Modic forandringer, hvorfor er de interessante ?

Hanne Albert, PT, MPH, Ph.D.

Rygforskningsafdelingen,

Rygcenter Syddanmark,

Syddansk Universitet

Lændesmerter

• Særdeles almindeligt livstids prevalens på 80 %

• Mild til invaliderende

• Ekstremt dyrt, I England 1% af BNP

Hos hvor mange rygpatienter kan man stille en diagnose baseret på fysiske forandringer man kan se ?

??

Ikke discus relateret smerte

discus relateret smerte

European guidelines for Chronic low back pain

• CLBP is not a clinical entity and diagnosis, but rather a symptom in patients with very different stages of impairment, disability and chronicity.

• Overall, there is limited positive evidence for numerous aspects of diagnostic assessment and therapy in patients with non-specific CLBP.

• No single intervention is likely to be effective in treating the overall problem of CLBP of longer duration and more substantial disability, owing to its multidimensional nature.

• For most therapeutic procedures, the effect sizes are rather modest.

Guideline recomendations

• Studies are needed to determine how and by whom interventions are best delivered to specific target groups.

• More research is required to develop tools to improve the classification and identification of specific clinical sub-groups of CLBP patients. Good quality RCTs are then needed to determine the effectiveness of specific interventions aimed at these specific risk/target groups.

•Modic forandringer hvad er det for noget ?

Michael Modic• First papers in 1988, • 474 patients • Defined 3 types,• Histology

• Longitudinal, Type 1 changes to Type 2

• Chymopapaim injections; degeneration and Type 1 changes, 6-12 weeks

• Treated few patients with antibiotics observed changes on MRI

Modic Type 1 forandringer

• Microbrud

• væske

•Indvækst af smertefibre

T1T2

Modic Type 2 forandringer

• Gult fedt

•Microbrud

•Indvækst af smertefibre T2 T1

Modic type 3 forandringer

• Sjældent

• Sclerotisk knogle

Har du Modic forandringer?Prøv testen

• 3 gange ja, er der stor sandsynlighed for, at du har Modic forandringer.

• Har du ondt om natten?• Vågner du ofte med smerter i løbet af natten,

når du vil vende dig i sengen ?• Er smerterne værre om morgenen, mindre

op af dagen og forværres de igen sidst på eftermiddagen?

• Har du ondt dybt i lænden, og måske også med udstråling til ballerne eller et eller begge ben?

Testen• Bliver dine smerter værre når du laver rygtræning eller går i

motionscenter eller i bedste fald er de uforandrede?

• Har du fået taget et røntgen billede og af din læge fået at vide, at det diskusdegeneration/slidgigt ?

• Har du altid ondt? Smerterne kan variere i løbet af dagen, men er aldrig helt væk.

• Har du prøvet mange forskellige behandlinger mod normale rygsmerter uden at nogen af behandlingerne har givet en markant forbedring?

• Får du ondt, når du vender dig i sengen?

• Får du flere smerter, når du udfører hårdt fysisk arbejde?

Når vi ikke har nogen effektiv behandling lige nu, skal patienterne så vide at de har Modic forandringer ???

• Susanne Knudsen & Morten topholm. Masteropgave

• Når bare jeg ved hvad jeg fejler, så gør det ikke så ondt”

• 6 interview af ptt. fået diagnosen ”Modic forandringer”

• Sikkerhed i ”at fejle noget”/afklaring

• Jeg er ikke skør• Der er ikke noget farligt de har

overset

• Accept af omgivelser og sundhedspersonale

• (jeg er ikke en snylter)

• Håb for behandling/helbredelse

• Frustration over manglende viden hos personalet i sundheds og socialsektoren

Ja, de skal have diagnosen.

20 %

Modic forandringer

ikke-discus relaterede smerter

discus relaterede smerter??

•Discus prolaps studie

• Patienter var henvist til Rygcenteret, et specialist center.

• Inkluderet i en klinisk kontrolleret undersøgelse med 2 aktive konservative behandlinger.

• Radiculære smerter i dermatonel udbredning• Nuværende smerteintensitet > 3 (0-10)• Hovedsageligt sub-akutte patienter

Ved baseline og 14 mdr. follow-up

• MR-scanning

• Grundig fysisk undersøgelse

• Spørgeskemaer

Flow

• Baseline n=181

• Efter 2 mdr. behandling n=172

• 1 år efter endt behandling n=166

Prevalens

• Ved baseline havde 46 (26 %) modic forandringer

• Ved 1 års follow-up havde 81 (49 %) modic forandringer

The prevalence of Modic Changes

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

At acute herniation, baseline (n =180)

14 months after baseline (n= 166)The

freq

uenc

y in

per

cent

age

of p

eopl

e w

ith m

odic

ch

ange

s Modic type 1

Modic type 2

Modic type 3

Modic forandringer og lændesmerter

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Modic forandringer Ingen forandringer

Pat

ient

er i

proc

ent

Smertefri

Lændesmerter

Lændesmerter og Modic forandringer

• Forskellen er signifikant (p<0,0001)

• Modic forandringer øger risikoen for lænderygsmerter med en OR på 6,1

Konklusion

• Dramatisk øgning af Modic Type 1 forandringer efter en discus prolaps.

