Österreichische Zeitschrift für Physikalische Medizin und Rehabilitation

12. Jahrgang, 2002, Heft 1

Organ des BerufsverbandesÖsterreichischer Fachärzte für Physikalische Medizin und Rehabilitation

Schriftleiter: K.Ammer, Wien

Wissenschaftlicher Beirat:T.Bochdansky, Feldkirch,

A.Falkenbach, Badgastein,A.Guth, Bratislava,

O.Knüsel, Valens,H.Mayr, Wien

Chr.Prager, WienO.Rathkolb, Wien

3 Schlaganfallrehabilitation, Teil 2Y. Alacamlioglu, H. Amann- Griober, A. Korger, C. Prager

9 Konservatives Mangement des BandscheibenvorfallsB.Arbes Sertl, K.Ammer

15 Ergebnisse der Konsensuskonferenz Physikalische Medizin und RehabilitationBerufsbild des Facharztes für Physikalische Medizin und Rehabilitation

K. Ammer, M. Berliner, T. Bochdansky, O. Knüsel, C. Prager, M. Schmidt-Dumbacher,U. Smolenski, W. Schneider

18 Ambulante Rehabilitation in WienK.Hohenstein, K.Ammer, B.Engelbert, Y. Alacamlioglu, H-Amann-Griober, A. Korger, E.Thalhammer,

M. Weiss-Grein, Ch. Prager, M. Hohenstein M, B.Arbes-Sertl

21 EDV-Projekt des Institutes für Physikalische Medizin und RehabilitationDonauspital / SMZO Wien 1999-2002

E.Thalhammer

24 Iontophorese- eine ÜbersichtK.Ammer

32 10.Gasteiner Symposium Morbus BechterewW. Hartig, E.Mur, A.Falkenbach

35 Veranstaltungen2 Instruktionen für Autoren

Inhalt

Instruktionen für Autoren

Manuskripte müssen dem Schriftleiter zugesandtwerden und dürfen noch nicht veröffentlicht sein.Mit der Annahme der Arbeit gehen alle Rechte anden Herausgeber über.

Verantwortlicher Schriftleiter:Prof. DDr. Kurt Ammer

Ludwig Boltzmann Forschungsstelle fürPhysikalische Diagnostik, Hanuschkrankenhaus,

Heinrich Collinstraße 30,A-1140 Wien,Österreich,

Telefon: (1) 914-97-01 Fax: (1) 914-92-64

Publiziert werden:Editorials

ÜbersichtenOriginalienKasuistiken

Berichte über interessante Veranstaltungen undPublikationen aus dem Gebiet

Physikalische Medizin und RehabilitationMitteilungen des Berufsverbandes

Österreichischer Fachärzte für PhysikalischeMedizin und Rehabilitation

Veranstaltungshinweise

Es ist auf eine klare Gliederung der Beiträge vorzugs-weise in der Form: Einleitung, Methode, Ergebnisse,Diskussion, Literatur zu achten. Jeder Arbeit isteine Kurzfassung in Deutsch (maximal 400 Wörter)und Englisch (maximal 400 Wörter) voranzustellen.

Tabellen und Abbildungen sollen gesondert dem Ma-nuskript beigelegt werden. Legenden werden auf ei-nem Extrablatt beigegeben.

Literaturangaben sind auf einem gesonderten Blatterbeten und sind in alphabetischer Reihenfolge auf-zulisten. Die Literaturzitate wer- den durchnume-riert; im Text werden nur die entsprechendenNummern angegeben.

Die Einreichung der Arbeit auf Diskette unter An-gabe des verwendeten Systems ist möglich und er-wünscht. Ein Ausdruck des Textes ist der Diskettebeizulegen.

a.) ZeitschriftenzitateName der Verfassers, Vorname(n) (abgekürzt), voll-ständiger Titel der Arbeit, abgekürzter Titel derZeitschrift, Jahr; Band: Seitenzahlen,

z.B:

Schuh A: Ausdauertraining bei gleichzeitiger Käl-teadaptation: Auswirkungen auf den Mus- kelstoff-wechsel. Phys Rehab Kur Med 1991; 1: 22- 28

b.) Buchzitate

Name des Verfassers, Vorname(n) (abgekürzt), voll-ständiger Titel der Arbeit, Herausgeber, Titel desBuches, Verlag, Jahr. Ort, Seitenzahlen,

z.B.

Ziskin MC, Michlovitz SL:Therapeutic Ultrasound.In: Michlovitz SL (ed): Thermal Agents in Rehabili-tation. FA.Davis, 1986, Philadelphia, p.141-176,

Von Text und Abbildungen werden den Auto ren An-drucke zur Korrektur zugesandt.

Jeder Autor erhält 20 Sonderdrucke seiner Arbeitkostenlos.

Die Österreichische Zeitschrift für PhysikalischeMedizin und Rehabilitation erscheint 2 mal jähr-lich.Ein Jahresabonnement kostet 20 Euro.-, ein Ein-zelheft 12 Euro..

Für Mitglieder des Berufsverbandes Österreichi-scher Fachärzte für Physikalische Medizin und Reha-bilitation ist die Zeitschrift im Mitgliedsbeitrag inklu-diert.

Uhlen VerlagMoßbachergasse 29

A-1140 WienÖZPMR, Österr Z.Phys Med Rehabil

ISSN-1026-079X

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12(1) 2002

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Schlaganfallrehabilitation - Teil 2

Alacamlioglu Y, Amann- Griober H, Prager C.Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Donauspital. Wien

Einleitung

Störungen der Motorik gehören neben neuropsy-chologischen Defiziten zu den wichtigsten Folgezu-ständen eines zerebralen Insults. Sie stellen für denPatienten eine wesentliche Belastung dar, da sie ihnin seinen Alltagsaktivitäten behindern, seine Teil-nahme am sozialen Leben erschweren oder unmög-lich machen und damit seine Lebensqualität beein-trächtigen.

Rehabilitation nach Schlaganfall muss daher aufeine Verbesserung der motorischen Funktionen ab-zielen, wobei besondere Aufmerksamkeit der Ver-besserung von Aktivitäten (Lagewechsel, Gehen,Aktivitäten des täglichen Lebens-ADL,....) geltensollte.

In den letzten Jahren hat jedoch ein Umdenken be-züglich der Methoden, mit denen dies geschehensoll, stattgefunden. Neue Therapiekonzepte basie-ren auf Erkenntnissen des Zusammenspiels der

Symptome der Läsion des ersten motorischenNeurons - Upper Motor Neuron Syndrom, UMNS -sowie der Plastizität des ZNS.

Während die traditionellen, „neurophysiologischen"Therapiekonzepte ihren Schwerpunkt vor allem aufdie Behandlung eines Symptom des UMNS setzen,nämlich auf die Reduktion der Spastik, und von ei-ner daraus resultierenden Verbesserung der Motorikausgehen, zeigen rezente Untersuchungsergebnisse,dass das Zusammenwirken von Tonuserhöhung,Schwäche und Willkürbewegungen differenziertergesehen werden muß. Die einfache Formel, dassVerminderung der Spastik zu vermehrter aktiver Be-wegungsfähigkeit führt, trifft nicht zu, sondern es istnötig, dass Funktionen ausreichend geübt werden.

Neue Erkenntnisse über die Plastizität des ZNS fin-den zunehmend Eingang in rehabilitative Ansätze.Die Tatsache, dass der Wiedererwerb motorischerFähigkeiten motorisches Lernen bedeutet, bedingtdie Berücksichtigung lerntheoretischer Grundsätzeim Rahmen der Behandlungskonzepte.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über das UMNS,die Plastizität des Gehirns und die daraus resultie-rende Therapiekonzepte.

„Upper Motor Neuron Syndrom “ -Läsion des ersten motorischen Neurons

Pathophysiologische Grundlage der motorischenStörungen nach einem Insultgeschehen sind Schädi-gungen des ersten motorischen Neurons. Die da-raus resultierende komplexe Symptomatik wurdevon Jackson [1] in Plus- und Minussymptome ge-gliedert (Tabelle 1), die in unterschiedlichem Aus-maß nach- oder nebeneinander auftreten. In derFrühphase des Insults überwiegt meist die Minus-symptomatik, während sich die Plus-Symptome erstim weiteren Verlauf entwickeln.

Es ist inzwischen anerkannt, dass wesentliche funk-tionelle Defizite durch die Minussymptomatik ver-

Fortbildung

ZUSAMMENFASSUNG

Die neurophysiologischen Grundlagen der Funk-tionswiederherstellung nach Insult werden darge-stellt. Insbesondere die Nutzung der Plastizität desGehirns war die wesentlichste Voraussetzung für dieEntwicklung moderner Therapiekonzepte der moto-rischen Rehabilitation. Diese Therapieverfahren ha-ben Wirksamkeit nachgewiesen. Allerdings sind wei-tere Studien notwendig, um Detailfragen wie dieDifferential-Indikation bzw. den optimalen Zeit-punkt der Behandlung zu klären.

SUMMARY

The neurophysiologic fundamentals of functionalrecovery after stroke are presented. Based on the plas-ticity of the brain, modern therapeutic approachesfor motor rehabilitation have been developed. Thesenew concepts have already proven effectiveness. Ho-wever, additional studies are needed to answer moredetails such as differential indications and the opti-mal time frame for treatment.

ursacht werden. Entsprechend ihrer Bedeutung fürdie Rehabilitation wollen wir daher auf diese undihre Interaktion mit dem Symptom Tonuserhöhung(Spastik) eingehen.

Mit der Definition von Lance (1980) wird Spastikklar von den anderen Symptomen des UMNS alsauch von anderen Formen der Tonuserhöhung (Ri-gidität, Muskelhypertonus) abgegrenzt:

„Spastik ist eine motorische Störung, die charakteri-siert ist durch eine geschwindigkeitsabhängige Stei-gerung tonischer Dehnungsreflexe und gesteigerterSehnenreflexe als Folge der Übererregbarkeit desDehnungsreflexes als einer Komponente der Läsiondes oberen motorischen Neurons“.

Verschiedene Hypothesen wie Überwiegen von er-regenden deszendierenden Bahnen, Sprouting, ver-mehrter zentraler Antrieb, verminderte Hemmungwerden als zugrundeliegend diskutiert, letztlich istdie Ursache jedoch nicht vollends geklärt [2].

Etwas Licht in die sehr verwirrende Diskusssionüber Spastik konnte durch Dietz [3] gebracht wer-den. Er fand Hinweise, dass es beim spastischen Pa-tienten auch zu Veränderungen der passiv - me-chanischen Eigenschaften in der Muskulatur selbstkommt.

Eine sehr wesentliche Arbeit von O´Dwyer et al. [4]konnte bei Insultpatienten mittels Messung derSpastik durch dehnungsevozierte EMG- Aktivitätund Messung des Hypertonus (Widerstand auf pas-sive Dehnung ) zeigen, dass Spastik (im Sinne vonLance) seltener vorkommt als angenommen wird,aber fast alle untersuchten Patienten Muskelverkür-zungen aufwiesen.

Als Ursache des Muskelhypertonus (muscle stiff-ness) nach Insult werden strukturelle Veränderun-gen in der Muskulatur, Kollageneinlagerung, Ver-änderung der Viskosität (Thixotropie) betrachtet,die durch die Parese und die dadurch bedingter In-aktivität sowie durch die Spastik selbst entstehen.

Weiters werden auch histochemische Veränderun-gen (Änderungen im Verhältnis Typ- 1 zu Typ-2 Fa-sern) diskutiert.

Für die Funktionswiederherstellung ist also meistweniger eine Reduktion der Spastik - die für dieFunktion sogar Bedeutung haben kann - als vielmehr die Schaffung von “muskuloskelettalen Vor-aussetzung” unerlässlich [5, 6]. Maßnahmen zurWiederherstellung von adäquaten Muskellängenwie Muskeldehnungen, Lagerungen, thermischeAnwendungen... hin bis zu operativen Verlängerun-gen stehen dabei im Mittelpunkt.

In den letzten Jahren gibt es zunehmend Studiener-gebnisse, die auf die Bedeutung der Minussymto-matik (Parese, Kontraktions- Dekontraktionsver-langsamung,Ermüdbarkeit) für die Motorik hinwei-sen.

Sunderland [7] konnte durch Verlaufsmessungender Faustschlusskraft feststellen, dass Kraft ein gu-ter Prädiktor für Verbesserung der Alltagsfunktio-nen beim Insultpatienten ist.

Nadeau et al. [8] fanden, dass die Kraft der Hüft-beuger und der Plantarflexoren mit der Gehge-schwindigkeit korreliert. Canning [9] fand eine re-duzierte Maximalkraft und verzögerte Kraftent-wicklung der Ellbogenbeuger und - strecker auf derHemiseite.

Daraus resultiert die Fragestellung, ob eine Verbes-serung der Muskelkraft durch gezieltes Trainingdem Patienten im Alltag weiterhilft.

Rezente Arbeiten [10,11,12] konnten zeigen, dassbeim Wiedererwerb von Alltagsaktivitäten Krafttrai-ning sehr erfolgreich eingesetzt wurde und mitVerbesserung von Alltagsfunktionen einhergeht.Teixeira et al [10] fand nach einem 10-wöchigenKrafttrainingsprogramm signifikante Verbesserun-gen der Kraft der unteren Extremitäten, von Aktivi-täten wie Gehen und Treppensteigen sowie der Le-bensqualität. Während dieses Trainings kam es zukeiner Zunahme der Spastizität. Miller [13] fand ineiner anderen Arbeit, dass Krafttraining sogar eineReduktion der Spastizität bewirkte.

