Obezitatea - Curs Diabet Studenti

  • Published on
    15-Jan-2016

  • View
    236

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cantacuzino

Transcript

  • Dr. Cornelia ZetuInstitutul National de Diabet, Nutritie si Boli metabolice N.C. PaulescuBucuresti 2015

  • esut adipos (tip, localizare)Morfopatologic: - esutul adipos multilocular (brun): alctuit din celule ce conin numeroase picturi lipidice i mitocondrii; - esutul adipos unilocular (alb): compus din adipocite ce au o singur pictur lipidic, de dimensiuni mari i localizat central (la maturitate).Clinic: - Central (android) cu cele dou componente subcutan; -Visceral Gluteofemural (ginoid).

    Obezitate ginoid (subcutan)Risc sczut de diabet zaharat

    Obezitate android (visceral)Risc crescut de diabet zaharat

  • esut adipos (distribuie)

  • esut adipos (funcie)

    1 depozit al excesului energetic 2 celul secretorie endocrin, activ implicata n reglarea funciilor celulare printr-un complex de semnale endocrine, paracrine i autocrine care acioneaz asupra a numeroase organe i esuturi: hipotalamusul, pancreasul, ficatul, muchiul scheletic, rinichiul i endoteliul, etc.

    Proteine secretoriiReceptoriEnzime si transportoriLeptinaAdiponectinaRezistinaAngiotensinogenTNF, Il-1, Il-6AdipsinaPAI-1VisfatinTGF-PSPProteina de legare a retinoluluiReptide si glicoproteineInsulinaGlucagonTSHGHAdiponectinaAngiotensina IICitokineIl-6, TNF LeptinaNucleariPPAR, estrogen, glucocorticoid, progesteron, androgen, NFkBMetabolismul lipidicLipoprotein lipaza (LPL)Apoproteina E (ApoE)Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP)Metabolismul glucidic GLUT-4Substratul-1,2 a receptorului insulineiProtein kinaza B (Akt)Metabolismul steroizilorAromataza17,11 hidroxisteroiddehidrogenaza

  • Obezitate-clasificare1. In functie de IMC (indice de masa corporala)Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2Gradul II- IMC 40 Kg/m22. Dupa procentul excesului ponderalGradul I- exces de 20-25%Gradul II- exces de 25-30%Gradul III- IMC >30%3. Clasificare clinicaAbdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutanaPerimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbatiRaport talie/sold > 0,85 la femei, si > 0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertroficaGluteofemurala (ginoida)Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbatiRaport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica4. Clasificare histopatologicaHiperplazicaHipertroficamixta

  • Factorii determinani ai obezitii (1)1. Factori genetici: descoperirea a cinci mutaii care conduc la obezitate spontan i diabet zaharat la oareci (Ay, db, ob, tub i fat) sunt o eviden convingtoare a substratului genetic2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian, lipsa educaiei, alimentaia hipercaloric tip fast-food, consumul crescut de alcool; mai important dect toate ns, pare a fi scderea gradului de activitate fizic.3. Factori psihologici: patologia anxioas, depresiv, tulburrile de personalitate.4. Anomalii de comportament alimentar: gustri interprandiale cu un bogat coninut caloric;ingestie crescut i frecvent de dulciuri (carbohydrate-craving);aport alimentar crescut dup ora 19 (night-eating);episoade de foame exagerat ce conduc la ingestie alimentar crescut ntr-o perioad scurt de timp; bulimia;hiperfagia;consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) i stimularea apetitului, acioneaz ca factor obezogen;

  • Factorii determinani ai obezitii (2)5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza6. Medicamente: blocani adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.), unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilin, imipramin etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepin), antipsihotice (haloperidol, clorpromazin etc.), insulina, sulfonilureice administrate impropriu 7. Factori endocrini: Hipotiroidismul, dei scade rata metabolic i pozitiveaz balana energetic, rar este cauza unui exces ponderal important;Obezitatea hipotalamic, secundar unor anomalii structurale ce afecteaz apetitul sau centrii hipotalamici ai saietii, este extrem de rar Sindromul Cushing se caracterizeaz prin obezitate central i hipercortisolemie. S-a presupus c tulburri ale cilor neurale i adrenale care regleaz secreia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozitii centrale n sindromul ovarului polichistic (PCOS) i n dismorfismul sexual aciunea steroizilor sexuali endogeni i exogeni poate fi o explicaie a modului de dispunere a esutului adipos.

