Medizinische Universitätsklinik - medunikkh.de · • Hautveränderungen nur akral und Gesicht • Anti-Centromer-Antikörper 60-80% • Limitierte gastrointestinale Beteiligung,

Medizinische UniversitätsklinikKnappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer &Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil

Basiskolleg Innere Medizin

Autoimmunerkrankungen, SLE

Ruhr-Universität Bochum

Fall 1Fr. X.C. - 28 Jahre

• Seit 6 Monaten rez. Fieberschübe• 10kg Gewichtsverlust in 2 Monaten• Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung• Seit mehreren Monaten Hautveränderungen • Knochen- und Gelenkschmerzen • Lymphknotenschwellung••• SA: Asylbewerberin aus China, seit wenigen Monaten in

Deutschland, bisher gesund; keine ärztliche Versorgung


Körperlicher Untersuchungsbefund:

• Reduzierter AZ, kachektisch,

• zentrofaziale Hypopigmentierung, papulöse Läsionen inGesichts-u. Halsbereich

• Schmerzhafte Finger, Hand- und Schultergelenke sowieHüft- u. Kniegelenke mit Bewegungseinschränkung, ohneRötung / Schwellung

• , ,

• : bds

• Nagelveränderungen

• (Trockene Augen/trockener Mund)


Postinflammatorischezentrofaziale Hypopigmentierung


Hyperkeratotischer Nagelfalz Splitterblutungen

Kapillarmikroskopie:Megakapillaren


Basale pulmonale Infiltrate


Labor:• BSG 90/100 (Sturzsenkung)

• Leukopenie 1700/µl mit Lymphopenie

Immunologische Diagnostik:

• Antinukleäre Antikörper (ANA) positiv, Titer 1:160

• Doppelstrang-DNA Antikörper (dsDNA) positiv

• Komplementfaktoren C3/C4 vermindert

• Cardiolipin-Antikörper


Diagnose:

Systemischer Lupus erythematodes SLE

SLEDiagnostische Kriterien ACR

• Schmetterlingserythem

• Diskoider LE

• Fotosensibilität

• Orale / nasale Schleimhautulcera

• Nichterosive Arthritis 2 oder mehr Gelenke

• )

• Nierenbeteiligung: Proteinurie >0,5g/d oder Zylindrurie

• ZNS-Beteiligung: Epilepsie oder Psychose

• Hämatologisch: hämolyt. Anämie, Leukopenie, Thrombopenie

• ANA

• Anti-ds DNS, Anti-Sm, Antiphospholipid-AK,

American College of Rheumatology 1997


• Schmetterlingserythem• Nichterosive Arthritis 2 oder mehr Gelenke• Hämatologisch: Leukopenie

• ANA• Anti-ds DNS, Antiphospholipid-Ak,

4/11 Kriterien positiv:

Diagnose SLE wahrscheinlich

Sensitivität 75%, Spezifität 95%

Hochberg MC, Arthritis Rheum 1997

SLEOrganmanifestationen

Haut

Niere

LungeZNS

GelenkeEndokard

SLEOrganmanifestationen - Inzidenz

SLEPathophysiologie - Autoantikörperbildung

Hahn BH, NEJM 1998

SLEOrganschädigung – Glomerulonephritis

SLEOrganschädigung – Glomerulonephritis

SLEAntinukleäre Antikörper - ANA

SLETherapieprinzipien

Nicht lebensbedrohend, keine Organgefährdung:• NSAR

• Chloroquin

Lebensbedrohend, Organgefährdung:• Prednison

• Cyclophosphamid

• Mycophenolat Mofetil (Nephritis)

Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed., 2005

SLENeuere Therapieansätze

• Anti-B-Zell-Therapie (Rituximab):

AK (CD20), B-Zell-Depletion mit Downregulation von CD40 und CD80, Remissionbei schweren therapierefraktären Verläufen [Sfikakis, Arthritis Rheum 2005]

• Anti-B-Zell-activating Faktor (Belimumab):

AK(BAFF),Hemmung der Proliferation autoreaktiver B-Zellen, Phase II-Studie[Drugs, 2006]

• Komplement-Blockade (anti C5-AK):

renale Überexpression von C5a/b, C5R in , durch Reduktion der / [Bao, J Immunol, 2005]

• Autologe Stammzeltransplantation:

Studie: n= 50 / nach 5J. bei >50% der Patienten Vollremission [JAMA 2006], [Blood 2006]

Fall 2Fr. S.K. - 48 Jahre

• Seit Jahren ausgeprägte Blässe der Finger beiKälte mit Rötung bei Wiedererwärmung

• Seit ca. 4 Monaten mit Verdickung der

• Belastungsdyspnoe, akt

• Dysphagie für feste Speisen ohne

• Trockene Augen, trockener Mund ()

• mit Rötung, Schwellung,Morgensteifigkeit MCP, PIP der Hände bds.


