NeurofibromatosisNeurofibromatosis tipo 1 y tipo 1 y FeocromocitomaFeocromocitoma bilateralbilateral

Dra. E.Dra. E.Lecumberri Lecumberri Dra. C.SanabriaDra. C.Sanabria

Servicio de EndocrinologíaServicio de EndocrinologíaHospital Clínico San Carlos. MadridHospital Clínico San Carlos. Madrid

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales

NeurofibromatosisNeurofibromatosis tipo Itipo I,, diagnosticada en 1972 diagnosticada en 1972 (Padre afectado de NF 1. 5 hermanos: 3 (Padre afectado de NF 1. 5 hermanos: 3 afectados de NF 1).afectados de NF 1).Migraña con aura, actualmente sin tratamiento, Migraña con aura, actualmente sin tratamiento, en seguimiento por neurología. RMN cerebral: en seguimiento por neurología. RMN cerebral: engrosamiento del tallo engrosamiento del tallo hipofisariohipofisario..Histerectomía por miomatosis uterina hace 9 Histerectomía por miomatosis uterina hace 9 años. años. ApendicectomíaApendicectomía..Hernia de hiato.Hernia de hiato.HipoacusiaHipoacusia..No hábitos tóxicos.No hábitos tóxicos.

Antecedentes personalesAntecedentes personales

Episodio en 2002 de Episodio en 2002 de dolor opresivo centrotorácicodolor opresivo centrotorácicocoincidiendo con coincidiendo con crisis HTA.crisis HTA.

-- Enzimas cardíacas normales.Enzimas cardíacas normales.

-- EcocardioEcocardio: hipertrofia : hipertrofia septalseptal, alteración de la relajación ventricular con función , alteración de la relajación ventricular con función sistólica normal.sistólica normal.

-- CoronariografíaCoronariografía: coronarias normales.: coronarias normales.

En estudio por Unidad de HTA (niveles de En estudio por Unidad de HTA (niveles de catecolaminascatecolaminas elevados, mapeo de HTA y elevados, mapeo de HTA y gammagrafíagammagrafíaMIBG) con diagnóstico de MIBG) con diagnóstico de FeocromocitomaFeocromocitoma. . SuprarrenalectomíaSuprarrenalectomía derecha derecha laparoscópicalaparoscópica porporFeocromocitomaFeocromocitoma en Marzo’03. en Marzo’03.

TAC abdominalTAC abdominal

TAC abdominal TAC abdominal prepre--cirugía (Marzo’03)cirugía (Marzo’03)Nódulo suprarrenal Nódulo suprarrenal dchodcho. de 7 por 8 cm y nódulo suprarrenal . de 7 por 8 cm y nódulo suprarrenal izdoizdo. de 1,8 cm. de 1,8 cm

TAC abdominalTAC abdominal

TAC abdominal (Octubre 2004)TAC abdominal (Octubre 2004)Nódulo de 2,1 por 1,6 cm en glándula suprarrenal izquierda. Nódulo de 2,1 por 1,6 cm en glándula suprarrenal izquierda.

Cambios Cambios postquirúrgicospostquirúrgicos en en suprerrenalsuprerrenal derecha en relación a resección del derecha en relación a resección del tumor.tumor.

Motivo de consultaMotivo de consulta

RealizadaRealizada PIC a EndocrinoPIC a Endocrino (Abril’05) para (Abril’05) para preparación prequirúrgica de cirugía de lesión preparación prequirúrgica de cirugía de lesión suprarrenal izda.suprarrenal izda.-- Última Última analítica analítica (Octubre’04):(Octubre’04):

SS: normal. BQ: SS: normal. BQ: gluglu 115 115 mgmg/dl. Col T 280 /dl. Col T 280 mgmg/dl/dlCortisolCortisol basal:10,6 basal:10,6 mcgmcg/dL(5/dL(5--25) 25) CatecolaminasCatecolaminas en sangre: en sangre: Ad L 674 Ad L 674 pmolpmol/L/L(< 367); (< 367); NAdNAd L 3685 L 3685

pmolpmol/L/L(<1625); (<1625); DA L <180 DA L <180 pmolpmol/L/L(<150); Ad T <1 (<150); Ad T <1 nmolnmol/L(<3,8) ; /L(<3,8) ; NAdNAd T 10,5 (4,3T 10,5 (4,3--11,5); 11,5); DA T 27 DA T 27 nmolnmol/L/L (11,1(11,1--24,9).24,9).

