Üriner Kandida Enfeksiyonları - Bamcag...Üriner Kandida Enfeksiyonları Uzm Dr Meltem Avcı İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Üriner Kandida Enfeksiyonları

Uzm Dr Meltem Avcı

İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

Sunum Planı

• Epidemiyoloji- İnsidans

- Kandida türlerinin dağılımı

- Predispozan faktörler

- Mortalite

• Patogenez

• Tanı

• Tedavi

İdrar örneklerinde kandida saptanması

Yaygın kandidiyazis?

Böbrek ve toplayıcı

sistem enfeksiyonu?

Mesane ve perine

kolonizasyonu?

İdrar örneği alımı sırasında

oluşan kontaminasyon?

Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56

Achkar JM, Fries BC. Clin Microbiol Rev 2010; 23(2): 253-73

Aktaş F. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008; 12: 191-7

EPİDEMİYOLOJİ

Uygun alınmış idrar örneklerinde kandida üremesi

• Sağlıklı erişkinlerde --> %1

• Genel hastanelerde --> %5

• Üçüncü basamak hastanelerde --> %10- Sıklıkla üriner kateterli hastalarda

Guze LB, Haley LD. Yale J Biol Med 1958, 30: 292-305

Rivett AG, et al. Urol Res 1986; 14: 183-6

Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları

ABD

Hastane geneli YBÜ

Patojen (% ) (%)

Escherichia coli 26 18

Enterococci 16 13

Pseudomonas aeruginosa 12 11

Klebsiella veEnterobacter 12 13

Candida spp. 9 25

Jarvis WR, Martone WJ. J Antimicrob Chemother 1992;29:19-24

Üriner kandida enfeksiyonlarıABD – YBÜ

- 1986-1989 dönemi --> %22

- 1992-1997 dönemi --> %40

- 2004 yılında

Tahmini kandidüri insidansı:

~ 25000 olgu / yıl

Richards MJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 887-92

Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(8): 510-5

Shay AC, Miller LG. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(11): 894-5

Kandidüri

Fransa - YBÜ

• Prospektif çalışma,14 merkez, 24 YBÜ

• Ortalama kandidüri insidansı:

- 27.4 / 1000 başvuru

- 2.8 / 1000 hasta günü

- Yanık ünitesini insidansı diğer YBÜ’ne göre üç kat fazla

- Yatış ile kandidüri gelişmesi arasındaki ortalama süre 17.2 ± 1.1 gün

Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299

Kateter ilişkili ÜSE

Türkiye - YBÜ

• 2002-2005 yılları, 12 merkez, 13 YBÜ

• Kİ – ÜSE insidansı:

- 8.9 / 100 başvuru

- 8.3 / 1000 kateter günü

• Kİ-ÜSE’nın % 44.9’unda

etken kandida türleri

Predispozan faktörler:

- Uzun süreli kateterizasyon

- Geniş spektrumlu antibiyotikler

Üriner sistem enfeksiyonları

Gazi Üniversitesi - YBÜ2006 – 2007 yılı

Yıllar 2006 2007

Kİ-ÜSE hızı 9.09 7.30

• En sık etken kandida türleri (% 48.7) • Predispozan faktörler:

- Üriner kateter ve geniş spektrumlu antibiyotik

Dizbay, et al. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: 140-5

Kandida türlerinin dağılımı (%)

ABD - Avrupa

Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000;30:14–8

Safdar N, et al. Clin Infect Dis 2005;40:1413–21

Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2003; 29: 1069-76


İzolat

sayısı

C. albicans C. glabrata C. tropicalis C.parapsilosis

Kauffman CA

ABD861 51.8 15.6 7.9 4.1

Safdar N

ABD276 35 53 1 4

Alveraz-Lerma F

İspanya389 68.4 8.2 3.6

Bougnoux ME

Fransa262 67 22 3 7

Kandida türlerinin dağılımı (%)

Türkiye

İzolat

sayısı

C. albicans C. glabrata C. tropicalis C.parapsilosis

Akdeniz Ü. 100 44 18 20 4

Osmangazi

Ü.50 64 26 8

Mersin Ü. 223 31.4 18.8 37.2 8.1

Ozhak-Baysan B, et al. Med Mycol 2011 [Epub ahead of print]