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Tabelle 1

Plus- Symptome

� Vermehrter Widerstand bei einer passivenBewegung- Tonuserhöhung

� Gesteigerte Muskeleigenreflexe� Kloni� Pyramidenbahnzeichen

Minus-Symptome

� Parese� Ungeschicklichkeit� Koordinationstörung� Kontraktions- Dekontraktionsverlangsamung� Ermüdbarkei

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Plastizität des Gehirns -Grundlagen der motorischen

Funktionswiederherstellung nach Insult

Die Organisation des menschlichen Gehirns ist dy-namisch. Im Rahmen von Lernprozessen kommt esständig zu Veränderungen der synaptischen Aktivi-tät und kortikaler Repräsentationen[14]. Auch nachstrukturellen Läsionen kann das ZNS mit Umorga-nisationen reagieren. Diese als Plastizität bezeichne-te Eigenschaft steht im Gegensatz zu der langevertretenen Vorstellung, dass Nervenbahnen undkortikale Areale unveränderbar festgelegt seien undbildet eine Grundlage neuer rehabilitativer Konzep-te.

Plastizität ist auf verschiedenen Ebenen möglich:

� Molekulare Ebene

� Zelluläre Ebene (Sprouting - Ausprossung vonbenachbarten überlebenden Nervenzellen, De-maskierung stiller Synapsen, Veränderung derRezeptorempfindlichkeit, ....)

� Netzwerkebene(inter- und intraareale Plastizität)

Die neuronale Organisation der Motorik stützt sichauf ein Netzwerk bilateraler, parallel arbeitender kor-tikaler und auch subkortikaler Strukturen, die einan-der bei Schädigung ersetzen können. Durch denipsilateralen, nicht betroffenen motorischen Kortexist ebenfalls eine Kompensation möglich.

Mit modernen Untersuchungsmethoden (funtionelleKernspintomographie, PET, EEG/MEG, Magnetsti-mulation) wurde es möglich, sowohl ursprünglicheals auch durch eine Hirnläsion modifizierte Reprä-sentationen zu untersuchen. Es wurde bestätigt, dassmehrere motorischen Zentren existieren, die sich gegen-seitig überlappen: Primärmotorischer Kortex (Area 4),Prämotorischer Kortex (Area 6), Supplementär moto-rischen Area- SMA. Jedes einzelne dieser Zentrenweist eine funktionelle „Homunculus“ - Repräsenta-tion auf, die gebrauchsabhängig ist und durch Trai-ning verändert werden kann [15,16].

Nudo RJ [17] konnte in seinen Arbeiten mit Affenzeigen, dass es nach einem Fingertraining zur Auswei-tung der Repräsentationszone der Fingerflexoren und-extensoren auf Kosten der Handgelenksmuskulaturund nach einem Pro-/Supinationstraining zur Aus-weitung der Repräsentationszonen der Pro- und Supi-natoren und Reduktion der Fingerpräsentation kam.

In weiteren Versuchen konnte er zeigen, dass nach Set-zen von infarktähnlichen Läsionen bei Affen mit

Therapie die Repräsentationszonen der Fingermus-kulatur erhalten blieb, während sie bei Affen ohneTraining zugrunde gingen.

Daraus kann man schliessen, dass die Plastizität durchtherapeutische Interventionen gefördert werden kann.Außerdem wird einer entsprechenden Rehabilitations-umgebung - „enriched environment“ - mit ausrei-chend Möglichkeiten für soziale Interaktionen, kör-perliche Aktivität und Selbsttraining eine günstigeWirkung zugeschrieben.

Auch Medikamente wirken sich auf die Plastizität aus,wobei die möglicherweise positiv wirksamen noch imVersuchsstadium sind. Im klinischen Alltag sollte je-doch auch die potentiell negative Wirkung einiger beiInsultpatienten öfters verwendete Medikamente wiez.B. Benzodiazepine, Neuroleptica und Antikonvulsi-va bedacht werden.

Neue TherapiekonzepteAls Basis der Entwicklung von neuen Behandlungsan-sätzen gilt, dass das ZNS ein plastisches System istund auch nach einer Läsion die Möglichkeit hat, Be-wegungsabläufe zu aktivieren und an die jeweiligenBedingungen anzupassen.

Basis ist dabei einerseits die lebenslang bestehendenFähigkeit des Gehirns zu lernen . Diese Kapazität setztsich aus Regenerations- und Reorganisationvorgän-gen des ZNS (Plastizität) und dem Prozess des moto-rischen Lernens zusammen. Die andere Möglich-keiten der Funktionsverbesserung besteht darin, kom-pensatorisch die erhaltenen Funktionen einzusetzen.

Lerntheoretische Überlegungen legen nahe, dass klareZielvorgaben das Lernen von Bewegungen erleich-tern. Auch in der Therapiesituation müssen Zieleund Sinn einer Übung erkennbar sein. Besonderswichtig sind auch Feedback und Motivation der Pa-tienten.

Bis vor wenigen Jahren gab es wenig Studien, die sichmit Vergleich der Wirksamkeit von physiotherapeuti-schen Konzepten beim Insultpatienten auseinandersetzten. Doch in den letzten zwei Jahren zeichnet sichab, dass “aufgabenspezifische Üben” wirksamer alsandere Methoden ist.

Kwakkel et al [18] konnte in einer randomisiert kon-trollierten Studie mit 101 Insultpatienten die Effekti-vität eines 20 Wochen dauerndern, aufgabenspezifi-schen Trainings zeigen. Patienten, die ein Gehtrai-ning absolvierten, konnten ihr Gehen verbessern.

Fortbildung

Durch manuelle Übungen wurde bei einer weiterenGruppe die manuelle Geschicklichkeit besser.

Ähnliches fanden Dean und Shepherd [19] bei Pa-tienten, die vor mehr als 1Jahr einen Insult erlittenhatten: Patienten, die manuelle Tätigkeiten übten, bo-ten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe eine bessereHandfunktion.

Weitere wissenschaftliche Arbeiten [20] konnten dieWirksamkeit von aufgabenspezifischem Üben bestäti-gen. Langhammer et al [21] verglich das Bobath-Kon-zept mit einer Methode, welche die Grundsätze derAufgabenspezifität und des motorischen Lernen be-rücksichtigte - hier “Motor Relearning” genannt. Da-bei konnte die Überlegenheit dieses neuen Konzeptesim Erwerb von selbständigen motorischen Fähigkei-ten gegenüber dem “Bobathkonzept” gezeigt werden.

Bütefisch [22] konnte mit einer Untersuchung bele-gen, dass sich durch repetetives Üben Greifbewegun-gen verbesserten. Die zugrundeliegende Annahmewar, dass durch Wiederholung der Bewegungsablaufund damit das neuronale Programm für diese Bewe-gung optimiert wird.

Diese Überlegungen haben zur Entwicklung von un-terschiedlichen Therapieformen geführt, die die Prin-zipien der Repetition, Aufgabenspezifität und Ziel-orientiertheit auf unterschiedliche Weise berücksich-tigen.

Lokomotionstherapie

Laufbandtraining mit partieller Gewichtsentlastungermöglicht dem nicht gehfähigen Patienten das Ge-hen zu einem frühest möglichen Zeitpunkt repetetivund rhythmisch zu üben, und es entspricht einem dy-namischen und aufgabenspezifischen Training. Nochunzureichende Gleichgewichtsreaktionen werden durcheine Gurtsicherung ausgeglichen. Zahlreiche Studienkonnten die Wirksamkeit des Laufbandtrainings mitund ohne Gewichtsentlastung im Vergleich zur tradi-tionellen Physiotherapie bezüglich Verbesserung desGehens und Gleichgewichts beweisen [23, 24, 25,26,].

Visitin und Barbeau [27] zeigten in einer Arbeit bei100 Insultpatienten in der subakuten Phase, dass eine6 wöchige Laufbandtherapie mit Gewichtsentlastungvon 40 % (4x pro Woche 20 min) eine signifikanteVerbesserung des Gleichgewichts, der Motorik undder Gehgeschwindigkeit sowie der Gehstrecke im Ver-gleich zu einer Kontrollgruppe mit Laufbandtherapieohne Gewichtsentlastung bewirkte.

Pohl [28] zeigte bei Insultpatienten, dass nach einemvierwöchigen Laufbandtraining mit Geschwindigkeits-steigerung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohneGeschwindigkeitssteigerung eine Verbesserung des Ge-hens und der Gehgeschwindigkeit erreicht werdenkonnte.

Zwei weitere Arbeiten fanden eine Verbesserung deraeroben Ausdauer nach Laufbandtraining. [29, 30].

Elektrostimulation

Derzeit wird Elektrostimulation beim Insultpatien-ten mit folgenden Ziele eingesetzt:

Muskelkräftigung mit daraus resultierender Verbesse-rung der Willkürmotorik und Alltagsaktivitäten, Re-duktion von Schmerzen und Spastizität, Verbesse-rung der Lebensqualität. Häufig wird sie mit Biofeed-back (EMG) kombiniert.

Glanz et al.[31] zeigten in der Metaanalyse der Stu-dien 1978-1992, dass durch die Elektrostimulationeine statistisch signifikante Kraftzunahme in OEund UE bei Insultpatienten erzielt werden konnte.

Pandyan [32] konnte in einer nicht kontrolliertenStudie bei Insult Patienten mit Kontrakturen imHandgelenk eine Verbesserung des Bewegungsum-fang während der Therapie feststellen.

Powell et al. [33]fanden in einer randomisiert, kon-trollierten Studie eine Zunahme der isometrischenHandgelenksextensorenkraft und Handfunktion nach8 Wochen Elektrostimulation, wobei die Kraftzunah-me bei der Follow-Up-Untersuchung nach 24 Wo-chen noch beobachtet wurde, die Funktionsverbesse-rung jedoch nicht.

In einem Cochrane Review zur Behandlung und Prä-vention von Schulterschmerzen (Studien bis 1999)konnte Price [34] in Bezug auf Studiendesign undElektrostimulationtechniken sehr unterschiedlicheArbeiten finden. Positive Evidenz fand sich für dieVerbesserung des Bewegungsausmaßes (passive Au-ßenrotation) und für die Verminderung der glenohu-meralen Subluxation. Evidenz fehlt für die Verbesse-rung der Motorik, Spastizität sowie des Schmerzes,obwohl in den einzelnen Arbeiten die positive Wir-kung dieser Parameter gezeigt werden konnte. Einenegative Wirkung der Elektrostimulation wurde nichtfestgestellt.

Zwei rezente Studien von Wang [35, 36,], konnten diepositive Wirkung der Elektrostimulation auf Schul-

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tersubluxation, Bewegungsumfang und motorischeFunktionen bei Patienten in der frühen Phase des In-sults zeigen.

Positive Wirkung auf Verbesserung der Greiffunktionund Alltagsfunktionen wurde durch “funktionelleElektrostimulation” der Hand auf einem Weltkon-gress für Neurorehabilitatin berichtet [41].

Auf Grund der bisher vorliegenden Studien kann kei-ne eindeutige Empfehlung bezüglich Stimulationspa-rameter, Applikationsart und Zeitpunkt des Therapie-beginns nach Insult sowie Gesamttherapiedauer gege-ben werden, da bisher keine vergleichenden Studienvorliegen.

Constraint- Induced Therapy (Forced Use)

Dieses Therapieverfahren, das Taub zum ersten Malvorstellte, beruht auf der Annahme, dass Schlaganfall-patienten aufgrund eines erlernten “Non- Use” ihrenArm im Alltag weniger häufig einsetzen und deshalbeine schlechtere motorische Leistung aufweisen, alsihnen aufgrund der strukturellen neuronalen Schädi-gung möglich wäre.

Verschiedene wissenschaftliche Experimente, [37, 38,39, 40] haben gezeigt, dass durch eine “ Constraint-Induced Therapy” oder “Taub´sches Training” so-wohl eine Verbesserung der Armfunktion als auch inden Aktivitäten des täglichen Lebens erreicht werdenkonnte. Dabei wird in einer oft nur 14- tägigen Be-handlungsphase versucht, durch Immobilisation desgesunden Arms mittels einer Schlinge, ein motori-sches Training des paretischen Arms herbeizuführenund dadurch diesen “erworbenen Nichtgebrauch”dauerhaft umzukehren.

Andere neue Therapieansätze, die sich ebenfalls aufdas Prinzip der Plastizitätsförderung durch Trainingstützen, sind das „Robot- Enhanced Training“ unddas “Virtual Reality Training“ [41].

Beim „Robot- Enhanced Training“ übt der Patientan computerunterstützten mechanischen Geräten,die auch zur Diagnostik und Verlaufskontrolle be-nützt werden können und gleichzeitig neue Einblickein die motorische Funktionswiederherstellung geben.Die wesentlichen Elemente sind dabei das repetitiveÜben und die Verstärkung durch Feedback. Das „Vir-tual Reality Training“ ist eine Computersimulationvon verschiedenen Alltagssituationen. Der Patient er-hält auf diese Weise den Eindruck er befinde sich undagiere in einer dreidimensionalen Umgebung, in derseine Aktionen durch Feedbackmechanismen beglei-

tet werden. Der Transfer des hier Geübten in die realeWelt konnte bestätigt werden.

DiskussionDurch die neuen Erkenntnisse über die Plastizität desZNS sowie lerntheoretische Überlegungen eröffnetensich vielfältige Möglichkeiten für rehabilitative Inter-ventionen beim Insultpatienten. Es liegen zahlreicheArbeiten über ihre Wirksamkeit vor. Zur genauerenIndikationsstellung, zur Bestimmung des optimalenZeitpunktes des Einsatzes und zum Vergleich der ver-schiedenen Therapien untereinander sind jedoch wei-tere Untersuchungen notwendig. Eine Evaluation desOutcomes bei der Arbeit mit diesen neuen Methodenist deswegen unerlässlich.

