidos o células circun-dantes.
El nuevo sistema de microdisección laser su-perior Olympus CellCut busca romper con los protocolos tradicionales, pues permite alcanzar y exceder todos los requerimientos de exacti-tud, haciendo los diagnósticos más exactos y precisos.
Este equipo utiliza tecnología laser UVa de estado sólido de alta precisión, que brinda un aislamiento más fácil, rápido y libre de contami-nación. Entre sus características más notables está un diseño flexible y modular, que permi-te una precisa extracción de células tisulares y componentes celulares a partir de cualquier material de inicio.
El Instituto Nacional de Cancerología es uno de los primeros centros en utilizar estos equi-pos, al involucrarlo en un Biobanco liderado por los doctores Germán Barbosa y Martha Serrano.
El sistema CellCut es la última herramienta de microdisección laser para los investigadores de biología molecular que quieren aislar grupos
de células, células únicas y componentes celu-lares de forma cuidadosa, para el análisis a lo largo de un amplio rango de campos.
¿Cómo funciona?CellCut combina varias tecnologías de punta
para lograr los mejores resultados. Una de ellas, por ejemplo, es la CapLift, un sistema automati-zado que evita las impurezas. Además, el laser es controlado por software de la reconocida firma MMI (Molecular Machines Industry). Gracias a esto, los objetivos son extraídos sin ningún tras-torno físico o químico, y por lo tanto se brinda una alta calidad para los análisis subsiguientes. Dentro de los beneficios que ofrece este equipo se encuentran:
• Cortelaserultrafinodealtavelocidad• Ablaciónfría• Imagendealtaclaridad
Este sistema está incorporado dentro de los microscopios invertidos de investigación Olympus IX71 avanzado o IX81 motorizado. Como resultado, el sistema CellCut está listo para ser usado en un amplio rango de aplica-
ciones y múltiples muestras de células en pato-logía, como son las secciones transversas de las glándulas intestinales del tejido del colon, que pueden ser identificadas y aisladas rápidamen-te para estudiar genes específicos y la respuesta hormonal correspondiente.
Las aplicaciones del CellCut pasan por di-versos campos de la medicina. Por una parte, permite el análisis de células individuales en hematología o citología, observación y estudio de componentes celulares marcados por fluo-rescencia, aplicaciones forenses, así como el examen de células vivas. El equipo permite el análisis de otros especímenes vivos como el C. elegans.
Con la tendencia actual de que tanto los médicos como los procesos sean más cercanos al paciente, equipos como el CellCut se convier-ten en una herramienta de primera línea para lograr mejores diagnósticos. n
EQUIPO
Lo último en microdisección laser Este nuevo sistema le apunta a mejorar los diagnósticos. Combina los más recientes adelantos de diferentes ciencias en un solo equipo.
> Equipo de trabajo del Instituto Nacional de Cancerología junto con el CellCut.
Contacto: [email protected] Gonzalez [email protected]éfono : +571 6129035
Próxima ediciónResumen del ASH Annual Meeting y del San Antonio Breast Cancer Symposium
ANUNCIE EN
MEdIcUs
32 i Medicus
CALENDARIO DE EVENTOS
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
> NovIEmbrE
1ChICagOaSTRO’s 51st annual Meeting.51 Reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología y Radiación Terapéutica.La reunión anual de Astro tendrá dos temáti-cas: tocar los temas más importantes a nivel de cáncer en la actualidad y brindar experiencias de aprendizaje óptimas tanto a nivel de cáncer como de su tratamiento. Entre los temas están cáncer de mama, cáncer en el sistema nervioso central y pruebas clínicas en cáncer gastroin-testinal. Será hasta el cinco de noviembre.
