Módulo 2: Manifestaciones clínicas y diagnóstico I

Módulo 2:Módulo 2:

Manifestaciones clínicas y diagnóstico IManifestaciones clínicas y diagnóstico I

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta actividad, los participantes podrán

• Describir los cambios que se producen en los niveles de calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitamina D en la enfermedad renal crónica

• Resumir las pautas de monitoreo bioquímico y las consideraciones metodológicas en diversos análisis bioquímicos

• Clasificar los tipos de alteraciones minerales y óseas asociadas con la enfermedad renal crónica

• Explicar las características de las alteraciones minerales y óseas observadas en la enfermedad renal crónica

• Describir las pruebas de diagnóstico utilizadas para detectar e identificar las alteraciones minerales y óseas en la enfermedad renal crónica

2

Evaluación de los cambios bioquímicos Evaluación de los cambios bioquímicos asociados con la ERCasociados con la ERC

Diagnóstico de la ERC-AMO

• Marcadores primarios utilizados para diagnosticar y manejar la ERC-AMO

• Las anormalidades bioquímicas pueden aparecer en la etapa 3 de la ERC, pero la progresión de cambios y la gravedad de las anormalidades varían enormemente entre los pacientes

• La evaluación de los parámetros bioquímicos debería comenzar en los niños durante la etapa 2 de la ERC y en los adultos durante la etapa 3

• La frecuencia de las evaluaciones depende de las anormalidades detectadas, la gravedad y duración de éstas, y la progresión en la filtración glomerular y las anormalidades de ERC-AMO

• Los diagnósticos de laboratorio de la ERC-AMO requieren el análisis los niveles de calcio, fósforo, PTH y fosfatasa alcalina

• En los pacientes en etapas 3–5 de la ERC, asi como etapa 5 que reciben diálisis, pueden medirse los niveles de la 25(OH)D

Sin embargo...• Las definiciones de anormalidades son inconsistentes

• Los análisis bioquímicos tienen limitaciones, que incluyen metodologías diferentes y variabilidad en las mediciones

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).

Anormalidades bioquímicas

4

KDIGO (2009)Bioquímica K/DOQI (2003) Etapas 3–5 Etapa 5D

Calcio en suero

Etapas 3 y 48,4–10,2 mg/dL

Etapa 5D8,4–9,5 mg/dL

Mantener en límites normales (2D)

Mantener en límites normales (2D)

Fósforo en suero

Etapas 3 y 42,7–4,6 mg/dL

Etapa 5D3,5–5,5 mg/dL

Mantener en rango normal (2C)

Reducir el fósforo elevado al rangonormal (2C)

iPTH en suero

Etapa 335–70 pg/mL

Etapa 470–110 pg/mL

Etapa 5D150–300 pg/mL

Nivel óptimo desconocido (2C); para aquellos con un nivel mayor al límite superior normal evaluar cambios en el incremento del P, disminuciones del Ca, y deficiencia de vitamina D

Mantener en ~2–9x valor normal máximo (2C) y evitar la progresión fuera de este rango

Pautas de niveles bioquímicos para K/DOQI y KDIGO en las etapas 3–5 de la ERC

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 5

Bioquímica K/DOQI (2003) KDIGO (2009)

Vitamina D(25(OH)D)

Depende de los niveles dePTH en plasma

Actualmente no es posible definir los niveles objetivo específicos

Fosfatasa alcalina — —

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.

Pautas de niveles bioquímicos para K/DOQI y KDIGO en las etapas 3–5 de la ERC (continuación)

• Nota: En pacientes pediátricos, las normas de KDIGO recomiendan iniciar la medición de fosfatasa alcalina, PTH, fósforo y calcio en suero durante la etapa 2 de la ERC

6

Mediciones bioquímicas en pacientes en tratamiento con hemodiálisis (HD) en Brasil

Barreto FC, et al. Kidney Int. 2006;69:1852-1857.

OP No-OP

Fósforo (mg/dL) 7,0 ± 1,2 7,3 ± 2,1

Calcio ionizado (mmol/L) 1,23 ± 0,08 1,24 ± 0,09

PTH intacta (pg/mL) 296,4 ± 245,7 388,3 ± 354,5

Fosfatasa alcalina ósea (U/L) 22,5 ± 11,7 35,6 ± 40,9

25(OH)D (ng/dL) 34,8 ± 17,2 31,0 ± 12,0

• Un estudio de corte transversal en pacientes con ERC sometidos a HD por un período de entre 4 y 91 meses

• Evaluó varias determinaciones bioquímicas

• Pacientes fueron divididos en grupos con osteoporosis (n=45) y sin osteoporosis (n=53) sobre la base de los resultados de biopsias óseas

OP = Con osteoporosis; No-OP = Sin osteoporosis

7

25(OH)D en pacientes en tratamiento con HD en Argentina

Del Valle E, et al. Hemodial Int. 2007;11:315-321.