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41. 3rd World Congress in Neurological Rehabilitation , Ve-nice, Italy, April 2-6, 20002, Abstracts Book

Korrespondenzadresse für die Autoren

OA.Dr.Yesim AlacamliogluInstitut für Physikalische Medizin und Rehabilitation

im Donauspital, Langobardenstr 1221220 Wien

Email:Yesim.Alacamlioglu@SMZ.magwien.gv.at

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Konservatives Managementdes Bandscheibenvorfalls – State of the Art °

Barbara Arbes-Sertl *, K. Ammer++

°Nach einem Vortrag gehalten anlässlich des 3.Symposiums der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulen -Chirurgie am 26.1.02 im Naturhistorischen Museum

Institut für Physikalische Medizin Neulinggasse , 1030 WienLudwig Boltzmann Forschungsstelle für Physikalische Diagnostik (Leiter: Prim Prof. Dr. O. Rathkolb), 1140 Wien

Einleitung

Bevor über den State of the Art des konservativenManagements beim Bandscheibenvorfall berichtetwird, sollen einige vielleicht provokante Feststellun-gen getroffen werden.• Schmerzen im Bereich der WS sind nicht zwangs-

läufig durch einen Bandscheibenvorfall verur-sacht. Pointierter Weise könnte man auch sagen,chronischer Rückenschmerz ist eine Krankheit

ohne eindeutig zuordenbaren körperlichen Scha-den.

• Rückenschmerzen sind so alt wie die Menschheit,man könnte behaupten, dass sie „natürlicher Be-standteil des Lebens“ sind. Im Mittelalter wurdenRückenschmerzen als Strafe durch „böse Geis-ter“ angesehen und der Heilige Laurentius wurdeals Fürbitter gegen diese Plage angerufen [1].

• Erst in den frühen 30er Jahren wurde der „Ischias-Schmerz“ spinalen Strukturen zugeordnet, wobei„unglücklicherweise“ der Terminus „ruptured disc“eingeführt [2] und damit eine Verletzungsgeneseangenommen wurde. Pathologisch-anatomischkann man jedoch nicht entscheiden, ob ein Alte-rungsprozess oder ein „Trauma“ Ursache einesDiskusprolaps sind.

• Auch beim Gesunden, der frei von Rücken- undIschiasschmerzen ist, stellen Diskushernien einenhäufigen Befund in der Magnetresonanztomo-graphie dar. Die Angaben liegen im Lumbalbe-reich zwischen 23% [3] und 80 % [4]. Obwohlkeine klinischen Symptome vorhanden waren,wurde bei 20% der Untersuchten sogar eine Kom-pression eines Spinalnerven beschrieben [4].

Zusammenfassend muss gesagt werden, dass derNachweis von Diskushernien bei asymptomatischenPersonen nicht selten ist. Entscheidend ist daher dasAssessment, ob der Diskusprolaps auch mit aktuel-len klinischen Symptomen korreliert. In weitererFolge stellt sich die Frage, ob es ein spezielles kon-servatives Management für den syptomatischen Band-scheibenvorfall gibt.

Diagnostische Abklärung(Entscheidungsbaum – Algorithmus)

• Anamnese – inklusive psychosozialer Anamnesebzw. Risikofaktoren für Chronizität

• frühere Schmerzattacken

• ausstrahlende Bein- bzw. Armschmerzen

Fortbildung

ZUSAMMENFASSUNG

Es wird betont, dass der Bandscheibenvorfall ledig-lich einer von vielen Gründen für akute und chroni-sche Rückenschmerzen ist. Eine exakte Anamneseund eine detailierte physikalische Krankenuntersu-chung sind die wesentlichsten Voraussetzungen einererfolgreichen konservativen Therapie. Nach Dar-stellung der Prinzipien der “Evidence Based Medici-ne” wird die Evidenzlage des konservativen Mange-ments von Rückenschmerzen berichtet. Obwohltraditionelle physikalische Maßnahmen ihre Wirk-samkeit noch nicht mit einer ausreichenden Evidenzgestützt haben,kann daraus noch nicht auf eine Un-wirksamkeit dieser Therapie geschlossen werden, wiesie etwa im Fall der Bettruhe eindeutig nachgewiesenist. Ein verstärkter Forschungseinsatz ist notwendig,um den Wert sog. “passiver” Therapien zu bestimmen.

SUMMARY

It is stated, that disc herniation is only one of manyreasons for acute and chronic back pain. An exacthistory and a detailed physical examination are im-portant preconditions for a sucessfull conservativetreatment. After a short introduction in the princi-pals of evidence based medicine, the evidence of con-servative mangement of backpain is reported. Al -though traditional physical therapy lacks sufficientevidence of effectiveness, ineffectiveness can not beconcluded from published studies, such as ineffecti-veness is strongly supported in the case of bed rest.Rigorous research is needed to evaluate socalled“passive” treatment modalities.

• Schwäche der Rumpfmuskulatur

• reduzierte Ausdauer (Fitness)

• exzessiver Raucher

• Stress und Depression

• unangemessenes Krankheitsverhalten

• psychosoziale Faktoren:• Unzufriedenheit am Arbeitsplatz

• Verlust des Arbeitsplatzes in den letzten 12 Monaten

• Probleme mit Alkohol, Partner, Finanzen

Klinische Untersuchung

• Bewegungseinschränkungen• Muskelfunktionen:

Muskelabschwächungen und Muskelverkürzungen• segmentale Diagnostik

Je nach klinischem Befund (diagnostische Triage)differenzieren wir zwischen:

Schwerwiegender spinaler ErkrankungAusschluss von „red flags“• Alter < 20 Jahre oder > 55 Jahre:

Karzinom, Infektion, Osteoporose, Vertebrostenose

• systemische Steroidmedikation

• rezentes Trauma

• HIV – Infektion

• Drogenabusus

• Gewichtsverlust

• schlechter Allgemeinzustand

in diesen Fällen ist eine sofortige weitere Diagnostikvor Behandlungsbeginn indiziert !

Radikulopathie

Klinische Zeichen:• ausstrahlende Schmerzen bis Fuß und Zehen bzw.

Hand und Finger

• segmentale Hypästhesie oder Parästhesie

• Bein- bzw. Armschmerzen stärker als Kreuz- bzw.Nackenschmerzen

• meist positiver Lasegue

• sensible und motorische Ausfälle

• Unterbrechung des Reflexbogens (abgeschwächteoder fehlende Sehnenreflexe)

Bei motorischen Ausfällen ist eine baldige MRT-Un-tersuchung zu empfehlen; mit der konservativenTherapie sollte sofort begonnen werden.

Unspezifischer Nacken- und Kreuzschmerz(Ausschlussdiagnose):

Ursachen: lokales und pseudoradikuläres Schmerz-syndrom unterschiedlicher Kausalität z.B. Funktions-

störungen wie Blockierung, Hypermobilität, In- sta-bilität oder muskuläre Überlastungen• eventuell Zusammenhänge mit degenerativen und

posttraumatischen Veränderungen

• häufig zwischen 20. und 55. Lebensjahr vorkom-mend

• allgemeines Krankheitsgefühl fehlt

In diesen Fällen empfiehlt sich erst nach 4 Wochenkonservativer Therapieresistenz ein LWS- Röntgen,ev. auch Laboruntersuchungen; konservative Thera-pie sollte sofort begonnen werden.

In allen 3 Fällen müssen die psychosozialen Fakto-ren bei Therapieresistenz berücksichtigt werden!

Ganz allgemein kann gesagt werden, dass der Dis-kusprolaps nur eine von vielen Ursachen für den Rü-ckenschmerz ist, d.h. die Pathomorphologie ist eigent-lich irrelevant für das konservative Management!(Cherkin [5] „Das sog. Low-Back-Pain-Syndrom“ist eine „black box“. ) Es ist weder durch eine patho-morphologische Diagnose, noch durch eine spezifi-sche Behandlung zu beeinflussen – daran halten sichauch alle guidelines !

Nachemson [6, 7]:„Having been engaged in re-search in this field for nearly 25 years and havingbeen clinically engaged in back problems for thesame period of time .... I can only state, that the truecause of LBP is unknown.“

Aus dem bisher Gesagten ist klar, dass Back-Pain-Disabilities z.T. iatrogen sind und wir für unser kon-servatives oder operatives Management dringend ei-nen Paradigmen-Wechsel brauchen, weg vom reinpathomorphologischen Modell hin zu einem mehrbiopsychosozialen Modell von Krankheit undSchmerz [8].

Die Internationale Klassifikation von Erkrankungen(ICD, zur Zeit in der Fassung 10.0) betrachtet pa-thologische Erscheinungen als ob sie keine Bezie-hung zu den einzelnen Menschen hätten, bei denensie auftreten; d.h. diese Klassifikation folgt einemrein dualen Krankheitsmodell mit nur 2 Möglichkei-ten des Krankheitsausgang, nämlich Heilung oderTod! Die ICF [9] (International Classification ofFunctioning. Disability and Health) hingegen isteine Klassifikation die mögliche Folgen von Krank-heit in folgenden Bereichen berücksichtigt:

• 1) Funktionen und Strukturen des menschlichenKörpers

• 2.) Tätigkeiten (Aktivitäten) aller Art einer Per-son und

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12(1) 2002

• 3.) Teilhabe (Partizipation) an allen Lebensberei-chen (z.B. Erwerbsleben) vor dem Hintergrundihrer

• 4.) Sozialen und physikalischen Umwelt (Kon-text)

Die Berücksichtigung dieser Konsequenzen vonKrankheit im Zusammenhang mit den Umweltbe-dingungen muss Grundlage unserer Behandlungs-strategien sein.

Nachgewiesene Wirksamkeit von Therapien

Welche Evidenz der Wirksamkeit konservativer Be-handlungsmaßnahmen gibt es in der Literatur ? Esscheint für die Darstellung der Ergebnisse sinnvolzu sein, die Rücken- und Nackenschmerzen nachder Dauer zu klassifizieren (Tabelle 1).

„New Evidence gives new hope“

Das Buch von Nachemson & Jonsson stellt ausführ-lich die Evidenzlage von Therapiemaßnahmen beimRücken- und Nackenschmerz dar [4].

Überprüft wurden unter anderem :• Welche Interventionen sind beim akuten Kreuz-

schmerz mit oder ohne Bandscheibenvorfall bzw.Wurzelirritation am effektivsten?

• Sind diese Behandlungen effektiver als Placebo,keine Behandlung oder andere konservative Maß-nahmen (z.B. Medikamente)?

• Sind diese Interventionen effektiv bezüglich rele-vanter Outcome-Measurements betreffend allge-meine Verbesserung, funktioneller Status, returnto work, Schmerzintensität und Schmerzverhal-ten?

• Sind diese Interventionen im Kurz- und/oder imLangzeitverlauf effektiv?

Die dabei verwendete Graduierung der Evidenz,die sich aus den Ergebnissen randomisierter kon-trollierter Studien (RCT) ableitet, ist in Tabelle 2dargestellt.

Bei akutem Kreuzschmerz findet sich ein Wirksam-keitsnachweis auf der Evidenzstufe A für:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind inder Schmerztherapie des einfachen akuten Kreuz-schmerzes wirksam

• Die verschiedenen NSAR sind gleich effektiv

• Muskelrelaxantien reduzieren akute Kreuzschmer-zen effektiv

• Die verschiedenen Muskelrelaxantien sind gleicheffektiv

• Bettruhe ist nicht effektiv

• Fortsetzung der normalen täglichen Aktivitätenbringt eine raschere Erholung, seltenere Chroni-fizierung und kürzere Krankenstandszeiten

• Spezielle Rückengymnastik ist bei akutem Kreuz-schmerz nicht effektiv!

Daraus resultieren folgende Empfehlungen für dieBehandlung des akuten Kreuzschmerzes, die inÜbereinstimmung mit britischen und holländischenGuidelines stehen:• Bettruhe nicht empfehlenswert, wenn nötig ma-

ximal zwei Tage• Tägliche Aktivitäten fortsetzen und sobald wie

möglich wieder an den Arbeitsplatz zurückkeh-ren! Patienten aufklären, dass er keine schwer-wiegende Erkrankung hat und dass die Prognoseim Normalfall gut ist!

• Medikamentöse Schmerzbehandlung

• primär Paracetamol (Mexalen) – wegen geringergastrointestinaler Nebenwirkungen

• dann NSAR (Ibuprofen oder Diclofenac)

• dann schwache Opioide (Tramal, Codidol)

Fortbildung

11

Tabelle 1Einteilung von Rücken- und Nackenschmerzen [7}

• akuter Nacken- bzw. Kreuzschmerz:0-3 Wochen

• subakuter Nacken- bzw. Kreuzschmerz:4-12 Wochen

• chronischer Nacken- bzw. Kreuzschmerz:>12 Wochen

• rezidiviernde Probleme: wiederkehrendeSchmerzen mit schmerzfreien Intervallen, Pa-tient sucht erst nach ca. 1 Monat neuerlicherSchmerzen ärztliche Hilfe auf und ist bis dahinvoll in den Arbeitsprozess integriert.

Tabelle 2Stufen der Evidenz [7]

• Strong Evidence (Evidenzstufe A)konstante Ergebnisse in zahlreichen hochquali-fizierten RCTs

• Moderate Evidence (Evidenzstufe B)Konstante Ergebnisse in einem hochqualifizier-ten RCT und einem oder mehreren niedrig qua-lifizierten RCTs oder konstante Ergebnisse inzahlreichen niedrig qualifizierten RCTs

• Limited bzw. Contradictory Evidence(Evidenzstufe C)Wechselnde Ergebnisse in zahlreichen RCTs

• No Evidence (Evidenzstufe D)Keine RCTs

• Muskelrelaxantien, Benzodiazepine oder Narkotikasind nicht zu empfehlen, da häufig Nebenwirkungenauftreten und die Gefahr einer Abhängigkeit besteht.

