MR 14-15 Februari 2015 (Feriza Dan Guruh)

Morning Report 28 November 29 November 2014

Morning Report2 Februari 2015 - 3 Februari 2015Pembimbing MR:Konsulen Jaga:dr. Achmad Mansyur, Sp. OG dr. Marihot Pasaribu, Sp. OGDM Jaga:Feriza PurwawijayaGuruh Satriya

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIRSUD Abdul Wahab SjahranieFAKULTAS KEDOKTERAN UMUMUNIVERSITAS MULAWARMAN

1Resume PasienNy. Darmi / 33 tahun / G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + Bekas SC 1x a/i letak sungsang 5 th yllNy. Nur Aeni / 21 tahun / G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase latenNy. Marlin / 31 tahun / G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala IINy. Yuli / 30 tahun / G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten

AnamnesisNy. Darmi / 33 tahun / G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + Bekas SC 1x a/i letak sungsang 5 th yllKeluhan Utama:Perut kencang-kencangRiwayat Penyakit Sekarang :Perut kencang-kencang disertai nyeri sampai pinggang hingga tidak bisa bergerak yang dirasakan sejak + 12 yang lalu. Keluhan juga disertai dengan keluarnya lendir dan darah.Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 12 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 2x ganti pembalut wanitaHPHT: 27-04-2014TP: 03-02-2015

Anamnesis Status Pernikahan: Menikah 1x sejak usia 27 tahun. Lama pernikahan sekarang adalah 6 tahun

Riwayat Kontrasepsi :KB suntik. Lama pemakaian: 3 bulanAnamnesis Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12010RSatermSCDokterL / 2800 gramSehat12015Hamil iniPemeriksaan FisikBerat Badan / Tinggi Badan : 65 kg / 150 cm

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 36CPernapasan: 20 x/menitKepala:NormosefalikMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (-), sikatrik (+)EkstremitasAtas :akral hangat, edema (-/-)Bawah:akral hangat, edema (-/-)Pemeriksaan Fisik Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (-)PalpasiTFU: 29 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibuLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPVT dilakukanPortio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+) menonjol, kepala di Hodge 1, blood slym (+)DJJ 132x/menit , HIS 3x 10 durasi 30-40Inspeksi10LaboratoriumHb : 10.3 g/dlWBC : 12.400/mm3HCT : 32%PLT : 146.000/mm3BT : 3CT : 8GDS : 105 mg/dlUr: 24,8Cr: 0,7HBsAg : Reaktif112 : Non ReaktifG2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + Bekas SC 1x a/i letak sungsang 5 tahun yang laluDiagnosisWAKTUOBSERVASI2/2/201517.00

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 140/90mmHg - Nadi : 88x / menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 20x / menit, reguler - Suhu: 36 C (per axiller)TFU : 29 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu dan ekstremitas pada perut kiri ibuLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPVT : Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+) menonjol, kepala di Hodge 2, blood slym (+)DJJ 132 x/menit , HIS 3x 10 durasi 30-40Diagnosis : G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + Bekas SC 1x a/i letak sungsang 5 tahun yang lalu18.00Lapor dr. Sp. OG, advis: - Observasi sesuai partografWAKTUOBSERVASI2/2/201522.00

23.00

VT : Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+) menonjol, kepala di Hodge 2, HIS : 2x 10 20

Lapor dr Sp.OG, advis : Rencana SC cito jam 23.00

Pasien di SC di OK IGDLahir bayi perempuan, BB : 3200 gr. PB : 49 cm

3/2/201505.00Pasien dirawat keruang nifasTD : 110 / 70 mmHgN : 88x/menitRR : 18x/menitT : 36,5 C

Terapi post op : IVFD RL + drip tramadol 1 amp 20 tpmInj. Cefotaxime 3x1 grInj. Ketorolac 3x1

Anamnesis2.Ny. Nur Aeni / 21 tahun / G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase latenKeluhan Utama:perut kencang-kencangRiwayat Penyakit Sekarang :Perut kencang-kencang dirasakan oleh ibu disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah dan air-air sejak 4 jam SMRS.Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 15 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 2-3 ganti pembalut wanitaHPHT: 26/03/2014TP: 02/01/2015

Anamnesis Status Pernikahan: Menikah sekali sejak usia 16 tahun, lama pernikahan sekarang adalah 4 tahun

Riwayat Kontrasepsi :Suntik 1 bulan selama + 1 tahunAnamnesis Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12012BPSatermspontanBidanP / 2900 gramSehat12015Hamil iniPemeriksaan FisikTinggi / Berat Badan : 159 cm/ 64 kg


Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 98 x/menitPernapasan: 32 x/menitTemperatur : 36 CKepala:NormosefalikMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral hangat, edema (-/-)Bawah:akral hangat, edema (-/-)Pemeriksaan Fisik Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)PalpasiTFU: 32 cmLeopold I : kepalaLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibuLeopold III : bokongLeopold IV : belum masuk PAPVT dilakukanPortio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+) menonjol, bagian terendah janin belum dapat dievaluasi.DJJ 145 x/menit , HIS 1x 10 durasi 30Inspeksi22G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase latenDiagnosisWAKTUOBSERVASI2/2/201522.45Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 110/80 mmHg - Nadi : 98 x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 32 x/menit, reguler - TFU : 32 cm DJJ : 138x/menit

Leopold I : kepalaLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibuLeopold III : bokongLeopold IV : belum masuk PAP.

