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UNIVERSIDAD NACIONAL “JORGE BASADRE GROHMANN”
Facultad de Ciencias de la Salud
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
SEMINARIO DE TESIS
Presentado Por:
Martin Victor Flores Jimenez
Tacna – Perú
2014
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La deshidratación hipernatrémica neonatal se define como una
concentración sérica de sodio mayor a 145 mEq/L. Los recién nacidos
tienen alto riesgo para desarrollar hipernatremia debido a su área corporal
pequeña y su dependencia para la administración de fluidos.
La deshidratación hipernatrémica pertenece a los trastornos
hidroelectrolíticos que son todas aquellas alteraciones del contenido
corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano.
La composición del medio interno precisa una relación con pequeño
margen de variación entre agua y electrolitos para asegurar un buen
funcionamiento metabólico del organismo. En los neonatos las
alteraciones electrolíticas son más frecuentes por la especial distribución
y funcionamiento del equilibrio agua/electrolitos en edades tempranas. La
sospecha precoz y el tratamiento adecuado de las alteraciones
electrolíticas resultan por ello muy importantes.
Los errores inadvertidos en la correcta iniciación de la lactancia materna,
la insuficiente orientación médica, el alta hospitalaria temprana, la pérdida
de peso y la falta de seguimiento, suelen ser los factores
desencadenantes de un desequilibrio hidroelectrolítico y deshidratación
hipernatrémica, complicación grave, que en ocasiones conlleva a la
muerte del paciente y en otras a secuelas neurológicas permanentes.
Las causas de hipernatremia agrupan en factores asociados al déficit de
agua (lactancia materna ineficaz, adipsia, otros), al exceso de sodio
(formula mal preparada, soluciones EV de suero hipertónico, otros), y al
déficit de sodio y agua (perdidas gastrointestinales, renales, cutáneas,
otros).
En un estudio, Asturizaga Adriana, Mazzi Eduardo. “Hipernatremia
neonatal: factores de riesgo” (Bolivia 2010). Concluye que la
deshidratación hipernatrémica es frecuente de observar en los neonatos
con una pérdida de peso mayor al 10%, secundaria a una deshidratación
por inadecuada lactancia materna y escasa información a la madre sobre
la correcta alimentación de su bebe, estancia hospitalaria abreviada y
falta de seguimiento apropiado.
Según Rojas V, Fany. “Caracteristicas clinicas y factores asociados a
deshidratación hipernatremica en neonatos con lactancia materna
exclusiva hospital nacional docente madre niño san bartolome -2008.” La
deshidratación hipernatrémica es más frecuentemente observada en
neonatos con madres que presentaron una mala técnica de
amamantamiento que conlleva a alteraciones en la morfología de los
pezones y por tanto a una disminución del volumen de ingesta de leche.
Se observa que en neonatos con deshidratación hipernatrémica hay
pérdidas ponderables menores al 10% del peso inicial.
En el estudio de Manuel Ticona Rendón y Huanco Apaza Diana (Tacna-
Perú 2005) se puede observar que la patología neonatal de mayor
prevalencia en Tacna son las alteraciones electrolíticas, siendo la
prevalencia en esta ciudad de 35% en comparación con la prevalencia a
nivel nacional que es de solo 7%. En este estudio también se informa que
la tasa de trastornos electrolíticos x 1000 recién nacidos vivos en Tacna
es de 36, siendo el promedio nacional 4.9. Según el Dr. Manuel Ticona
Rendón dentro de las alteraciones electrolíticas la deshidratación
hipernatrémica es la más frecuente.
Habiendo podido observar estos datos nos podemos dar cuenta que en
Tacna las alteraciones electrolíticas, dentro de ellas la deshidratación
hipernatrémica, son las patologías neonatales más frecuentes llegando a
superar en 4 veces más el promedio nacional. Es por este motivo y ante
la ausencia de más estudios, que sería muy importante conocer los
factores causales asociados al desarrollo de deshidratación
hipernatrémica para así poder mejorar las medidas de prevención y
manejo, además de poder evitar las posibles secuelas de esta patología
en los neonatos.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al desarrollo de
deshidratación hipernatrémica en los neonatos del servicio de
neonatología del Hospital Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013-
2014?