• Manuelle Therapie ist in den ersten 6 Wochenempfehlenswert, wenn eine zusätzliche Schmerz-reduktion erforderlich ist bzw. wenn der Patientnicht imstande ist, die normalen täglichen Aktivi-täten aufzunehmen.

Empfehlungen für die Behandlung dessubakuten Kreuzschmerz

• Patienten anweisen, trotz Schmerzen die körper-liche Aktivität sowohl im Alltag als auch am Ar-beitsplatz allmählich zu steigern, wobei fixe Zeit-räume einzuhalten sind.

• Patienten, die nicht innerhalb von 6 Wochen zuden normalen Alltagsaktivitäten bzw. an den Ar-beitsplatz zurückkehren, sollten einer Reaktivie-rungsbehandlung bzw. einer Rehabilitation zu-geführt werden. Die Behandlung besteht in derVerbesserung der täglichen Funktionen.

• Wenn notwendig, Analgetika-Gabe für eine ge-wisse Zeit, um die Patienten zu befähigen, Aktivi-täten allmählich zu steigern. Wichtig sind exakteEinnahmevorschriften unabhängig von Schmer-zen.

Behandlung chronischer Kreuzschmerzen

Allgemein gibt es für die meisten Interventionenbeim chronischen Kreuzschmerz keinerlei Evidenzauf der Stufe A.

Bezüglich Analgetika, Muskelrelaxantien, Traktio-nen und Orthesen konnte nur eine einzige RCTge-funden werden; alle RCTs über EMG-Biofeedback,Verhaltenstherapie und Akupunktur weisen nur eineniedrige methodischer Qualität vor !

Es findet sich ein Wirksamkeitsnachweis auf derEvidenzstufe A für manuelle Therapie, intensiveBewegungstherapie, multidisziplinäre Schmerztrai-ningsprogramme und Kurbehandlung, wobei dieseEffekte jedoch nur kurzeitig anhalten. Nur Mode-rate Evidenz(B) wurde für die Effektivität von Ver-haltenstherapie gefunden. Rückenschulen in berufs-spezifischen Situationen zeigen eine Wirksamkeitauif der Evidenzstufe C.

Internationalen Richtlinien entsprechend ist dasHauptziel der Behandlung chronischer Kreuzschmer-zen die Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeßbzw.die Aufnahme der normalen täglichen Aktivitä-ten. Zusätzliche therapeutische Möglichkeiten zursymptomatischen Schmerzerleichterung könnendiesen Prozeß fazilitieren; die verfügbare Evidenz

scheint NSAR für effektiv einzustufen, nicht aberphysikalische Modalitäten wie TENS, Biofeedback,Akupunktur und Orthesen.

Empfehlungen für die Behandlung chronischerKreuzschmerzen

(United Kingdom Report of the Clinical StandardsAdvisory Group Comittee on Back Pain und DutchGeneral Practice Guideline on Low Back Pain [10,11, 12, 13])• Information: Um einer Aktivitätsstörung (früher

Disability bzw. Behinderung) vorzubeugen bzw.sie zu verhindern, sowohl körperlich als auchmental, müssen die Lebensqualität bzw. die tägli-chen Funktionen des Patienten verbessert wer-den. Eine Abhängigkeit von medizinischer Be-handlung sollte vermieden werden. Unser Be-streben sollte in Richtung Bewältigung (coping)der Symptome gemeinsam mit einer suffizienterSchmerzkontrolle gehen.

• Eine Langzeitmedikation sollte vermieden wer-den. Falls Analgetika verordnet werden, dannsind exakte Einnahmevorschriften (keine Selbst-medikation) notwendig. Die Analgetikamedika-tion dient dazu, eine stufenweise Aktivierung desPatienten zu unterstützen.

• Manuelle Therapie wird zur Unterstützung derSchmerzbehandlung empfohlen, wobei keinerspeziellen Technik der Vorrang gegeben werdenkann.

• Bewegungstherapie wird zur Verbesserung derAlltagsfunktionen eingesetzt, wobei es keine Evi-denz für eine spezielle Form der Übungsbehand-lung gibt. Die Intensität des Übungsprogrammessoll graduell gesteigert werden unter exakter Ein-haltung von Terminen und Zeiträumen unabhän-gig von Schmerzen !

• Patienten mit schweren, lang dauernden Schmer-zen und Aktivitätsstörungen sollten einem multi-disziplinären Behandlungsprogramm zuge-führt werden. Das Ziel dieser Intervention ist diefunktionellen Wiederherstellung, sowie ein Ver-haltens- und Schmerzmanagement.

Konservatives Managementakuter und subakuter Nackenschmerzen

Moderate Evidenz (B) gibt es in der Literatur fürdie Tatsache, dass das Beibehalten bzw. die rascheRückkehr zu den normalen Alltagsaktivitäten Schmer-zen reduziert und die Folgen akuter Nackenschmer-zen vermindert. Analgetika und/oder Schanzkra-watten sollen nur für eine begrenzte Zeit eingesetztwerden, um den Patienten möglichst rasch dazu zubefähigen, seine normalen körperlichen Aktivitätenaufzunehmen. Der Wert der Schanzkrawatte ist um-

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12(1) 2002

stritten, eine kürzlich publizierte Metaanalyse [16]klassifiziert diese Orthesen sogar als schädlich.

Moderate Evidenz (B) gibt es für Mobilisations-techniken, wenn sie mit anderen Behandlungsmo-dalitäten kombiniert werden – ROM und Schmerz-reduktion werden rascher erreicht. Dieselbe Evi-denzstufe (B] gibt es dafür, dass aktive Bewegungs-übungen effektiver sind als passive Behandlungenwie Massagen, Wärme, Traktion oder Stretching.

Limited Evidence (C) gibt es für Patientenschu-lung und keine Evidenz (D) gibt es für die Effekti-vität von Akupunktur bei akuten oder subakutenNackenschmerzen

Der Mangel an Strong bzw. Moderate Evidence unddie guten Erfahrungen mit alt bewährten, empirischbegründeten Behandlungsmethoden, sollten uns dazuveranlassen, diese endlich zu überprüfen!

Konservatives Managementdes chronischen Nackenschmerz

Prinzipiell gibt es keine Empfehlung für irgendeineBehandlungsart beim chronischen Nackenschmerz!

Es konnte nur eine geringe Anzahl heterogener Stu-dien mit geringen Fallzahlen gefunden werden; siebetrafen Schleudertrauma, radikuläre Schmerzen,Muskelverspannungen, Osteoarthrosen, Spondylo-sen, Wurzelkompression, myofasziale Schmerzen undundefinierte unspezifische Schmerzen. Innerhalbdieser diagnostischen Kategorien von Nacken-schmerzen war die Effektivität der Behandlungenso unterschiedlich, dass eine Untergruppenanalysenicht möglich war. Ein weiteres Problem sind die ge-ringen Fallzahlen und die fehelnde Evidenz für ir-gendeine Behandlungsart.

Es besteht dringender Bedarf an hochqualifiziertenStudien mit großen Fallzahlen, um eine Kosten-effektivität zu evaluieren, da chronische Nacken-schmer zen mittlerweile ein großes sozioökonomi-sches Problem darstellen.

Zuletzt sollen noch die Ergebnisse von Postacchiniaus Modena in Italien zitiert werden [17], der dieErgebnisse der chirurgischen und der konservativenBehandlung bei Patienten mit lumbalen Bandschei-benvorfall verglichen hatte :

• Das konservative Management von Diskusher-nien zeigt bei der Mehrzahl der Patienten inner-halb weniger Monate ab Behandlungsbeginn zu-

friedenstellende Ergebnisse, vor allem bei gerin-ger Nervenwurzelkompression.

• Operative Behandlung wirkt bei der Reduktionvon Symptomen signifikant schneller, allerdingssind die Ergebnisse bei Patienten mit massiverNervenwurzelirritation, keinen oder nur gerin-gen Rückenschmerzen und einer nur kurz beste-henden Symptomatik wesentlich besser.

• Die chirurgischen Langzeitergebnisse sind aberbezüglich rezidivierender radikulärer und speziellKreuzschmerzen schlecht. Bei den meisten Pa-tienten korreliert zwar die Verschlechterung nichtunbedingt mit der Operation, weil Schmerz- ver-stärkung im Laufe der Zeit auch bei konservativbehandelten Patienten auftreten.

• Mikrodiskektomie scheint postoperativ in denersten Wochen oder Monaten etwas bessere Er-gebnisse zu haben als sog. Standardoperationen,ist aber auch nicht erfolgreich.

• Eine chirurgische Intervention sollte daher frü-hestens nach 2 Monate lang erfolglos durchge-führter konservativer Therapie vorgenommenwerden.

Abschließend soll bemerkt werden, dass die wissen-schaftlich nachgewiesenen Behandlungseffekte derEvidence Based Medicine und die Guidelines derverschiedenen Staaten und Gesellschaften nicht dazuführen dürfen, alt bewährte, empirisch begründeteBehandlungsmethoden zu vergessen oder nicht mehranzuwenden! Dazu zählt beim konservativen Ma-nagement natürlich die Thermotherapie, die Elek-trotherapie, den Ultraschall und last but not least dieMassage. Die Zukunft wird dafür vielleicht dochnoch eine ausreichend hochqualifizierte, mit hohenFallzahlen belegte Evidenz bringen.

Es darf auch nicht vergessen werden, dass es auchfür die chirurgischen Interventionen des Diskuspro-laps wenig Evidenz (Stufe B-D) gibt ! Eine operativeTherapie ist aber relativ teuer und hat deutliche Aus-wirkungen auf das Leben der Patienten !

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13

Fortbildung

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10. Konsensus Statement BÖPMR: Management des aku-ten Kreuzschmerzes. Update Nr 11/ Mai 2000

11. Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Burton AK, WadellG. Clinical Guidelines for the Management of Low BackPain in Primary Care – An International Comparison. Spine2001; 26(22): 2504-2514

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16. Scholten-Peeters GG, Bekkering GE, Verhagen AP, vanDer Windt DA, Lanser K, Hendriks EJ, Oostendorp RA.Clinical practice guideline for the physiotherapy of patientswith whiplash-associated disorders. Spine 2002; 27(4): 412-22

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Korrespondenzadresse für die Autoren

Prim.Dr.Barbara Arbes-SertlInstitut für Physikalische Medizin Neulinggasse

1030 Wien

Email:physiko-med@chello.at

ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12(1) 2002

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Facharzt Rehabilitation und Physikalische MedizinLeitbild der Konsensuskonferenz Physikalische Medizin und Rehabilitation

Deutschland, Österreich und Schweiz, Valens 25.-26.1.2002

Ammer K, Berliner M, Bochdansky Th, Knüsel O, Prager Ch,Schmidt- Dumbacher M, Schneider W, Smolenski U

In einer vorerst letzten Gesprächsrunde hat dieKonsensuskonferenz Physikalische Medizin undRehabilitation Deutschland, Österreich und Schweizim Jänner 2002 die Ergebnisse der vorangegange-nen Tagungen mit einem Leitbild des FacharztesRehabilitation und Physikalische Medizin ergänzt.Außerdem wurden die letzten Entwicklungen desICF kommentiert, da diese Klassifikation der Funk-tionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit un-trennbar mit dem Selbstverständnis des FacharztesRehabilitation und Physikalische Medizin verbun-den ist. Die Bezeichnung des Facharztes spiegelt auchdie Gewichtung der Teilbereiche Rehabilitation undPhysikalische Medizin wieder. Dieser Gewichtungwurde nach langer Diskussion von allen Teilnehmernim Konsensus zugestimmt. Das Gleiche gilt für dasnachfolgend formulierte Berufsbild.

Leitbild

Die Rehabilitationsmedizin ist neben der präventi-ven, kurativen und der palliativen Medizin ein ei-genständiges medizinisches Fachgebiet. Die WHOdefiniert im Technical Report 668/1981 die Rehabi-litation:

„Rehabilitation ist der koordinierte Einsatz me-dizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischerund technischer Maßnahmen sowie eine Ein-flussnahme auf das physische und soziale Um-feld zur Funktionsverbesserung zum Erreicheneiner grösstmöglichen Eigenaktivität zur weitest-gehend unabhängigen Partizipation in allen Le-bensbereichen damit der Betroffene in seinerLebensgestaltung so frei wie möglich wird.“

Rehabilitationsmedizin behandelt die biopsychoso-ziale Problematik des Patienten, wogegen die kura-tive Medizin sich schwergewichtig mit der Behand-

lung des Körperschadens (Struktur- und Funktions-störung = Impairment) beschäftigt. Die Rehabilita-tionsmedizin und die kurative Medizin befassensich mit unterschiedlichen Patientenbedürfnissen.Diesen Inhalten tragen die sehr unterschiedlichenKlassifikationsmodelle der WHO Rechnung: Kura-tive Medizin = ICD (International Classification ofDiseases, 6.Rev. 1948), rehabilitative Medizin =ICF (International Classification of Functioning ,Disability and Health,2001).

Dies begründet die Eigenständigkeit des Fachgebie-tes Rehabilitation.