Mikrostomie


Verkürztes Zungenbändchen


Sklerodaktylie


Nekrosen akral


Raynaud Phänomen


Ösophagus Hypomotilität


Interstitielle Lungenveränderungen


Labor:

• Antinukleäre Antikörper (ANA) 1:160

• ANA-Profil:

• Anti-Topoisomerase I (Scl70) positiv

• Anti-Centromeren Ak positiv


Diagnose:

Sklerodermie(Progressive Systemische Sklerose)

SklerodermieOrganmanifestationen

SklerodermieKlassifikation

Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005

1. Limitierte Sklerodermie• Hautveränderungen nur akral und Gesicht• Anti-Centromer-Antikörper 60-80%• Limitierte gastrointestinale Beteiligung, pulmonal-arterielle

Hypertonie <10% über 10 Jahre, gute Prognose• Sonderform: CREST-Syndrom

2. Diffuse Sklerodermie• Hautveränderungen auch am Körperstamm• Anti-Topoisomerase-Autoantikörper• Renale, pulmonale, gastrointestinale, kardiale Beteiligung häufig• 5-Jahres ÜL 70%

SklerodermieCREST-Syndrom

SklerodermiePathogenese

Baroni SS, NEJM 2006

SklerodermieTherapieansätze

• Prednison bei ödematöser Phase kutaneManifestationen, Arthritis, Myositis, ,

• Cyclophosphamid bei Lungenbeteiligung

• ACE-Hemmer zur Verhinderung einer renalen Krise

• Raynaud-Syndrom: Wärme, Calciumantagonisten,, , iv

• , iv

• HD-Cyclophosphamid Stammzelltransplantationbei rapid-progressivem Verlauf und


Fall 3Fr. T.C. - 62 Jahre

• Seit 2 Wochen progrediente Schwäche undSchmerzhaftigkeit der proximalen Muskulatur

• Seit 4 Mon. lilafarbenes Exanthem Hals undDekollete mit Verschlechterung nachSonnenexposittion

• Hautveränderungen Streckseiten der

• . Dysphagie für feste Nahrung

• Gewichtsverlust von ca. 6kg/3Monaten


Labor:• BSG mit 50/90 mm nW erhöht• CK, GOT, LDH erhöht

Immunologie:• Antinukleäre Antikörper (ANA) positiv• Anti-histidyl transfer RNA Synthase (Anti-Jo-1) positiv


Fliederfarbenes Erythem Dekollete


Livide hyperkeratotisches Erythem überFingergelenken (Mechanikerhände)


Paresen:

• proximaleExtremitätenmuskulatur

• Halsmuskeln

• Okulomotorik und fazialeMuskulatur nicht beteiligt


Inflammation mit


Diagnose:

Dermatomyositis

Dermatomyositis

• Inflammatorische Myopathie mit charakteristischenHautveränderungen

• Inzidenz 1:100000, Frauen>Männer, Gipfel 30-50 LJ• Diagnose durch typ. Hautbefund, Nachweis Myositis

(CK, EMG, Biopsie)• Assoziation mit Tumorerkrankungen: 15% aller Patienten mit DM haben einen malignen

Tumor bei Diagnosestellung• Extramuskuläre Manifestationen: B-Symptomatik, Raynaud, Dysphagie, Interstit.

Lungenbeteiligung, Kardiomyopathie

DermatomyositisDifferentialdiagnose

• Polymyositis

• Inclusion body Myositis

• Virale Myositis

• Parasitäre Myositis

• Bakterielle Myositis (Borrelien, Legionellen)• Myositis bei anderen AI-Erkrankungen

• Medikamenöse Myopathie (Statine, AZT)

• Rhabdomyolyse

DermatomyositisTherapie

• Behandlung einer evtl. assoziierten

• Stufe 1: Prednison 1mg/kg/d• Stufe 2: Andere Immunsuppressiva: Azathioprin, MTX• Stufe 3: iv Immunglobulin


Fall 4Hr. M. H.-D. - 74 Jahre

• Seit mehreren Monaten AZ-Minderung, Müdigkeit,Gewichtsabnahme, .

• Seit 4 Wochen Schmerzen im Nacken und

•

• temporal, Schmerzen in der Wange

• Jetzt Vorstellung wegen akutem re.Auge, nicht schmerzhaft


Labor:

• BSG 100/130 mm nW

• Leukozytose 19000/µl mit Neutrophilie

• Anämie, normochrom-normozytär

• CK normwertig

• Unauffällige Befunde für Rheumafaktoren, ANA,


A. temporalis verdickt, druckschmerzhaft


Anteriore ischämische Optikusneuropathie


Biopsie A. temporalis:

Granulomatöse Vasculitis

Mehrkernige Riesenzellen


Diagnose:

Arteriitis temporalis(M. Horton, Riesenzellarteriitis)

mit

Polymyalgia rheumatica

Arteriitis temporalis

• Vaskulitis der mittleren und grossen Arterien

• Fast immer in Pat. >50 J.

