NEFROLOGIA PEDIATRICA - Formazione Infermiere...Patologia caratterizzata da ematuria persistente, rara proteinuria, assenza di segni extrarenali e di insufficienza renale. AD, gene

NEFROLOGIA PEDIATRICA

Anatomia dei reni e delle vie urinarie

RENI: 10-12 cm, nella loggia renale circondati dal grasso perirenale (fascia di Gerota). Suddivisi microscopicamente in Corticale e Midollare.

Midollare: piramidi renali, costituite dai tubuli e dai dotti collettori, l’apice è la papilla renale

Corticale: ricopre perifericamente le piramidi, e tra di esse forma le colonne di Bertin

2-3 calici maggiori convergono nella Pelvi Renale

Ureteri: congiungono la pelvi alla vescica, lunghi 22-30 cm, decorso ad S italica, tre porzioni (addominale, pelvica, vescicale), calibro 4-7 mm, tre restringimenti fisiologici (giunzione pielo-ureterale, incrocio con i vasi iliaci, giunzione uretero-vescicale),

Vescica: funzione di serbatoio delle urine.

Uretra: diversa nei due sessi (nella femmina lunghezza minore →> rischio di infezioni urinarie)

Anatomia dei reni e delle vie urinarie

Unità funzionale del rene è il NEFRONE: Corpuscolo renale di Malpighi (glomerulo vascolare + capsula di Bowman), tubulo contorto prossimale, ansa di Henle, tubulo contorto distale, dotto collettore (prima porzione escretoria, che sbocca alla papilla)

FISIOLOGIA RENALE

Una normale funzione renale presuppone l’integrità della FILTRAZIONE GLOMERULARE e della FUNZIONALITA’ TUBULARE, che portano alla formazione di urina.

La pressione positiva glomerulare facilita il passaggio di fluidi dai capillari all’interno dello spazio di Bowman, ed è regolata dal tono delle arteriole afferenti ed efferenti (controllato dal SRAA)

Tubulo prossimale: riassorbimento dei 2/3 del volume del filtrato, sodio, cloro, glucosio, aminoacidi, bicarbonati.

Ansa di Henle: moltiplicazione controcorrente, serve per la concentrazione delle urine

Tubulo distale: impermeabile all’acqua, riassorbe sodio e cloro secondo necessità (aldosterone)

Dotto collettore: riassorbimento ulteriore di acqua (azione di ADH)

Esami di laboratorio

Creatinina nel siero: metabolita terminale prodotto soprattutto nei muscoli, viene filtrata dal glomerulo e non viene pressochè riassorbita né secreta nei tubuli.

Creatinina nelle urine delle 24 ore

Clearance della creatinina: volume di sangue che viene depurato dalla creatinina nell’unità di tempo; indice approssimativo della Velocità di filtrazione glomerulare.

Esame delle urine: campione di 10 mL, si effettua esame macroscopico, esame chimico-fisico ed esame microscopico del sedimento urinario. Campione ideale sono le urine del mattino (più concentrate), dopo aver ben deterso i genitali, su raccolta del mitto intermedio.

Urinocoltura: il campione di urina viene inviato in microbiologia al fine di coltivare, isolare e identificare un eventuale microrganismo presente, e poter effettuare l’antibiogramma (saggia la sensibilità o la resistenza dei microrganismi ai principali antibiotici.

Raccolta delle urineCi sono vari metodi di raccolta delle urine e vari limiti per ciascuno di essi:

Raccolta autonoma: il bambino più grande, che ha il controllo della minzione, spesso dimentica di raccogliere le urine;

Sacchetto urine: il sacchetto non sempre aderisce adeguatamente alla cute e con i movimenti tende a staccarsi.

pesare il pannolino pre e post minzione: poco usata perché in realtà le urine evaporano, in quanto rimangono intrappolate nella doppia camera del pannolino. È una metodica approssimativa e poco attendibile.

Cateterismo vescicale è indubbiamente la metodica più precisa, ma lo si può applicare solo al paziente critico sotto cure intensive, tale da giustificare l’applicazione del presidio.