Estado 25(OH)D

Escala de capacidad funcional

CF1, n (%) CF2, n (%) CF3, n (%) CF4, n (%)

Adecuado 15 (38,5) 4 (12,9) 1 (11,1) 0

Insuficiencia 20 (51,2) 17 (54,8) 5 (55,5) 3 (60)

Deficiencia 4 (10,2) 10 (32,2) 3 (33,3) 2 (40)

Estado de (25(OH)D) del paciente

Adecuado Insuficiencia Deficiencia

n (%) 20 (23,8) 45 (53,5) 19 (22,6)

• Se estudiaron los niveles de vitamina D en pacientes en la etapa 5 de la ERC en tratamiento con HD

• Niveles de vitamina D fueron definidos según las pautas para K/DOQI (adecuado >30 ng/mL, insuficiente = 16–30 ng/mL, deficiente ≤15 ng/mL)

• Se evaluó la capacidad funcional según el índice de Karnofsky de estados de rendimiento

8

Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 5DBioquímica K/DOQI KDIGO K/DOQI KDIGO K/DOQI KDIGO K/DOQI KDIGO

Calcio en suero

Cada12

meses

Cada6–12

meses

Cada3

meses

Cada3–6

meses—

Cada1–3

meses

Todoslos

meses

Cada1–3

meses

Fósforo en suero

Cada12

meses

Cada6–12

meses

Cada3

meses

Cada3–6

meses—

Cada1–3

meses

Todoslos

meses

Cada1–3

meses

iPTH en sueroCada

12meses

Según los valores de referencia

y la progresión de la ERC

Cada3

meses

Cada6–12

meses—

Cada3–6

meses

Cada3

meses

Cada3–6

meses

Pautas establecidas por K/DOQI y KDIGO para los intervalos de monitoreo bioquímico


Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 5DBioquímica K/DOQI KDIGO K/DOQI KDIGO K/DOQI KDIGO K/DOQI KDIGO

Vitamina D(25(OH)D)

Según la PTH en

plasma; si la PTH es normal, cada 12 meses

Según los valores de referenciay la terapia

Según la PTH en

plasma; si la PTH es normal, cada 12 meses


—


—


Fosfatasa alcalina

—

Según los valores de referencia

y la progresión de la ERC

—Cada6–12

meses—

Cada3–6

meses—

Cada3–6

meses

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.

Pautas establecidas por K/DOQI y KDIGO para los intervalos de monitoreo bioquímico (continuación)

10

Pautas de medición bioquímica postransplanteCalcio• La hipercalcemia es común después de un transplante renal

Fósforo• 50–80% de los pacientes tienen hipofosfatemia en los primeros 3 meses después de un transplante

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).

K/DOQI KDIGO

• Monitorear el calcio dos veces por semana durante los primeros 3 meses después de un transplante

• Monitorear el calcio una vez por mes después de 3 meses y hasta un año después de un transplante

• Monitorear el calcio al menos una vez por semana hasta que el paciente esté estable

• Cada 6–12 meses en pacientes en etapas 1–3T de la ERC

• Cada 3–6 meses en pacientes en etapas 4T de la ERC


K/DOQI KDIGO

• Monitorear el fósforo todos los días durante la primera semana después del transplante

• Monitorear el fósforo dos veces por semana durante los primeros 3 meses después de un transplante

• Monitorear el fósforo una vez por mes después de 3 meses y hasta un año después de un transplante

• Monitorear el fósforo al menos una vez por semana hasta que el paciente esté estable

• Cada 6–12 meses en pacientes en etapas 1–3T de la ERC



11

Pautas de medición bioquímica postransplante (continuación)PTH• El hiperparatiroidismo persiste en muchos pacientes después del transplante

Vitamina D• El transplante renal restaura la producción de la 1,25-dihidroxivitamina D, pero los receptores de

transplantes de riñón aún pueden padecer deficiencia/insuficiencia de 25(OH)D


K/DOQI KDIGO

• Monitorear la PTH una vez por mes durante los primeros 3 meses después de un transplante

• Monitorear la PTH cada 3 meses, después de 3 meses y hasta un año después de un transplante

• Medir una vez, con mediciones posteriores según la progresión de la ERC en los pacientes en etapas 1–3T de la ERC



