MR 2-3 Februari 2015 (Feriza Dan Guruh)

Morning Report 28 November 29 November 2014

Morning Report2 Februari 2015 - 3 Februari 2015

Pembimbing MR:Konsulen Jaga:

dr. Ahmad Mansyur, Sp. OG dr. Marihot Pasaribu, Sp. OG

DM Jaga:

Feriza Purwawijaya

Guruh Satriya

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD Abdul Wahab Sjahranie

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS MULAWARMAN

1

Resume Pasien

Ny. Darmi / 33 tahun / G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1x a/i letsu 5 th yll

2.Ny. Nur Aeni/21 tahun/G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase laten

3.Ny. Marlin/31 tahun/G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala II

4. Ny. Yuli/30 tahun/G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten

Anamnesis

Ny. Darmi / 33 tahun / G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1x a/i letsu 5 th yll

Keluhan Utama:

Perut kencang-kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Perut kencang-kencang disertai nyeri sampai pinggang hingga tidak bisa bergerak yang dirasakan sejak + 12 yang lalu. Keluhan juga disertai dengan keluarnya lendir dan darah.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat haid :

Menarche sejak usia 12 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 2x ganti pembalut wanita

HPHT: 27-04-2014

TP: 03-02-2015

Anamnesis

Status Pernikahan:

Menikah 1x sejak usia 27 tahun. Lama pernikahan sekarang adalah 6 tahun

Riwayat Kontrasepsi :

KB suntik. Lama pemakaian: 3 bulan

Anamnesis

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12010RSatermSCDokterL / 2800 gramSehat12015Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : 65 kg

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Nadi: 88 x/menit

Suhu: 36C

Pernapasan: 20 x/menit

Kepala:Normosefalik

Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT: Tidak ditemukan kelainan

Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

Jantung:S1 S2 tunggal reguler

Paru:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)

Ekstremitas

Atas :akral hangat, edema (-/-)

Bawah:akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrik

Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (-)

Palpasi

TFU: 29 cm

Leopold I : bokong

Leopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibu

Leopold III : kepala

Leopold IV : sudah masuk PAP

VT dilakukan

Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+) menonjol, kepala di Hodge 1, blood slym (+)

DJJ 132x/menit , HIS 3x 10 durasi 30-40

Inspeksi

10

Laboratorium

Hb : 10.3 g/dl

WBC : 12.400/mm3

HCT : 32%

PLT : 146.000/mm3

BT : 3

CT : 8

GDS : 105 mg/dl

Ur: 24,8

Cr: 0,7

HBsAg : Reaktif

112 : Non Reaktif

G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + BSC 1x a/i letsu 5 tahun yang lalu

Diagnosis

WAKTUOBSERVASI2/2/201521.00Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 140/100mmHg - Nadi : 88x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 29 x/menit, reguler - Suhu: 36 C (per axiller)TFU : 29 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu dan ekstremitas pada perut kiri ibuLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPPortio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+) menonjol, kepala di Hodge 1, blood slym (+)DJJ 132 x/menit , HIS 3x 10 durasi 30-40Diagnosis : G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + BSC 1x a/i letsu 5 tahun yang lalu22.00Lapor dr. Sp. OG, advis: - Observasi sesuai partograf

Anamnesis

2.Ny. Nur Aeni/21 tahun/G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase laten

Keluhan Utama:

perut kencang-kencang


Perut kencang-kencang yang dirasakan oleh ibu disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah dan air-air.

Anamnesis


-


-

Riwayat haid :

Menarche sejak usia 15 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 2-3 ganti pembalut wanita

HPHT: 26/03/2014

TP: 02/01/2015

Anamnesis

Status Pernikahan:

Menikah sekali sejak usia 16 tahun, lama pernikahan sekarang adalah 4 tahun


Suntik 1 bulan selama + 1 tahun

Anamnesis

NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12012BPSatermspontanBidanP / 2900 gramSehat12015Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 159 cm/ 64 kg


Tanda-tanda vital:


Nadi: 98 x/menit


Kepala:Normosefalik




Thorax




Ekstremitas



Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrik

Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)

Palpasi

TFU: 32 cm

Leopold I : kepala

Leopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibu

Leopold III : bokong

Leopold IV : sudah masuk PAP

VT dilakukan

Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+) menonjol, bagian terendah janin belum dapat dievaluasi.

