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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

Facultad de Ciencias de la Salud

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO DE TESIS

Presentado Por:

Martin Victor Flores Jimenez

TacnaPer

2014

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

La deshidratacin hipernatrmica neonatal se define como una concentracin

srica de sodio mayor a 145 mEq/L. Los recin nacidos tienen alto riesgo

para desarrollar hipernatremia debido a su rea corporal pequea y su

dependencia para la administracin de fluidos.

La deshidratacin hipernatrmica pertenece a los trastornos

hidroelectrolticos que son todas aquellas alteraciones del contenido corporal

de agua o electrolitos en el cuerpo humano.

La composicin del medio interno precisa una relacin con pequeo margende variacin entre agua y electrolitos para asegurar un buen funcionamiento

metablico del organismo. En los neonatos las alteraciones electrolticas son

ms frecuentes por la especial distribucin y funcionamiento del equilibrio

agua/electrolitos en edades tempranas. La sospecha precoz y el tratamiento

adecuado de las alteraciones electrolticas resultan por ello muy importantes.

Los errores inadvertidos en la correcta iniciacin de la lactancia materna, la

insuficiente orientacin mdica, el alta hospitalaria temprana, la prdida de

peso y la falta de seguimiento, suelen ser los factores desencadenantes de

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un desequilibrio hidroelectroltico y deshidratacin hipernatrmica,

complicacin grave, que en ocasiones conlleva a la muerte del paciente y en

otras a secuelas neurolgicas permanentes.

Las causas de hipernatremia agrupan en factores asociados al dficit de

agua (lactancia materna ineficaz, adipsia, otros), al exceso de sodio (formula

mal preparada, soluciones EV de suero hipertnico, otros), y al dficit de

sodio y agua (perdidas gastrointestinales, renales, cutneas, otros).

En un estudio, Asturizaga Adriana, MazziEduardo. Hipernatremia neonatal:factores de riesgo (Bolivia 2010). Concluye que la deshidratacin

hipernatrmica es frecuente de observar en los neonatos con una prdida de

peso mayor al 10%, secundaria a una deshidratacin por inadecuada

lactancia materna y escasa informacin a la madre sobre la correctaalimentacin de su bebe, estancia hospitalaria abreviada y falta de

seguimiento apropiado.

Segn Rojas V, Fany. Caracteristicas clinicas y factores asociados adeshidratacin hipernatremica en neonatos con lactancia materna exclusiva

hospital nacional docente madre nio san bartolome -2008. La

deshidratacin hipernatrmica es ms frecuentemente observada en

neonatos con madres que presentaron una mala tcnica de

amamantamiento que conlleva a alteraciones en la morfologa de los

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pezones y por tanto a una disminucin del volumen de ingesta de leche. Se

observa que en neonatos con deshidratacin hipernatrmica hay prdidas

ponderables menores al 10% del peso inicial.

En el estudio de Manuel Ticona Rendn y Huanco Apaza Diana (Tacna-Per

2005) se puede observar que la patologa neonatal de mayor prevalencia en

Tacna son las alteraciones electrolticas, siendo la prevalencia en esta

ciudad de 35% en comparacin con la prevalencia a nivel nacional que es de

solo 7%. En este estudio tambin se informa que la tasa de trastornos

electrolticos x 1000 recin nacidos vivos en Tacna es de 36, siendo el

promedio nacional 4.9. Segn el Dr. Manuel Ticona Rendn dentro de las

alteraciones electrolticas la deshidratacin hipernatrmica es la ms

frecuente, teniendo en 320 casos diagnosticados en el 2013.Habiendo podido observar estos datos nos podemos dar cuenta que en

Tacna las alteraciones electrolticas, dentro de ellas la deshidratacin

hipernatrmica, son las patologas neonatales ms frecuentes llegando a

superar en 4 veces ms el promedio nacional. Es por este motivo y ante la

ausencia de ms estudios, que sera muy importante conocer los factores

causales asociados al desarrollo de deshidratacin hipernatrmica para as

poder mejorar las medidas de prevencin y manejo, adems de poder evitar

las posibles secuelas de esta patologa en los neonatos.