Información: www.astro.org/meetings/Calen-darOfEvents/
6 BOSTONCancer Survivorship for Clinicians: helping Survivors Live Well Beyond Cancer Supervivencia del cáncer para médicos: ayudando a los sobrevivientes a vivir bien más allá del cáncer.El tratamiento del cáncer ha evolucionado mu-cho durante los últimos años. Uno de los prin-cipales cambios en la concepción es ver la fase de sobrevida de los pacientes como una fase del tratamiento. Este congreso está pensado para dar a los médicos las herramientas para este cambio de mentalidad. Su duración es de dos días.
Información: cme.med.harvard.edu/index.asp?SECTION=CLASSES&ID=02914320
2009NovIEmbrE / DICIEmbrE> DICIEmbrE
“Falta conciencia acerca del cáncer”: Doctor Carlos Rada
MeDiCus: Doctor Rada ¿Por qué es importante el Congreso internacional por el Control del Cáncer? Doctor Carlos Rada: El Congreso pretende reunir todas las personas e instituciones vinculadas con el cáncer. Es una invitación para los médicos, para la academia, para las instituciones de salud pública y privada. Es un escenario ideal para discutir temas relevantes sobre los tipos de cánceres con mayor incidencia en el país. Su impacto, últimas investigaciones, dife-rentes metodologías de tratamientos y tasas de efectividad.
MeDiCus: ¿Qué novedades trajo el Congreso?Doctor Carlos Rada: reúne a los más importantes médicos nacionales e internacionales en la materia. Para este año, como es un encuentro tan grande, lo hemos organizado por bloques, para hacerlo bien especializado y lograr que cada visitante aborde el tema que le interesa con facilidad. Por eso hay bloques como los de radioterapia, medicina nuclear o linfo-mas. También tenemos jornadas de investigación, charlas magistrales y el encuentro de los directores de los institutos de cáncer de méxico, brasil, Perú, Chile y Cuba.
MeDiCus: ¿Cómo ve usted el panorama de la oncología en Colombia?
Doctor Carlos Rada: Hay que mejorar la relación entre los hospitales y las universidades, pues de esta dinámica depende el profesional en prime-ra instancia. Hay que incentivar la educación continuada, el ejercicio y la disciplina entre los médicos por la investigación y la actualización perma-nente. Los oncólogos son profesionales con un alto nivel de especialidad, el problema en nuestro país es que hay médicos y centros atendiendo una enfermedad tan delicada como el cáncer, sin estar acreditados para hacerlo.
MeDiCus: ¿Qué está haciendo el estado al respecto?Doctor Carlos Rada: El ministerio de Protección Social desarrolló un pro-grama donde delegó a las Secretarías de Salud para investigar y certificar todos estos institutos. Hasta ahora sólo lleva el 10% de los centros. Este plan lo están revaluando para lograr una mayor efectividad en el tema.
MeDiCus: entonces, ¿Dónde se debe tratar el cáncer?Doctor Carlos Rada: El cáncer es una enfermedad de alta complejidad, que debe tratarse sólo en clínicas y centros oncológicos que tengan la tecnología adecuada y que operen las 24 horas del día. La cronicidad de una enfermedad como el cáncer es el peor enemigo para un país como Colombia, que piensa a corto plazo.
Con motivo del Congreso Internacional por el Control del Cáncer, que se realiza en Bogotá del 19 al 23 de Octubre, MEDICUS habló con el Doctor Carlos Vicente Rada Escobar, Director General del Instituto Nacional de Cancerología, sobre algunos temas relacionados con la enfermedad y su impacto en el país.