Nayman Alpat S, et al. Mikrobiyol Bul 2011; 45(2): 318-24

Şahin HE, et al. FLORA 2011; 16 (2): 77-81

Predispozan faktörler - 1

• Üriner kateter

• YBÜ’nde bulunma

• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

• Uzun süreli hastanede yatış

• Diabetes mellitus

• Uç yaşlar

• Kadın cinsiyet

Sobel JD, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S433-36

Achkar JM, Fries BC. Clin Microbiol Rev 2010; 23(2): 253-73

Predispozan faktörler - 2

• Mesane disfonksiyonu ve taşları

• Üriner staz

• Nefrolitiyazis

• Renal transplantasyon sonrası erken dönem

• Üriner sistem instrumentasyonu

• Üriner sistemde konjenital ve yapısal bozukluk

• Birlikte bakteriüri bulunması

• Abdominal cerrahi

• Nötropeni

Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı kandidüri

TK HK p

n=125 n=79

0rtalama yaş 46 (16–97) 72 (12–96) <0.001

Kadın 102 (82) 52 (66) <0.01

Yatağa bağımlı 37 (47) 23 (19) 0.001

Hamile 23 (23) 1(2) 0.001

Antibiyotik 58 (46) 58 (73) 0.001

Üriner kateter 19 (15) 26 (33) 0.003

Renal yetmezlik 14 (11) 22 (28) 0.002

Diyabet 36 (29) 35 (44) 0.02

Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(4):301-5

C. albicans ve C. glabratarisk faktörleri

Risk faktörü C. albicans C. glabrata

Kadın + +

YBÜ + +

AntibiyotikPenisilinVankomisinKinolon

++_

--+

Flukonazol _ +

Diyabet _ +

Hepatobiliyer ve kardiyovasküler hastalık

+ _

Harris AD, et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 926-28

C. albicans vs C. glabratarisk faktörleri

Risk faktörü C. albicans C. glabrata

Kadın+ +

YBÜ+ +

Üriner kateter ve üreteral stent

+ +

Antibiyotik + +

Diyabet + +

Nörojenik mesane + +

Malnütrisyon + +

• Risk faktörleri benzer- C. glabrata için flukonazol ve kinolon kullanımı

risk faktörü olarak saptanmamış

Safdar N, et al. Clin Infect Dis 2005;40:1413–21

Mortalite

• Kandidürili yoğun bakım hastalarında kabamortalite oranı yüksek ( % 26 – 38)

• Kandidüri tanısı ile ölüm arasında geçen

ortalama süre 20.0 ± 25.4 gün

Altta yatan birçok ciddi hastalık

Genel konsensus

Atfedilen mortalite oldukça düşük



Paul N, et al. J Infect 2007; 55: 450-5

Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2003; 29:1069–1076

PATOGENEZ

Virülans faktörleri

• Aderens mekanizmaları

• Genetik farklılık

• Fenotipik değişim

• Dimorfizm

• Aspartat proteinaz ve fosfolipaz gibi

hidrolitik enzimler

• Biyofilm formasyonu

• İmmun cevaptan kaçınma

Üriner sisteme

kolonizasyon

ve invazyon

Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S437-51

Üriner sisteme ulaşım

• Asendan yol (daha sık)

• Hematojen yol


Asendan enfeksiyonHangi durumlarda?

• Üriner sistem obstrüksiyonu

• Üriner sisteme instrumentasyon

• Diabetes mellitus

• Antimikrobiyal tedavi

• Derin immunsupresyon

• Birlikte bakteriüri varlığı

Obstrüksiyon yoksa

asendan enfeksiyon

genellikle kandidemi ile

sonuçlanmaz !