DJJ 145 x/menit , HIS 1x 10 durasi 30

Inspeksi

21

G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase laten

Diagnosis

WAKTUOBSERVASI21/1/201522.45Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 110/80 mmHg - Nadi : 98 x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 32 x/menit, reguler - TFU: 32 cmLeopold I : kepalaLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibuLeopold III : bokongLeopold IV : sudah masuk PAP.G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase latenLapor dr. SP.OG:Observasi HIS dan DJJPasang IVD RL 20 tpmJika sampai dengan besok belum inpartu R/ SC cito jam 10.00

Anamnesis

3.Ny. Marlin/31 tahun/G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala II

Keluhan Utama:

Keluar air-air dan lendir bercampur darah


Perut kencang-kencang yang dirasakan sejak 10 jam yang lalu disertai dengan pengeluaran air-air, dan lendir bercampur darah.

Anamnesis


-


-

Riwayat haid :

Menarche sejak usia 14 tahun, lama 6-7 hari, banyaknya pendarahan 2-3x ganti pembalut wanita

HPHT: 24-4-2014

TP: 31-1-2015

Anamnesis

Status Pernikahan:

Menikah sekali sejak usia 29 tahun. Lama pernikahan dengan suami sekarang adalah 1 tahun


-

Anamnesis

NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12015Hamil ini

Pemeriksaan Fisik


Tanda-tanda vital:


Nadi: 80 x/menit

Suhu: 36C


Kepala:Normosefalik




Thorax




Ekstremitas



Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrik

Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (-)

Palpasi

TFU: 27 cm

Leopold I : bokong

Leopold II : punggung pada bagian perut kiri ibu, ekstremitas pada bagian perut kanan ibu


Leopold IV: Sudah masuk PAP

VT dilakukan

Pembukaan 10 cm, ketuban -, kepala di Hodge II

DJJ 150 x/menit , HIS 4x 10 durasi 45

Inspeksi

31

G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala II

Diagnosis

WAKTUOBSERVASI3/2/201501.30Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 130/70 mmHg - Nadi : 80x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36 C (per axiller)TFU: 27 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kiri ibu, ekstremitas pada bagian perut kanan ibuLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPPembukaan 10 cm, ketuban -, kepala di Hodge IIDJJ 150 x/menit , HIS 4x 10 durasi 45G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala II

WAKTUOBSERVASI3/2/201501.35Bayi lahir spontan , JK: perempuan, A/S: 9/10, A/C:+/-Plasenta lahir spontan 10 setelah bayi lahirRuptur perineum grade II dilakukan penjahitan lukaObservasi 2 jam postpartum

Anamnesis

4. Ny. Yuli/30 tahun/G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten

Keluhan Utama:

Perut kencang-kencang


Perut terasa kencang-kencang, disertai dengan pengeluaran darah dan air-air sejak + 10 jam sebelum masuk rumah sakit.

Anamnesis


-


Riwayat hipertensi pada Ayah dan Ibu.

Riwayat haid :


HPHT: 20-4-2014

TP: 27-1-2015

Anamnesis

Status Pernikahan:

menikah satu kali sejak usia 18 tahun, lama pernikahan dengan suami sekarang adalah 11 tahun


- KB suntik 3 bulan selama 10 tahun

Anamnesis

NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12005RSatermspontanBidanP / 3200 gramHidup22004RSAtermspontanBidanL/ 3200 gramHidup42015Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 144 cm/ 60 kg


Tanda-tanda vital:


Nadi: 73 x/menit

Suhu: 36,5 C


Kepala:Normosefalik




Thorax




Ekstremitas



Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrik

Perut membesar arah memanjang

Palpasi

TFU: 35 cm

Leopold I : bokong

Leopold II : punggung di perut kiri ibu dan ekstremitas di perut kanan ibu


Leopold IV: sudah masuk PAP

VT dilakukan

Pembukaan 2 cm, porsio tebal kaku, ketuban (-) mengalir, kepala di Hodge I

DJJ 141 x/menit , HIS 3 x 10 durasi 25-30

Inspeksi

42

Laboratorium

Hb : 11.4 g/dl

WBC : 8.600 /mm3

HCT : 33.6 %

PLT : 323.000/mm3

BT : 3

CT : 9

GDS : 91 mg/dl

HBsAg :Non Reaktif

112 :Non Reaktif

G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten

Diagnosis

WAKTUOBSERVASI22/1/201504.10Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 140/80 mmHg - Nadi : 73 x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36.5 C (per axiller)TFU: 35 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan teraba bagian yang kecil-kecil pada perut kiri ibuLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAPPembukaan 2 cm, porsio tebal kaku, ketuban (-) mengalir, kepala di Hodge IDJJ 141 x/menit , HIS 3 x 10 durasi 25-30G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten:

Terima Kasih Atas Perhatiannya

Anamnesis

5. Ny. K/26 tahun/MRS 21 Januari 2015 jam 22.00 WITA, G1P0A0 gravid 34-35 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, kontraksi prematur

Keluhan Utama:

perut kencang-kencang


pasien mengeluhkan perutnya terasa kencang dan sesak. Pasien mempunyai riwayat dipijat sejak bulan Mei. Terakhir dipijat satu hari yang lalu.

Anamnesis


(-)


(-)

Riwayat haid :


HPHT: lupa

TP: ?

Anamnesis

Status Perkawinan:

kawin 1 kali, kawin pertama usia 19 tahun, lama perkawinan 8 tahun.


KB suntik 1 bulan selama 1 tahun

Anamnesis

NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12015Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 50 kg/150 cm

Kesadaran : komposmentis

Tanda-tanda vital:


Nadi: 130x/menit

Suhu: 36,2C

Pernapasan: 28x/menit

Kepala:Normosefalik




Thorax



Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (-), sikatrik (-)

Ekstremitas



Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrik

Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)

Palpasi

TFU: 26 cm

Leopold I : Teraba bagian yang bulat, lunak dan tidak melenting

Leopold II : teraba bagian yang lurus pada bagian perut kiri ibu, dan teraba bagian yang kecil-kecil pada perut kanan ibu

Leopold III : teraba bagian yang bulat, keras dan melenting, belum masuk PAP

VT tidak dilakukan

DJJ 172 x/menit , HIS (+)

Inspeksi

54

Laboratorium

Hb : 11,9 g/dl

WBC : 23.700/mm3

HCT : 35,7%

PLT : 269.000/mm3

BT : 3

CT : 9

GDS : 107 mg/dl

Ur: 20,5

Cr: 0,5

Protein: +1

HBsAg :Non Reaktif

112 :Non Reaktif

G1P0A0 gravid 34-35 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, kontraksi prematur

Diagnosis

WAKTUOBSERVASI22.00Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 110/80 mmHg - Nadi : 130x /menit, adekuat, reguler - Pernafasan : 28x/menit, reguler - Suhu: 36,2 C (per axiller)Leopold I : Teraba bagian yang bulat, lunak dan tidak melentingLeopold II : teraba bagian yang lurus pada bagian perut kiri ibu, dan teraba bagian yang kecil-kecil pada perut kanan ibuLeopold III : teraba bagian yang bulat, keras dan melenting, belum masuk PAPVT tidak dilakukanDJJ 172 x/menit , HIS (+)Diagnosis :22.30Lapor dr. Sp. OG, Advis : Histolan tab 2x1 Inj. Dexametason 2x2 amp selama 2 hari Observasi DJA KIE keadaan bayi

Documents

MR 2-3 Februari 2015 (Feriza Dan Guruh)