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1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA

Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de deshidratacin

hipernatrmica en los neonatos del servicio de neonatologa del Hospital

Hiplito Unanue de Tacnaen el periodo 2013-2014?

1.3. JUSTIFICACIN

La deshidratacin hipernatrmica es una patologa que tiene una alta

incidencia en nuestra ciudad, siendo su incidencia aproximadamente cuatro

veces ms el promedio nacional. Adems este problema parece estar

incrementando su incidencia en los reportes de la literatura mundial. Susconsecuencias de no ser tratadas adecuadamente, pueden interferir en la

calidad de vida de los neonatos que la presentan ya que puede condicionar a

secuelas neurolgicas a largo plazo y ser responsable de readmisiones

hospitalarias.

Son escasos los trabajos acerca de esta patologa en nuestro pas. Debido a

ello el presente estudio busca determinar los factores de riesgo asociados a

esta patologa, para saberla reconocer oportunamente y tratarla evitando as

posibles secuelas devastadoras.

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1.4. IMPORTANCIA

El conocimiento de los factores de riesgo asociados a la deshidratacin

hipernatrmica en los neonatos atendidos en el hospital Hiplito Unanue nos

permitir adoptar mejores medidas de prevencin y manejo de esta patologa

tan frecuente en nuestra ciudad y as tambin poder evitar las posibles

secuelas.

VIABILIDAD

El presente estudio es viable polticamente y econmicamente porque se

dispone de los recursos humanos, econmicos y materiales necesarios para

su realizacin. Es factible realizar el estudio en el tiempo previsto y lograr laparticipacin de los sujetos u objetos necesarios para la investigacin. No

existen problemas tico morales en la investigacin.

1.5. OBJETIVOS

1.5.1 Objetivo general

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Determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de

deshidratacin hipernatrmica en los neonatos del servicio de

neonatologa del Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el periodo2013-2014.

1.5.2 Objetivos especficos

Describir los factores de riesgo relacionados al dficit de agua que

se asocian al desarrollo de deshidratacin hipernatrmica en los

neonatos del servicio de neonatologa del Hospital Hiplito Unanue

de Tacnaen el periodo 2013-2014.

Describir los factores de riesgo relacionados al exceso de sodio

que se asocian al desarrollo de deshidratacin hipernatrmica en

los neonatos del servicio de neonatologa del Hospital Hiplito

Unanue de Tacnaen el periodo 2013-2014.

Describir los factores de riesgo relacionados al dficit de agua y

sodio que se asocian al desarrollo de deshidratacin

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hipernatrmica en los neonatos del servicio de neonatologa del

Hospital Hiplito Unanue de Tacnaen el periodo 2013-2014. Determinar los factores de riesgo relacionados a la etapa

intrauterina que se asocian al desarrollo de deshidratacin

hipernatrmica en los neonatos del servicio de neonatologa del

Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.

2. MARCO TERICO

2.1. Bases terico-cientficas

2.1.1. Composicin de los lquidos corporales:

El agua es el constituyente ms abundante del cuerpo humano. El

agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso corporal vara en

funcin de la edad (fig. 52-1). El feto tiene un ACT muy elevada, que

disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el 75% del

peso en el momento del nacimiento a trmino de un beb.

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Los nios prematuros tienen un contenido de ACT mayor que el de

los nacidos a trmino. Durante el primer ao de vida, el ACT

disminuye hasta el 60% del peso corporal y en general se mantiene a

ese nivel hasta la pubertad.

2.1.2. Compartimentos lquidos

El ACT se distribuye en 2 compartimentos principales: el lquido

intracelular (LIC) y el lquido extracelular (LEC). En el feto y el recin

nacido, el volumen del LEC es mayor que el del LIC. La diuresis

posnatal da lugar a un descenso inmediato del volumen del LEC. Ello

va seguido de una expansin continua del volumen del LIC, que esresultado del crecimiento celular.

Hacia el ao de vida, el cociente entre el volumen del LIC y el del

LEC se aproxima a los niveles del adulto. El volumen del LEC es

aproximadamente el 20-25% del peso corporal y el del LIC es

alrededor del 30-40% del peso corporal, cerca del doble del volumen

del LEC. Con la pubertad, el aumento de la masa muscular en los

chicos hace que stos tengan un volumen de LIC mayor que el de las

chicas.