5 NuEVa ORLEaNS 51st aSh annual Meeting and Exposition51 Reunión y Exposición de la Sociedad Americana de Hematología. La hematología es un campo que cambia cons-tantemente, por lo que el programa de educa-ción y ciencia de esta asociación llevará a este encuentro las más recientes investigaciones y estudios para mantenerse actualizado en tera-pias y herramientas que puedan necesitar los médicos. Será un encuentro de cuatro días. Información: www.hematology.org/Meetings/Annual-Meeting/
9SaN aNTONIO32nd annual San antonio Breast Cancer Symposium32 Simposio Anual de Cáncer de Seno de San Antonioreconocido como uno de los encuentros más importantes el año, este año el simposio ten-drá como tema central la unión de esfuerzos para avanzar en los progresos en contra de esta enfermedad. Al combinar las fuerzas de médicos, centros, hospitales y universidades, entre otros actores, este encuentro busca aglutinar todo el espectro de investigación sobre cáncer de seno y distribuir rápidamente los nuevos conocimientos. El encuentro se realizará en el Centro de Convenciones Henry b. Gonzalez hasta el 13.
10 NuEVa YORkThe Chemotherapy Foundation Symposium XXVISimposio XXVI de la Fundación de Quimioterapia.Quienes asistan a este simposio se encontrarán con nuevos desarrollos en la terapia del cáncer. Líderes de investigación en oncología presen-tarán aplicaciones prácticas para la oncología clínica como nuevos agentes, tratamientos clí-nicos, regímenes nuevos y bioterapias. médicos de diferentes especialidades estarán reunidos hasta el 14 de noviembre.
Información: www.chemotherapyfoundatio-nsymposium.org/index.html
27 BaRCELONa2nd European Multidisciplinary Meeting on urological Cancers.Segundo encuentro europeo multidisciplinario de cánceres urológicos. Con el lema “alcanzado la excelencia en cánce-res de próstata, vejiga y riñón”, tiene como ob-jetivo es presentar enfoques multidisciplinarios para optimizar el diagnóstico, los tratamientos terapéuticos y las intervenciones preventivas dirigidas a las enfermedades del tracto uroge-nital. La reunión es hasta el 29. Información: www.emucbarcelona2009.org/
19 CaRTagENa III Congreso Nacional de MastologíaEl Hotel Las Américas será la sede de la reunión más importante del país en esta especialidad. El Congreso tendrá como conferencistas especiales a los doctores mike Dixon de Inglaterra, Ivo olivotto de Canadá, Fernando magallanes de méxico y mercé Jordá de Estados Unidos, entre otros. Serán tres días de aprendizaje.
Información: http://mastologiacolombia.com/home.php?id=14
> Doctor Carlos Vicente Rada.
Medicus i 33
La Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología celebró en Santa Marta el 4º Curso Post ASCO/ASH. A este encuentro asistieron reconocidos médicos, tanto del país como de la región, para enterarse de los últimos adelantos presentados por la sociedad en la materia.
eVeNTO
NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009 • EDICIÓN No. 2
SOCIALES
CLASIFICADO
OFICINA PARA ESTRENAR. 109 Mts. Edificio Advance, ubicado en la Calle 99 No. 7A-77, Bogotá. Vecino del World Trade Center. Espacios ejecutivos para salas de juntas, reuniones, auditorio. Putting Green en terraza con cafetería. Espacio para eventos. Informes: 612 9035 (Bogotá).
Se arrienda
1. Doctor Juan Correa, director general de MEDICUS, y el doctor Carlos Vallejos. • 2. Mónica Maldonado, Nicolás Gonzalez, Marisol Aristizabal, Francisco Barona (Gerente de Línea), Julián Castaño, Pedro Paipilla, Reynaldo Martínez (Gerente de Producto), Sandra Montaño, Beatriz Correa y Hernán Gutiérrez. • 3. Equipo Pfizer: Patricia Amaya (Product and Promotion Manager Oncology Line), Jairo Prieto, Zonia Ruiz, Martha Burgos, Mónica Ruge • 4. Andrés Ramírez, Alfredo Daza, Gabriel Martínez, Carlos Mejía, Juan Pablo Zárate, Diana Tautilla, Laura Sánchez. • 5. Equipo de trabajo de Sanofi Aventis • 6. Algunos miembros del equipo de trabajo de Roche: Juan José Márquez, Clara Caicedo y Gerardo Ramirez. • 7. Claudio Hernández, gerente comercial de Amarey, Novamedical y el Dr. Guillermo Ramírez, muy concentrados en la lectura de ME-DICUS. • 8. Equipo de trabajo de Genzyme. 9. MEDICUS hace un homenaje a la junta directiva saliente de la Sociedad Colombia-na de Hematología y Oncología. Dr. Carlos Alberto Vargas, Dr. Javier Godoy, Dr. Benjamín Ospino, Dr. Luis Flórez, Dra. Marcela Urrego, Dr. Carlos Alberto Ortiz.