Enfermedad actualEnfermedad actual

Acude para Acude para estudio prequirúrgico de la masa estudio prequirúrgico de la masa suprarrenal izquierdasuprarrenal izquierda..Cifras de PA de entre 100Cifras de PA de entre 100--130 mmHg de 130 mmHg de sistólica y 70sistólica y 70--80 mmHg de diastólica. 80 mmHg de diastólica. Mareos ocasionalesMareos ocasionales con caída al suelo, sin con caída al suelo, sin pérdida de conocimiento. pérdida de conocimiento. No ha precisado tomar fármacos No ha precisado tomar fármacos hipotensoreshipotensores..No ha vuelto a presentar crisis HTA similar a la No ha vuelto a presentar crisis HTA similar a la previa a la última intervención quirúrgica ni previa a la última intervención quirúrgica ni clínica típica de clínica típica de feocromocitomafeocromocitoma..

Exploración físicaExploración física

BEG. PA 110/80 mmHg. FC 68 BEG. PA 110/80 mmHg. FC 68 lpmlpm. Talla . Talla 153 cm. Peso 56,700 153 cm. Peso 56,700 kgkg..C y C: tiroides grado 0B.C y C: tiroides grado 0B.ACP: normal.ACP: normal.Piel: Piel: NeurofibromasNeurofibromas por cabeza, tronco y por cabeza, tronco y extremidades. extremidades. Manchas café con lecheManchas café con leche en en la misma localización.la misma localización.Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

AnalíticaAnalítica (Abril’05):(Abril’05):-- ACTH: 0’ 24 pg/ml; 30’ 24 pg/mlACTH: 0’ 24 pg/ml; 30’ 24 pg/ml

GammagrafíaGammagrafía con con metayodobencilguanidinametayodobencilguanidina

TratamientoTratamiento

DiagnósticoDiagnóstico anatomopatológicoanatomopatológico

HematoxilinaHematoxilina--Eosina / Eosina / SinaptofisinaSinaptofisina ++

FEOCROMOCITOMA BILATERALFEOCROMOCITOMA BILATERAL

EvoluciónEvoluciónPendiente de estudio genético de SDHB, SDHC y SDHDPendiente de estudio genético de SDHB, SDHC y SDHD..Paciente con Paciente con Insuficiencia SuprarrenalInsuficiencia Suprarrenal secundaria a la secundaria a la suprarrenalectomíasuprarrenalectomía bilateral. bilateral. Buena evolución clínica. Cifras de PA dentro de la normalidad. Buena evolución clínica. Cifras de PA dentro de la normalidad. Iones normales.Iones normales.Disminución progresiva de la dosis de Disminución progresiva de la dosis de glucocorticoidesglucocorticoides iv y paso a iv y paso a vía oral, junto con la administración adicional de vía oral, junto con la administración adicional de mineralocorticoidesmineralocorticoides. . Actualmente asintomática en tratamiento con Actualmente asintomática en tratamiento con HidraltesonaHidraltesona 20 20 mgmg(1/2(1/2--1/21/2--1/2) y 1/2) y AstoninAstonin 0,1 0,1 mgmg (1/2 (1/2 cpcp/24 h)./24 h).Densitometría ósea: Densitometría ósea: osteopeniaosteopenia en fémur; normalidad ósea en en fémur; normalidad ósea en columna columna dorsolumbardorsolumbar..