Hematojen enfeksiyon

• Sıklıkla kandidemi için risk faktörü taşıyan olgularda

• Patogenez ile ilgili hayvan deneylerinden elde edilen bilgiler

- Enfeksiyon şiddeti ile inokulum miktarı ilişkili

- Letal inokulum değerlerinde multipl abseler, böbrek

yetmezliği ve sepsis

- Subletal inokulumda renal pelviste ve toplayıcı sistemde

mantar topları

- Fare renal tübülleri

C. albicans inokulasyonu

sonrası ilk 12 saat içinde

tübül merkezinde hifal

organizmalar

B - Yaygın

kandidiyazisli

hasta böbreği

A - tavşan böbreği

C. albicans inokulasyonu

sonrası 4. gün

Hematojenik renal kandidiyazis

Nötropenik yaygın kandidiyazisli hasta

TANI

Kandidüri hastada klinik değerlendirme

• Kontaminasyon

• Kolonizasyon

• Asemptomatik hasta

• Semptomatik hasta

• Kritik hasta

?


Kandidüri hastada klinik değerlendirme

• İdrar örneklerinde saptanan mayaların çoğunluğu kontaminan

Mantıklı ilk adım --> Varlıklarını doğrula !

Kontaminasyon Kolonizasyon / enfeksiyon ayrımı

Uygun alınmış yeni idrar kültürü

Kandida üremesi yok

Kontaminasyon

İleri tanısal işlemler uygulanılmaz

Yeni uygun alınmış idrar kültürü

• Temiz orta akım idrar örneği

• Üriner kateteri olan hastalarda önce kateteri değiştir ve kültür örneğini yeni kateterden al

İletişim zorluğu

yaşanan hastalara

kateter takılabilir

Kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımı

• Öykü verebilen hastalarda ayrım mümkün

• ÜSE semptomları % 4 -14 hastada

• Kandidürili hastaların çoğunluğu asemptomatik

Yoğun bakım hastası

Üriner kateterli hasta

Nötropenik hasta

İnflamatuvar yanıt yok

veya

şikayetlerini dile

getiremezler !

Semptomatik kandidüri

• Sistit

• Piyelonefrit

• Prostatit

• Epididimiorşit

• Mantar topları


Semptomatik kandidüri

• Sistit

- Disüri

- Acil idrar yapma isteği

- Suprapubik hassasiyet

- Nadiren ateş

• Piyelonefrit

- Ateş

- Titreme

- Yan ağrısı ve/veya

- Alt üriner sistem semptomları

Prostatit

• Nadir

• Alt abdomen bölgesinde rahatsızlık

• Perine ya da simfizis pubis arkasında baskı

• Anorektal hissizlik

• Seksüel disfonksiyon

• Nadiren apsenin eşlik ettiği akut prostatit ya da amfizamatöz prostatit

Epididimiorşit

• Nadir

• Akut ya da kronik

• Olguların tümünde büyümüş, hassas testisler

ve / veya skrotal kitleler

• En sık saptanan risk faktörü kateterizasyon

Mantar topları

• Nadir

• Üriner toplayıcı sistemin herhangi bir yerinde oluşabilirler

• Oligüri

• Strangüri

• Partikül pasajı

• Pnömatüri

Mantar topları ?

Kritik hastada kandidüri

• Kandidemili olguların % 46-80’ine kandidüri eşlik edebilir

• Ancak kandidürili hastada kandidemi gelişme riski oldukça düşük (%1-8)

• Kritik hastada kandidüri:

- Semptomlara bakılmaksızın olası invazif

kandidiyazis göstergesi olarak kabul edilmeli Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56

Kritik hastada kandidüri

• Olası invazif kandidiyazis / kandidemi ?

Santral venöz

kateter var mı?

Deri incelemesiRetina incelemesi

Kan kültürü

İdrar analiziPiyüri

• Enfeksiyon tanısında yardımcı bir bulgu

• Ancak kateteri olan hastada duyarlılığı ve özgüllüğünü oldukça düşük !

• Birlikte bakteriüri varlığında

yanıltıcı !