  • Reglarea greutatii corporale

  • Complicatiile obezitatii

    ComplicatiimecaniceComplicatiimetaboliceComplicatii mecanice si metaboliceLumbagoTendinitaOsteoporozaIncontinenta urinaraIntertrigoEdemeConstipatieReflux gastoesofagianDehiscenta plagilorDislipidemieInsulinorezistentaToleranta alterata la glucoza&T2DMBoli cardiovasculareHiperuricemie/gutaLitiaza vezicularaDismenoreeInfertilitateOvar polichisticCancer sin, prostata, uter, colon HTAApnee de somnInsuficienta respiratorieInsuficienta venoasa cr.Boala hemoroidalaArtrozeOsteoartriteDisgravidieEclampsieNastere prematuraRisc anestezic crescut

  • Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (1)

    Epidemiologie-risc de 4 ori mai mare la persoanele obeze de 20-40 ani-studiu pe 50 mii barbati in SUA (1994): la BMI 35 riscul relativ de DZ este de 42,1 fata de cei cu BMI < 23-alte studii: adultii ce au dezvoltat DZ sub virsta de 44 ani aveau BMI mediu de 39 vs cei ce au dezvoltat DZ la 45 ani ce aveau un BMI mediu de 33

  • Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (2)Mecanisme de aparitie Acizi grasi liberi in exces (AGL) 1.scaderea inulinosecretiei indusa de glucoza prin: -scad expresia glucokinazei si a GLUT-2, cu scaderea secundara a insulinosensibilitatii celulei beta -activarea directa a canalelor K ATP-dependente -inducerea stresului oxidativ -stimularea formarii de oxid nitric, IL-1, ceramide, substante ce stimuleaza apoptoza celului beta -scad expresia genei insulinei si biosinteza acesteia (mecanism?)2. scaderea insulinosensibilitatii miocitare prin: -disparitia stimulului ptr translocarea GLUT-4 (activare PKC cu inactivare secundara a PI3K) cu scaderea preluarii glucozei -modificare expresiei genelor implicate in sinteza de glicogen (cresterea productiei de hexozamine) -productia de specii reactive de oxygen (ROS) cu blocarea semnalizarii insulinice

  • Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (3)3. insulinorezistenta hepatica prin: -crestere productiei de VLDL -activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice -stimularea gluconeogenezei hepatice Leptina -scade eliberarea bazala si stimulata de insulina Citokine (TNF, IL-1, IL-6) -scad insulinosecretia pancreatica prin productie crescuta de oxid nitric -stimuleaza productia de AGL (efect catabolic adipocitar)Anomalii hemodinamice -scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic -cresterea nr. de fibre musculare albe -anomalii in transportul endotelial de insulina

  • Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1)Date generale

    - cea mai frecventa complicatie- obezitatea e factor independent de risc pentru bolile cardiovasculare- raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte la femei chiar la un BMI < 25 kg/m2-studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitatea cardiovasculara: la persoanele cu BMI 35 riscul de eveniment cardiovascular este de 2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale ale BMI

  • Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (2)Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434 femeibarbati

  • Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (3)

  • Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (4)Mecanisme generale:-cresterea muncii cardiace ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin, fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cu scaderea in greutate- efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii)- hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1- exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta- cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII si VIII- scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinoliticiparticularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexul masculin; -moartea subita este de 5 ori mai frecventa, consecinta a bolii CV sau/si aritmiilor (mecanism: hiperreactivitatea simpatica)

  • Complicatiile obezitatii Hipertensiunea arteriala

    -este in relatie directa, progresiva, dependenta de sex, virsta, rasa-un exces ponderal de 10% determina o crestere tensionala sistolica medie cu 6 mmmHg-incidenta crescuta la virste sub 55 ani, femei, rasa neagra-In Framingham Offspring Study, 78% din cazurile de hipertensiune la barbati si 64% la femei au fost atribuite obezitatii.

  • Complicatiile obezitatii Insuficienta pulmonara, Apneea de somn, Hipertensiunea pulmonaramecanisme:cresterea ratei metabolice in obezitate determina crestarea consumului de O2 si a productiei de CO2, conducand initial la cresterea ventilatieireducerea excursiilor toracicereducerea volumului respirator de rezerva si a capacitatii vitale cu alterarea raportului ventilatie/perfuzie consecinte: hipoxemie si hipercapnie clinic: somnolenta, letargie, scaderea capacitatii de concentrare, atentiei, memoriei; forme severe: acidoza lactica)O scadere in greutate de 10-20 kg poate aduce o imbunatatire semnificativa a travaliului resopirator (ex: chirurgia bariatrica)

  • Complicatiile obezitatii Endocrinopatii (1) Tiroida -studiile au aratat valori crescute ale T3 in obezitate, dar cu val. normale ale TSH si T4; aceasta crestere este probabil consecinta cresterii aportului de carbohidrati, deoarece nivelul se normalizeaza ca raspuns la restrictia calorica Functia adrenala-in 90% din cazuri cu obezitate, raspunsul nocturn al cortisolului la 1mg de dexametazona este normal; in 10% cazuri de esec a supresiei productiei de cortizol, acest lucru se obtine la a doua doza de 1 mg de dexamatazona (proba de 2 zile)-obezitatea este asociata cu cresterea ratei productiei de cortizol (mecanism necunoscut) si nivelul urinar al 17HCS, dar paradoxal nivelul seric diurn de cortizol pare normal si nu s-au observat anomalii in secretia de ACTH

  • Complicatiile obezitatii Endocrinopatii (2)Functia pituitara-in numeroase studii obezitatea este asociata cu anomalii de secretie a GH.-raspunsul secretor al GH la stimuli (hipoglicemie, arginina, exercitiu, somn etc.) este redus in obezitate (mecanism necunoscut), proces reversibil la tratamentul cu antagonisti colinergici-administrarea de GH reduce procentul de tes adipos