Der Facharzt für Rehabilitation und PhysikalischeMedizin erstellt einen für jeden Patienten individu-ell zugeschnittenen Rehabilitationsplan, wobei diePatientenbedürfnisse durch die 4 ICF-Ebenen defi-niert sind. In Absprache mit dem Patienten legt erPrioritäten fest und leitet den zielgerechten, koordi-nierten Einsatz des multiprofessionellen Teams un-ter Berücksichtigung der Kriterien Wissenschaft-lichkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit.Der rechtzeitige Einsatz der Rehabilitation ist vongrosser prognostischer Bedeutung. Der Facharzt be-dient sich dabei der Methoden der PhysikalischenMedizin und der weit gefächerten rehabilitativenDiagnostik und Intervention.

Der Facharzt RPM deckt grundsätzlich die Anforde-rungen der medizinischen Rehabilitation ab. Bei ei-nem Bedarf an hochspezialisierter Rehabilitations-medizin arbeitet er mit anderen Fachärzten zusam-men. Es ist aber auch möglich, daß der FacharztRPM über eine zusätzliche Qualifikation in einemanderen Fachgebiet verfügt.

Schmerz stellt einen wesentlichen, die Rehabilitati-on behindernden Faktor dar. Der Facharzt RPM hat

Bericht

die notwendigen ganzheitlichen Kenntnisse, solcheZustände kompetent zu diagnostizieren und zu be-handeln.

Der Facharzt für RPM hat auf Grund seiner Ausbil-dung ganz besondere Kenntnisse und Fertigkeitenim gesamten Gebiet der Physikalischen Medizin.

Diese setzt er im Bereich der kurativen Medizin ein(Abbildung 1).

Dank der fundierten Kenntnisse der Ergonomieund des Versichertenrechts kann der Facharzt RPMRehabilitationspatienten, aber auch Arbeitgeberund Institutionen in diesen Bereichen schulen und

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 12 (1) 2002

Persönliche Faktoren

Umweltfaktoren

Körperfunktionen Aktivitäten Partizipation

und -strukturen

KurativPrimär-Präventiv

RehabilitativSekundär/Tertiär-Präventiv

ICD ICF

Abbildung 1Gegenüberstellung von ICD und ICF mit Bezug auf die Dimensionen des ICF

Quantifizierung der ICF

Komponenten

Körperfunktion/

-strukturAktivität / Partizipation

Erster

Kennwert

Zweiter

Kennwert

Ausmaß oder Größe des Problems

Lokalisation Assistenz und Hilfsmittel

Differenziert nach

Capacity und Performance

(Fähigkeit und Leistung)

Abbildung 2

17

beraten. Der Facharzt RPM ist aufgrund seinerQualifikation im Bereich ICF (International Classi-fication of Functioning , Disability and Health) alsGutachter kompetent.

Letztfassung des ICF

Die Letztfassung des ICF bietet auch die Möglich-keit, die Komponenten von Gesundheitszuständenin den Dimensionen Körper, Aktivität und Partizi-pation quantitativ zu erfassen (Abbildung 2). In derDimension Körper beschreibt der erste Kennwert

Ausmaß oder Größe des Problems, während derzweite Kennwert die Lokalisation der Körperstruk-tur bzw. Körperfunktion angibt. Im Bereich Aktivi-tät/Partizipation wird im ersten Kennwert nach Fähig-keit (Capacity) und Leistung (Performance) diffe-renziert und der zweite Kennwert beschreibt denBedarf an Assistenz und Hilfsmittel. Damit wandeltsich der ICF von der Klassifikation zu einem mögli-chen Outcome- Measure, vorausgesetzt die notwen-digen Testkriterien eines Ergebniskriteriums wer-den nachgewiesen.

Bericht

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12(1) 2002

AMBULANTE REHABILITATION in Wien

Hohenstein K*, Ammer K°, Engelbert B �, Alacamlioglu Y*, Amann-Griober H*, Korger

A*, Thalhammer E,* Weiss-Grein M*, Prager Ch*, Hohenstein M �, Arbes-Sertl B.+

1

+Institut für Physikalische Medizin Neulinggasse (Ärztlicher Leiter: Frau Prim. Dr. Barbara Arbes-Sertl),Wien*2 Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation im Donauspital (Vorstand: Prim.Dr. Christine Prager), Wien

° 3Ludwig Boltzmann Forschungsstelle für Physikalische Diagnostik (Leiter: Prim. Prof. Dr. O. Rathkolb), Wien�Gesundheitzentrum Physiko Andreasgasse (Leiter: Prim. Prof. Dr. O. Rathkolb), Wien

� Institut für Informatik und Datenbanken Universität Wien

Einleitung

Das Projekt „Ambulante Rehabilitation“ wurde inder letzten Ausgabe der ÖZPMR von Arbes-Sertl,Prager und Ammer [1] eingehend vorgestellt. DasProjektdesign ist im Detail ebendort nachzulesen.Die erste Phase des Projektes ist im Donauspitalderzeit abgeschlossen, die bisher ausgewerteten Da-ten werden im Folgenden präsentiert und diskutiert.

Projektdesign

Vorgaben waren täglich durchgeführte physikalischeTherapie im Mindestausmaß von 2 Stunden täglichdurch 4(6) Wochen. Die Behandlung musste allenbetroffenen ICF-Ebenen entsprechen, ein rein

Schadens zentrierter Rehabilitationsplan war nichtgestattet. Wöchentlich ärztliche Kontrollen undDokumentation der diagnostischen und therapeuti-schen Maßnahmen wurden durchgeführt. Klar defi-nierte Ziele beschrieben quantitativ die gewünsch-ten Rehabilitationsergebnisse.

Für die Dokumentation der Veränderungen standenauf der Körperebene folgende Instrumente zur Ver-fügung:Schmerz: Visuelle Analogskala (VAS): 0-100mmGelenkbeweglichkeit (ROM): Neutral-Null-MethodeMuskelkraft: 6-teilige Kraftgradskala nach LovettGehgeschwindigkeit (10 m)

Zusammenfassung

Es wird über die Zwischenergebnisse des Multicenter-Pilotprojektes „Ambulante Rehabilitation“im Donau-spital berichtet.

Projektziel ist die Überprüfung der Durchführbarkeit,Wirksamkeit und Akzeptanz einer ambulanten , wohn-ortnahen Rehabilitation.

In das Projekt sind erwerbstätige Patienten mit körper-licher Einschränkung eingeschlossen, welche zusätz-lich Defizite der Ebene Aktivität/Partizipation auf-weisen. Projektschwerpunkte sind Assessment, engma-schige ärztliche Kontrollen und Dokumentation sowieintensive Therapie gemäß den ICF-Ebenen in einemZeitraum von 4 bis 6 Wochen. Klare quantitative Vor-gaben definieren das gewünschte Rehabilitationsziel.

Die bisher ausgewerteten Ergebnisse von 24 Patientenzeigen Verbesserungen im Bereichen Aktivität :Verbes-serung des HAQ-Summenscores um durchschnittlich8,9 Punkte (95% Konfidenzintervall � 2.7), eine Schmerz-reduktion um durchschnittlich 39 mm (95% Konfi-denzintervall � 9) sowie eine Verbesserung der Gehzeitum 4 sec./10m (95% Konfidenzintervall � 1.6).

Die vorliegenden Daten stärken somit die Hypothese,dass wirksame Rehabilitation ambulant durchgeführtwerden kann.

Summary

Preliminary results from the Donauspital within themulticenter pilot-project “out-patient rehabilitati-on” are reported.

Aim of the project was the evaluation of feasebility,effctiveness and acceptebilty of rehabilitation in anout-door setting.

Working patients with impairments and restrictionsin activity and participation were included in thestudy. The project focused on the assessment and in-tensive physical therapy for 4 to 6 weeks which wastightly scheduled monitored and documented by aphysician. Clear goals defined the aimed rehabilita-tion result.

Preliminary results from 24 patients showed impro-vements in activity- mean reduction of the HAQ-Sum-Score by 8.9 points (95% confidence interval ±2,7), mean pain reduction of 39 mm ( 95% CI ± 9) onthe visual analoque scale and improvement of wal-king time by 4 sec/10m (95% CI ± 1.6).

The data support the thesis, that rehabilitation canbe effectively achieved in an out-patient setting.

C;;f ~~- r{J 5c/z AUSTRIA

• I • I I II ' ',,

Die Aktivitätsebene wurde mit dem HAQ, Partizi-pation und Kontext wurden als Freitext erfasst. DiePatientenzufriedenheit wurde am Ende der rehabi-litativen Behandlung mit einer VAS (0-100 mm)quantifiziert.

Einschlusskriterien

Patienten mit den ICD-10 Diagnosen (Tabelle 1)konnten aufgenommen werden, wenn neben Schä-digungen im Sinne von Schmerzzuständen, Bewe-gungseinschränkung, Muskelschwäche oder De-

20

ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12 (1) 2002

Tabelle 1 ICD-Diagnosen

Schulter (Kontraktur,Fraktur,RM-Ruptur,OP)

Hüfte (TEP, OP, massive Coxarthrose)

Knie (TEP, komplexe Knie-OP)

Kreuzschmerz > 3 Monate

Discusoperationen

Cerebraler Insult

25%

15%10%

50%

UE

OE

WS

NEURO

Abbildung 1Verteilung der Diagnosen

0

2

4

6

8

10

12

14

Beginn <4 Wochen> Ende

HAQ8.9 +/- 2.7

Gehzeit4 +/- 1.6(s)

SchmerzVAS 3.9 +/- 0.9

KraftKG 1.5 +/- 0.1

Abbildung 2Veränderung am Schluss der Rehabilitation

21

Bericht

konditionierung gleichzeitig eine relevante Aktivi-tätsstörung (= HAQ<3) und/oder Partizipations-störung vorlag. Der Kontext war mit Erwerbstätig-keit und Wohnnähe zur ambulanten Reha-Einrich-tung beschrieben.

Ziele

Für eine erfolgreiche Rehabilitation waren für Kör-perebene und Aktivitätsebene minimale quantiativeVeränderungen gefordert.

Körperebene

50% Schmerzreduktion (minimal 20 mmVAS)

Kraftgrad Verbesserung um 1

ROM-Defizitverbesserung um 30%

Verbesserung der Gehgeschwindigkeit um 20%

Aktivität

HAQ-Verbesserung um 1 Punkt im Summenscore

Die Kombination der Verbesserung eines körperli-chen Parameters und der definierten Zunahme derAktivität wurden als erfolgreiche Rehabilitationklassifiziert. Wenn keine Aktivitätserhöhung erzieltwerden konnte, wurde eine Verbesserung von 3 kör-perlichen Parametern ebenfalls als erfolgreich durch-geführte Rehabilitatioon gewertet.

Ergebnisse

In das Projekt wurden 24 Patienten (14 Frauen und10 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 39.7Jahren (± 5.7 Jahre) eingeschlossen. 20 Patientenbeendeten ihre Therapie wie geplant nach 4 Wo-chen, 4 Patienten brachen das Projekt vorzeitig ab.Ein Patient davon erschien nur zur Erstuntersu-chung, eine Patientin wurde operiert, eine musstewegen Blutungen im Rahmen einer vorher nicht be-kannten Schwangerschaft stationär aufgenommenwerden und ein Patient konsumierte eine stationäreRehabilitation.

Bei der Hälfte der Patienten war die untere Extremi-tät betroffen, bei einem Viertel die obere, ein Viertelteilte sich in Patienten mit Wirbelsäulenproblemenund Insultpatienten. (Abbildung 1)

Bei Erst- und Enduntersuchung wurden Status undHAQ erhoben, bei den wöchentlichen Begutach-tungen wurde der Status kontrolliert und die Thera-pie entsprechend adaptiert, die Gehzeit wurde wö-chentlich von Physiotherapeuten gemessen. DieTherapie erfolgte werktags in einem Mindestaus-maß von 2 Stunden täglich und beinhaltete Einzel-heilgymnastik, Unterwassertherapie, medizinische

Trainingstherapie, Lokomotionstherapie, Massageund diverse Elektrotherapieformen.

Nach einer Therapiezeit von 4 Wochen kam es imDurchschnitt zu einer Schmerzreduktion von VAS39 mm (± 9mm), zu einer Kraftgradverbesserungum 1.5 (± 0.1) und zu einer Verbesserung der Geh-zeit/10 Meter um 4 Sek. (± 1.6) .

Auf Aktivitätsebene kam es zu einer Verbesserungum 8.9 (± 2.7) Punkte im HAQ Summenscore. (Ab-bildung 2)

Bei der Abschlussuntersuchung wurde die Patien-tenzufriedenheit mit VAS 92.4 mm (� 3.2mm) beur-teilt (100mm = maximale Zufriedenheit).

Diskussion

Die vorliegenden Daten erhärten die Ansicht, dassambulante Rehabilitation mit den vorhandenen Re-sourcen machbar ist. Alle Patienten, die ihre Thera-pie 4 Wochen durchgeführt haben, erreichten dasdefinierte Therapieziel. 16 von 20 sind wieder in ih-rem bisher ausgeübten Beruf tätig, bei 3 Patientenwurde eine Umschulung eingeleitet, 1 Patient istnicht mehr arbeitsfähig. Jene 4 Patienten, die vorzei-tig ihre Therapie abgebrochen hatten, taten dies zu-meist aus unvorhersehbaren, zwingenden medizini-schen Gründen. Auffallend war die hohe Patienten-zufriedenheit und die damit zusammenhängendehohe Motivation und gute Compliance. Im Ab-schlussgespräch zeigte sich vor allem bei Frauen mitFamilie eine besonders hohe Akzeptanz der ambu-lanten Rehabilitation, einige sahen für sich gar keineandere Alternative.

Die im Projekt verwandten ICF-Strukturen verein-heitlichten den Untersuchungsgang und die Doku-mentation. Der HAQ zeigte sich als praxistauglicherund veränderungssensitiver Score mit klarer Schwä-che bei Insultpatienten.