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2.1.3. Composicin electroltica

La composicin de los solutos del LIC y LEC es muy diferente. El

sodio y el cloruro son los cationes y aniones predominantes,

respectivamente, en el LEC. Las concentraciones de sodio y cloruro

en el LIC son mucho ms bajas. El potasio es el catin ms

abundante en el LIC y su concentracin intracelular es

aproximadamente 30 veces mayor que en el LEC. Las protenas, los

aniones orgnicos y los fosfatos son los aniones ms abundantes del

LIC. Esta disparidad entre los aniones del LIC y el LEC est

determinada en gran parte por la presencia de molculasintracelulares que no atraviesan la membrana celular, la barrera que

separa el LEC del LIC. Por el contrario, la diferencia en la distribucin

de los cationessodio y potasiose debe a la actividad de la bomba

Na+, K+-ATPasa, que utiliza energa de la clula para extraer sodio

de las clulas e introducir potasio en las mismas.

2.1.4. Metabolismo del sodio

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a. Contenido corporal y funcin fisiolgica

El sodio es el catin dominante del LEC y el principal determinante

de la osmolalidad extracelular. Por tanto, es necesario para el

mantenimiento del volumen intravascular. Menos del 3% se

encuentra en el espacio intracelular. Ms del 40% del sodio corporal

total est en el hueso; el restante se ubica en los espacios intersticial

e intravascular. La baja concentracin intracelular de sodio, alrededor

de 10 mEq/l, se mantiene por la Na+, K+-ATPasa, que intercambia

sodio intracelular por potasio extracelular.

b. Aporte

La dieta de un nio determina la cantidad de sodio ingerida, una

determinacin predominantemente cultural en nios ms mayores.

De forma ocasional un nio puede presentar avidez por la sal debido

a una enfermedad subyacente renal o endocrina con prdida de sal.

En Estados Unidos los nios tienden a tener aportes de sodio muy

altos porque sus dietas incluyen una gran cantidad de comida

basura o comida rpida. Los lactantes reciben sodio de la leche

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materna (unos 7 mEq/l) y de leches artificiales (7-13 mEq/l para

frmulas de 1 cal/g).

El sodio se absorbe con facilidad a lo largo del tracto gastrointestinal.

Los mineralcorticoides aumentan el transporte de sodio al organismo,

aunque esto tiene escasa significacin clnica. La presencia de

glucosa mejora la absorcin de sodio debido a la presencia de un

sistema de cotransporte. sta es la razn de incluir sodio y glucosa

en las soluciones de rehidratacin oral.

c. Excrecin

La excrecin de sodio tiene lugar a travs de las heces y el sudor,pero el rin regula el balance del sodio y es el principal lugar de

excrecin de sodio. Hay una ligera prdida de sodio en las heces,

pero es mnima a menos que haya diarrea. Normalmente, el sudor

contiene 5-40 mEq/l de sodio. Se produce un aumento en la

concentracin de sodio en el sudor de los nios con fibrosis qustica,

deficiencia de aldosterona o seudohipoaldosteronismo. Las mayores

prdidas por el sudor en estas afecciones pueden dar lugar o

contribuir a la deplecin de sodio.

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El sodio es nico entre los electrlitos porque es el balance del agua,

y no el balance del sodio, el que suele determinar su concentracin.

Cuando la concentracin de sodio aumenta, el incremento resultante

de la osmolalidad del plasma da lugar a la aparicin de sed y a un

aumento en la secrecin de ADH, lo que lleva a la conservacin de

agua por el rin. Ambos mecanismos aumentan el contenido

corporal de agua y la concentracin de sodio vuelve a la normalidad.

Durante la hiponatremia, el descenso en la osmolalidad plasmtica

detiene la secrecin de ADH, y la consiguiente excrecin renal de

agua lleva a un aumento de la concentracin de sodio. Aunque por lo

comn el balance del agua est regulado por la osmolalidad, la

deplecin de volumen estimula la sed, la secrecin de ADH y laconservacin renal de agua. De hecho, la deplecin de volumen tiene

preferencia sobre l osmolalidad; dicha deplecin estimula la

secrecin de ADH aunque el paciente tenga hiponatremia.