NEUROFIBROMATOSISNEUROFIBROMATOSIS

Enfermedad Enfermedad neurocutáneaneurocutánea. Tipo 1(85% casos), . Tipo 1(85% casos), conocida como conocida como EnfEnf. . VonVon RecklinghausenRecklinghausen y tipo 2.y tipo 2.Incidencia: 1/3500 y 1/35.000 respectivamente.Incidencia: 1/3500 y 1/35.000 respectivamente.Herencia AD. La mitad de los casos son familiares y la Herencia AD. La mitad de los casos son familiares y la otra mitad se deben a mutaciones espontáneas.otra mitad se deben a mutaciones espontáneas.El gen de la El gen de la neurofibrominaneurofibromina 1 está en el cromosoma 1 está en el cromosoma 17q11.2. La proteína se expresa en múltiples tejidos: 17q11.2. La proteína se expresa en múltiples tejidos: cerebro (neuronas y células de cerebro (neuronas y células de SchwannSchwann), hígado, bazo, ), hígado, bazo, timo y médula adrenal.timo y médula adrenal.Las mutaciones en el gen de la Las mutaciones en el gen de la neurofibrominaneurofibromina 1 1 resultan en una pérdida funcional de la proteína, resultan en una pérdida funcional de la proteína, produciendo el produciendo el amplio espectro clínicoamplio espectro clínico, condicionado en , condicionado en parte por la parte por la heterogenicidadheterogenicidad de las mutacionesde las mutaciones..

NEUROFIBROMATOSISNEUROFIBROMATOSIS

Criterios diagnósticos (NIH1997)Criterios diagnósticos (NIH1997)(Deben estar presentes al menos 2 de los siguientes)(Deben estar presentes al menos 2 de los siguientes)

-- 6 o + manchas café con leche.6 o + manchas café con leche.-- 2 o + 2 o + neurofibromasneurofibromas de cualquier tipo o 1 de cualquier tipo o 1 neurofibromaneurofibromaplexiformeplexiforme (células de (células de SchwannSchwann, fibroblastos y , fibroblastos y mastocitosmastocitos).).-- Pecas Pecas axilaresaxilares o inguinales.o inguinales.-- 2 o + nódulos de 2 o + nódulos de LischLisch ((hamartomashamartomas iridianosiridianos).).-- GliomaGlioma ópticoóptico..-- DisplasiaDisplasia de alade ala del esfenoidesdel esfenoides, , adelgazamientoadelgazamiento de la de la cortical de cortical de loslos huesoshuesos largos o largos o pseudoartrosispseudoartrosis..-- Familiar de primer grado afecto de NF1.Familiar de primer grado afecto de NF1.

CLINICA Y COMPLICACIONES DE LA NF1: CLINICA Y COMPLICACIONES DE LA NF1: RIESGOS A LO LARGO DE LA VIDARIESGOS A LO LARGO DE LA VIDA

DERMATOLÓGICO:DERMATOLÓGICO:manchasmanchas de café con de café con lecheleche –– 100% 100% pecaspecas axilaresaxilares e e inguinalesinguinales -- >60% >60% xantogranulomaxantogranuloma infantilinfantil -- < 1%< 1%NEUROLÓGICO:NEUROLÓGICO:neurofibromasneurofibromas periféricosperiféricos –– 100%, 100%, neurofibromasneurofibromas plexiformesplexiformes –– 30% 30% malignidad malignidad de de nervionervio periféricoperiférico –– 11--2% 2% gliomaglioma de n.de n.ópticoóptico ((sintomaticosintomatico))--1% 1% gliomagliomade n.de n.ópticoóptico ((asintomaticoasintomatico))--15% 15% neurofibromatosis espinalneurofibromatosis espinal ((sintsint))--11--2% 2% epilepsiaepilepsia –– 5%5%OFTÁLMICO:OFTÁLMICO:nódulosnódulos de de LischLisch -- >90% >90% neurofibromasneurofibromas plexiformesplexiformes en en órbitaórbita o o párpadospárpados –– 3% 3% PSICOLÓGICO:PSICOLÓGICO:dificultadesdificultades de de aprendizajeaprendizaje –– 3% 3% dificultaddificultad en en áreasáreas de de aprendizajeaprendizaje –– 30% 30% problemasproblemas de de conductaconducta –– 30% 30% problemaproblema de de visiónvisión espacialesespaciales –– 50% ?50% ?