K/DOQI KDIGO

—

• En los pacientes en las etapas 1–5T de la ERC, pueden medirse los niveles de 25(OH)D, y las pruebas repetidas deberían determinarse de acuerdo a los valores de referencia y las intervenciones terapéuticas

12

Pautas de medición bioquímica postransplante (continuación)

Fosfatasa alcalina

• Pueden utilizarse sus mediciones para ayudar a la evaluación del recambio óseo

K/DOQI KDIGO

—

• Monitorear la fosfatasa alcalina cada 12 meses, o con mayor frecuencia en presencia de PTH elevada en pacientesen las etapas 3–5T de la ERC

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 13

Consideraciones metodológicas en losConsideraciones metodológicas en losanálisis bioquímicosanálisis bioquímicos

Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas

Calcio

• Los pacientes en la etapa 3 de la ERC por lo general muestran una disminución en los niveles de calcio total y libre

• Los pacientes en la etapa 4 tienen niveles más bajos de calcio en suero y una incidencia mayor de calcio en suero bajo

• Las mediciones de calcio en suero dependen de los métodos utilizados

• Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis,los cambios en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo

• Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyen el coeficiente de variación (baja), la variación diurna (baja), las comidas (baja), y el tiempo de diálisis (baja)

• El calcio total debería ajustarse para los niveles de albúmina


Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0,8 [4 – Albúmina en suero (g/dL)]

15

Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación)

Fósforo

• Usualmente, los pacientes en etapa 3 de la ERC tienen un aumento en los niveles de fósforo en suero

• El análisis es preciso y reproducible

• Los niveles aparecen falsamente elevados cuando existe hemólisis durante la recolección de muestras


• Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyen el coeficiente de variación (baja), la variación diurna (moderada), las comidas (baja), y el tiempo de diálisis (baja)


Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación)PTH intacta

• En la etapa 2 de la ERC, los niveles de la PTH pueden estar elevados tanto en niños como adultos

• Los análisis de la PTH intacta (iPTH) se utilizan con frecuencia pero los resultados son inconsistentes y pueden ser inexactos debido a la circulación de fragmentos de PTH

• Los análisis de la PTH 1-84 existen (PTH total/bioactiva) pero no están ampliamente disponibles y podrían no ser los mejores predictores de resultados clínicos


• Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyenel coeficiente de variación (moderada), la variación diurna (moderada)y las comidas (baja)


Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación)Vitamina D*

• La insuficiencia de vitamina D se define frecuentemente como 25(OH)D<32 ng/mL, pero no se han establecido niveles objetivo específicos

• 25(OH)D <32 ng/mL es común con un IFG <60 mL/min/1,73 m2

• 25(OH)D <32 ng/mL se asocia con PTH elevada, densidad mineral ósea reducida e índices elevados de fractura de caderas

• Los análisis no están bien estandarizados, si bien las pruebas más adecuadas parecen ser las que determinan tanto 25(OH)D2 como 25(OH)D3

• Se debería utilizar el mismo laboratorio para las mediciones de 25(OH)D

• Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis, los cambios efectuados en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo de las muestras

• Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyen el coeficiente de variación (moderada) y la variación estacional (moderada)


*Si está disponible (incluye los metabolitos)

18

Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación)

Fosfatasa alcalina*

• Comenzar a monitorear la fosfatasa alcalina en adultos en etapa 3 de la ERC

• La fosfatasa alcalina elevada está asociada con un aumento en la mortalidad durante la etapa 5 de la ERC

• Análisis con estándares de control de calidad utilizados regularmente en los laboratorios clínicos

• Los niveles elevados de fosfatasa alcalina total se asocian con función hepática anormal, aumento de la actividad ósea o metástasis óseas

• Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis, los cambios efectuados en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo de las muestras

• Por lo general, los niveles son elevados en niños en etapa de crecimiento


*Si está disponible

19

Controversias en la evaluación de la PTH• Los valores de PTH no son uniformes porque diferentes laboratorios

clínicos utilizan diferentes anticuerpos

• La variabilidad entre los métodos de medición de PTH también puede originarse a causa de los distintos análisis que detectan diferentes cantidades de PTH 7-84 y 1-84

• Las recomendaciones K/DOQI para PTH en etapa 5 de la ERC se basaron en anticuerpos que ya no se encuentran disponibles

• Realizar un diagnóstico sobre la base de la PTH es razonable con valores <100 pg/mL o >500 pg/mL, pero es problemático dentro de ese rango

• La medición de la fosfatasa alcalina junto con la PTH puede ayudar a la exactitud del diagnóstico

• Próximamente, se incluirán recomendaciones adicionales para las mediciones de PTH en América Latina, dentro de las Pautas de Práctica Clínica para ERC-AMO de la SLANH