G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase latenLapor dr. SP.OG:Observasi HIS dan DJJPasang IVD RL 20 tpmJika sampai dengan besok belum inpartu R/ SC cito jam 10.00WAKTUOBSERVASI3/2/201502.00

07.00

10.00VT : Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), bagian terendah janin belum dapat di evaluasi,

DJJ : 140x/menitHIS : 2x 10 , 15-20

Lapor ulang ke dr Sp. OG, advis : Siapkan SC cito di OK IGD

Dilakukan SC di OK IGDLahir bayi Laki-laki, BB : 2700 gr, PB : 48cm

13.00Pasien dirawat di ruang nifas TD : 110 / 70 mmHgN : 78x/menitRR : 18x/menitT : 36,3 C

Terapi post op : IVFD RL + drip tramadol 1 amp 20 tpmInj. Cefotaxime 3x1 grInj. Ketorolac 3x1

Anamnesis3.Ny. Marlin / 31 tahun / G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala IIKeluhan Utama:Keluar air-air dan lendir bercampur darahRiwayat Penyakit Sekarang :Perut kencang-kencang yang dirasakan sejak 10 jam yang lalu disertai dengan pengeluaran air-air, dan lendir bercampur darah. Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 14 tahun, lama 6-7 hari, banyaknya pendarahan 2-3x ganti pembalut wanitaHPHT: 24-4-2014TP: 31-1-2015

Anamnesis Status Pernikahan: Menikah sekali sejak usia 29 tahun. Lama pernikahan dengan suami sekarang adalah 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-Anamnesis Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12015Hamil iniPemeriksaan FisikKesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36CPernapasan: 20 x/menitKepala:NormosefalikMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral hangat, edema (-/-)Bawah:akral hangat, edema (-/-)Pemeriksaan Fisik Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)PalpasiTFU: 27 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kiri ibu, ekstremitas pada bagian perut kanan ibuLeopold III : kepalaLeopold IV: Sudah masuk PAPVT dilakukanPembukaan 10 cm, ketuban -, kepala di Hodge IIDJJ 150 x/menit , HIS 4x 10 durasi 45Inspeksi33G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala IIDiagnosisWAKTUOBSERVASI3/2/2015

01.30Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 130/70 mmHg - Nadi : 80x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36 C (per axiller)TFU: 27 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kiri ibu, ekstremitas pada bagian perut kanan ibuLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPPembukaan 10 cm, ketuban -, kepala di Hodge IIDJJ 150 x/menit , HIS 4x 10 durasi 45G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala IIWAKTUOBSERVASI3/2/2015

01.35Bayi lahir spontan , JK : perempuan, Apgar Score : 9/10, Anus (+) Cacat : (-) BB : 2800 gr PB : 49 cmPlasenta lahir spontan 10 setelah bayi lahirRuptur perineum grade II dilakukan penjahitan lukaObservasi 2 jam postpartum06.00Pasien dirawat diruang nifasTD : 110 / 70 mmHgN : 78x / menitRR : 18x / menitT : 36,5 CAnamnesis4. Ny. Yuli / 30 tahun / G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase latenKeluhan Utama:Perut kencang-kencangRiwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang, disertai dengan pengeluaran darah dan air-air sejak + 10 jam sebelum masuk rumah sakit.Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi pada Ayah dan Ibu.

Riwayat haid :Menarche sejak usia 13 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 3x ganti pembalut wanitaHPHT: 20-4-2014TP: 27-1-2015

Anamnesis Status Pernikahan: menikah satu kali sejak usia 18 tahun, lama pernikahan dengan suami sekarang adalah 11 tahun

Riwayat Kontrasepsi :- KB suntik 3 bulan selama 10 tahunAnamnesis Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12005RSatermspontanBidanP / 3200 gramHidup22004RSAtermspontanBidanL/ 3000 gramHidup42015Hamil iniPemeriksaan FisikTinggi / Berat Badan : 144 cm/ 60 kg


Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 140/80 mmHgNadi: 73 x/menitSuhu: 36,5 CPernapasan: 20 x/menitKepala:NormosefalikMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral hangat, edema (-/-)Bawah:akral hangat, edema (-/-)Pemeriksaan Fisik Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)PalpasiTFU: 35 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung di perut kiri ibu dan ekstremitas di perut kanan ibuLeopold III : kepalaLeopold IV: sudah masuk PAPVT dilakukanPembukaan 2 cm, porsio tebal kaku, ketuban (-) mengalir, kepala di Hodge IDJJ 141 x/menit , HIS 3 x 10 durasi 25-30Inspeksi44LaboratoriumHb : 11.4 g/dlWBC : 8.600 /mm3HCT : 33.6 %PLT : 323.000/mm3BT : 3CT : 9GDS : 91 mg/dlHBsAg :Non Reaktif112 :Non ReaktifG3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase latenDiagnosisWAKTUOBSERVASI3/2/201504.10Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 140/80 mmHg - Nadi : 73 x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36.5 C (per axiller)TFU: 35 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan teraba bagian yang kecil-kecil pada perut kiri ibuLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPPembukaan 2 cm, porsio tebal kaku, ketuban (-) mengalir, kepala di Hodge IDJJ 141 x/menit , HIS 3 x 10 durasi 25-30

G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten: WAKTUOBSERVASI3/2/201509.10

09.15VT : Pembukaan 10 cm, ketuban -, kepala di Hodge IIDJJ 150 x/menit , HIS 4x 10 durasi 45TD : 120/70 mmHgN : 88x/menit

Bayi lahir spontan , JK : laki-laki, Apgar Score : 9/10, Anus (+) Cacat : (-) BB : 2900 gr PB : 50 cmPlasenta lahir spontan 5 setelah bayi lahirRuptur perineum grade I tidak dilakukan penjahitan lukaObservasi 2 jam postpartum

12.00Pasien dirawat di ruang nifas TD : 110 / 70 mmHgN : 86x/menitRR : 18x/menitT : 36 CTerima Kasih Atas Perhatiannya

Documents

MR 14-15 Februari 2015 (Feriza Dan Guruh)