Nach Auswertung der Daten aller beteiligten Insti-tutionen muss das Gesamtprojekt diskutiert werden.

Literatur1. Arbes-Sertl B, Prager C., Ammer K.: Ambulante Rehabili-tation.ÖZPMR 2001, 11:21-28

Korrespondenzadresse des AutorsDr. Klaus Hohenstein

Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitationim Donauspital, Langobardenstr 122

1220 Wien

Email: Klaus.Hohenstein@SMZ.magwien.gv.at

EDV-Projekt des Institutes fürPhysikalische Medizin und Rehabilitation

Donauspital / SMZO Wien 1999-2002

E.Thalhammer

Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation(Vorstand: Prim.Dr.Chr.Prager), Doanuspital, Wien

Einleitung

Im Institut für Physikalische Medizin und Rehabili-tation des Donauspitals (kurz: IPMR) betreut einmultiprofessionelles Team alle Abteilungen desHauses (Tabelle 1)

Dies bedingt zahlreiche Schnittstellen und erfordertaufwendige Koordination vieler unterschiedlicherOrganisationsabläufe. In Zeiten der immer wichti-ger werdenden umfangreichen Dokumentation undder zunehmend alle Bereiche betreffenden Compu-terisierung, liegt es nahe ein EDV-System zu benut-

22

Bericht

ZUSAMMENFASSUNG:

Durch ein interdisziplinäres Projektteam der Abtei-lung wird gemeinsam mit der IGV (Informatik im Ge-sundheitsVerbund) eine speziell für den FachbereichPhysikalische Medizin und Rehabilitation im Akut-spital entwickelte Softwarelösung erarbeitet,die dieArbeit eines interdisziplinären Teams und deren In-ter- aktion mit dem Patienten und den einzelnen Fach-abteilungen unterstützen soll.

Diese EDV- Lösung erlaubt die Organisation und Do-kumentation der durch das Team der PhysikalischenMedizin und Rehabilitation durchgeführten Assess-ments , sowie der therapeutischen und rehabilitativenInterventionen.

Als Rahmenmodell wird das ICF - Modell der WHO2002: Internationale Klassifikation der Funktionsfä-higkeit, Behinderung und Gesundheit verwendet.

Dieses Modell stellt die gemeinsame Sprache des betei-ligten multiprofessionellen Teams dar: Fachärzte fürPhysikalische Medizin und allgemeine Rehabilitati-on, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, MTF undMasseure. Es ist sehr gut geeignet die Defizite und Res-sourcen eines Patienten auf allen Ebenen (Körper, Ak-tivität, Partizipation, Kontext) darzustellen, darausdie Therapie- und Rehabilitationsziele abzuleiten undentsprechende Therapien und Interventionen zu pla-nen.

Der Projektplan war folgender:Phase 1: Erarbeiten der Organisationsabläufe,

Terminisierung von ärztlichen Untersuchungenund Therapien

Phase 2: Medizinische Dokumentation(ärztlich und therapeutisch):Assessmentverfahren, die Körper, Aktivität,Partizipation, Kontext abbildenProblemerkennung - Therapie-/Rehabilitationszielformulierung,Therapie- /Rehabilitationsplanerstellung(Verordnung)ErgebnismessungBerichtschreibung

Phase 3: Softwareanbindung der bestehendendiagnostischen Einrichtungen

Mit dieser Softwarelösung sollen folgende Ziele errei-chet werden:

Qualitätsverbesserung in derFrührehabilitationsbehandlungVerbesserung der Kommunikation zwischen:o interdisziplinären Teams des Institutes PMRo Team und Fachstationen

Institut und auswärtigen EinrichtungenICF Modell als gemeinsame interdisziplinäreSpracheErgebnisqualitätsmessung

Tabelle 1Reha-Team-Betreuung für alle Abteilungen durchein multiprofessionelles Team:

•Ärzte (PMR)•Ergotherapeuten•Heilmasseure•MTF•Physiotherapeuten•Kooperation im Haus mit:

•Ärzten (aller Fachrichtungen)•Logopädie•Pflege•Psychologie•Sozialarbeit

23

zen, welches Dokumentation, Organisation, Kom-munikation und Verwaltung umfasst.

Tätigkeitsbereich und Umfang im Fach Physikali-sche Medizin und Rehabilitation sind hochspezi-fisch und wahrscheinlich mit keinem anderen Fach-gebiet vergleichbar, sodass die Entwicklung einerentsprechend hochspezialisierten EDV-Lösung vonSeiten marktwirtschaftlich orientierter Softwareent-wickler nicht zu erwarten ist.

Unter Ausnutzung bestehender Strukturen inner-halb des Wiener Krankenanstaltenverbundes erar-beitet ein interdisziplinäres Projektteam (Tabelle2)gemeinsam mit der IGV (Informatik im Gesund-heitsverbund) eine speziell für den FachbereichPhysikalische Medizin und Rehabilitation im Akut-spital zu entwickelnde Softwarelösung.

1. Erhebung des Istzustandes

Das im Jahre 1992 eröffnete Donauspital wurdeschon bei der Planung für den umfangreichen Ein-satz elektronischer Datenverarbeitung vorbereitetund entsprechend ausgestattet.

Das IPMR und alle betreuten Stationen sind mitmodernen Geräten ausgestattet und an das hausin-terne Netzwerk angebunden. Über das KIS (Kran-kenhaus Informations System) findet zum Beispielim ärztlichen Bereich eine gut funktionierendeKommunikation mit den Zentralinstituten (Labor,Radiologie, Pathologie) und der UnfallchirurgischenAbteilung statt. Die apparative Diagnostik unseresInstitutes liefert bereits weitgehend elektronischeDaten.

Durch die Zusammenarbeit vieler Professionen mitentsprechender Schnittstellenproblematik und derzunehmend umfangreicher werdenden Dokumen-

tation ärztlichen und therapeutischen Handelns er-geben sich zahlreiche potentielle Einsatzgebiete ei-ner spezialisierten Softwarelösung.

Mit einer hauseigenen EDV-Abteilung mit Schu-lungsmöglichkeiten und EDV-Helpline, ist eine wei-tere Voraussetzung zu einer erfolgreichen Entwick-lung und Erprobung des geplanten Systems gege-ben.

2. Definition von Zielen

•ICF-Modell der WHO 2002 als Rahmenmodell

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfä-higkeit, Behinderung und Gesundheit [1] hat als ge-meinsame Sprache des beteiligten multiprofessio-nellen Teams zentrale Bedeutung. Sie ist sehr gut ge-eignet die Defizite und Ressourcen eines Patientenauf allen Ebenen (Körper, Aktivität, Partizipation,Kontext) darzustellen, daraus die Therapie- und Re-habilitationsziele abzuleiten und entsprechendeTherapien und Interventionen zu planen.

•Papierlose Dokumentation

Der schon erwähnte steigende Dokumentationsauf-wand bei ebenfalls zunehmendem diagnostischemAufwand verursacht große Mengen an Papier undDruckmedien. Papierloses Arbeiten senkt hier Kos-ten und erleichtert auch die gesetzlich vorgeschrie-bene Archivierung. Im Bedarfsfall können Berichtejederzeit ausgedruckt werden.

•Verbesserung der Kommunikation

Dies betrifft intramural “intern” das Rehab-Teamund “extern” die Fachabteilungen und extramuralden niedergelassenen Bereich und die Rehabilita-tionszentren. Der Arztbrief ist das Kommunika-tionsmittel für den niedergelassenen Bereich, ein„Reha-brief“ dient der interdisziplinären Kommuni-kation, besonders mit den extramuralen Rehabilita-tionseinrichtungen.

•Qualitätsmangement

Aufgaben der Qualitätssicherung werden durchstandardisierte ärztliche und therapeutische Doku-mentation, Abbildung der Assessments, Therapiep-lanerstellung, Festlegung von Problemen – Zielen –Maßnahmen, Outcome – Measurements und ver-einfachte statistische Auswertungen erreicht.

Der Optimierung von Organisationsabläufen die-nen Terminmanagement mit optimaler Ressourcen-ausnützung, Automatisierung der Befundschrei-bung, Automatisierung der Briefschreibung, Elek-

ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 12 (1) 2002)

Tabelle 2Interdisziplinäres Projektteam:

•Ärzte

•EDV (IGV)

•Mitarbeiter des Sekretariats

•Leitende Therapeuten

•Gäste zu speziellen Themen:– Archivierung– Datenschutz– Verrechnung

tronischer Versand (Email), Leistungserfassung undAbrechnung.

3. Projektplan

Das Projekt gliedert sich in 3 Abschnitte.

Phase 1

Dieser Abschnitt hatte den Schwerpunkt Organisa-tionsabläufe, insbesondere das Terminmanagementder Ärzte. Solche Termine betreffen:– Allgemeine Ambulanz / Spezialambulanzen– Stationen– Interdisziplinäre Besprechungen– Spezielle Diagnostik (EMG/NLG, Ganglabor,

Dynamometrie, ....)

Phase 2

Hauptaugenmerk war die Dokumentation ärztli-cher und therapeutischer Leistungen. WichtigeTeilkomplexe dabei Assessmentverfahren, Problem-erkennung, Therapie- und Rehab- Zielformulierung,Therapie- und Rehab- Planerstellung, Verordnung ,Ergebnismessung und schließlich Berichtschreibung.

Phase 3

Die Endfassung des Pflichtenhefts führt zur Pro-grammierung, der Testphase des Software-Prototy-

pen und letzlich zur Softwareanbindung der be-stehenden diagnostischen Einrichtungen.

Das Projekt befindet sich derzeit in der Program-mierungsphase und der Testphase des Prototyps.

Unsere Hoffnung ist es, mit der Entwicklung einessolchen Systems die oben erwähnten Ziele umzuset-zen, aber auch Voraussetzungen dafür zu schaffenunsere Tätigkeit, vor allem in der Rehabilitation,besser zu dokumentieren und unsere Erfolge ent-sprechend präsentieren zu können.

Literatur1) International Classification of Functioning, Disabilityand Health; ISBN 91 4 154542 9; WHO Marketing & Dis-semination

Korrespondenzadresse des Autors

Dr. Ernst ThalhammerInstitut für Physikalische Medzin und Rehabilitation im

DonauspitalLangobardenstraße 122

!220 WienEmail. Ernst.Thalhammer@SMZ.magwien.gv.at

24

Bericht

25

Iontophorese - ein Überblick

K. AmmerLudwig Boltzmann Forschungsstelle für Physikalische Diagnostik (Leiter: Prim.Prof. Dr.O.Rathkolb), Wien

Einleitung

Unter Iontophorese versteht man das Einbringenvon Stoffen in das Gewebe mit Hilfe des elektri-schen Stroms. Voraussetzung dafür sind ein kon-stantes elektrisches Feld und Stoffe, die in dissoziier-ter Form als Ionen vorliegen. Die Eindringtiefe unddie transportierte Stoffmenge hängen von Parame-tern des elektrischen Feldes (Stromdichte, Applika-tionsdauer, Elektrodengröße, Ladung des zu trans-portierenden Stoffes) insbesondere jedoch von derLeitfähigkeit und der Struktur des zu durchdringen-den Gewebes ab (Haut, Hautanhangsgebilde, Fas-zie, Muskel, Nervengewebe). Edel [1] führt denLeduc´schen Kaninchenversuch mit Strychnin alsersten Beweis dafür an, dass der Transport von Stof-fen durch die Haut mit Hilfe des elektrischen Stromsmöglich ist. Da nur das von der Anode (+) einge-brachte Strychnin (S) tödlich wirkte, .ist auch eineBeweis für die Abhängigkeit des Stofftransportesvon der Ladung gegeben.

Grundlagen

Definition der Iontophorese [2]

Die Iontophorese ist ein komplexer Vorgang zumStofftransport bei der Galvanisation unter Beteili-gung der Teilvorgänge ELEKTROPHORESE,ELEKTROOSMOSE (speziell der KATAPHORE-SE), ELEKTROLYSE und DIFFUSION.

ELEKTROPHORESE ist die Wanderung von La-dungsträgern und ELEKTROOSMOSE die Wan-derung von Wasser im elektrischen Spannungsge-fälle von Leitern zweiter Ordnung. Unter Elektroly-se werden die Redoxvorgänge am Übergang vonLeitern erster und zweiter Ordnung verstanden.DIFFUSION ist die zufällige Wanderung von Stof-fen. Unter OSMOSE versteht man den Stofftrans-port durch eine semipermeable Membran, die in derBilanz zum Ausgleich von Konzentrationsunter-schieden führt.

Fortbildung

ZUSAMMENFASSUNG

Unter Iontophorese versteht man das Einbringen vonStoffen in das Gewebe mit Hilfe des elektrischenStroms. Voraussetzung dafür sind ein konstantes elek-trisches Feld und Stoffe, die in dissoziierter Form alsIonen vorliegen. Dieses Verfahren wird zu diagnosti-schen und zu therapeutischen Zwecken eingesetzt.Prinzipiell sind bei der Iontophorese elektrische undpharmakologische Wirkungen zu unterscheiden.

Zu diagnostischen Zwecken wird die Mikro-Iontopho-rese als etablierte Methode in der neurophysiologi-schen Forschung vorwiegend zum Einbringen vonNeurotransmittern ins Nervengewebe eingesetzt. DerSchweißtest zur Diagnose der cystischen Fibrose wirdnach Iontophorese mit Pilocarpin durchgeführt. Inder Frühdiagnostik der systemischen Sklerose wird dieIontophorese von Vasodilatoren genützt, um Aussa-gen über die Mikrozirkulation zu gewinnen.

