Klinik och FarmakoterapiApotekare-

programmet

2012-10-30

Clas MalmeströmÖverläkare Neurologi

Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

1-2 /1000 invånare har MS, i Göteborg finns ca 1300 personer med MS, i Sverige ca 17000

Varje år insjuknar ca 5/100 000 personer i Sverige

Förekomsten av MS varierar i olika delar av världen

Sverige är högriskområde liksom övriga Nordeuropa

• Kvinna 2 ggr ökad risk

• Familjemedlem med MS 20-50 ggr• Enäggstvilling med MS 300 ggr• HLA-DR 2 5 ggr• Barn-sjd i rel hög ålder 10 ggr

• Risk vid förstagradssläkting med MS således 2-5 %

Rökning• OR 1.52 (1,21-1.83) ever / never smoke• Även dosberonde har visats• Gäller inte snus (!)

Latitud / solljusexponering / D-vitamin• Solljusexponering skyddar OR 0,32• Norska västkusten: kost rik på D-vitamin / Omega-3 skyddar• Prospectiv cohort-studie på D-vitamin supplement: Riskreduktion 40 %

Epstein-Barr virus infektion• 99% MS vs 94% kontroller• Mononucleos: OR 2.3 (1,7-3,0)• EBV neg: OR 0.06 (0.03-0.13)

Normalrisk i Sverige 0,1-0,2 % Make/Maka till MS-patient 0,1 % Syskon till person med MS 2 % Tvåäggstvilling till person med MS 2 % Barn till person med MS 2 % Enäggstvilling till person med MS 30 %

Sjukdomen har två ansikten/faser:

SkovProgress

Debut

Skovvisförlöpande

Primärprogressiv

Förlopp

Sekundärprogressiv

Symtom

Symtomtröskel

Inflammation

Förlust avnervceller

Skovvis förlöpande MS Sekundärprogressiv

Vanliga Lokaler Associerade symptom

Storhjärnhemisfärerna

Stor variation av sensoriska och motoriska symptom.

Äv kliniskt tysta lesioner

Ger INTE kortikala symptom: afasi, neglekt, kramper

Ryggmärgen( Myelit )

Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, StickningarBlåspåverkan och sexuella störningar. L´Hermittes tecken

Synnerven( Opticusneurit )

Nedsatt syn, Nedsatt färgseende Ögonrörelsesmärta

Hjärnstammen Dysartri, Dubbelseende, Yrsel, Nystagmus

Lillhjärnan Dysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi

Symptom vid MS

Största kroniska sjukdomsgrupperna i i-länderna

• Kardiovaskulära sjukdomar• Maligniteter• Autoimmuna sjukdomar

Diabetes, Reumatoid artrit, SLE, Inflammatorisk tarm-sjukdom, Myastenia Gravis, MS mfl

Kroppens immunförsvar riktar ett angrepp mot kroppsegen vävnad.

I fallet MS mot myelin

Ingen aktuell infektion

En tänkbar mekanismen är ”molekylär imitation”,En korsreaktion mellan strukturer på mikroorganismer och egen vävnad.

Nytt neurologiskt symtom eller försämring av ett gammalt symtom

Varar i minst 24 timmar Frånvaro av feber

Ej aktivering av MS-sjukdomen, utlöses av yttre faktor.

Vanligaste orsak infektion med feber

MS - Prognos

RUNMARKER, B. & ANDERSEN, O. (1993) Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty-five years of follow-up. Brain, 116 ( Pt 1), 117-34.

Sjukhistoria, neurologisk undersökning

Spridning i rum och tid Två kliniska skov Ett skov samt MR förändringar av

olika ålder. Hjälpmedel; MRT, ryggvätskeprov och

neurofysiologisk undersökning

Inga symptom eller undersökningar/prover är helt unika för MS.

1. Klinisk: • Neurologiska symptom spridda i tid och rum

2. Magnetkamera - MRT:• Flera förändringar i olika delar av nervsystemet• 10 % ger kliniska symptom• Vanligast i anslutning till ventrikelsystemet, hjärnstam,

synnerv,ryggmärg• Kontrastladdande lesioner i samband med aktiva skov.