1.3. JUSTIFICACIÓN
La deshidratación hipernatrémica es una patología que tiene una alta
incidencia en nuestra ciudad, siendo su incidencia aproximadamente
cuatro veces más el promedio nacional. Además este problema parece
estar incrementando su incidencia en los reportes de la literatura mundial.
Sus consecuencias de no ser tratadas adecuadamente, pueden interferir
en la calidad de vida de los neonatos que la presentan ya que puede
condicionar a secuelas neurológicas a largo plazo y ser responsable de
readmisiones hospitalarias.
Son escasos los trabajos acerca de esta patología en nuestro país.
Debido a ello el presente estudio busca determinar los factores de riesgo
asociados a esta patología, para saberla reconocer oportunamente y
tratarla evitando así posibles secuelas devastadoras.
1.4. IMPORTANCIA
El conocimiento de los factores de riesgo asociados a la deshidratación
hipernatrémica en los neonatos atendidos en el hospital Hipólito Unanue
nos permitirá adoptar mejores medidas de prevención y manejo de esta
patología tan frecuente en nuestra ciudad y así también poder evitar las
posibles secuelas.
VIABILIDAD
El presente estudio es viable políticamente y económicamente porque se
dispone de los recursos humanos, económicos y materiales necesarios
para su realización. Es factible realizar el estudio en el tiempo previsto y
lograr la participación de los sujetos u objetos necesarios para la
investigación. No existen problemas ético morales en la investigación.
1.5. OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo general
Determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de
deshidratación hipernatrémica en los neonatos del servicio de
neonatología del Hospital Hipólito Unanue de Tacna en el
periodo 2013-2014.
1.5.2 Objetivos específicos
Describir los factores de riesgo relacionados al déficit de agua
que se asocian al desarrollo de deshidratación hipernatrémica
en los neonatos del servicio de neonatología del Hospital
Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.
Describir los factores de riesgo relacionados al exceso de sodio
que se asocian al desarrollo de deshidratación hipernatrémica
en los neonatos del servicio de neonatología del Hospital
Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.
Describir los factores de riesgo relacionados al déficit de agua y
sodio que se asocian al desarrollo de deshidratación
hipernatrémica en los neonatos del servicio de neonatología del
Hospital Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.
Determinar los factores de riesgo relacionados a la etapa
intrauterina que se asocian al desarrollo de deshidratación
hipernatrémica en los neonatos del servicio de neonatología del
Hospital Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013-2014.
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Bases teórico-científicas
2.1.1. Composición de los líquidos corporales:
El agua es el constituyente más abundante del cuerpo humano. El
agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso corporal varía
en función de la edad (fig. 52-1). El feto tiene un ACT muy
elevada, que disminuye de manera gradual hasta
aproximadamente el 75% del peso en el momento del nacimiento
a término de un bebé.
Los niños prematuros tienen un contenido de ACT mayor que el
de los nacidos a término. Durante el primer año de vida, el ACT
disminuye hasta el 60% del peso corporal y en general se
mantiene a ese nivel hasta la pubertad.
2.1.2. Compartimentos líquidos
El ACT se distribuye en 2 compartimentos principales: el líquido
intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC). En el feto y el
recién nacido, el volumen del LEC es mayor que el del LIC. La
diuresis posnatal da lugar a un descenso inmediato del volumen
del LEC. Ello va seguido de una expansión continua del volumen
del LIC, que es resultado del crecimiento celular.
Hacia el año de vida, el cociente entre el volumen del LIC y el del
LEC se aproxima a los niveles del adulto. El volumen del LEC es
aproximadamente el 20-25% del peso corporal y el del LIC es
alrededor del 30-40% del peso corporal, cerca del doble del
volumen del LEC. Con la pubertad, el aumento de la masa
muscular en los chicos hace que éstos tengan un volumen de LIC
mayor que el de las chicas.