ESQUELÉTICO:ESQUELÉTICO:escoliosisescoliosis –– 10% 10% seudoartrosisseudoartrosis –– 2% 2% displasiadisplasia deldel alaala del esfenoidesdel esfenoides -- >1% >1% sobrecrecimiento sobrecrecimiento local local -- <1%<1%VASCULAR:VASCULAR:estenosisestenosis de de arteriaarteria renal renal –– 11--2% 2% estenosisestenosis arterial arterial intracranealintracraneal -- <1% <1% ENDOCRINAS:ENDOCRINAS:FeocromocitomaFeocromocitoma -- < 1% < 1% CarcinoideCarcinoide -- < 1% < 1% PubertadPubertad PrecozPrecoz –– 11--2% 2% CRECIMIENTO:CRECIMIENTO:macrocefaliamacrocefalia –– 30% 30% tallatalla bajabaja –– 25% 25% HEMATOLÓGICO:HEMATOLÓGICO:leucemialeucemia mielocíticamielocítica juveniljuvenil -- < 1% < 1%

ALTERACIONES ENDOCRINAS EN LA ALTERACIONES ENDOCRINAS EN LA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1

TUMORES:TUMORES:1.1. FeocromocitonaFeocromocitona (<1%): (<1%): localizaciónlocalización extraextra--adrenal enadrenal en elel 10% de 10% de

estos pacientesestos pacientes..2.2. CarcinoideCarcinoide (<1%): (<1%): localizaciónlocalización másmás frecuentefrecuente periperi--ampularampular, ,

tambiéntambién en pancreas, en pancreas, tiroidestiroides y y pulmonespulmones..3.3. GliomasGliomas nervionervio ópticoóptico (1(1--2%).2%).

PUBERTAD PRECOZPUBERTAD PRECOZCRECIMIENTO:CRECIMIENTO: ((tallatalla bajabaja enen elel 31.5% de 31.5% de loslos pacientespacientes). ). TallaTalla bajabaja en en ausenciaausencia de de déficitdéficit de GH.de GH.

HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO (<1%)(<1%)

NEUROFIBROMATOSISNEUROFIBROMATOSIS

Tumores y NF1Tumores y NF1- Más riesgo para el desarrollo de tumores, tanto benignos como malignos. - Se asocian a:Tumores intracraneales: glioma del nervio óptico –el

más frecuente-, gliomas cerebrales y astrocitomas. Tumores extracraneales: neurofibrosarcoma,

rabdomiosarcoma, tumores carcinoides y FEOCROMOCITOMA.

NeurofibromatosisNeurofibromatosis tipo 1 y tipo 1 y FeocromocitomaFeocromocitoma

La HTA es un hallazgo frecuente en pacientes con La HTA es un hallazgo frecuente en pacientes con NF(1,5NF(1,5--2,5%). 2,5%). Puede considerarse esencial, pero lesiones vasculares Puede considerarse esencial, pero lesiones vasculares que provoquen HTA que provoquen HTA renovascularrenovascular son más frecuentes son más frecuentes en pacientes con NF1.en pacientes con NF1.En casos de coexistencia de HTA y NF1,se ha En casos de coexistencia de HTA y NF1,se ha detectado un detectado un feocromocitomafeocromocitoma en el 20en el 20--65% de los 65% de los casos.casos.Tener en cuenta la posible existencia de un Tener en cuenta la posible existencia de un feocromocitomafeocromocitoma, presente en el , presente en el 0,10,1--5,7%5,7% de los de los pacientes con pacientes con NF1NF1. De los cuales: 84,2% unilateral; . De los cuales: 84,2% unilateral; 9,6% bilateral9,6% bilateral y 6,1% y 6,1% ectópicosectópicos..La edad media de diagnóstico son los 42 años.La edad media de diagnóstico son los 42 años.Manejo de la HTA: monitorización periódica de la HTA y Manejo de la HTA: monitorización periódica de la HTA y screeningscreening de estenosis de a.renal y de estenosis de a.renal y feocromocitomafeocromocitoma..

NeurofibromatosisNeurofibromatosis tipo 1 y tipo 1 y FeocromocitomaFeocromocitoma

Ante cualquier Ante cualquier masa suprarrenalmasa suprarrenal hallada de hallada de forma forma incidentalincidental enen un paciente con un paciente con NF1NF1 debe debe descartarsedescartarse la presencia de unla presencia de un feocromocitomafeocromocitoma..Importante realizar el diagnóstico preciso de Importante realizar el diagnóstico preciso de feocromocitomafeocromocitoma ante la posibilidad de ante la posibilidad de embarazo, ya que se ha asociado a un aumento embarazo, ya que se ha asociado a un aumento en la mortalidad fetal como materna.en la mortalidad fetal como materna.No bien establecido el No bien establecido el screeningscreening del del feocromocitomafeocromocitoma en estos pacientes.en estos pacientes.Importante realizar Importante realizar consejo genéticoconsejo genético a los a los padres.padres.