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).Slatopolsky E. Personal communication. January, 2010.Bellorin-Font E. Personal communication. January, 2010. 20

Acidosis metabólica en la ERCConsideraciones generales

• El CO2 total en suero debe mantenerse en ≥22 mEq/L (22 mmol/L)

• La acidosis se encuentra presente en una gran cantidad de pacientes de ERC con IFG <30 mL/min/1,73 m2

• El grado de la acidosis está relacionado con la gravedad de la ERC y, generalmente, cuanto más bajo es el IFG más grave es la acidosis

• Es el resultado de la capacidad reducida del riñón de reabsorber el bicarbonato, y de excretar el amoníaco y los ácidos orgánicos por la orina

• Algunos efectos de la acidosis metabólica en la ERC incluyen

– Desgaste muscular – Niveles aumentados de beta-2 microglobulina

–Alteraciones óseas

–Deterioro de la sensibilidad a la insulina

–Gluconeogénesis alterada

– Trastornos cardiovascular

– Hiperkalemia

– Alteraciones del metabolismo de triglicéridos

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.Cibulka R, et al. Physiol Res. 2007;56:697-705.Torres PU, et al. J Renal Nutr. 2006;16:87-99.Roderick PJ, et al. Cochr Database Sys Rev. 2007. 21

Acidosis metabólica en la ERC (continuación)

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.

Etapa 3 de la ERC

• Medir el CO2 en suero al menos cada 12 meses

Etapa 4 de la ERC


Etapa 5 de la ERC


Postransplante

• Monitorear el CO2 total en suero

– Dos veces por semana durante los primeros 3 meses posteriores al transplante

– Monitorear cada 3 meses y hasta el año después de un transplante

22

Post-Test del Módulo 2

1. Las pautas para K/DOQI recomiendan un nivel de fósforo en suero de ____ en las etapas 3 y 4 de la ERC.

A. 8,4–10,2 mg/dL

B. 8,4–9,5 mg/dL

C. 2,7–4,6 mg/dL

D. 3,5–5,5 mg/dL


2. Las pautas para KDIGO recomiendan un nivel de PTH intacta en suero de ____ en la etapa 5D de la ERC.

A. ~2–9 veces por sobre el límite normal

B. 70–110 pg/mL

C. 150–300 pg/mL

D. Actualmente no es posible definir los niveles objetivo específicos


3. Según las pautas para KDIGO, ¿qué intervalo de monitoreo debería usarse en el análisis de la vitamina D (25(OH)D) durante la etapa 5 de la ERC?

A. La frecuencia debería basarse en los niveles de PTH

B. Cada 6–12 meses

C. Cada 3–6 meses

D. La frecuencia debería basarse en los niveles de referencia de 25(OH)Dy la terapia


4. Según las pautas para KDIGO, ¿qué parámetro bioquímico debería evaluarse cada 12 meses o más frecuentemente con PTH elevada, en receptores de transplante de riñón?

A. Calcio

B. Fósforo

C. Vitamina D

D. Fosfatasa alcalina


5. ¿En cuál de los siguientes niveles debería mantenerse el CO2 total en suero?

A. <32 ng/mL

B. ≥22 mEq/L

C. <30 mL/min/1,73 m2

D. Ninguna de las opciones anteriores

Marcadores y anormalidadesMarcadores y anormalidadesbioquímicas adicionalesbioquímicas adicionales

Biomarcadores adicionales de resultados clínicos y mortalidad en pacientes con ERC

Marcadores nutricionales*

• Estos marcadores incluyen: albúmina, prealbúmina, colesterol, transferrina, creatinina, bicarbonato, leptina, visfatina, adiponectina, hormona tiroidea, proteína C reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), proteína amiloide A sérica y recuento de linfocitos

• Los efectos pueden provocar masa grasa y muscular reducidas, inmunodeficiencia, resistencia a la insulina y la función gastrointestinal

• Asociados con desgaste de energía protéica y distintos aspectos de desnutrición relacionada con la ERC

Potasio en suero

• Aumento en la mortalidad a través de arritmias cardíacas

• Tanto la hipokalemia como la hiperkalemia están relacionadas con un aumento de la mortalidad

Kovesdy C, et al. Nephrol. 2009;14:408-414.Stenvinkel P, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:505-521. 29


Biomarcadores adicionales de resultados clínicos y mortalidad en pacientes con ERC (continuación)

Marcadores de inflamación*

• Estos marcadores incluyen la PCR, IL-6, TNF-α y la proteína amiloide A sérica

• Aumento en la mortalidad a través de progresión de ateroesclerosis, disfunción endotelial y estrés oxidativo