2.1.3. Composición electrolítica
La composición de los solutos del LIC y LEC es muy diferente. El
sodio y el cloruro son los cationes y aniones predominantes,
respectivamente, en el LEC. Las concentraciones de sodio y
cloruro en el LIC son mucho más bajas. El potasio es el catión
más abundante en el LIC y su concentración intracelular es
aproximadamente 30 veces mayor que en el LEC. Las proteínas,
los aniones orgánicos y los fosfatos son los aniones más
abundantes del LIC. Esta disparidad entre los aniones del LIC y el
LEC está determinada en gran parte por la presencia de
moléculas intracelulares que no atraviesan la membrana celular,
la barrera que separa el LEC del LIC. Por el contrario, la
diferencia en la distribución de los cationes –sodio y potasio– se
debe a la actividad de la bomba
Na+, K+-ATPasa, que utiliza energía de la célula para extraer
sodio de las células e introducir potasio en las mismas.
2.1.4. Metabolismo del sodio
a. Contenido corporal y función fisiológica
El sodio es el catión dominante del LEC y el principal
determinante de la osmolalidad extracelular. Por tanto, es
necesario para el mantenimiento del volumen intravascular.
Menos del 3% se encuentra en el espacio intracelular. Más del
40% del sodio corporal total está en el hueso; el restante se ubica
en los espacios intersticial e intravascular. La baja concentración
intracelular de sodio, alrededor de 10 mEq/l, se mantiene por la
Na+, K+-ATPasa, que intercambia sodio intracelular por potasio
extracelular.
b. Aporte
La dieta de un niño determina la cantidad de sodio ingerida, una
determinación predominantemente cultural en niños más
mayores.
De forma ocasional un niño puede presentar avidez por la sal
debido a una enfermedad subyacente renal o endocrina con
pérdida de sal. En Estados Unidos los niños tienden a tener
aportes de sodio muy altos porque sus dietas incluyen una gran
cantidad de «comida basura» o «comida rápida». Los lactantes
reciben sodio de la leche materna (unos 7 mEq/l) y de leches
artificiales (7-13 mEq/l para fórmulas de 1 cal/g).
El sodio se absorbe con facilidad a lo largo del tracto
gastrointestinal.
Los mineralcorticoides aumentan el transporte de sodio al
organismo, aunque esto tiene escasa significación clínica. La
presencia de glucosa mejora la absorción de sodio debido a la
presencia de un sistema de cotransporte. Ésta es la razón de
incluir sodio y glucosa en las soluciones de rehidratación oral.
c. Excreción
La excreción de sodio tiene lugar a través de las heces y el sudor,
pero el riñón regula el balance del sodio y es el principal lugar de
excreción de sodio. Hay una ligera pérdida de sodio en las heces,
pero es mínima a menos que haya diarrea. Normalmente, el sudor
contiene 5-40 mEq/l de sodio. Se produce un aumento en la
concentración de sodio en el sudor de los niños con fibrosis
quística, deficiencia de aldosterona o seudohipoaldosteronismo.
Las mayores pérdidas por el sudor en estas afecciones pueden
dar lugar o contribuir a la depleción de sodio.
El sodio es único entre los electrólitos porque es el balance del
agua, y no el balance del sodio, el que suele determinar su
concentración.
Cuando la concentración de sodio aumenta, el incremento
resultante de la osmolalidad del plasma da lugar a la aparición de
sed y a un aumento en la secreción de ADH, lo que lleva a la
conservación de agua por el riñón. Ambos mecanismos aumentan
el contenido corporal de agua y la concentración de sodio vuelve
a la normalidad. Durante la hiponatremia, el descenso en la
osmolalidad plasmática detiene la secreción de ADH, y la
consiguiente excreción renal de agua lleva a un aumento de la
concentración de sodio. Aunque por lo común el balance del agua
está regulado por la osmolalidad, la depleción de volumen
estimula la sed, la secreción de ADH y la conservación renal de
agua. De hecho, la depleción de volumen tiene preferencia sobre l
osmolalidad; dicha depleción estimula la secreción de ADH
aunque el paciente tenga hiponatremia.