Die therapeutische Wirsamkeit von Iontophorese istfür den Großteil der empfohlenen Indikationen nichtgesichert. Zum Teil ist das durch unrealistische Erwar-tungen hinsichtlich der Resorptionsförderung der ein-zubringenden Medikamente bedingt, wobei vielfachzu niedrige Konzentrationen des Medikamentes ange-wendet werden.

SUMMARY

Iontophoresis is defined as the transport of com-pounds into the tissue enhanced by electric current.For that purpose a constant electric field and com-pounds that may dissociate into ions are necessary..Iontophresis is used for diagnosis and therapy. In ge-neral, this method provides electric and pharmacolo-gic effects.

Micro-iontophoresis is an established method in neu-rophysiological research mostly used to transport neu-rotransmitters into nerve tissue. The sweat-test forsupport of the diagnosis of cystic fibrosis is performedwith iontophoresis of pilocarpine. Iontophoresis withvasdilators is used as a method for assessing microcir-culation in the case of early diagnosis of systemic scle-rosis.

The therapeutic effectiveness of iontophoresis lacksevidence in most of the recommended indications.This is partly caused by non realistic expectations ofenhanced resorption of the used drugs, which are of-ten applied in a much too low dosage.

Iontophorese als Methodeder pharmakologischen Grundlagenforschung

Der Stofftransport durch die Haut ist von der Haut-dicke, der Größe der Korneozyten, der Dichte derHautfollikel, dem PH-Wert der Hautoberfläche, derHydration des Stratum corneum, vom transepider-malen Wasserverlust und der Menge und Zusam-mensetzung der Oberflächenlipide der Haut ab-hängig.

Die Faraday´sche Gesetze liefern die Grundlage zurBerechnung der theoretisch durch Iontophoreseeinbringbaren Stoffmengen [3]. Allerdings geht die-se Rechnung von der unrealistischen Annahme aus,dass nur die therapeutisch gewünschten Ionen imelektrischen Feld wandern. Tatsächlich durchge-führte Bestimmungen des Ionentransportes fanddeutlich geringere Konzentrationen.

Ionischen Oberflächenmittel auf beeinflussen dentransdermalen Transport [4]. Gestützt auf die Pois-son-Boltzmann Gleichung wurden theoretische Er-gebnisse des transmembranen Transportes experi-mentell überprüft. Dabei fördert das anionische Na-trium-Dodecyl-Sulfat den Transport, während daskationische Dodecyltrimethyl- ammonium-Bromidden gegenteilige Effekt hat (beides durch eine La-dungsveränderung an den Membranporen bedingt).Natrium-Dodecyl-Sulfat verbessert auch den passi-ven und elektrophoretischen Transport (250 mV)von [14C]Urea und 3H]Sucrose an der menschli-chen Epidermis.

Manche Stoffe verändern den transdermalen Trans-port durch Veränderungen der Ultrastruktur desStratum corneum [5]. So wurden in der Transmis-sionselektronenmikroskopie nach Anwendung von

5%Linolensäure in Äthanol (bzw. 5%Limonen in Ät-hanol und Gleichstrom) eine Schwellung der Zellenim Stratum corneum, eine Auflockerung der Kolla-genfasern und Bruchbildung im Keratinmuster be-obachtet. Diese Veränderungen dürften für den ver-stärkten Transport von LHRH (luteinizing hormonereleasing hormone) durch die Epidermis in vitro ver-antwortlich sein.

Bisweilen ist Einfluss von Penetrationsverstärkernund elektrischem Strom auf den transdermalenTransport von bestimmten Pharmaka größer als dieSumme der Einzelmaßnahmen. So wird der trans-dermale Transport von Zidovudine durch die haar-lose Maushaut durch Iontophorese in Abhängigkeitvon der Stromdichte 5-40 mal verstärkt. Die alleini-ge Strombehandlung hat ebenfalls, jedoch einendeutlich geringeren Einfluss auf den passiven trans-dermalen Transport. Penetrationsverstärker (Propy-len-Glycol; Ölsäure) erhöhen den Transport um das2-50 fache.

Die galvanische Hochvolttherapie soll zu einer Er-weiterung der Hautporen führen [7, 8]. Durch die-sen Effekt kann in vitro ein Heparintransport von100-500 µg/cm²h erzielt werden [7]. Ein herkömm-liche Iontophorese mit gleicher durchschnittlicherStromstärke erzielt eine um eine 10er-Potenz gerin-geren Transport.

In Tabelle 1 wird die renale Ausscheidung unter-schiedlicher Substanzen nach Permeation der Hautmit und ohne Strom gegenübergestellt. Es zeigt sichhier ganz deutlich, dass tierexperimentelle Untersu-chungen keineswegs direkt auf die zu erwartendenEffekte beim Menschen übertragen werden kön-nen. Neben Substanz und Spezies abhängigen Un-

26

ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 11 (2001)

Tabelle 1Vergleich der renalen Elimination nach Permeation mit und ohne Strom (Einheit: µg/cm²/h); aus [2]

Substanz Species Permeationohne Strom

Iontophorese0,1mA/cm²

Faktor

Salizylsäure-Lösung (0,075%) Schwein 0,0075 0,84 112

Salizylsäure-Lösung (0,075%) Mensch 0,0075 4,07 542

Aspirin-Lösung (0,1%) Schwein 0,044 0,5 11

Indometazin-Gel (1%) Schwein 0,0058 0,047 8

X8520 Indometazin-Gel (1%) Mensch 0.043 0,093 7,1±2,3

Exhirud-Gel (5ATE/g) Mensch ATE 0,0075 7,5 1000

Exhirud-Gel (5ATE/g) Schwein ATE 0,065 2,5 38

Hepathrombin-Gel (500IE/g) Schwein IE 0,13 6,2 48

Chlorid-Lösung (3,5%) Schwein 0,02 2,2 110

terschieden kommt auch der Behandlungsdauer einewesentliche Rolle hinsichtlich der erzielbaren Kon-zentrationen im Serum bzw. Gewebe zu. Pratzel et al[9]berichteten, dass die renale Ausscheidung vonSalizylursäure nach 30 minütiger Iontophorese mitSalizylsäure (wässrige Lösung, 0,5g/l, Stromdichte0,1mA/cm³, Fläche 400 cm²) 4,37 ± 0,59 mg undnach 60 minütiger Iontophorese 16.47 ± 2,52 mgbetrug, während in der Kontrollgruppe ohne Stro-manwendung lediglich 2,45 ± 0,60 mg ausgeschie-den wurden. Die Serumspiegel erreichten 375 ng/mlnach der ersten Anwendung und 690ng/ml nach der5. Iontophoresebehandlung.-

Nach fünfmaliger Iontophorese mit 1,5 g einer Flu-fenaminsäure (3%) und Diethylaminsalicylat (10%)enthaltenden Salbe (Dauer 20 Minuten, Stromdich-te 0,1mA/cm²) an einem entzündlich geschwollenenKniegelenk wurde ein Salizylatserumspiegel 56 ±63ng/ml bestimmt, während nach 7 tägiger Anwen-dung von 3 x 0,5g am Kniegelenk ein Serumspiegelvon 288 ± 175 ng/ml gefunden wurde [10].

Panus et al. [11] haben nach 40 minütiger Iontopho-rese (Stromdichte 0,28mA/cm²) einer Lösung, die750 mg Ketoprofen enthielt, in der Muskulatur in1cm und 2cm Tiefe höhere Medikamentenkonzen-trationen gefunden als in der Anwendung ohne Strom.Allerdings sind Konzentration des Wirkstoffs unddie Dauer der Stromanwendung deutlich länger alsin der Routine der Iontophorese-Behandlung.

Auf den Umstand, dass erst nach 60 Minuten Ionto-phorese ausreichend Wirkstoff in den Organismusgebracht wird, weisen weitere Studien von Pratzel etal. hin, in denen Indometazin [12,] und Hirudin[13] untersucht worden waren. Die Plasmawerte fürIndometazin waren nach 60 minütiger Iontophoreseund einer Elektrodenfläche von 1380cm² [12,] 10malhöher als nach einer 15 Minuten dauernden Ionto-phorese mit einer Elektrodenfläche von 108cm² [145].

Iontophorese als diagnostischer Test

Zystische Fibrose

Die von der Stromstärke abhängige kontrollierteEinbringung von hochwirksamen Medikamenten indie Haut, hat dazu geführt, dass die Iontophoresefür medikamentöse Provokationstests verwendetwird. Die Bestimmung der Chlorid-Konzentrationnach quantitativer Pilocarpin-Iontophorese wirdbei Patienten mit zystischer Fibrose seit 1959 diag-nostisch eingesetzt. Der oberer Grenzwert: bei Ge-sunden beträgt 60 mEq/l, während Patienten mitzystischer Fibrose Werte von 80 und mehr mEq/lzeigen [15]. Diese Methode kann auch bei Neuge-

borenen bis zu einem Alter von 6Wochen erfolgreichals Suchtest eingesetzt werden. Für diese Altergrup-pe sollte jedoch derr ober Grenzwert auf 40 mEq/lkorrigiert werden [16]. Das Testverfahren hat beigenetischen Varianten der Erkrankung unterschied-liche Konzentration in der Chloridkonzentration desSchweißes gefunden [17]. Die quantitativer Pilocar-pin-Iontophorese gilt als Gold-Standard für dieSchweißanalyse, die jedoch mit anderen, den Schweißbeurteilenden Methoden verglichen wurde [18, 19].

Beurteilung der Mikrozirkulation

Die Iontophorese vasoaktiver Substanzen wurdewiederholt zur Beurteilung der Mikrozirkulation ein-gesetzt. Es werden dabei Endothel-abhängige wiebei Azetylcholinchlorid und Endothel-unabhängigeMechanismen wie bei Natrium-Nitroprussid unter-schieden. Die resultierenden Veränderungen wer-den oft mittels Laser-Doppler-Imaging dokumentiert.Die Variabilität der Antwort auf Azetylcholinchloridbeträgt weniger als 10% , und 10% bis 20% bei Ni-troprussid an aufeinanderfolgenden Tagen bei dem-selben Individuuum und gleichartiger Lokalisation[20].

Bei Patienten mit systemischer Sklerose fand sich imVergleich zu Gesunden eine verminderte Fähigkeitzur Vasodilation der Hautgefäße [21]. Die Reaktionauf Azetylcholinchlorid fand sich bei Sklerodermie-patienten mit Raynaud-Phänomen vermindert. DerMechanismus dürfte von der L-arginin abhängigenNitroxidproduktion unabhängig sein [22].

Eine verminderte Durchblutungssteigerung nachAzetylcholin fand sich bei herztransplantierten Pa-tienten im Vergleich zu gesunden Probanden, sowieeine signifikante Korrelation zwischen dem Blut-druck und der Gefäßrekation auf Azetylcholin. Da-mit ist eine verminderte Endothel abhängige Vaso-dilation bei herztransplantierten Patienten bei nochunklarer Ursache (Grundkrankheit, immunsupres-sive Therapie) eindeutig [23]. UnterschiedlicheDurchblutungsveränderungen nach Nitroprussid-Iontophorese wurde bei Herztransplantierten vorund nach einer Serie von Muskelkontraktionenbeobachtet [24]. Der selektive Beta-1-Blocker Nebi-volol verstärkt die vasodilatorische Antwort nach Aze-tylcholin- Iontophorese, während Atenolol die Antwortauf Azetylcholin nicht verändert [25].

Eine amerikanische Forschergruppe hat den Ein-fluss der Östrogene auf die Endothelfunktion mit-tels Azetylcholin und Nitroprussid-Iontophorese an20 premenopausalen Frauen (Alter: 24-50 Jahre, Se-

Fortbildung

27

rum Östradiol: 196 ±170 pg/ml), 9 postmenopausa-le Frauen (Alter 53- 65 Jahre; Serum Östradiol: 35 ±12 pg/ml:) und 11 postmenopausale Frauen mitÖstrogentherapie (Alter 43-58 Jahre, Serum Östra-diol: 107 ± 78 pg/ml) untersucht [26]. Die höchstenDurchblutungssteigerungen wurden in den Grup-pen mit den höchsten Östrogenspiegeln gefunden.Eine Abhängigkeit der Gefäßfunktion vom weibli-chen Zyklus wurde an einer verminderten Reaktionauf Nitroprussid beim Übergang von der frühen indie späte Follikelphase gezeigt [27].

Mittels Laser Doppler Imaging wurde kein Unter-schied im Verhältnis der Vasodilatation an Fuß undUnterarm zwischen neuropathischen und nicht neu-ropathischen Diabetikern und gesunden Probandengefunden [28]. Generell ist die Antwort am Fußdeutlich geringer. Neuropathische Patienten zeigennach Azetylcholin eine deutlich verringerte Gefäß-erweiterung am Fuß.

Die lokale Applikation von Insulin verändert die Mi-krozirkulation im Sinne einer verstärkten Vasomoti-on, erhöhter Nitroxid abhägiger Vasodilatation underhöhter Hautdurchblutung [29].

Die Histamin-Iontophorese wurde zur Überprü-fung der Wirkung von Antihistaminika eingesetzt.Nach Iontophorese mit 10% Histamin (30 s, 1,4mA/cm2) vor, 2, 5 und 7 Stunden nach Einnahmezweier Antihistaminika wurde die histamininduzier-ten Hautveränderungen mittels Laser Doppler Flow-metrie beurteilt und unterschiedliche Wirkungenbeobachtet [30]. Die Iontophorese scheint für dieUntersuchung von spezifischen mikrovaskulären Ver-änderungen am Wirk- ort des Histamins geeignet zusein, wie eine japanische Studie zur antihistamini-schen Wirkung zeigt [31].