• Assoziation mit Polymyalgia rheumatica:

16-21% mit AT haben PMR, 40-60% mit PMR haben AT

• Klinik: Cephalgien, Claudication der Kaumuskulatur,Visusverlust durch AION, selten MI, cerebrale

, Bauchaortenaneurysma

• Diagnostik: Klinik, Temporalarterienbiopsie,

• Rasches Ansprechen auf Steroidtherapie

Arteriitis temporalisDiagnostische Kriterien ACR

• Alter >50 Jahre

• Neu aufgetretene Kopfschmerzen• Temporalarterie auffällig (DS, verminderte Pulsation)

• BSG > 50mm nW in der 1. Stunde• Histologie Temporalarterienbiopsie: Vaskulitis mit Granulomen, mehrkernigen Riesenzellen,

mononukleärem Infiltrat

American College of Rheumatology 1990

Bei mind. 3 pos. Kriterien Sensitivität 93%, Spezifität 91%

Arteriitis temporalisTherapie

• Prednison 40-60mg/d über 4 Wochen

• dann langsame Reduktion auf Erhaltungsdosisunter BSG-Kontrolle

• Rasches Ansprechen der Beschwerden

• Therapiedauer mind. 2 Jahre

• Steroid-NW unter Langzeittherapie häufig,Zweitlinientherapie evtl. MTX


Fall 5Hr. C. T. - 40 Jahre

• Seit Monaten Husten mit Hämoptysen

• Seit 4 Wochen „Schnupfen“ mit teils blutig

• Rez. Fieber bis 39°C, Abgeschlagenheit

• Gewichtsabnahme 3kg/4 Wochen

• Schmerzen Orbita links. ,

• Gelenke, WS frei

•

• Kein Ansprechen auf orale Antibiotikatherapie


Labor:

• BSG 90/100 mm nW• Leukozytose 15000/µl• Anämie Hb 10,2 g7dl, normochrom normozytär• CRP 7,0 g/dl• Kreatinin 4,3 mg/dl• Leukozyturie, Erythrozyturie• Proteinurie 2,3g/24h


Immunologische Diagnostik:

cytoplasmatische Antineutrophilen Antikörper

(Antiproteinase 3, cANCA) positiv, Titer 1:320


Erythrozytenzylinder und deformierte Erythrozyten


Skleritis


Sinusitis maxillaris bds. mit blutiger Sekretion


Kaverne im re Lungenoberlappen


Nierenbiopsie: Glomerulonephritis mit Halbmondbildung


Lungenbiopsie: nekrotisierende granulomatöse Vasculitis


Diagnose:

Wegener Granulomatose(Morbus Wegener)

M. Wegener

• Nekrotisierende granulomatöse Vasculitis derkleinen Gefässe

• >95% Beteiligung der oberen Atemwege (Sinus,

• 77% Nierenbeteiligung

• Inzidenz 3/100000,

• Gipfel 40. Lebensjahr

• 90% positive cANCA

M. WegenerOrganmanifestationen

Beteiligung im Verlauf:

• Niere 77%

• HNO 92%

• Lunge 85%

• Gelenke 67%

• Haut 46%

• Auge 18%

• ZNS 8%

• Periphere Nerven 15%

M. WegenerDiagnostische Kriterien ACR

• Entzündung in Nase oder Mund

• Infiltration der Lunge im Röntgenbild

• Nephritisches Urinsediment

• Histologisch granulomatöse Entzündung

Mindestens 2 der Kriterien für Diagnose erforderlich

(Sensitivität 88%, Spezifität 92%)

M. WegenerTherapie

Initial (Fauci-Schema):

• Cyclophosphamid 2mg/kg/d po (1Jahr) plus

• Prednison 1mg/kg/d (6 Monate)

Remissionsionserhaltung:

• Cyclophosphamid oder MTX oder Azathioprin

• TMP/SMX (scheint Rezidivrate in Atemwegen zu senken)

Differentialdiagnose VasculitisChapel Hill Klassifikation

Gefäßtyp Granulome keine Granulome

groß Riesenzellarteritiiden

(M.Horton, M. Takaysu)

mittelgroß Churg-Strauss-Syndrom Polyarteriitis nodosa

klein Wegener-Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis

Schönlein-Henoch Purpura

kutane leukozytoklastische

Angiitis

essentielle kryoglobulinä-

mische Vaskulitis

Goodpasture Syndrom



http://www.medunikkh.de

Die Vorlesungen der Medizinischen

Universitätsklinik aus dem WS 2007/8

sind online verfügbar unter:



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