İdrar mikroskopisi

• Enfeksiyona ait ilk bulgu mikroskobide mayaların görülmesi olabilir

•Gram boyama

Candida albicans

C. parapsilosis

C. tropicalis

C. glabrata

- 4-10 µm çapında tomurcuklanan mayalar

- Bu yapılara sıklıkla hifal elemanlar eşlik eder

- 2-4 µm çapında tomurcuklanan mayalar

- Psödohif ve gerçek hif oluşturmaz

C. glabrata

Fungal silendirler

• Kandida silendirlerirenal kandidiyazisgöstergesi

• Nadiren görülen bir bulgu

Photomicrograph of renal tubular cast containing Candida organisms forming hyphae, indicating renal involvement

İdrar kültürü

• Rutin kültür teknikleri ile mayalar saptanabilir

- C. glabrata kanlı agarda yavaş ürer (genellikle 48 saat ve üzeri)

• Kandida ÜSE tanısında

koloni sayımının önemi

yoktur !Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56

Görüntüleme yöntemleri

• USG (başlangıç değerlendirme için)

• BT- Piyelonefrit

- Perinefritik abse

- Dokularda oluşan gaz

- Mantar topları

• MRG ve renal sintigrafi

- Deneyim az

BT ile daha iyi

görüntüleme


C. krusei’nin etken olduğu sistit olgusuSistoskopi: Makroskopik görünüm; hiperemi ve kar fırtınası benzeri

eksüdatif reaksiyon

Macroscopic appearance of extensive cystitis caused by C. krusei as visualized on cystoscopy. Note the extensive hyperemia, exudative reaction resembling a 'snow storm'.

C. tropicalis mantar topları

Abdominal USG: Bilateral hidronefroz,

hidroüreter ve bilateral renal pelvis ve

üreterlerde multipl kitleler

C. tropicalis mantar topları

Abdominal MRG: Bilateral renal pelvis ve

üreterlerde multipl hipointens nodüler

lezyonlar

C. tropicalis mantar topları- bilateral üreter obstrüksiyonu Üreteroskopi: Yumuşak beyazımsı peynir benzeri yuvarlak kitleler

TEDAVİ

IDSA 2009 Önerileri Asemptomatik kandidüri

• Hasta enfeksiyon yayılımı açısından yüksek risk grubunda değilse, antifungal tedavi genellikle önerilmez (A-III)

• Predispozan faktörlerin düzeltilmesiyle sıklıkla

kandidüri kendiliğinden kaybolur (A-III)

Predizpozan faktörlerin düzeltilmesi

• Sağlıklı olan hastada predizpozan faktörleri araştır

• Serum glukoz seviyelerini düzenle

• BPH ve hafif obstrüksiyon bulguları olan hastaya α adrenerjik bloker ver

• Antibiyotik alan hastanın mümkünse antibiyotiği kes

• Kateterli hastanın kateteri değiştir veya çıkar

- % 20 - 40 oranında kandidüri kaybolmakta

IDSA 2009 Asemptomatik kandidüri

• Antifungal tedavi önerilen yüksek risk grubu

- Nötropenik hasta - Düşük doğum ağırlıklı infant - Ürolojik girişim yapılacak hasta


• Nötropenik hasta ve yenidoğan

yaygın kandidiyazis gibi tedavi edilmeli (B-III)


• Ürolojik girişim yapılacak hasta (BIII)

Flukonazol --> 200-400 mg /gün veya

AmB-d --> 0.3 -0.6 mg/kg/gün

Girişimden önce ve sonra birkaç gün


• Predizpozan faktörleri olan hastada ürolojik bozukluk, renal apse ya da mantar toplarını araştırmak için görüntüleme yöntemlerine başvurulmalı (B-III)

IDSASistit tedavisi

• Flukonazol duyarlı suşlar

Flukonazol 200 mg (3 mg/kg)/gün 2 hafta (AIII)

• Flukonazol dirençli suşlar (B III)

AmB-d 0.3-0.6 mg/gün 1-7 gün veya

Flusitozin 4 x 25 mg/kg/gün oral 7-10 gün• AmB-d ile mesane irrigasyonu sadece C. glabrata, C. krusei gibi

flukonazol dirençli suşların etken olduğu refrakter sistit

olgularında yararlı olabilir (B III)

IDSAPiyelonefrit tedavisi

• Flukonazol duyarlı suşlar

Flukonazol 200 – 400 mg (3-6 mg/kg) /gün2 hafta (BIII)

• Flukonazol dirençli suşlar (B III)