• Asociación entre los niveles de citocinas inflamatorias y resultados adversos

• El aumento de la modificación oxidativa de lípidos y proteínas en ERC puede estar relacionado con una mayor mortalidad y enfermedades cardiovasculares

Marcadores de control glicémico

• Estos marcadores incluyen el monitoreo de la glicemia y la hemoglobina glicosilada

• Aumento en la mortalidad mediante los efectos en la micro y macrovasculatura, y mecanismos inmunológicos y neurológicos

• La alteración glicémica en la ERC puede hacer que las pautas de tratamiento desarrolladas a partir de pacientes con función renal normal se vuelvan inapropiadas

Kovesdy C, et al. Nephrol. 2009;14:408-414.Stenvinkel P, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:505-521. 30


Biomarcadores óseosPTH

• Asociación incierta con riesgos de fractura; correlación importante, pero débil con la tasa de formación de huesos

• Posible ventaja en la medición de la PTH 1-84 en comparación con el análisis de iPTH

Fosfatasa alcalina específica del hueso (B-ALP)*

• Mayor correlación con las tasas de formación de huesos en comparación con la PTH

• Valor predictivo en la detección de un recambio óseo alto o bajo

• La ventaja marginal respecto de los análisis de PTH puede no justificar el costo adicional

En general…

• Es generalmente poco fiable para el diagnóstico de enfermedades óseas relacionadas con la ERC pero es útil para generar nuevos metodos

Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 31


Anormalidades óseas yAnormalidades óseas yosteodistrofia renalosteodistrofia renal

Anormalidades óseas en ERC-AMO• Las alteraciones en el metabolismo mineral, la vitamina D y la PTH

contribuyen a la ERC-AMO

• Se ha determinado que la densidad mineral ósea (DMO) tiene una relación inversa con lo niveles de PTH

• Con frecuencia, la ERC-AMO es asintomática y cuando existen síntomas ocurren en la etapa avanzada de la enfermedad

• Los síntomas de la enfermedad ósea metabólica generalmente no son específicos e incluyen la predisposición para las fracturas, dolor en los huesos y las articulaciones y en niños con deformidades, disminución del crecimiento

• Anormalidades en el recambio óseo, la mineralización, el volumen, el crecimiento lineal o la fuerza

• Aumento en la fragilidad de los huesos a causa del contenido mineral óseo reducido y calidad ósea anormal

Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 33

Fracturas en la ERC-AMO• La incidencia de fracturas varía entre el 10% y el 40% en pacientes que reciben

diálisis

• La incidencia de fracturas de cadera relacionada con la edad en pacientes sometidos a diálisis es cuatro veces mayor que en la población general

• Los factores de riesgo de fractura de cadera incluyen la edad, el género, el tiempo en diálisis, la vasculopatía periférica y niveles muy bajos o muy altos de PTH

• Algunas de las complicaciones de la fractura de cadera incluyen dolor, infección, tromboembolismo e incremento en la mortalidad

• Las complicaciones de fracturas vertebrales tambien pueden provocar reducción en la estatura, deformidades, función pulmonar reducida, reflujo gástrico y discapacidad crónica

Sin embargo...

• Ningún estudio prospectivo ha examinado la relación entre la densidad mineral ósea y el riesgo de fracturas en pacientes en diálisis

Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.Ott SM. Nephrol. 2009;14:395-403. 34

Osteodistrofia renalDefinición

• Alteración de la morfología de los huesos en pacientes con ERC

• Un componente de la ERC-AMO, evaluable solamente mediante una biopsia ósea

Evaluación

• El diagnóstico definitivo requiere una biopsia ósea

Clasificación

• Clarificar la patología ósea mediante mediciones del recambio óseo, la mineralización y el volumen (sistema TMV) para ayudar en la orientación de la terapia

Recambio óseo Mineralización VolumenBajo Normal Bajo

Normal Anormal Normal

Alto Alto

Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 35

Sistema de clasificación TMV para osteodistrofia renal

Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.

Bajo AltoRecambio

Min

eral

izació

nNorm

al

Anorm

al

Bajo

Alto

Vol

umen

Óse

o

OM AD

HPTleve

OF

MUO

OM = Osteomalacia

AD = Enfermedad ósea adinámica

HPT = Enfermedad ósea relacionada con hiperparatiroidismo

OF = Osteitis fibrosa

MUO = Osteodistrofia urémica mixta

36

Osteodistrofia renal en pacientes con ERC

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).