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4º Curso Post asCO/ash
34 i Medicus
COLUMNA
EDICIÓN No. 2 • NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2009
el Dr. Pazdur tiene un trabajo que con certeza el califica como “uno en donde nunca se gana”. Si aprueba el medica-mento, se le acusa de bajar los estánda-res, y si no lo aprueba, es lo peor desde
los campos de concentración nazis, y merece ser eliminado.
Diferentes opiniones se tienen de él, depen-diendo de dónde provengan. Analistas indepen-dientes afirman que la industria farmacéutica no está produciendo en oncología medicamentos tan buenos como esperábamos, luego de la de-claración de los años sesenta donde el cáncer iba a ser derrotado en cuarenta años, y utilizan a Pazdur como chivo expiatorio. Las asociaciones de pacientes piensan que Pazdur es un asesino, un burócrata obstruccionista, un dinosaurio. Su nombre aparece despectivamente en grafitis en paredes y buses, y su correo electrónico colapsó debido a los mensajes de pacientes.
En diez años a cargo de esta oficina, a Pazdur se le abona haber fomentado intensamente la participación de pacientes en estudios clínicos muy controlados. También, de haber ampliado
el margen de aprobación de medicamentos, desde cuando se aprobaban sólo aquéllos que demostraban claros beneficios en sobrevida, hasta el concepto actual, en el que la aprobación puede generarse con una respuesta importan-te, o un beneficio clínico. Debido a esto último, fue muy criticado y, como consecuencia, su po-sición se ha endurecido recientemente, con lo cual las críticas por parte de los pacientes y las compañías farmacéuticas han arreciado. Inclu-sive, Bruce Chabner, Director de Oncología del Massachusetts General Hospital, ha notado este endurecimiento de carácter y lo califica como “potencialmente perjudicial para la práctica”.
Adicionalmente, la mayoría de los 860 medi-camentos sobre cáncer que están en investiga-ción provienen de compañías muy pequeñas, en las que una decisión de la FDA puede signi-ficarles ganancias extraordinarias o una quiebra segura. Ahora que los estudios son multicén-tricos y multinacionales, cuando los resultados no generan una aprobación, todos buscan culpables. Si hay defectos en la realización del estudio, es frecuente culpar a los centros parti-
cipantes menos conocidos, que por lo general son aquéllos fuera de los Estados Unidos. En muchos casos, la agencia recomienda realizar un nuevo estudio confirmatorio, lo cual está fuera de las posibilidades de muchas compa-ñías de investigación.
Todo esto ha generado que Pazdur esté siempre fuertemente custodiado. A pesar de que tiene más de 150 colaboradores, la respon-sabilidad recae sobre él. No obstante, recientes aproximaciones con sus colegas y con grupos de pacientes, a través de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO), han suavizado sus rela-ciones, al punto de recibir este año, un premio de reconocimiento especial por su “excepcional servicio a la comunidad oncológica”.