La excreción renal de sodio no está regulada por la osmolalidad
plasmática. El volumen plasmático efectivo del paciente determina
la cantidad de sodio en la orina. Esto está mediado por varios
sistemas de control, incluido el renina-angiotensina-aldosterona y
mecanismos
intrarrenales. En la hiponatremia o en la hipernatremia es la
fisiopatología subyacente, no la concentración sérica de sodio, la
que determina la cantidad de éste en orina.
d. Hipernatremia
La hipernatremia es una concentración de sodio mayor de 145
mEq/l, aunque a veces se define como mayor de 150 mEq/l. La
hipernatremia leve es bastante común en niños, en especial entre
los lactantes con gastroenteritis. En pacientes hospitalizados
puede ser iatrogénica, causada por una inadecuada
administración de agua o, en menos casos, por una excesiva
administración de sodio. La hipernatremia grave o moderada tiene
una morbilidad significativa, que resulta de la enfermedad de
base, de los efectos de la hipernatremia sobre el cerebro y de los
riesgos de una corrección excesivamente rápida.
d.1. Etiología y fisiopatología
Hay tres mecanismos básicos de hipernatremia. La intoxicación
por sodio es con frecuencia iatrogénica en el ámbito hospitalario
como resultado de la corrección de acidosis metabólica con
bicarbonato sódico. El bicarbonato de soda, un supuesto remedio
casero para la dispepsia, es otra fuente de bicarbonato sódico. La
hipernatremia se acompaña de una intensa alcalosis metabólica.
En el hiperaldosteronismo hay una excesiva retención renal de
sodio, con la consiguiente hipertensión; la hipernatremia suele ser
moderada.
Las causas clásicas de hipernatremia debida a déficit de agua son
la diabetes insípida, nefrogénica y central. La hipernatremia de la
diabetes insípida aparece sólo cuando el paciente no tiene acceso
al agua o no puede beber de manera adecuada por inmadurez,
daño neurológico, vómitos o anorexia. Los lactantes presentan un
gran riesgo debido a su incapacidad para controlar su propia
ingesta de agua. La diabetes insípida central y las formas
genéticas de la diabetes insípida nefrogénica causan de forma
típica pérdidas urinarias masivas de agua y una orina muy diluida.
En contraste, las pérdidas de agua son menos marcadas y la
orina tiene a menudo la misma osmolalidad que el plasma cuando
la diabetes insípida nefrogénica es secundaria a enfermedades
como la uropatía obstructiva, la displasia renal o la drepanocitosis.
Las otras causas de déficit de agua son también secundarias a un
desequilibrio entre las pérdidas y la ingesta. Los recién nacidos,
en especial los prematuros, tienen elevadas pérdidas insensibles
de agua. Las pérdidas aumentan aún más bajo el efecto de una
lámpara de calor radiante o si se emplea fototerapia por
hiperbilirrubinemia. Los mecanismos renales de concentración no
son óptimos al nacimiento y dan lugar a una fuente adicional de
pérdida de agua. Un amamantamiento ineficaz, con frecuencia en
primíparas, puede causar una deshidratación hipernatrémica
grave. La adipsia, ausencia de sed, suele ser secundaria a una
lesión hipotalámica por traumatismo, tumor, hidrocefalia o
histiocitosis. La adipsia primaria es infrecuente.
Cuando la hipernatremia ocurre en situaciones en las que hay
déficit de sodio y agua, el déficit de agua excede al de sodio. Esto
sólo ocurre si el paciente no puede ingerir una cantidad adecuada
de agua. La diarrea tiene como consecuencia una depleción de
agua y sodio. Como la diarrea es hipotónica –la concentración
típica de sodio es de 35-65 mEq/l– las pérdidas de agua exceden
a las de sodio y pueden causar hipernatremia. La mayoría de los
niños con gastroenteritis no desarrolla hipernatremia porque
beben suficiente cantidad de líquido hipotónico para compensar
las pérdidas de agua por las heces.