100

0

25

50

75

Etapas 3–5 de la ERC

Diálisis peritoneal

Hemodiálisis

Inci

denc

ia d

e en

ferm

edad

es ó

seas

(%

)

Osteodistrofia urémica mixta

HPT leve Osteitisfibrosa

Adinámica Osteomalacia

Recambio bajoRecambio alto

37

Osteitis fibrosa

• Causada por elevaciones prolongadas y severas de la PTH

• Caracterizada por un recambio óseo elevado, que incluye tanto la resorción como la formación, con fibrosis de la médula ósea

• El patrón de mineralización se ve afectado y se produce colágeno deficientemente organizado

• Resulta en disminución del contenido mineral óseo y aumento del riesgo de fracturas

Ott SM. Semin Nephrol. 2009;29:122-132.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266.

Clasificación histológica de la osteitis fibrosa:

• Índice de formación ósea >108 µm2/mm2 área de tejido/día

• Área osteoide <15%

• Fibrosis >0,5%

38

“Fibrosis”

Hueso mineralizado

Filas de osteoblastos

Osteoclasto

Enfermedad osea mixta

• Alto recambio óseo

• Resorción ósea mediada por osteoclastos elevada

• La cantidad reducida de osteoblastos impide reemplazar el hueso resorbido

• Regiones de actividad de remodelación ósea se observan simultáneamente con deposición osteoide elevada con poca mineralización y remodelación


Clasificación histológica de la osteodistrofia urémica mixta:

• Índice de formación ósea >108 µm2/mm2 área de tejido/día

• Área osteoide >15%

• Fibrosis >0,5%

39

Fibrosis de la médula ósea

Osteoide reticular

Enfermedad ósea adinámica

• Bajo recambio óseo

• Causada por la inhibición de la PTH que puede deberse a

– Dializado con alto contenidode calcio

– Quelantes de fosfatos a basede calcio

– Paratiroidectomía

– Exceso de suplemento de vitamina D

• Remodelación ósea reducida, volumen óseo reducido, mineralización reducida

• Tasa de fracturas elevada


Clasificación histológica de la enfermedad ósea adinámica:

• Índice de formación ósea <108 µm2/mm2 área de tejido/día

• Área osteoide <15%

• Fibrosis <0,5%

40

Concentración de calcio en el dializado y enfermedad ósea adinámica Pautas para K/DOQI

• La concentración de calcio dializado debería ser 2,5 mEq/L para hemodiálisis y diálisis peritoneal

• Concentraciones de calcio dializado mayores o menores sólo se indican para determinados grupos de pacientes

Pautas para KDIGO

• En pacientes en etapa 5D de la ERC, la concentración de calcio dializado debería ser 2,5–3,0 mEq/L

Consideraciones

• Las concentraciones con alto contenido de calcio (3,5 mEq/L) están asociadas con enfermedad ósea adinámica y calcificación extraesquelética, que se discute en mayor detalle en el Módulo 3

• Debería utilizarse una concentración con bajo contenido de calcio (1,5–2,0 mEq/L) ante la presencia de enfermedad ósea adinámica y bajos niveles de PTH


Osteomalacia• Bajo recambio óseo

• Puede ser causada por el aluminio, la hipofosfatemia y la acidosis metabólica

• Puede ser causada por una deficiencia de vitamina D

• Mineralización ósea reducida

• El osteoides se acumula cuando los nuevos huesos no se mineralizan

• Los huesos se hacen más blandos

• Dolor en los huesos, pseudofracturas

Clasificación histológica de la osteomalacia:

• Índice de formación ósea <108 µm2/mm2 área de tejido/día

• Área osteoide >15%

• Fibrosis <0,5%

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Hueso

Osteoide

Médula

Diagnóstico de la ERC-AMODiagnóstico de la ERC-AMO

ERC-AMO

Definición

• Desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a la ERC que se manifiesta mediante una o varias de las siguientes afecciones:

– Anormalidades en el metabolismo del calcio, el fósforo, la PTH o la vitamina D

– Anormalidades en el recambio óseo, la mineralización, el volumen, el crecimiento lineal o la fuerza ósea

– Calcificación vascular o de otros tejidos blandos

Evaluación

• Medición de PTH, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, bicarbonato, y calcificaciones vasculares o de partes blandas

Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 44

ERC-AMO (continuación)

Clasificación

• Los pacientes colocados en 1 de las 4 categorías según la presencia o ausencia de anormalidades en los 3 componentes utilizados para la definición de la ERC-AMO

L = Anormalidades de laboratorio; B = Enfermedad ósea; C = Calcificación vascular o de otro tejido blando

• La ERC puede alterar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico en condiciones comórbidas como la osteoporosis y la ateroesclerosis, que pueden desarrollarse independientemente de la ERC-AMO