AmB-d 0.5 – 0.7 mg/gün 1-7 gün ve/veya

Flusitozin 4 x 25 mg/kg/gün oral 2 hafta

IDSAPiyelonefrit tedavisi

• Piyelonefritle birlikte yaygın kandidiyazis şüphesi olan hastalar kandidemi gibi tedavi edilmeli

IDSAMantar topları tedavisi

• Cerrahi girişim (yeni doğan hariç) (BIII)

• Antifungal tedavi

- Flukonazol 200-400 mg/gün (BIII)

- AmB-d B 0.5-0.7 mg/gün

± (BIII)

Flusitozin 25 mg/kg/gün 4x1

IDSAMantar topları tedavisi

• Eğer perkütan bir cihazla toplayıcı sisteme ulaşım sağlanabiliyorsa;

Sistemik tedavi + mesane irrigasyonu (BIII)

( AmB-d 50 mg/L steril su)

• Tedavi süresi (BIII)

Semptomlar kaybolmalı

İdrar kültürü negatif olmalı

Prostatit ve epididimiorşit tedavisi

• Tedavi yaklaşımı vaka sunumları ve randomize olmayan klinik çalışmalara göre

• Cerrahi girişim + Antifungal tedavi

• Flukonazol veya AmB

• Ancak ilk seçenek

Flukonazol 400 mg/gün oral 4 hafta

Doz ve süre halen sorun ! Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S457-66

Kritik hastada kandidüri tedavisi

• Semptomlara bakılmaksızın kandidemi

tedavisi uygulanmalı !


ANKET SONUÇLARI

(n= 429)

İnfeksiyon

Hst. ve Kl.

Mikrobiyoloji

Uzmanları

n= 91 (%)

Diğer uzmanlar

n=338 (%)

p değeri

Ortalama yaş 38.2 ± 8.27 33.6 ± 8.38

Ortalama uzmanlık süresi 7.46 ± 7.85 4.21 ± 7.43 0.000

Kılavuz izlem oranı 66 (72.5) 60 (17.8) 0.000002

İkinci idrar kültürü isteme

Kültür sonucunu beklemeden tedavi

Kültür sonucuna göre tedavi

78 (83.5)

25 (32.9)

51 (67)

137 (40.5)

24 (17.5)

113 (82.5)

0.00

0.0106

Kateter değişimi 57 (75) 102(74.4) 0.9298

İkinci idrar kültürü pozitif asemptomatik

yüksek riskli hastada tedavi başlama68 (89.4) 93 (67.8) 0.0004

Başka fungal odak arama 68 (89.4) 111 (81) 0.1066

Nötropenili hastada antifungal tedavi seçimi

Flukonazol

Diğer29 (38)

47 (62)

42 (30.6)

95 (69.4)

0.2659

Nötropenik olmayan hastada antifungal

tedavi seçimi

Flukonazol

Diğer

74 (97.3)

2 (2.7)

122 (89.1)

15 (10.9)

0.031

BAMÇAG KANDİDÜRİ ANKETİ, 2009

Avkan-Oguz V, et al. European Congress of Clinical Microbiology and

Infectious Diseases, Poster number: P1735 Helsinki – Finland, 2009

Sonuç

• Tıp alanında oluşan hızlı gelişmelere parelel olarak kandidüri ve üriner kandida enfeksiyon sıklığında artış gözlenmektedir

• Kandidürili hastada amacımız, etkenin enfeksiyon etkeni olup olmadığını saptamak olmalıdır

• Asemptomatik kandidürili hastalarda kontaminasyonu ekarte etmek için uygun alınmış ikinci idrar kültürü istenmelidir

Sonuç

• Predispozan faktörler düzeltilmelidir

• Asemptomatik kandidürili hastada antifungal tedavi sadece yüksek riskli hastalara verilmelidir

• Kritik hastada olası invazif kandidiyazis açısından odak aranmalı ve bu grup hastada semptomlara bakılmaksızın kandidemi tedavisi uygulanmalıdır

Teşekkür Ederim

Documents

Üriner Kandida Enfeksiyonları - Bamcag...Üriner Kandida Enfeksiyonları Uzm Dr Meltem Avcı İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji