UNIVERSITATEA DUNAREA DE JOS-GALATI

UNIVERSITATEA DUNAREA DE JOS-GALATI

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICALGENERALNURSING GENERALSef Lucrari Doctor

PAULA CONSTANTINIDE

EVALUAREA PACIENTULUICURS 10CULEGEREA DATELOR

1. Tipuri de informaii (date)

2. Modalitile de culegere a datelor

A. Anamneza

B. Observaia

Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor subiective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea necesitilor personale ale pacientului evaluat, att n prezent, ct i anterior momentului evalurii.

Informaiile relevante pentru evaluarea necesitilor de ngrijire ale pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putnd fi descrise n moduri variate, n funcie de:

- surs

- coninutul calitativ sau temporal al informaiilor

- caracterul peren sau trector al acestora.

1. Tipuri de informaii (date)

Dup sursa informaiei: - Date primare (directe): informaii obinute de la pacient;

- Date secundare (indirecte): informaii obinute de la anturaj sau din documente medicale anterioare.

Dup caracterul informaiei coninute:

- Date subiective (simptome): senzaii i percepii ale pacientului;

- Date obiective (semne): modificri sesizabile cu ajutorul organelor de sim de ctre alte persoane (calificate sau din anturaj) i/sau de ctre pacient ori informaii oferite de examene de laborator.

Dup caracterul temporal al informaiei coninute:

- Date actuale (prezente): informaii valabile n momentul evalurii i potenial variabile;

- Date anterioare (trecute): informaii asupra istoricului medical familial i personal.

Dup potenialul de schimbare al coninutului informaiei:

- Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, ras etc);

- Date variabile:

- date generale (nume, naionalitate, stare civil, credin religioas etc)

- date de examen fizic (vrst, tensiune arterial, puls, talie, greutate, t C etc)

- valori ale diferitelor examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electrolii etc).

2. Modalitile de culegere a datelor

Culegerea informaiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaz prin discuia cu acesta (eventual i cu anturajul su), prin observare, examen fizic, examene de laborator i consultarea documentelor medicale anterioare existente.

Principalele modaliti de culegere ale informaiilor despre pacient n cursul procesului de evaluare includ: anamneza i observaia

A. Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului)

Anamnez reprezint discuia direct cu persoana ngrijit, la care se pot aduga informaiile oferite suplimentar de ctre aparintori (familie, prieteni) i datele nscrise n diferite documente medicale anterioare ale pacientului (adeverine medicale, bilete de ieire din spital, rezultate ale unor examene periodice de sntate sau controale medicale, analize sau alte examene de laborator, reete sau prescripii medicale);

B. Observaia

Observaia presupune sesizarea direct a informaiilor despre pacient de ctre asistenta medical, cu ajutorul propriilor organe de sim, n cursul interviului i examenului fizic.

A. Anamneza

Anamneza reprezint modalitatea direct de culegere a datelor de la pacient, prin discuia cu acesta.

Discuia permite cunoaterea nemijlocit a strii de sntate i boal a persoanei ngrijite, a condiiilor de via i munc a acesteia, a gradului de instrucie, profilului psihic i gradului de realizare i satisfacere a nevoilor fundamentale de independen i autongrijire ale interlocutorului.

Modul de desfurare i calitatea interviului realizat sunt determinante pentru calitatea procesului de ngrijire i reprezint adevrata msur a profesionalismului, experienei, personalitii i talentului asistentei medicale.

Buna desfurare a interviului necesit ntrunirea anumitor condiii indispensabile:

- Asigurarea unui climat extern confortabil i intim pentru pacient n cursul discuiei;

- Garantarea confidenialitii datelor furnizate de pacient;

- Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de ncrederea i respectul reciproc pacient-asistent, comunicare, ascultare i acceptare a datelor furnizate, fr o interpretare subiectiv sau partizan a acestora de ctre personalul medical.

Dup prezentarea propriei persoane ctre interlocutor, este recomandabil ca asistenta s i explice pacientului, n termeni simpli i generali:

- modalitatea de desfurare ulterioar a discuiei

- scopul acesteia

- modul n care vor fi folosite datele obinute, n interesul pacientului, pentru realizarea procesului de ngrijire i a actului medical.

Pe toat durata desfurrii discuiei cu pacientul asistenta s consemneze n scris, sub forma unor notie succinte, informaiile obinute, insistnd asupra corectitudinii datelor, eventual prin reformularea ntrebrilor.

Nu se recomand nscrierea direct a datelor n fia sau foaia de observaie a pacientului (datorit impresiei nedorite de detaare a asistentei fa de pacient i de subiectul discuiei ce ar putea fi generat astfel, ct i datorit riscului de fragmentare, omitere sau apreciere iniial neadecvat a informaiilor obinute).

Exist diferite "modele" pentru desfurarea interviului, specifice att fiecrei ri, ct i fiecrui serviciu medical, n funcie de:

- tradiiile locale existente;

- tipul serviciilor medicale oferite;

- legislaia existent;

- cerinele particulare ale angajatorului sau finanatorului serviciului.

Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau maniera de formulare a ntrebrilor, informaiile care trebuie obinute i consemnate n baza de date vizeaz aceleai aspecte eseniale.

Obinerea acestor informaii, de la pacient, dar i de la anturajul su, reprezint o adevrat art i reclam, pe lng rigoare profesional i atenie, spirit de observaie, talent n conducerea discuiei i certe caliti psihologice din partea asistentei medicale.

n funcie de tipul de personalitate a pacientului, de vrst, gradul de instrucie i cultur, de mediul social din care provine i, nu n ultim instan, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri distincte de interlocutori.

O prim categorie sunt pacienii pe care trebuie s i facem s ne vorbeasc prin ntrebri repetate i precis formulate (introvertiii, timizii sau cei lipsii de abilitatea ori dorina dialogului).

O a doua categorie sunt cei pe care trebuie s i lsm s vorbeasc, ei oferindu-ne singuri, corect i rapid, datele eseniale pe care dorim s le aflm.

Ultima categorie sunt cei pe care trebuie s i oprim politicos din vorbit, deoarece divagheaz de la substratul ntrebrilor formulate i nu ne ofer informaiile relevante de care avem nevoie.

Pentru a realiza un interviu reuit cu pacientul asistentei medicale i sunt necesare o serie de caliti i abiliti practice:

- Capacitatea de a a asculta cu atenie i a formula ntrebri adecvate;

- Capacitate de a observa, analiza i interpreta datele nregistrate;

- Putere de sintez a datelor obinute;

- Capacitatea de valorificare a datelor i ncorporare a lor ntr-un plan de ngrijire individualizat.

Exist numeroase modele i ghiduri pentru realizarea interviului cu pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o valoare orientativ.

Pe msur ce asistenta medical dobndete experien este de dorit s-i formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil i flexibil ca s i permit obinerea datelor eseniale despre pacient.

Modelul de desfurare a interviului cu pacientul, utilizat n unele centre de nursing din SUA are urmtoarele etape.1. Aprecierea strii prezente de sntate:Elementul central al discuiei:Interviul se va axa la nceput asupra celor mai ngrijortoare probleme actuale, din punctul de vedere al pacientului.

ntrebri:Ce manifestri v-au adus la spital/consult?

Ce v supr cel mai mult?

Cnd au aprut aceste simptome?

Ce ai fcut cnd au aprut aceste simptome?

Exist ceva care s uureze aceste simptome?

Credei c aceste simptome se amelioreaz sau se agraveaz?

Cum v simii acum?

Ce cunoatei despre condiia sau boala dumneavoastr?

Cum procedai acas cnd v este ru?

Cum a schimbat boala viaa dumneavoastr? De ct timp?

Care sunt factorii care v agraveaz sau v uureaz suferina?

Luai vreun medicament? Cine vi 1-a recomandat?

Suntei alergic la ceva (mncruri, medicamente)?

De ce v este cel mai fric?

Ce vi s-a spus despre tratamentele i examinrile planificate pentru dumneavoastr?

Cine v-a oferit pn n prezent principalele informaii medicale asupra problemelor dumneavoastr de sntate?

2. Istoricul sntii personale i familiale:Elementul central al discuieiAceast parte a interviului i propune aflarea unor informaii eseniale despre experiena i mediul social, cultural, etnic, nivelul de educaie i dorina de nvare a pacientului, pentru a putea evalua corect necesitile sale.

ntrebri

Povestii-mi, v rog, despre dumneavoastr, despre familia dumneavoastr, despre felul dumneavoastr de via.

Ce facei pentru a v pstra sntatea?

Cum reacionai de obicei n faa bolii?

Cui v adresai de obicei pentru ajutor?

Ce fel de munc avei?

Dac altcineva v ntreine, ce fel de munc face acesta persoan?

Cum v afecteaz boala capacitatea de munc?

Cum v place s fii tratat cnd suntei bolnav?

Ce fel de activiti, obiceiuri i forme de recreere v plac?

3. Necesitile de ngrijireElementul central al discuiei:Aceast parte a interviului are drept scop identificarea a ceea ce trebuie fcut pentru susinerea pacientului i pentru a-1 ajuta s i foloseasc ct mai bine propriile resurse, preciznd capacitile i limitele acestora.

ntrebriCe v-ar place s facei ca s v simii mai bine?

De ce fel de ajutor considerai c avei nevoie?

Cine credei c v poate oferi acest ajutor?

Ce aspecte ale vieii dumneavoastr au fost afectate de boal?

Cum credei c a fost afectat familia de boala dumneavoastr?

Care vi se pare cea mai serioas problem dintre acestea?

Care sunt preferinele i aversiunile dumneavoastr alimentare?

Care sunt obiceiurile dumneavoastr legate de somn?

Care este ora de culcare seara?

Dormii cu o lumin de veghe noaptea?

Cte perne folosii?

Care sunt obiceiurile dumneavoastr n legtur cu eliminarea scaunului i a urinii?

Avei deficiene de vz, auz sau mers?

Ai dori s stea cu dumneavoastr cineva din familie sau dintre prieteni?

Ce v ngrijoreaz cei mai mult sau ce nu v place n legtur cu spitalizarea?

Ce v lipsete cel mai mult n spital?

Ct credei c vei sta n spital?

Ce nu ai neles suficient de bine n legtur cu boala dumneavoastr sau ai dori s cunoatei mai bine?

Ce credei c ar trebui s fac personalul de ngrijire pentru dumneavoastr?

n serviciile care au asemenea chestionare tip tiprite, pacientul este rugat s completeze singur rspunsul la ntrebrile formulate.

Dup citirea acestora, asistenta medical va lmuri mpreun cu pacientul rspunsurile neclare, adugnd datele suplimentare astfel obinute, pentru o evaluare mai corect i mai complet a nevoilor de ngrijire ale pacientului.

n cursul interviului asistenta va obine de la pacient nu numai datele necesare n acest scop, dar va avea i ocazia de a-i oferi emoional i psihic, precum i cunotinele de care acesta are nevoie pentru a nelege i depi situaia n care se afl.

In ara noastr nu exist deocamdat modele desfurarea interviului cu pacientul.

Acest discuie se desfoar n practica zilnic n funcie de experiena fiecrei asistente medicale i de specificul serviciului medical cruia pacientul i s-a adresat (ambulator sau spital).

ntrebrile interviului decurg dup structura tipului de baz de date n care vor fi nregistrate informaiile despre pacient (fia medical n ambulator sau foaia de observaie clinic n spital).

Discuia poate urmri capitolele acestor documente medicale:

- date generale privind identitatea pacientului,

- motivele consultului medical,

- antecedentele familiale de boal,

- antecedentele personale fiziologice i patologice ale pacientului,

- date privind condiiile de via i munc ale pacientului,

- condiiile socio-economice i gradul de instrucie,

- obiceiuri alimentare,

- consumul cronic de alcool, tutun i medicamente,

- alergii,

- istoricul afeciunii medicale prezente.

n forma actual a acestor documente medicale din ara noastr nu exist capitole destinate special nevoilor pacientului :

- psihice

- culturale

- religioase

- spirituale.

Informaiile relevante referitoare la acestea, mpreun cu alte aspecte prioritare legate de necesitile de ngrijire ale pacientului pot fi consemnate ns de asistent n caietul de rapoarte de serviciu, alturi de planul de ngrijire i de tratament medical al fiecrui pacient.

Aceste aspecte diferite fa de alte servicii, din alte ri, sunt n ultim instan de natur organizatoric i administrativ i nu reprezint dect forma i nu esena desfurrii actului de ngrijire i a celui medical.

B. Observaia

Examenul obiectiv presupune evaluarea strii de sntate a pacientului prin observare i examen fizic.

Observaia se desfoar continuu, att pe durata interviului, ct i n cursul examenului fizic al pacientului.

Examenul fizic poate avea loc nainte de anamnez, n cursul acesteia sau dup finalizarea discuiei cu pacientul.

Aceast ultim modalitate este preferabil.

Finalizarea interviului asigur aflarea tuturor informaiilor relevante pentru actuala stare de sntate a pacientului i, n consecin, permite efectuarea unui examen fizic avizat i atent asupra potenialelor probleme anticipate.

Examenul obiectiv implic observarea continu i participarea activ a tuturor simurilor examinatorului.

Vzul ne permite identificarea prin inspecie a culorii tegumentelor i mucoaselor, a eventualelor deformri sau deficiene ale diverselor aparate i sisteme, a protezelor existente, precum i observarea mimicii pacientului.

Reacia nonverbal a acestuia poate constitui uneori o msur fidel a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale personalitii celui examinat.

Mirosul ne permite identificarea n cursul discuiei i examenului obiectiv a unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferine ale pacientului (halena fetid a respiraiei la cei cu supuraii pulmonare, mirosul de aceton n cazul pacienilor aflai n cetoz diabetic, halena uremic la pacienii cu insuficien renal etc).

Simul tactil ne permite identificarea (prin atingere i palpare n cursul examenului fizic) caracterelor anumitor zone corporale cu modificri patologice.

Auzul ne ofer informaii:

- directe (nemijlocite) pe parcusul interviului i examenului fizic - indirecte (mijlocite) instrumental de stetoscop (ascultaie) n cadrul examenului obiectiv al pacientului.

Acest sim ne permite identificarea reaciilor verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schiarea profilului psihologic al pacientului (reacia la suferin, stereotipii n exprimare, moduri particulare de reacie).

Tot el ne permite i identificarea anumitor date patologice care ne orienteaz spre o anumit suferin medical:

- respiraia uiertoare, dificil, cu expir prelungit i zgomotos a astmaticului,

- disfonia cu voce rguit sau bitonal la pacienii cu suferine laringiene,

- neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzit la msurarea tensiunii arteriale pentru pacienii cu tulburri de ritm sau de conducere cardiac etc.