ComponenteAnormalidades de

laboratorio Enfermedad ósea Calcificación

L + – –

LB + + –

LC + – +

LBC + + +

Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 45

Criterios de KDIGO para el diagnóstico de la AMO

Adultos en etapas 3–5D de la ERC

• Debería realizarse una biopsia ósea en situaciones especiales

• No debería realizarse un análisis de densidad mineral osea (DMO) regularmente ya que la DMO no predice riesgos de fracturas en pacientes con ERC y no identifica el tipo de osteodistrofia renal

• Pueden usarse mediciones de PTH o B-ALP para evaluar enfermedades óseas ya que valores muy altos o muy bajos podrían sugerir cambios del recambio óseo

• Los marcadores de recambio óseo (formación y resorción ósea) no deberían medirse regularmente

Pacientes pediátricos en etapas 2–5D de la ERC

• Debería medirse la estatura de los niños al menos cada 3 meses

• Debería medirse el crecimiento lineal de los niños al menos una vez por año

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8.46

Técnicas de medición óseaBiopsia ósea

• “Estándar de oro” para la definición de anormalidades óseas

• Criterios histomorfometricos específicos definen enfermedades renales óseas particulares

• Permiten medir cambios del recambio óseo, la mineralización y el volumen

• Afectada por las etapas de la ERC, la bioquímica en suero, la edad y los tratamientos

Estudios por imágenes de los huesos

• Diversas técnicas utilizadas para medir la DMO

• Actualmente, los métodos preferidos incluyen la radioabsorciometría de doble energía (DEXA) y la tomografía computada cuantitativa (QCT)

• La medición de DMO es importante en el diagnóstico de la osteoporosis pero proporciona resultados inconclusos para el diagnóstico de enfermedades óseas renales

• La DMO de la columna lumbar puede dar resultados falsamente elevados a causa de calcificaciones aórticas

• La clasificación de la OMS de la osteoporosis no puede aplicarse a la ERC

Ralston SH. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2005;19:487-501.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 47

Biopsia óseaIndicaciones para la biopsia ósea

• Inconsistencias de los marcadores bioquímicos que permitan establecer un diagnóstico definitivo

• Fracturas esqueléticas o dolor de los huesos no explicables

• Hipercalcemia inexplicada

• Calcificación vascular progresiva grave

• Sobrecarga o toxicidad potencial de aluminio

• En algunos pacientes, previo al tratamiento con bisfosfonatos

Limitaciones de biopsia ósea

• Procedimiento invasivo

• Falta de posibilidades técnicas de efectuar el procedimiento en la mayoria de los paises

• Pocos patólogos entrenados para interpretar las biopsias oseas no descalcificadas en la ERC

Ralston SH. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2005;19:487-501.Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 48

Resultados de la biopsia ósea

Ott SM. Semin Nephrol. 2009;29:122-132.

Marcaje con tetraciclina de hueso adinámico Marcaje con tetraciclina de hueso normal

49

1er marcaje

2do marcaje

Métodos de estudios por imágenes de los huesos

DEXA

• Método preferido para la evaluación de la DMO

• Generalmente realizado en la columna y la cadera, pero también puede efectuarse la evaluación de la DMO en huesos periféricos o del cuerpo entero

QCT

• Método alternativo a la DEXA para medir la DMO en la columna, la cadera y la muñeca

• Se basa en el análisis del volumen de tejidos y brinda un estimado de la DMO (volumétrica) real

• A diferencia de la DEXA, la QCT puede usarse para examinar diferentes regiones de un hueso de forma separada (es decir, hueso cortical y trabecular) y proporciona información precisa sobre la geometría ósea

Ralston SH. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2005;19:487-501.Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36.KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 50

Enfermedad ósea en receptores de transplante de riñón• Casi todos los pacientes trasplantados presentan anormalidades óseas, pero

su etiología y patología son muy variables

• Rápida disminución en la DMO en los 6–12 meses posteriores al transplante con una presistencia de dicha pérdida durante muchos años

• Las fracturas son cuatro veces más probables en receptores de transplantes que en individuos sanos de la misma edad

• Algunos factores asociados con enfermedades óseas en pacientes trasplantados incluyen:

– Medicamentos inmunosupresores y glucocorticoides

– Diabetes

– Tabaquismo

– Actividad física

– Hipogonadismo

– Duración de la diálisis y transplante

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).Kunzendorf U, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:450-458. 51

Criterios de KDIGO para análisis y tratamiento de enfermedades óseas en receptores de transplantes de riñón