  • Complicatiile obezitatii Endocrinopatii (3) Functia gonadica

  • Complicatiile obezitatii Litiaza biliara, NeoplaziaLitiaza biliara-obezitatea conduce la cresterea secretiei biliare de colesterol; consecinte: suprasaturarea bilei si incidenta crescuta a litiazei coleserolemice-o persoana cu > 50% peste greutatea ideala are o incidenta de 6 ori mai mare de litiaza biliara simptomaticaNeoplazia-riscul de cancer de ficat: riscul relativ este de 2 ori mai mare la barbatii cu BMI 30-34,9 si de 4,5 ori mai mare la barbatii cu BMI>35-riscul de cancer de stomac este crescut cu 1,94 ori- riscul de cancer de rinichi este crescut cu 1,7 ori- riscul de cancer de esofag este crescut cu 1,6 ori!efectele obezitatii asupra neoplaziilor tractului gastrointestinal nu este mare la femei vs populatia normoponderala-la femei cu BMI >35 riscul relativ de cancer de col uterin este de 2,8 si de cancer de sin este de 1,7O parte din aceste neoplazii se pot datora cresterii conversiei androstendionului in estrone la niv tes adipos al obezilor (mai ales in obezitatea ginoida)

  • Managementul obezitatii (1)Opiunile actuale pentru tratamentul obezitii sunt:

    modificarea dietei schimbri comportamentale creterea activitii fizice farmacoterapia chirurgia bariatric

  • Managementul obezitatii (2)

  • Managementul obezitatii (3)Exercitiul fizic -efecte:potenteaza scaderea in greutate scade insulinorezistenta reduce masa adipoasa intraabdominala limiteaza reducerea masei musculare creste tonusul cardiovascular creste nr transportorilor de glucoza GLUT-4

    -efect pozitiv pe mentinerea scaderii in greutate -indicate ex. fizice dinamice, ce cuprind mai multe grupe musculare (inot, jogging, tennis, gimnastica)

  • Managementul obezitatii (4)Tratamentul farmacologicOrlistat (Xenical)-mecanism: inhiba lipaza intestinala; doza 120mg x 3/zi-efecte: scaderea in greutate, imbunatatirea profilului lipidic, scaderea riscului CV-scaderea in greutate este in medie de 5-15 Kg-fara efecte sistemice, dar necesita suplimentare de vitamine liposolubile-edfecte adverse digestive: malabsortie, steatoree, flatulenta etc.-intr-un trial de 2 ani scaderea in greutate a fost in primul an de 8,7 kg vs 5,8 kg doar pe dieta, si cu mentinerea relativa a greutatii in al doilea an (recistig ponderal de 3,2 kg vs 5,6 pe placebo)

    Medicaia trebuie folosit numai n paralel cu modificri de diet i stil de via pentru rezultate durabile n timp !Alte terapii medicamentoase

    Metforminul utilizat in T2DM scade si apetitulHormoni tiroidieni, cu mentiunea ca favorizeaza scaderea masei slabe si creste riscul de complicati hipertiroidiene (nu se recomanda)

  • Managementul obezitatii (5)Tratamentul chirurgicalIndicatii:1. IMC 40 kg/m2 2. IMC 35 kg/m2 , in prezenta complicatiilor obezitatii3. Insuccesul metodelor farmacologice dupa 1an4. existenta unor comorbiditati severe (apnee obstruciva de somn, esofagita de reflux severa etc) ce impun scadere rapida in greutate5. nonalcolici, fara boli psihiatrice

    MetodeoBypass jejunoileal: a fost abandonat, dat ratei crescute de complicatii (7% cazuri)-insuficienta hepatica, ciroza, malnutitie proteica, deficiente vitaminice, litiaza biliara, nefrolitiazao Reducerea capacitatii stomacale (gastroplasty, gastric banding, and gastric bypass surgery)oRoux-en-Y gastric bypass: recomandat la cei cu IMC 40 kg/m2 sau cu IMC35 kg/m2 in prezenta comobordiditatilor (DZ, HTA, artrita), success in 80% cazuri

  • Managementul obezitatii (6)Tratamentul chirurgical

  • Managementul obezitatii (7)Tratamentul chirurgicalSOS: Swedish Obese Subjects study

    METODE: Doua grupuri de pacienti (cu grad al obezitatii similar) cu obezitate severa (BMI= 41,0 4,6): - 845 tratament chirurgical bariatric (CB) - 845 tratatament conventional (TC)REZULTAT: Scaderea in greutate, apreciata dupa 2 ani de (la) tratament: - 28 15 Kg la grupul CB - 0,5 8,9 Kg la grupul TC

  • Managementul obezitatii (8)Tratamentul chirurgicalGreco AV et al: Diabetes 2002; 51:144-151Efectele tratamentului chirurgical (RYGBP) la pacienti cu obezitate morbida

    PacientiBMI (Kg/m)GREUTATE (K...