El artículo se prolonga con menciones a los antepasados de Pazdur, inmigrantes polacos pertenecientes a la clase trabajadora, con un ré-cord de accidentes y desgracias familiares, y a las reglas tan estrictas de la FDA, que le recordaban la firme educación de la iglesia católica en su niñez. Él ha cambiado muchas de estas reglas y “secretos” hacia una agencia más abierta. En las audiencias de la FDA para lograr la aprobación, es frecuente que asistan pacientes que recibie-ron medicamentos en estudios para hablar ma-ravillas de las propiedades de los mismos. Pa-zdur no los tiene muy en cuenta, pues dice, con ironía, que quienes tuvieron toxicidades severas nunca son llevados a estas audiencias.
Pazdur es un ciclista empedernido, muy del-gado y vegetariano consumado, pues piensa que esta dieta puede ayudar a prevenir el cán-cer, aunque la evidencia a favor es tan débil que jamás pasaría por su escrutinio.
Una de las principales críticas a su agencia fue la tardía aprobación de oxaliplatino en Es-tados Unidos, casi cuatro años después que en otros países del mundo (incluyendo Colombia), situación que han aprovechado para atribuirle muchas muertes por cáncer de colon. Sin em-bargo, debe reconocerse que esta situación fue excepcional.
Luego de leer toda esta información, auna-da a otros ejemplos puntuales que el articulo cita, donde se pueden entrever las decisiones acertadas o los desaciertos y las repercusiones que tuvieron en la vida de muchas personas, desde los pacientes hasta los empleados de las compañías, no puedo dejar de reflexionar cómo puede hacer un mecanismo regulatorio de un país como el nuestro, para tomar decisiones en la aprobación o negación de un producto, cuando entidades con inmensos presupuestos y nóminas se ven en inmensas dificultades para
tomar estas decisiones. Conozco a algunos de estos funcionarios por quienes siento el mayor respeto y consideración por su trabajo, el cual es ad honorem.
Irónicamente, países como Venezuela y Ar-gentina, con gobiernos conocidos por no sim-patizar con Estados Unidos, o por ser amplia-mente antiamericanos, siguen las aprobaciones de FDA como una regla para la comercialización inmediata de medicamentos en sus países.
Sabemos que en Colombia una aprobación del Invima hace que un medicamento sea ad-ministrado con relativa facilidad a los pacientes, si bien no por la vía de la inclusión en el listado POS, al menos por la vía de tutela, teniendo una gran repercusión en los presupuestos de la Na-ción. Caso semejante ocurre en los Estados Uni-dos, con la diferencia de que allá los pacientes siempre deben realizar un copago, que aunque pequeño en porcentaje, puede significar gran-des cantidades de dinero debido al alto costo de los medicamentos. Es una forma de decirle al paciente: “si le tiene tanta fe, ponga algo de su parte”. Otro artículo de esta semana indica que esto disminuye en al menos un 20%, las solicitudes de pacientes por medicamentos de alto costo.
Recomiendo la lectura del artículo original, que habla del aspecto humano de esta ingrata labor, pero mucho más interesante me pare-cieron los 120 comentarios que registra el New York Times, donde podemos notar el abismo de diferencia entre el conocimiento del cáncer y de los estudios clínicos entre los pacientes, sus defensores y la comunidad en general de los Es-tados Unidos y de los países como el nuestro. n
Artículo Original: Where Cancer Progress Is Rare, One Man Says No By GARDINER HARRIS, The New YorkTimes. Sept 15, 2009
Donde el progreso en cáncer es poco frecuente, un hombre dice “no”El New York Times dedica, en su edición del 15 de septiembre, un extenso artículo a la figura de Richard Pazdur, MD, Director de la oficina de medicamentos oncológicos de la Agencia Americana de Alimentos y Medicamentos (FDA). Tuve la oportunidad de conocerlo en 1992 en Houston, cuando se desempeñaba como Director de Educación Médica del MD Anderson y me ayudó a organizar mis rotaciones en ese centro. Desde entonces lo veo ocasionalmente en los congresos de ASCO.
POR CARLOS ALBERTO VARGAS B.* ONCÓLOGO
* Carlos Alberto Vargas B. • Oncólogo ClínicoHospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
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