Stick urine

ANOMALIE CONGENITE

ANOMALIE DI STRUTTURA

1. Aplasia renale: non si forma il rene, ma è presente un uretere sottile

2. Displasia renale: il rene è presente, ma è malformato

3. Alterazioni cistiche: cisti semplici, cisti multiple, Rene policistico infantile

4. Rene a spugna: dilatazione dei dotti collettori (sede di microcalcoli)

ANOMALIE CONGENITE

ANOMALIE DI NUMERO

1. Agenesia renale: non si forma rene, uretere e trigono omolaterali

2. Rene soprannumerario

3. Pelvi doppia/tripla

ANOMALIE DI VOLUME

1. Ipoplasia renale

2. Iperplasia renale

3. Pelvi dimezzata

ANOMALIE CONGENITE

ANOMALIE DI FORMA

1. Rene lungo

2. Rene corto

3. Rene a S

4. Renne a ferro di cavallo

ANOMALIE DI SEDE (ECTOPIA)

1. Toracica

2. Lombare alta o bassa

3. Iliaca

4. Pelvica

MALATTIA POLICISTICA INFANTILE(diversa dalla Malattia policistica dell’adulto)

È una malattia genetica con ereditarietà autosomica recessiva

Frequente associazione con la fibrosi epatica congenita

Difetto nell’alterata sintesi di una proteina strutturale dell’epitelio tubulare renale (PKHD1 - fibrocistina) e dei dotti biliari (?)

Dilatazione cistica sacculare dei dotti della midollare

Reni ingranditi, con aspetto spugnoso; le cisti in genere non superano i 2 cm.

Forme neonatali sono molto gravi

Forme infantili con variabilità clinica, ma tutte danno un coinvolgimento bilaterale e portano progressivamente a un deficit funzionale Trapianto renale

Manifestazioni comuni delle malattie renali neonatali

MASSA AL FIANCO: displasia multicistica, idronefrosi per ostruzione delle vie urinarie, malattia policistica, tumore di Wilms

EMATURIA: necrosi corticale/tubulare acuta, malformazioni delle vie urinarie, trauma

ANURIA o OLIGURIA: agenesia renale, ostruzione, necrosi tubulare acuta

Manifestazioni comuni delle malattie renali nel bambino/adolescente

URINE COLOR COCA COLA: emolisi (emoglobinuria) o rabdomiolisi (mioglobinuria), pigmenti (barbabietole, farmaci), ematuria (infezioni, glomerulonefrite, calcolosi, porpora di Schonlein Henoch)

MACROEMATURIA: infezioni, glomerulonefrite, trauma, tumori, ematuria benigna

EDEMA: sindrome nefrosica, glomerulonefrite, malattia cardiaca/epatica

IPERTENSIONE: glomerulonefrite acuta, ostruzione, insufficienza renale, stenosi dell’arteria renale

POLIURIA: diabete mellito, diabete insipido, polidipsia psicogena..

OLIGURIA: disidratazione, necrosi tubulare acuta, glomerulonefrite acuta, SEU

URGENZA: infezione delle vie urinarie, ipercalciuria, corpo estraneo

Ematuria

Condizione caratterizzata dalla presenza nelle urine di 5 o più eritrociti/mm3.

MACROSCOPICA: visibile a occhio nudo (urine rosa, color coca-cola)

MICROSCOPICA: documentabile mediante l’esame microscopico del sedimento urinario

GLOMERULARE: più del 70% delle emazie nel sedimento sono fratturate o deformate (test di Fairley – valutazione sedimento)

EXTRAGLOMERULARE: emazie integre.

TRANSITORIA: dura < 6 mesi, poi negativa in 3 esami urine consecutivi

INTERMITTENTE: dura > 6 mesi, ma si riscontra in meno del 50% degli esami urine

PERSISTENTE: dura > 6 mesi, ed è documentabile in quasi tutti gli esami urine

Ematuria

CAUSE DI EMATURIA

Infezioni delle vie urinarie

Malattia falciforme (ematuria senza cilindri)

Danno glomerulare (glomerulonefrite)

Malattie ereditarie (Alport)

Trauma renale

Ipercalciuria (cristalli sono taglienti!)