MM.MM.Walther Walther et al. et al. Journal of UrologyJournal of Urology.1999..1999.

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

IntroducciónIntroducción

Tumor poco frecuente (0,2% de HTA).Tumor poco frecuente (0,2% de HTA).Tumor secretor de Tumor secretor de catecolaminascatecolaminas: : NAdNAd, Ad, Dopamina y , Ad, Dopamina y su precursor, DOPA.su precursor, DOPA.10% pacientes diagnosticados incidentalmente por TC o 10% pacientes diagnosticados incidentalmente por TC o RMN.RMN.90% adrenales y 10% 90% adrenales y 10% extraadrenalesextraadrenales ((paragangliomasparagangliomas).).Pico de incidencia en 4ªPico de incidencia en 4ª--5ª décadas.5ª décadas.Igualdad por sexo (salvo en infancia).Igualdad por sexo (salvo en infancia).7777--86% esporádicos y 1486% esporádicos y 14--23% familiares (MEN, VHL, 23% familiares (MEN, VHL, NF1)NF1)90% benignos y 10% malignos.90% benignos y 10% malignos.

ReglaRegla memorísticamemorística de la de la clínicaclínica del del FeocromocitomaFeocromocitoma

Six HsSix Hs::HHypertension, ypertension, HHeadache, eadache, HHyperhydrosisyperhydrosis, , HHypomotilityypomotility of gut, of gut, HHyperglycemia, yperglycemia, HHypermetabolism.ypermetabolism.

Rule of 10Rule of 10::10%10% hypermetabolism, hypermetabolism, 10%10% hyperglycemia, hyperglycemia, 10%10% malignant, malignant, 10%10% extraextra--adrenal, adrenal, 10%10% ocurrenocurren en en niñniñosos10%10% bilateralbilateralFour CsFour Cs:: CCholelitiasisholelitiasis, , CCutaneousutaneous lesioneslesiones, , CCerebellarerebellarhemangioblastomahemangioblastoma,,CCushing’sushing’s syndromesyndrome

ClínicaClínica

Tríada clásica: cefalea, sudoración y palpitaciones.Tríada clásica: cefalea, sudoración y palpitaciones.La HTA es el dato clínico más importante (paroxística La HTA es el dato clínico más importante (paroxística --espontánea o inducidaespontánea o inducida-- o mantenida).o mantenida).HTAHTA——HVIHVI——Arritmias, Isquemia.Arritmias, Isquemia.Estreñimiento (13%), con cuadros de Estreñimiento (13%), con cuadros de suboclusiónsuboclusiónintestinal.intestinal.HipercatabolismoHipercatabolismo, temblor, pérdida de peso., temblor, pérdida de peso.IHC y DM por acción de IHC y DM por acción de catecolaminascatecolaminas..Aumento de HTO y Aumento de HTO y poliglobuliapoliglobulia..Síndromes Síndromes paraneoplásicosparaneoplásicos..

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Tumores encapsulados de tamaño variable.Tumores encapsulados de tamaño variable.

Microscópicamente: células poligonales claras, llenas de Microscópicamente: células poligonales claras, llenas de gránulos (gránulos (catecolaminascatecolaminas, , sinaptofisinasinaptofisina y y cromograninacromograninaA).A).

10% malignos. Metástasis en 10% malignos. Metástasis en glgl.linfáticos, hueso, .linfáticos, hueso, pulmón, cerebro e hígado.pulmón, cerebro e hígado.

Ni invasión de cápsula y/o vasos sanguíneos ni Ni invasión de cápsula y/o vasos sanguíneos ni presencia de mitosis ni grado de presencia de mitosis ni grado de atipiasatipias son criterios de son criterios de malignidad; malignidad; SÓLO LA PRESENCIA DE METÁSTASIS SÓLO LA PRESENCIA DE METÁSTASIS REGIONALES O A DISTANCIA.REGIONALES O A DISTANCIA.