La excrecin renal de sodio no est regulada por la osmolalidad

plasmtica. El volumen plasmtico efectivo del paciente determina la

cantidad de sodio en la orina. Esto est mediado por varios sistemas

de control, incluido el renina-angiotensina-aldosterona y mecanismos

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intrarrenales. En la hiponatremia o en la hipernatremia es la

fisiopatologa subyacente, no la concentracin srica de sodio, la que

determina la cantidad de ste en orina.

d. Hipernatremia

La hipernatremia es una concentracin de sodio mayor de 145 mEq/l,

aunque a veces se define como mayor de 150 mEq/l. La

hipernatremia leve es bastante comn en nios, en especial entre los

lactantes con gastroenteritis. En pacientes hospitalizados puede ser

iatrognica, causada por una inadecuada administracin de agua o,

en menos casos, por una excesiva administracin de sodio. Lahipernatremia grave o moderada tiene una morbilidad significativa,

que resulta de la enfermedad de base, de los efectos de la

hipernatremia sobre el cerebro y de los riesgos de una correccin

excesivamente rpida.

d.1. Etiologa y fisiopatologa

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Hay tres mecanismos bsicos de hipernatremia. La intoxicacin por

sodio es con frecuencia iatrognica en el mbito hospitalario como

resultado de la correccin de acidosis metablica con bicarbonato

sdico. El bicarbonato de soda, un supuesto remedio casero para la

dispepsia, es otra fuente de bicarbonato sdico. La hipernatremia se

acompaa de una intensa alcalosis metablica. En el

hiperaldosteronismo hay una excesiva retencin renal de sodio, con

la consiguiente hipertensin; la hipernatremia suele ser moderada.

Las causas clsicas de hipernatremia debida a dficit de agua son la

diabetes inspida, nefrognica y central. La hipernatremia de la

diabetes inspida aparece slo cuando el paciente no tiene acceso al

agua o no puede beber de manera adecuada por inmadurez, daoneurolgico, vmitos o anorexia. Los lactantes presentan un gran

riesgo debido a su incapacidad para controlar su propia ingesta de

agua. La diabetes inspida central y las formas genticas de la

diabetes inspida nefrognica causan de forma tpica prdidas

urinarias masivas de agua y una orina muy diluida. En contraste, las

prdidas de agua son menos marcadas y la orina tiene a menudo la

misma osmolalidad que el plasma cuando la diabetes inspida

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nefrognica es secundaria a enfermedades como la uropata

obstructiva, la displasia renal o la drepanocitosis.

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Las otras causas de dficit de agua son tambin secundarias a un

desequilibrio entre las prdidas y la ingesta. Los recin nacidos, en

especial los prematuros, tienen elevadas prdidas insensibles de

agua. Las prdidas aumentan an ms bajo el efecto de una lmpara

de calor radiante o si se emplea fototerapia por hiperbilirrubinemia.

Los mecanismos renales de concentracin no son ptimos al

nacimiento y dan lugar a una fuente adicional de prdida de agua. Un

amamantamiento ineficaz, con frecuencia en primparas, puede

causar una deshidratacin hipernatrmica grave. La adipsia,

ausencia de sed, suele ser secundaria a una lesin hipotalmica por

traumatismo, tumor, hidrocefalia o histiocitosis. La adipsia primaria es

infrecuente.Cuando la hipernatremia ocurre en situaciones en las que hay dficit

de sodio y agua, el dficit de agua excede al de sodio. Esto slo

ocurre si el paciente no puede ingerir una cantidad adecuada de

agua. La diarrea tiene como consecuencia una deplecin de agua y

sodio. Como la diarrea es hipotnica la concentracin tpica de

sodio es de 35-65 mEq/l las prdidas de agua exceden a las de

sodio y pueden causar hipernatremia. La mayora de los nios con

gastroenteritis no desarrolla hipernatremia porque beben suficiente

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cantidad de lquido hipotnico para compensar las prdidas de agua

por las heces.