Urolitiasi

Ematuria

Attenzione ai falsi positivi!!! (Globuli rossi assenti)

Emoglobina, Mioglobina → EME +

Farmaci: Rifampicina

Alimenti: barbabietole

Metaboliti: ossalati, urati..

Sindrome di Alport

Malattia eterogenea caratterizzata da ematuria, alterata funzione renale, sordità neurosensoriale, e anomalie oculari.

1/10000 nati vivi, soprattutto sesso M

85% dei casi X-linked, mutazione gene COL4A5 (catena alfa 5 del collagene IV)

15% dei casi AD o AR, mutazione gene COL4A3 o COL4A4

La membrana basale glomerulare è alterata, con conseguente alterata filtrazione e comparsa di ematuria, proteinuria, glomerulonefrite progressiva fino a IRC

Diagnosi: richiede la biopsia renale.

Sindrome di Alport

Sintomi Renali:

Microematuria asintomatica con proteinuria, con episodi di macroematuria

Se ridotta funzione renale, ipertensione e insufficienza renale

Sintomi Extrarenali:

Sordità neurosensoriale, anomalie oculari (cataratta, lenticono e pigmentazione anomala della retina)

Trombocitopenia

Ematuria familiare benigna

Patologia caratterizzata da ematuria persistente, rara proteinuria, assenza di segni extrarenali e di insufficienza renale.

AD, gene COL4A3 e COL4A4

Istologia: assottigliamento della membrana basale glomerulare

Clinica: microematuria persistente, macroematuria ricorrente; proteinuria minima o assente, normalità della funzione renale, glomerulare e tubulare

Prognosi buona, raramente evoluzione in IRC

Proteinuria

La barriera di filtrazione glomerulare di solito è atraversatada proteine di dimensioni inferiori all’albumina (< 68000 Da)

La quasi totalità delle proteine e degli aminoacidi vengono riassorbiti nel tubulo prossimale

Aumenti significativi della proteinuria possono verificarsi per:

Aumento della permeabilità della barriera di filtrazione glomerulare

Alterazione dell’emodinamica renale

Diminuito riassorbimento tubulare delle proteine filtrate

Valori normali di proteinuria

Proteinuria transitoria

FUNZIONALE: (in genere proteinuria lieve, glomerulare, risoluzione spontanea)

Esercizio fisico intenso

Febbre

Disidratazione intensa

Convulsioni

ORTOSTATICA o POSTURALE: è una condizione benigna definita da una normale escrezione urinaria di proteine in clinostatismo, ma una significativa proteinuria in ortostatismo. Si tratta di una patologia glomerulare, più comune negli adolescenti e nei soggetti alti e magri, non associata a malattia renale progressiva.

SINDROME NEFROSICA

Sindrome dovuta ad un’eccessiva permeabilità della parete dei capillari glomerulari che causa una proteinuria massiva e un’ ipoalbuminemia

SINDROME NEFROSICA – cause

Sindrome nefrosica idiopatica (90%)

Malattia a lesioni minime

Glomerulosclerosi focale

Membrano-proliferativa

Membranosa

Sindrome nefrosica secondaria (10%)

Porpora di Schonlein Henoch

LES

Amiloidosi

Neoplasie (leucemia, linfoma)

Infezioni

Epatite B e C

SINDROME NEFRITICA

Ematuria glomerulare

Proteinuria non nefrosica

Ipertensione

edema

Oliguria

Insufficienza renale

Il danno glomerulare può essere dovuto a:

Una lesione immunologica (glomerulonefrite post-streptococcica)

Malattia ereditaria (S.di Alport)

Tossine (sindrome uremico-emolitica)

SINDROME NEFRITICA - GNPS

È la forma più frequente di sindrome nefritica proliferativa, legata ad un’infiammazione immunomediata del glomerulo.

Si verifica 10-14 giorni dopo una faringite streptococcica o un’impetigine (legate ad alcuni ceppi di SBEGA). È più frequente nei bambini di 5-12 anni di età e nei maschi. Può essere legata ad altri agenti infettivi.