• Albert & Manniche, Eur Spine J. 2007

Det er svært at behandle patienter med Modic

forandringer• Den behandling, der normalt anbefales mod

til lændesmerter er målrettede øvelser

• Derefter styrketræning og træning i motionscenter og stabiliserende øvelser.

• Effektivt til de fleste patienter med normale rygsmerter.

• Patienter med Modic forandringer normalt oplever at smerterne ØGES, når der trænes, jo mere fysisk krævende øvelserne er jo flere smerter.

Hvorfor har du ikke hørt om Modic forandringer før nu?

• Modic forandringer ikke kan ses på røntgen.

• MR scanninger er en forholdsvis ny undersøgelsesmetode

• Som regel ser man discus degeneration samtidig med Modic forandringer.

Modic forandringer

• Årsager:

• Bakteriel infection med lavvirulente anaerobe bakterier efter prolaps ???

• Microfrakturer i forbindelse med degenereret disc ??

• Inflamatorisk fx Mb. Becterew

Phatogenese for Modic forandringer

•Mekanisk årsag

•Infektiøs årsag• Albert et al, Medical Hypotheses, 2008

Hvad gør vi de 20 % der ikke bliver raske af antibiotica, eller dem der har Modic forandringer af mekanisk årsag.

Biostimulerende laser

• 2 problemer i Modic forandringer

• Microbrud

• Inflammation

Hvad er biostimulerende laser ?

• Lys der er parallelt og som stimulerer cellerne til deres egen opheling.

Microbrud

• Forsøg med kaniner

Inflammation

• Forsøg med damer med leddegigt

Første studie

• 14 personer hvor antibiotika ikke hjalp

• Bygget ny laser med 7000 mW

• Store forbedringer hos ½• Moderate forbedringer hos ½

• Nu kombineres laser og antibiotica behandling samtidigt

Hvorfor skal patienten konsulterer en specialist, kan

patienten ikke bare få en recept af egen læge

• Størsteparten af læger m.m. har beskedent kendskab til Modic forandringer, hvad det er og hvordan Modic forandringer behandles korrekt.

• Kræver ekspertice.

• Ny hofte gå til ekspert

Ved diabetes får man ikke en sprøjte og nogle piller

Patientuddannelse er ekstrem vigtig

Hvordan man håndterer patienter

Patient forløb

• Prækonsultation, med/uden MR-scanning

• Start konsultation

• 100 dages opfølgning

• 1 års opfølgning

• Helbredelsesforløbet er langt,

• kræver en del samtaler/konsultationer, hvor de forskellige problemer afklares.

• Antibioticakuren er kraftig skal kunne håndterer bivirkninger

• Et behandlingsforløb består af;

• Anamnese• undersøgelse, • diagnostik, • opfølgningssamtaler, • konsultationer, • patientundervisning, • patientinformations materiale,  

• Hvis symptomer, MR-scanning og sygehistorie tyder på at Modic forandringer opstået på grund af bakterier, vil patienten få en recept på en langvarig antibiotikum behandling.

• Evt laser

Hvor kan patienten gå hen ?

• Ved at lave uddannelseprogram

• www.modicklinikken.dk

• Rygcenter Syddanmark

Hvilke undersøgelsesfund er karakteritiske

• Hvad tror I ???

Undersøgelse• Inspektion af ryggen

• Bevægelighed

• Hæl og tågang

• Palpation af erector spinae og glutealmusk

• Springing

• SLR

• P4

• Dermatomer

• Kraft over fodleddene

• Sensibilitet

• Reflekser

• Kraniel kompression

• Wadelles psykosomatiske tegn

• Udspænding af piriformis

Undersøgelse positiv Modic• Inspektion af ryggen

• Bevægelighed

• Hæl og tågang

• Palpation af erector spinae og glutealmusk

• Springing

• SLR rygsmerter

• P4

• Kraft over fodleddene

• Sensibilitet

• Reflekser

• Kraniel kompression

• Wadelles psykosomatiske tegn

• Udspænding af piriformis

Undersøgelse prolaps• Inspektion af ryggen

• Bevægelighed

• Hæl og tågang

• Palpation af erector spinae og glutealmusk

• Springing – udstråling doorbell

• SLR radiculære smerter

• P4

• Kraft over fodleddene

• Sensibilitet

• Reflekser

• Kraniel kompression

• Wadelles psykosomatiske tegn

• Udspænding af piriformis

Referencer• Albert HB, Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation.

Eur Spine J. 2007;16:977-82.

• Albert HB, Kjaer P, Jensen TS, Sorensen JS, Bendix T, Manniche C. Modic changes, possible causes and relation to low back pain. Med Hypotheses 2008;70:361-8.

• Albert HB, Briggs AM, Kent P, Byrhagen A, Hansen C, Kjaergaard K.

• The prevalence of MRI-defined spinal pathoanatomies and their association with Modic changes in individuals seeking care for low back pain.

Eur Spine J. 2011 Aug;20(8):1355-62. Epub 2011 May 5

• Albert HB, Manniche C, Sorensen JS, Deleuran BW. Antibiotic treatment in patients with low-back pain associated with Modic changes Type 1 (bone oedema): a pilot study. Br J Sports Med. 2008;42:969-73.