Los lquidos como el agua, los zumos y las frmulas lcteas son ms

hipotnicos que las prdidas en heces, lo que permite la correccin

del dficit de agua y pueden causar incluso hiponatremia. La

hipernatremia es ms probable en nios con diarrea y que tienen un

aporte inadecuado, ya sea por vmitos, falta de acceso al agua o

anorexia.

Los agentes osmticos, como el manitol o la glucosa en la diabetes

mellitus, producen excesivas prdidas renales de agua y sodio.

Como la orina es hipotnica durante la diuresis osmtica la

concentracin de sodio es de alrededor de 50 mEq/l, las prdidasde agua exceden a las de sodio y puede aparecer hipernatremia si la

ingesta de agua es inadecuada. Algunas enfermedades renales

crnicas, como la displasia renal y la uropata obstructiva, se asocian

a disfuncin tubular y provocan prdidas excesivas de agua y sodio.

Muchos de los nios que las padecen tienen una prdida

desproporcionada de agua y presentan riesgo de deshidratacin

hipernatrmica, en especial si les sobreviene una gastroenteritis.

Mecanismos similares ocurren durante la fase polirica de la necrosis

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tubular aguda y durante la mejora siguiente a la obstruccin urinaria

(diuresis postobstructiva). Estos pacientes pueden tener diuresis

osmtica debido a las prdidas urinarias de urea e incapacidad para

conservar el agua debido a la disfuncin tubular.

2.2. Antecedentes

Dres. Adriana Asturizaga, Eduardo Mazzi. Hipernatremia neonatal:

factores de riesgo. Archivos de Pediatra Uruguay 2011. La

deshidratacin hipernatrmica es frecuente de observar en los

neonatos con una prdida de peso mayor al 10%, secundaria a una

deshidratacin por inadecuada lactancia materna y escasainformacin a la madre sobre la correcta alimentacin de su bebe,

estancia hospitalaria abreviada y falta de seguimiento apropiado.

Rojas V Fany. Caracteristicas clinicas y factores asociados a

deshidratacin hipernatremica en neonatos con lactancia materna

exclusiva hospital nacional docente madre nio San Bartolome -

2008. La tasa de incidencia en nuestro estudio es de 1.58%. La

deshidratacin hipernatrmica es ms frecuentemente observada en

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neonatos con madres que presentaron una mala tcnica de

amamantamiento que conlleva a alteraciones en la morfologa de los

pezones y por tanto a una disminucin del volumen de ingesta de

leche. La deshidratacin hipernatrmica al ir acompaada de

ictericia, somnolencia, mucosas oral seca, fiebre, irritabilidad, prdida

ponderal deben alertar al clnico para establecer un diagnstico

adecuado para iniciar el tratamiento y evitar las secuelas a largo

plazo. Se observa que en neonatos con deshidratacin

hipernatrmica hay prdidas ponderables menores al 10% del peso

inicial. La deshidratacin hipernatrmica se presenta entre las 25 y

48 horas de vida tal vez como resultado del escaso apoyo por parte

del profesional de salud sobre la tcnica de lactancia. La terapia derehidratacin debe ser lenta y paulatina.

2.3. Hiptesis

Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de deshidratacin

hipernatrmica en los neonatos atendidos en el servicio de

neonatologa del Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el periodo

2013-2014.

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CAPITULO III

3. METODOLOGA

3.1 Tipo y Diseo de la investigacin

El presente, es un estudio de tipo cualitativo, retrospectivo,

descriptivo y de corte Transversal.

3.2. Poblacin y muestra

3.2.1. Poblacin

Est constituida por todos los neonatos diagnosticados con

deshidratacin hipernatrmica en el Servicio de Neonatologa en

el Hospital Hiplito Unanue de Tacna que cumplan con los

criterios de inclusin y exclusin, durante el periodo 2013-2014.

Siendo un total de 320 los neonatos con este diagnstico.

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Criterios de inclusin:

Neonatos con Historia clnica que cuente con informacin

completa.

Criterios de exclusin:

Recin Nacidos mayor de 28 das de vida extrauterina.