• Debería medirse la DMO durante los primeros 3 meses posteriores al transplante en pacientes con IFG >30 mL/min/1,73 m2 si recibieron corticosteroides o tienen factores de riesgo de osteoporosis

• Durante los primeros 12 meses posteriores al transplante, el tratamiento para pacientes con DMO baja e IFG >30 mL/min/1,73 m2 puede incluir vitamina D, activadores de los receptores de vitamina D o bisfosfonatos

• Las opciones de tratamiento deberían estar influenciadas por la presencia de ERC-AMO, según lo indican los niveles anormales de fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, PTH y 25(OH)D

• Debería considerarse la biopsia ósea para orientar el tratamiento, especialmente antes del uso de bisfosfonatos

Sin embargo...

• Estas recomendaciones pudieran ser no tan estrictas por la falta de evidencias, especialmente en pacientes trasplantados de riñón

KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).52

Enfermedades óseas en pacientes pediátricos• El crecimiento anormal o alterado en bebés y niños es un indicador

potencial de ERC-AMO

• Los niños con ERC tienen factores de riesgo múltiples para anormalidades en el desarrollo de los huesos, por ejemplo:

Leonard MB. Pediatr Nephrol. 2007;22:1815-1824.Wesseling K, et al. Pediatr Nephrol. 2008;23:195-207.

• Algunas complicaciones epifisiarias específicas de niños con ERC incluyen:

– Metabolismo mineral anormal – Desnutrición (insuficiencia de vitamina D)

– HPTS

– Crecimiento lineal deficiente

– Retrasos en el desarrollo

– Reducción en la actividad de soporte de peso

– Inmunodepresión

– Retrasos en el crecimiento lineal – Dolor de espalda

– Deslizamiento de las epífisis

– Deformidades esqueléticas similares al raquitismo por deficiencia de vitamina D

– Escoliosis

– Estrechamiento, degeneración de espacios discales

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Conclusiones• En general, las anormalidades bioquímicas asociadas con la ERC pueden

comenzar a detectarse en la etapa 3 de la enfermedad

• Los criterios establecidos por K/DOQI y KDIGO sugieren que la frecuencia de evaluación depende de las anormalidades identificadas, la gravedad, la duración y la progresión de esas anormalidades, y la tasa de cambios del IFG

• Las anormalidades en el metabolismo mineral, la vitamina D, y la PTH contribuyen a la enfermedad ósea por ERC, que puede derivar en fracturas, dolor en los huesos y, en el caso de niños en edad de desarrollo, deformidades, índices de crecimiento reducido y estatura anormal

• La osteodistrofia renal puede clasificarse a través de la medición del recambio óseo, la mineralización y el volumen

• La biopsia ósea es el "estándar de oro" para definir las anormalidades óseas, y se debe efectuar si surgen inconsistencias en los marcadores bioquímicos, dolor inexplicable en los huesos y fracturas inexplicables

• Pueden utilizarse diversos métodos por imágenes para medir la densidad mineral ósea, pero estos arrojan resultados inconclusos para el diagnóstico de las enfermedades renales óseas

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6. Los marcadores de inflamación de resultados clínicos y mortalidad en ERC incluyen la proteína C reactiva, la interleucina-6, la proteína amiloide A sérica y

A. Albúmina

B. Recuento de linfocitos

C. Factor de necrosis tumoral alfa

D. Hemoglobina glicosilada


7. ¿Cuál de las siguientes es una característica de la osteodistrofia urémica mixta?

A. Colágeno deficientemente organizado

B. Resorción ósea mediada por osteoclastos elevada

C. Patrón de mineralización afectado

D. Todas las opciones anteriores


8. La inhibición de PTH por hipercalcemia, paratiroidectomía o exceso en la suplementación de vitamina D

A. Enfermedad ósea adinámica

B. Osteomalacia

C. Osteitis fibrosa

D. Ninguna de las opciones anteriores


9. ¿Cuál de las siguientes es una recomendación de las pautas para KDIGO para el diagnóstico de la enfermedad ósea metabólica?

A. No debe realizarse una biopsia ósea

B. El análisis de la DMO debería utilizarse regularmente para predecir el riesgo de fracturas

C. La PTH o B-ALP pueden usarse para predecir el recambio óseo

D. Los marcadores de ruptura y síntesis de colágeno deberían medirse regularmente


10. ¿Cuál de los siguientes factores se asocian a la enfermedad ósea en receptores de transplante de riñón?

A. Desnutrición

B. Deslizamiento de las epífisis

C. Espacios discales degenerados

D. Tabaquismo

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Módulo 2: Manifestaciones clínicas y diagnóstico I