La risposta immunitaria alle proteine batteriche intrappolate nella parete capillare glomerulare, seguita dall’attivazione in situ del complemento, conduce a proliferazione cellulare e a danno glomerulare.

Si presenta in maniera variabile, da semplice microematuriaasintomatica a quadri con EMATURIA, EDEMA (soprattutto periorbitale), IPERTENSIONE, OLIGURIA ed INSUFFICIENZA RENALE

SINDROME NEFRITICA - GNPS

La terapia deve essere finalizzata al controllo delle conseguenze dell’oliguria e dell’ipertensione arteriosa

Furosemide (LASIX) + restrizione idro-salina, per risolvere l’edema

Farmaci antipertensivi: Ca-antagonisti

Antibioticoterapia:

Penicillina G benzatina 600000 UI (< 6 anni) o 1200000 UI (> 6 anni) intramuscolo in unica dose (non si fa la profilassi come nella malattia reumatica)

Amoxicillina + Acido clavulanico per 10 giorni

SINDROME NEFRITICA – nefropatia ad IgA o Berger

Glomerulonefrite primitiva dovuta alla deposizione di IgA e a proliferazione mesangiale, a causa di un’esagerata risposta immunologica (pochi giorni dopo infezione virale)

5 casi/100000 bambini < 15 anni, la più frequente in età infantile

La presentazione clinica è variabile da macroematuria recidivante a microematuria asintomatica con proteinuria

Nella malattia di Berger importante è la ricorrenza degli episodi di ematuria, soprattutto quando il soggetto ha infezioni: infezione virale, e dopo due giorni macroematuria. Il problema comincia ad esserci quando questa si associa a proteinuria e ci troviamo nelle condizioni più gravi con formazione di semilune ed evoluzione in sclerosi focale

Diagnosi di esclusione, conferma bioptica (non si esegue in genere)

Terapia: Cortisonica, immunosoppressiva, antipertensivi

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Presenza di batteri nelle urine, causa di infezione febbrile

Basse vie urinarieCISTITE

Alte vie urinariePIELONEFRITE

Ad eccezione dell’epoca neonatale, l’ASSENZA DI FEBBRE porta ad escludere un interessamento renale parenchimale

BATTERIURIA ASINTOMATICA: presenza di urine infette in assenza di sintomatologia clinicaCISTITE ACUTA: infezione in cui l’invasione batterica è limitata alla parete vescicalePIELONEFRITE ACUTA: infezione in cui l’invasione batterica coinvolge il parenchima renale


PREVALENZA:

Maschi > 1 anno: 2%

Maschi < 1 anno: 3 %

Femmine > 1 anno: 8%

Femmine < 1 anno: 7%

La presenza di IVU nei bambini, specialmente in quelli più piccoli e nelle forme recidivanti, deve porre il sospetto sulla presenza di anomalie funzionali o strutturali a carico dell’apparato urinario (Reflusso vescico-ureterale, uropatiaostruttiva, disfunzione vescicale).

IVU complicata: in caso di malformazioni o ostruzione delle vie urinarie, vescica neurologica → possono recidivare ed arrivare alla pielonefrite cronica, all’insufficienza renale e quindi alla dialisi


PATOGENESI

Nella maggior parte dei casi (98 %), i batteri causali appartengono alla flora intestinale, colonizzano il perineo e successivamente per via ascendente raggiungono la vescica tramite l’uretra.

L’infezione per via ematogena è molto rara, in tal caso è spesso causata da Staphylococcus aureus (batteriemia)

Fattori favorenti le IVU:

Sesso F

Reflusso vescico-ureterale

Uropatia ostruttiva, Vescica neurologica

Cateterismo vescicale o altre manovre strumentali

Anomalie congenite del rene

Attività sessuale (adolescenti)

Diabete mellito


AGENTI CAUSALI

Escherichia coli 75-90 %

Proteus mirabilis

Klebsiella

Enterococcus

Staphylococcus saprophyticus

Pseudomonas aeruginosa

Il principale problema di queste infezioni è la possibilità di ascendere e raggiungere il parenchima renale causando una pielonefrite →formazione di cicatrici renali → possibilità di evolvere in insufficienza renale


I sintomi variano in base all’età del paziente

Nel NEONATO:

• Irritabilità• Rifiuto di alimentarsi• Arresto della crescita• Vomito, diarrea• Letargia• Febbre • Urine maleodoranti

Nel BAMBINO

• Disuria• Pollachiuria (minzioni

frequenti)• Dolore addominale/lombare• Urgenza minzionale• Febbre• Urine maleodoranti

SEGNI DI PIELONEFRITE: febbre > 38,5°C con brivido (urosettica), segno di Giordano positivo,

leucocitosi con indici di flogosi elevati

Il neonato febbrile ha

un’IVU fino a prova

contraria

INFEZIONI DELLE VIE URINARIEDiagnosi

Clinica

Esame urine

Urinocoltura

Indici di flogosi

Ecografia renale

Le DIAGNOSI ERRATE sono molto frequenti nei lattanti, poiché una raccolta delle urine affidabile senza contaminazioni è spesso difficile!I falsi positivi possono portare a terapie ed esami invasivi e costosi non necessari


RACCOLTA DELLE URINE:

Puntura sovrapubica è il gold standard

Cateterizzazione urinaria

Mitto intermedio

Sacchetto urinario: troppi falsi positivi, sono utili solo quando negativi

STICK URINE ed ESAME CHIMICO-FISICO aiutano ad orientare verso un’IVU durante l’attesa dei risultati dell’urinocoltura, in particolare il test per l’Esterasi Leucocitaria, la valutazione dei Nitriti urinari e l’esame microscopico del sedimento per leucocituria e batteriuria.


URINOCOLTURA

Deve essere isolato un solo germe; se crescono germi diversi, è molto probabile che il dato sia ascrivibile a contaminazione batterica (errata raccolta)

La semina sui terreni di coltura dovrebbe avvenire entro 30 min dalla raccolta del campione

Carica almeno 100.000 CFU, oppure

50000 + sintomi


La distinzione tra infezione delle alte e basse vie urinarie è importante ai fini:

Terapeutici (durata della terapia)

Diagnostici (indagini e follow up)

Prognostici (cicatrici renali)

La diagnosi di sede dell’IVU si basa sull’insieme di

DATI CLINICI

ESAMI DI LABORATORIO: emocromo, VES, PCR, procalcitonina, creatinina

IMAGING → Ecografia renale, Scintigrafia statica con DMSA.

L’ecografia reno-vescicale va eseguita sempre al primo episodio, ci permette di valutare molto bene la morfologia renale, il rapporto cortico-midollare, lo stato delle vie escretrici (valutare eventuale reflusso vescico-ureterale) e la vescica.


La TERAPIA ANTIBIOTICA costituisce una parte fondamentale nel trattamento delle IVU, in particolare per evitare una localizzazione parenchimale dell’infezione.

Le raccomandazioni attuali consigliano la terapia per os in bambini > 1 mese di età con un primo episodio di IVU.

Viene raccomandata terapia ev per pazienti in condizioni generali gravi, o disidratazione o con impossibilità ad assumere terapia per os.

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Si definisce RVU il passaggio anomalo dell’urina della vescica verso gli ureteri.

Può essere distinto in:

primitivo, per alterato sbocco dell’uretere in vescica;

secondario ad una patologia di svuotamento vescicale da valvole presenti a livello uretrale, ad esempio.

Perché si instaura il reflusso?

Normalmente l’uretere ha un decorso sottomucoso all’interno della parete vescicale per poi sboccare nel lume della vescica, con una apertura “a becco di flauto”. Per cui, per ogni svuotamento vescicale e per contrazione della parete muscolare si determina una compressione sull’uretere in grado di impedire l’instaurarsi di un flusso retrogrado.

In alcuni casi però lo sbocco dell’uretere in vescica è diretto, aprendosi con un foro che si definisce “a buca da golf”. Per cui, una contrazione della vescica od un suo svuotamento non sarebbe in grado di chiudere adeguatamente l’uretere determinando la risalita delle urine verso il rene.

Il RVU è una patologia frequentissima nei neonati (1-3%), in particolare nei maschi.


In base alla morfologia del tratto urinario, si distinguono 5 gradi

1. Interessamento parziale dell’uretere, non dilatazione

2. Interessamento completo dell’uretere + bacinetto renale + calici; non dilatazione;

3. Fino alla pelvi renale, tortuosità uretere, calici normali;

4. Tortuosità, dilatazione moderate di uretere, bacinetto, alcuno calici con arrotondamento dei fornici

5. Uretere dilatato, tortuoso +++, calici dilatati +++, scmparsa concavità dei calici.


NEFROPATIA DA REFLUSSO

Alterazioni renali osservate nei pazienti con reflusso vescico-ureterale

Le forme bilaterali associate a reflusso primitivo, sono responsabili del 25 % delle IRC in età pediatrica.

Nel RVU l’incidenza delle cicatrici è massima nei primi anni di vita, periodo in cui bisogna eseguire uno stretto follow-up per evitare la progressione verso il danno renale: il 10-23 % dei bambini con RVU nei primi anni di vita ha cicatrici e di questi il 10% evolve in IRC.

Le cicatrici accelerano la formazione del danno renale non immunologico, inducendo sclerosi glomerulare e riduzione delle unità nefroniche. Le cicatrici si sviluppano prima ai poli renali e poi al margine laterale del rene.


Per trattare il RVU veniva eseguito un intervento chirurgico di reimpianto dello sbocco ureterale, con il 100% di riuscita. Tuttavia la chirurgia non argina il danno renale già avvenuto.

Molti reflussi scompaiono autonomamente nel tempo a causa dell’allungamento dell’uretere. Nel follow-up, che si esegue con il cistogramma, si vedeva come reflussi di IV grado regrediscano da soli in III oppure II grado fino a scomparire completamente.

Tanto più alto è il grado del reflusso tanto più alta è la probabilità che si instauri una IVU.

Diagnosi: Ecografia renale, cistouretrografia minzionzle, scintigrafia


Terapia chirurgica: reimpianto degli ureteri, intervento scevro da complicanze e di buona riuscita.

Terapia medica: si basa sulla terapia dell’episodio acuto con ricovero immediato, terapia antibiotica ev per 14 giorni in grado di arrestare la formazione di cicatrici. Per ostacolare l’evoluzione verso l’IRC si usano ACEi e Sartani

La profilassi si fa per 5 anni con un’unica somministrazione serale e gli antibiotici più usati sono l’amoxicillina e le cefalosporine. Nei casi di antibiotico-resistenza è consigliabile fare un ciclo di 10 giorni di terapia con il ciproxin, che è ben tollerato dai bambini

Il follow-up si effettua per le cicatrici renali con la scintigrafia di controllo (la dose di radiazioni emesse molto bassa) e per l’ipertensione arteriosa con il monitoraggio in Holter-PA negli anni.

Tumore di Wilms-nefroblastoma

Neoplasia pressochè esclusiva dell’età pediatrica, in particolare dell’età pre-scolare, con picco d’incidenza 3-5 anni.

Geni WT1 e WT2

Più spesso Massa renale singola; multifocale nel 12%, bilaterale nel 5%

Può infiltrare la capsula e la pelvi fino ad estendersi nel grasso perirenale, talvolta si associa trombosi della vena renale

Metastasi ai polmoni, al fegato e ai linfonodi addominali

Prognosi discreta, guarigione nell’85% dei casi

Tumore di Wilms-nefroblastoma

Si presenta come massa addominale asintomatica, spesso di riscontro clinico-ecografico casuale.

Talvolta può dare dolori e distensione addominali, ematuria, ipertensione secondaria alla secrezione di sostanze simili alla renina.

ESAMI EMATICI: emocromo, indici di flogosi, funzione renale

ECOGRAFIA ADDOME indagine di primo livello

TC/RMN diagnosi certa

Esame Istologico sul pezzo operatorio conferma la diagnosi

TERAPIA: chirurgia, eventuale chemioterapia

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