3. LP – ryggvätskeprov - Likvor:• Måttlig ökning av vita blodkroppar – (infektionsförsvaret) • Intakt blod-hjärnbarriär (nästan)• Antikroppsbildning i likvor – ( IgG-index patologiskt )• Oligoklonala band vid elektrofores.

4. Ingen annan sjukdom skall bättre förklara symptomen

Spasticitet

Peroral Behandling: Baklofen dantrolene diazepam Fokal hämmande spasticitet:Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel ) Svår generell spasticitet: Baklofen intrathekalt via subcutan pump

Miktionsstörningar Anticholinerga prep

Sexuella störningar Viagra mfl

Trötthet Modiodal, Amfetamin-analoger

Depression SSRI

Smärta Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin,

Beta-interferon Avonex , Betaferon, Rebif

Glatiramer-acetat Copaxone

Reducerar antal skov med 30%

Fördröjer övergång till progress-fas (Beta-inf)

Tidigt behandling sannolikt bäst

Minskar skovens antal Minskar skovens svårhetsgrad Bromsar utveckling av handikapp Bromsar försämring av minnesfunktion

► Lokal reaktion vid stickstället Lokal reaktion vid stickstället ► Influensaliknande symtomInfluensaliknande symtom► NedstämdhetNedstämdhet

► Antikroppar kan minska effektenAntikroppar kan minska effekten

TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo]. Lakartidningen, 104, 1684-8.

Ny klass protein-läkemedel Selektiva immunsuppressiva medel TNF-alfa – hämmare första stora

framgången Slutar på –mab (monoclonal

antibody)• Remicade (reuma-preparat) - Infliximab – • Natalizumab – nytt MS-preparat

Natalizumab• Är en rekombinant anti-a4-integrin antikropp.• Binder till a4b1-integrin ( = VLA-4 ) på lymfocyter.• Hindrar transport av lymfocyter genom BBB.

Binder adhesionsmolekyl på cirkulerande lymfocyter.Binder adhesionsmolekyl på cirkulerande lymfocyter. Blockerar transport av lymfocyter genom blod-hjärn barriärenBlockerar transport av lymfocyter genom blod-hjärn barriären till CNStill CNS

Reducerar skov med ca 60%Reducerar skov med ca 60% Kraftig reduktion av nya MR-lesionerKraftig reduktion av nya MR-lesioner

Ges som infusion på mottagning 1 gång i månadenGes som infusion på mottagning 1 gång i månaden

Risk för opportunistisk infektion – Risk för opportunistisk infektion – ► PML (progressiv multifokal leukoencephalopati)PML (progressiv multifokal leukoencephalopati)

Patients with No Disease Patients with No Disease Activity over 2 YearsActivity over 2 Years

57% Free of

T2 Lesions

PlaceboPlacebo 6%6% (n=315)(n=315)

TYSABRITYSABRI 28%28% (n=627)(n=627)

Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:899-910; Biogen Idec data on file.

67% Free of

Relapses

83% Free of

DisabilityProgression

63% Free of

T1 Lesions

92% Free of

Gd+ Lesions

28%28%Free of Free of Disease Disease ActivityActivity

AFFIRM Study

S-1-P receptor-blockerare: blockerar lymfocyter i perifer lymfkörtelSfingosin-1-fosfat.

Blockera eller slå ut immunologiska celler

B-celler antikroppsbildande Mabthera B- och T-celler, Makrofager mfl

Alemtuzumab CD-8 celler (cytotoxiska T-celler) T-cells vaccin

Autolog blodstamcells-transplantation

Inducera tolerans

Beta-interferon:• Avonex im 1 / vecka• Betaferon sc var annan dag• Rebif 22 / 44 g sc 3 ggr / vecka

Glatirameracetat• Copaxone sc dagligen

FingolimodGilenya tabl 1 / dag

Sjukhusbunden vårdSjukhusbunden vård► NatalizumabNatalizumab

TysabriTysabri iv 1/ 4:e veckaiv 1/ 4:e vecka

Förr Episodisk Ej behandlingsbar ”Bespara

patienten diagnosen”

Nu Kontinuerlig Flera

behandlingsalternativ Tidig diagnos, tidig

behandling Uppföljning av

behandling via multi-diciplinära MS-team