Los líquidos como el agua, los zumos y las fórmulas lácteas son
más hipotónicos que las pérdidas en heces, lo que permite la
corrección del déficit de agua y pueden causar incluso
hiponatremia. La hipernatremia es más probable en niños con
diarrea y que tienen un aporte inadecuado, ya sea por vómitos,
falta de acceso al agua o anorexia.
Los agentes osmóticos, como el manitol o la glucosa en la
diabetes mellitus, producen excesivas pérdidas renales de agua y
sodio.
Como la orina es hipotónica durante la diuresis osmótica –la
concentración de sodio es de alrededor de 50 mEq/l–, las
pérdidas de agua exceden a las de sodio y puede aparecer
hipernatremia si la ingesta de agua es inadecuada. Algunas
enfermedades renales crónicas, como la displasia renal y la
uropatía obstructiva, se asocian a disfunción tubular y provocan
pérdidas excesivas de agua y sodio. Muchos de los niños que las
padecen tienen una pérdida desproporcionada de agua y
presentan riesgo de deshidratación hipernatrémica, en especial si
les sobreviene una gastroenteritis. Mecanismos similares ocurren
durante la fase poliúrica de la necrosis tubular aguda y durante la
mejoría siguiente a la obstrucción urinaria (diuresis
postobstructiva). Estos pacientes pueden tener diuresis osmótica
debido a las pérdidas urinarias de urea e incapacidad para
conservar el agua debido a la disfunción tubular.
2.2. Antecedentes
Dres. Adriana Asturizaga, Eduardo Mazzi. “Hipernatremia
neonatal: factores de riesgo”. Archivos de Pediatría Uruguay
2011. La deshidratación hipernatrémica es frecuente de observar
en los neonatos con una pérdida de peso mayor al 10%,
secundaria a una deshidratación por inadecuada lactancia
materna y escasa información a la madre sobre la correcta
alimentación de su bebe, estancia hospitalaria abreviada y falta de
seguimiento apropiado.
Rojas V Fany. “Caracteristicas clinicas y factores asociados a
deshidratación hipernatremica en neonatos con lactancia materna
exclusiva hospital nacional docente madre niño San Bartolome -
2008.” La tasa de incidencia en nuestro estudio es de 1.58%. La
deshidratación hipernatrémica es más frecuentemente observada
en neonatos con madres que presentaron una mala técnica de
amamantamiento que conlleva a alteraciones en la morfología de
los pezones y por tanto a una disminución del volumen de ingesta
de leche. La deshidratación hipernatrémica al ir acompañada de
ictericia, somnolencia, mucosas oral seca, fiebre, irritabilidad,
pérdida ponderal deben alertar al clínico para establecer un
diagnóstico adecuado para iniciar el tratamiento y evitar las
secuelas a largo plazo. Se observa que en neonatos con
deshidratación hipernatrémica hay pérdidas ponderables menores
al 10% del peso inicial. La deshidratación hipernatrémica se
presenta entre las 25 y 48 horas de vida tal vez como resultado
del escaso apoyo por parte del profesional de salud sobre la
técnica de lactancia. La terapia de rehidratación debe ser lenta y
paulatina.
2.3. Hipótesis
Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de
deshidratación hipernatrémica en los neonatos atendidos en el
servicio de neonatología del Hospital Hipólito Unanue de Tacna.
3. METODOLOGÍA
3.1 Tipo y Diseño de la investigación
El presente, es un estudio cualitativo, retrospectivo, descriptivo
y de corte Transversal. Se utilizará el diseño de casos y
controles.
3.2. Población y muestra
3.2.1. Población
Está constituida por todos los neonatos que fueron atendidos
en el Servicio de Neonatología en el Hospital Hipólito Unanue
de Tacna que cumplan con los criterios de inclusión, durante el
periodo 2013-2014.
Criterios de inclusión:
Todos los neonatos atendidos en el servicio de neonatología del
hospital Hipólito Unanue de Tacna en el periodo comprendido
del año 2013-2014.
Neonatos con Historia clínica que cuente con información
completa.
Criterios de exclusión:
Recién Nacidos mayor de 28 días de vida extrauterina.