FeocromocitomaFeocromocitoma y alteraciones genéticasy alteraciones genéticasPuede presentarse en el contexto de Síndromes Puede presentarse en el contexto de Síndromes familiares (MEN 2, VHL, NF1 y Tumores familiares del familiares (MEN 2, VHL, NF1 y Tumores familiares del cuerpo cuerpo carotídeocarotídeo).).Se diagnostican en edades más jóvenes; más Se diagnostican en edades más jóvenes; más frecuentemente son bilaterales; menos riesgo de frecuentemente son bilaterales; menos riesgo de malignizar.malignizar.Mutaciones asociadas al Mutaciones asociadas al protooncogénprotooncogén RET, VHL, RET, VHL, SDHB y SDHD.SDHB y SDHD.Indicaciones de estudio genético:Indicaciones de estudio genético:

-- Edad de diagnóstico < 21 años.Edad de diagnóstico < 21 años.-- FeocromocitomaFeocromocitoma suprarrenal bilateral.suprarrenal bilateral.-- ParagangliomaParaganglioma..-- Hª familiar de Hª familiar de feocromocitomafeocromocitoma o o paragangliomaparaganglioma..

DiagnósticoDiagnóstico

A/ A/ Diagnóstico bioquímicoDiagnóstico bioquímico::-- CatecolaminasCatecolaminas y metabolitos de y metabolitos de catecolaminascatecolaminas en orina de 24 horasen orina de 24 horas

((metanefrinasmetanefrinas, , ácác..vanilmandélicovanilmandélico y y catecolaminascatecolaminas libres):libres):MetanefrinasMetanefrinas en orina 24h >1,8 en orina 24h >1,8 mgmg/24h: /24h: Dx.Dx.Ácido Ácido vanilmandélicovanilmandélico > 11 > 11 mgmg/24h : /24h : Dx.Dx.

- Catecolaminas y metanefrinas plasmáticas::CatecolamnasCatecolamnas plasmáticas totales > 2000 plasmáticas totales > 2000 pgpg/ml (11,8 /ml (11,8 ngng/L): /L): Dx.Dx.CatecolaminasCatecolaminas entre 950entre 950--2000 2000 pgpg/ml (5,6/ml (5,6--11,8 11,8 ngng/L): /L): Sugestivo.Sugestivo.

-- TestTest de supresión con de supresión con clonidinaclonidina::Valores no concluyentes y clínica sugestiva.Valores no concluyentes y clínica sugestiva.0,3 0,3 mgmg de de clonidinaclonidina y extracción de y extracción de catecolaminascatecolaminas antes y 3 horas después.antes y 3 horas después.CatecolaminasCatecolaminas < 500 < 500 pgpg/ml (3 /ml (3 nmolnmol/L): /L): No Dx.No Dx.No debe realizarse en pacientes con No debe realizarse en pacientes con hipovolemiahipovolemia..Diuréticos, Diuréticos, betabloqueantesbetabloqueantes y ADT interfieren con el y ADT interfieren con el testtest..

-- CromograninaCromogranina AA: : Elevada en un 80% de pacientes con Elevada en un 80% de pacientes con feocromocitomafeocromocitoma. . Menos sensible y específica que Menos sensible y específica que catecolaminascatecolaminas..

DiagnósticoDiagnóstico

B/ B/ Diagnóstico de localizaciónDiagnóstico de localización::-- TC o RMN abdominalTC o RMN abdominal::

SS 98% y E 70%, por alta prevalencia de masas adrenales incidental98% y E 70%, por alta prevalencia de masas adrenales incidentales. es. La RMN diferencia masas no La RMN diferencia masas no funcionantesfuncionantes del del feocromocitomafeocromocitoma (señal blanca (señal blanca hiperintensahiperintensa en T2). en T2).

-- GammagrafíaGammagrafía MIBG (MIBG (MetayodobencilguanidinaMetayodobencilguanidina):):S 85% y E 95S 85% y E 95--100%.100%.Útil para Útil para descartar lesiones descartar lesiones extraadrenalesextraadrenales, recurrencias tumorales y metástasis., recurrencias tumorales y metástasis.

-- PET( 18PET( 18--FF--deoxiglucosadeoxiglucosa; 11C; 11C--hidroxihidroxi--epinefrina y 6epinefrina y 6--18F18F--fluorodopaminafluorodopamina):):FeocromocitomasFeocromocitomas extraadrenalesextraadrenales y metástasis.y metástasis.

-- CateterizaciónCateterización selectiva y muestreo de venas suprarrenales:selectiva y muestreo de venas suprarrenales:Indicada en Indicada en FeocromocitomasFeocromocitomas bilaterales no localizados con técnicas bilaterales no localizados con técnicas convencionales.convencionales.

TratamientoTratamiento

La La CIRUGÍA (CIRUGÍA (SuprarrenalectomíaSuprarrenalectomía abierta abierta vsvslaparoscópicalaparoscópica)) es el único tratamiento curativo. es el único tratamiento curativo. Mortalidad quirúrgica < del 1%.Mortalidad quirúrgica < del 1%.En En feocromocitomasfeocromocitomas bilaterales bilaterales nono existe acuerdo:existe acuerdo:

-- SuprarrenalectomíaSuprarrenalectomía bilateral:bilateral: Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal permanente (30% crisis). Seguimiento de por vida, con permanente (30% crisis). Seguimiento de por vida, con sustitución sustitución glucogluco y y mineralocorticoideamineralocorticoidea..

-- SuprarrenalectomíaSuprarrenalectomía unilateralunilateral (de la más afectada), con (de la más afectada), con vigilancia estricta vigilancia estricta postquirúrgicapostquirúrgica..

Tras la cirugía vigilar Tras la cirugía vigilar volemiavolemia, PA y glucemia en , PA y glucemia en diabéticos.diabéticos.Complicaciones (32% de pacientes): la más frecuente la Complicaciones (32% de pacientes): la más frecuente la crisis HTA. Asociadas a tamaño, niveles de crisis HTA. Asociadas a tamaño, niveles de catecolaminascatecolaminas en plasma y duración de la anestesia. en plasma y duración de la anestesia.

Preparación prequirúrgicaPreparación prequirúrgica

TtoTto.1ª elección: .1ª elección: FenoxibenzaminaFenoxibenzamina ((bloqueantebloqueantealfaalfa--adrenérgicoadrenérgico).Objetivo: PA < 120/80 con PA ).Objetivo: PA < 120/80 con PA s >90.Inicio de 10s >90.Inicio de 10--14 días antes de cirugía.14 días antes de cirugía.Otros fármacos: alfaOtros fármacos: alfa--bloqueantesbloqueantes ((prazosínprazosín, , doxazosíndoxazosín), antagonistas de los canales de ), antagonistas de los canales de CaCa++ (++ (nifedipinonifedipino).).IMPORTANTE!:IMPORTANTE!: buena hidratación con sueros buena hidratación con sueros salinos antes de la cirugía, para prevenir la salinos antes de la cirugía, para prevenir la hipotensión hipotensión postqxpostqx..

Pronóstico y seguimientoPronóstico y seguimientoTasa de supervivencia después de la cirugía: 97Tasa de supervivencia después de la cirugía: 97--100%.100%.

Normalización de niveles de Normalización de niveles de catecolaminascatecolaminas 1 semana después.1 semana después.

2727--38% de pacientes permanecen con HTA (HTA esencial).38% de pacientes permanecen con HTA (HTA esencial).

Recurrencia: 16% en esporádicos y 20% en familiares. El10% se Recurrencia: 16% en esporádicos y 20% en familiares. El10% se comportan como malignos incluso tras haber transcurrido décadas.comportan como malignos incluso tras haber transcurrido décadas.

Seguimiento clínico y bioquímico de por vida: 6 semanas después Seguimiento clínico y bioquímico de por vida: 6 semanas después de de QxQx. A los 6 meses y al año. Posteriormente cada año. En casos . A los 6 meses y al año. Posteriormente cada año. En casos de duda, prueba de imagen.de duda, prueba de imagen.

A los pacientes con A los pacientes con feocromocitomasfeocromocitomas bilaterales y sus familiares de bilaterales y sus familiares de 1er grado: 1er grado: estudio genéticoestudio genético (RET, VHL, MEN y NF1). Si presentan (RET, VHL, MEN y NF1). Si presentan la mutación, revisión anual con el mismo protocolo clínico que ela mutación, revisión anual con el mismo protocolo clínico que el l paciente afectado.paciente afectado.