Mikro-Iontophorese

Die Mikro-Iontophorese ist ein etabliertes Verfah-ren, um vor allem in neurophysiologischen Experi-menten eine kontrollierte Wirkstoffabgabe zu er-reichen. GABA [32, 33], 2-Methylserotonin [34],Angiotensin II [35], Acetylcholine, Atropine, Curare[36] Flurazepam und Norepinephrin [37] wurdenmit dieser Methode appliziert. Die Technik kann mitder Gerätschaft, mit der therapeutische Iontophore-se verabreicht wird, nicht verglichen werden.

Iontophorese als Therapie

Die Aussage, das es kaum randomisierte verglei-chende Studien gibt, die eine positive Wirkung der

therapeutischen Iontophorese stützen, ist leider nachwie vor zutreffend [38].

Bewegungsapparat

Bei Arthritispatienten war nach Mobilisin-Ionto-phorese eine signifikant bessere und länger anhal-tende Schmerzreduktion zu beobachten als nachSchein-Iontophorese mit einer Plazebosalbe [39].Kein signifikanter Unterschied fand zwischen Mobi-lisin-Iontophorese und Mobilisin mit Schein-Ionto-phorese.

In einer Pilotstudie mit 10 rheumatoider Arthritisdes Kniegelenks fand sich ein signifikant geringererRuheschmerz nach Dexamethason-Iontophorese(4mg Dexamethason/ml) als nach Behandlung mitGalvanisation [40]. Bewegungsschmerz, Druck-schmerz und Bewegungsumfang unterschieden sichnach der Therapie nicht signifikant in den beidenGruppen.

Patienten mit Ansatztendinosen im Schulter oderEllbogenbereich erfuhren eine deutlich bessereSchmerzreduktion nach Iontophorese mit Diclofe-nac als Kontrollpatienten [41]. Allerdings wurde proBehandlung 150 mg/10 ml Diclofenac eingesetzt.

Am M.masseter gesunder Männer konnte im Ver-gleich zur mit Galvanisation behandelten Gegegen-seite keine unterschiedliche Druckschmerzschwellenach Lidocain-Iontophorese gefunden werden [42].Nach einer einmaligen Procainiontophorese von 20Minuten Dauer kam es zu keiner signifikanten Ver-änderung der Druckschmerzschwelle am lateral Epi-condylus humeri von Gesunden im Vergleich zu ei-ner konstanten Galvanisation [43]. Eine türkischeGruppe hat eine deutlicher Reduktion des Wider-standschmerzes und des llokalen Druckschmerzesbei Patienten mit Tennisellbogen nach Diclofenac-Iontophorese als nach Salizyl-Iontophorese beob-achtet [44].

Hautanästhesie

Lidocain-Iontophrese und EMLA-Creme erzieltenein grösseres Ausmass von Oberflächenanästhesiean der Haut als Scheinbehandlungen [45]. Die Li-docain-Iontophorese ist länger und etwas besserwirksam als EMLA-Creme. Nach Lidocain-Ionto-phorese (5% + Adrenaline 1:50,000) war im Gegen-satz zu EMLA-Creme bei 5/6 Probanden eineschmerzfrei i.v. Injektion möglich [46]. EMLA-Creme und Lidocain-Iontophorese führen zu einerausreichenden Änästhesie des Trommelfells. Bei wie-derholt notwendigen Anwendungen scheint die Cre-

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me praktikabler zu sein [47]. Obwohl Lidocain-In-jektionen schmerzhafter erlebt werden als eine Lido-cain-Iontophorese, wurde die Injektion von den Pa-tienten und der betreuenden Krankenschwester alswirksamer hinsichtlich der Schmerzreduktion ange-geben [48 ].

Lidocain-Iontophorese führt zu mehr und längerdauernder Anästhesie als topisch applizierte Lido-cain. Der Effekt ist jedoch signifikant geringer alsder einer Lidocain-Injektion [49 ]. Nach Iontopho-rese von 2% Lidocain-Lösung von 1 Min. Dauer wa-ren 76% der Venenpunktionen schmerzfrei, währendnach Schein-Iontophorese lediglich 13% der Punkt-ionen schmerzfrei waren [50 ]. Eine randomisierte,Placebo kontrollierte Studie bestätigte, dass die ion-tophoretische Anwendung von 2% Lidocain plusEpinephrine 1:100000 ein wirsames Vorgehen ist,bei Kindern Schmerzen bei der Venenpunktion zuveringern [51].

Tinnitus

Umstritten ist der Wert Lidocain-Iontophorese beimTinnitus. Während in einer Studie eine Besserungdes Tinnitus bei 31/50 Patienten berichtet wurde[52], fanden andere Autoren lediglich in 10% derbehandelten Patienten [53] bzw bei Besserungenbei 10/54 Patienten [54]. Eine holländische Studiekonnte bei keinem der behandelten 44 Patinten einerelevante Verringerung der Ohrgeräusche beobach-ten [55].

Postzoster-Neuralgie

Zur Behandlung der postherpetischen Neuralgiewurde die Vincristine-Iontophorese von Csillik undKnyihar-Csillik [56] vorgeschlagen. Eine bessere Wir-kung von Vincristine als von konstanter Galvanisati-on wurde in 2 kleinen Studien berichtet, obwohl kei-ner der Patienten nach der Behandlung völlig be-schwerdefrei war [57, 58Csillik and Knyihar-Csil-lik]. Kein Unterschied zwischen Vincristine-Ionto-phorese und konstanter Galvanisation hinsichtlichSchmerzreduktion unmittelbar und 3 Monate nachTherapie fand sich in einer rezenten randomisier-ten kontrollierten Studie [59].

Leitungswasser-Iontophorese

Der Begriff Leitungswasser-Iontophorese tauchtimmer wieder in der Literatur auf. Tatsächlich kanndiese Methode nicht als Iontophorese bezeichnetwerden, sondern muss als konstante Galvansiationbezeichnet werden.

Es wurde eine signifikante Überlegenheit im Ver-gleich zur Pseudobehandlung bei Hyperhidrose der

Hände [60] beobachtet. Allerdings muss dieseTherapie in regelmässigen Abständen (2–3/Woche)wiederholt werden, um einen anhaltenden Nutzenzu erzielen [61]. Vergleichbar gute Effekte konntendurch konstante Galvanisation und durch Impuls-strom von 4,3 kHz oder 10 kHz bei Schweißhändenerzielt werden [62]. Patienten, die neben der Hyper-hidrose auch an einem palmoplantaren Ekzem lit-ten, erzielten nach 10 unter ärztlicher Kontrolledurchgeführten Behandlungen und einer anschlie-ßenden durch 6 Monate durchgeführte Heimbe-handlung nicht nur eine Besserung der Hyper-hidrose und eine Abheilung des Ekzems innerhalbvon 20 Tagen, sondern ein durchschnittliches Rezi-div freies Intervall von 25 Wochen [63].

Diskussion

Das Einbringen von Substanzen durch die Haut intiefer liegende lebende Gewebe ist von einer Reihekomplexer physikalischer und physiko-chemischerProzesse begleitet. Die Erforschung dieser Mecha-nismen ist weiterhin Thema pharmakologischer For-schung [4,5, 6,7,8]. Die Freisetzung hochaktiverSubstanzen im elektrischen Feld erlaubt in physiolo-gischen Experimenten eine exakte Dosierung. Stan-dardisierte Testsysteme erlauben es, Veränderungender Mikrozirkulation und andere Funktionen desHautorgans durch iontophoretisch eingebrachteMedikamente zu untersuchen und diagnostisch re-levante Schlüsse zu ziehen.

Die Wirksamkeit der therapeutischen Iontophoreseist nicht durch eine ausreichende Zahl randomisier-ter kontrollierter Studien gesichert. Insbesonderefür klassische Indikationen bei Erkrankungen desBewegungsappartes fehlen ausreichend Argumente.Ebenso sollten Behandlungsdauer und Konzentrati-on des Medikamentes revidiert werden, da experi-mentelle Untersuchungen die derzeit empfohlenePraxis nicht stützen.

Neben den geläufigen Indikationen wird immerwieder neue Indikationen berichtet, bei denen dieIontophorese von therapeutischem Nutzen sei. Er-wähnt werden die Urologie [64,65], die Krebsthera-pie [66] und die Neurologie [67]. Alle diese Indika-tionen müssen jedoch durch methodisch gute Stu-dien abgesichert werden, um eindeutig zum Wertder therapeutischen Iontophorese Stellung nehmenzu können.

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Korrespondenzadresse des Autors

OA. Prof. DDr. Kurt Ammer

Ludwig Boltzmann Forschungsstelle für PhysikalischeDiagnostik im Hanuschkrankenhaus,

Heinrich Collinstr. 30, 1140 Wien

Email: KAmmer1950@aol.com.

Fortbildung

KONGRESSBERICHT

10. GASTEINER SYMPOSIUM MORBUS BECHTEREW

Kosten-Nutzen-Analyse von Interventionen

F. Hartig, E. Mur, A. Falkenbach °Universitätsklinik für Innere Medizin, Innsbruck

°Heilstollen Gesmbh, Bad Gastein

Klinisch relevant ist heute nicht mehr allein das Wei-terbringen diagnostischer und therapeutischer Mög-lichkeiten, sondern in der Praxis steht zunehmenddie Diskussion um die Kosten im Vordergrund. Dieöffentlichen Kassen setzen Grenzen, die solidari-sche Finanzierung des Gesundheitswesens bröckelt,der Patient wird zur Fallpauschale. Nicht Mediziner,sondern Ökonomen bestimmen, was Medizin in derRealität bedeutet, was klinisch relevant ist. Allzu oftgeben die Wirtschaftler vor, was für einen Patientenmit einer definierten Diagnose gut ist.

In dem Festvortrag zum 10. Symposium erörterteKaplan August Paterno, Bregenz, die ethische Di-mension der Kostendiskussion. Die Frage „Reichund gesund, arm und krank?“ nahm er zum Anlaß,

auf die von christlicher Nächstenliebe und Humani-tas geprägte Tradition der Krankenversorgung inEuropa hinzuweisen. Die Definition allgemein ak-zeptierter Werte ist die Voraussetzung für die zu-künftigen Entwicklungen in der Gesundheitsver-sorgung der Patienten, auch der Patienten mit Mor-bus Bechterew. Solidarität mit dem Leidenden stelltdie Grundlage für die solidarisch finanzierte Ge-sundheitsversorgung dar. Leid und Krankheit gehö-ren zu unserem Leben, ebenso wie Freude undGlück. Keinesfalls darf Krankheit als eine StrafeGottes angesehen und der Patient ins Abseits ge-stellt werden. Außerordentlich beeindruckt zeigtesich Pater Paterno von der bewundernswerten Ak-tivität und Partizipation der Patienten mit MorbusBechterew, die er gleichsam als Vorbild für anderechronisch Kranke herausstellte.

In seiner Einführung zu dem Thema des Symposi-ums stellte A. Falkenbach, Bad Gastein, die Ent-wicklung der aktuellen Problematik in der Finan-zierung des Gesundheitswesens dar. Die Weiterent-wicklungen in der Medizin und das Mißverhältniszwischen Beitragszahlern und Versicherten sind dieHauptursachen für die jetzigen und in Zukunft not-wendigen Rationierungen. Kosteneffektivitätsstu-dien und Kostennutzwertstudien sind hilfreich, umden „Wert“ einer Intervention zu erfassen. Letztend-lich werden aber doch alle im GesundheitswesenBeteiligten die Grundlagen der Leistungsgewährungöffentlich diskutieren und gemeinsam festlegenmüssen. Es gilt zu entscheiden, ob purer Utilitaris-mus oder doch die Kant’schen Theorien der sozialenGerechtigkeit die Basis für das Sozial- und Gesund-heitswesen der Zukunft sein sollen.

Aus Sicht des Patienten stellte L. Hammel, Schwein-furt, Geschäftsführer der DVMB, eindeutige Zah-

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Kongressbericht

ZUSAMMENFASSUNG

Während sich die bisherigen Gasteiner Symposienvordringlich mit den neuesten Erkenntnissen in derBehandlung und Betreuung von Patienten mit Mor-bus Bechterew beschäftigten, hatte das 10. GasteinerSymposium die Kosten/Nutzen - Analyse von Inter-ventionen zum Thema. Eine verbesserte Ausbildungund Kenntnissvermittlung in der Rheumatologiestellen die Grundlage dafür da, daß eine adäquate Be-handlung und Betreuung des Patienten mit MorbusBechterew auch kostengünstig ist.

SUMMARY

As all other Symposia in Gastein had focused predo-minantly the newst findings in treatment and care ofpatients suffering from Bechterew´s disease, the maintheme of this year´s 10th Symposium in Gastein wasthe cost-beneifit analysis of interventions. Improvededucation and knowledge transfer in rheumatologyare the fundamentals, that the appropriate treatmentand care of patients with ankylosing spondylitis mayalso be cost effective.

33

len vor. Am teuersten ist ein Patient mit MorbusBechterew vor der Diagnosestellung. Nach der Di-agnosestellung wird es laut L. Hammel am teuers-ten und aufwendigsten für den Patienten selbst. Dieeigene Motivation zur täglichen Bewegungsübungkostet Überwindung, die Gestaltung des Lebens-umfeldes zur optimalen Verlaufsbeeinflussung derKrankheit verursacht hohe Eigenkosten. Ausdrück-lich wies er auf die Notwendigkeit hin, individuelleAspekte vermehrt zu berücksichtigen. Es gibt nichtden Patienten mit Morbus Bechterew, sondern aus-geprägte Differenzen im individuellen Krankheits-verlauf. Dies läßt auch die Anwendung einer Fall-pauschale äußerst problematisch erscheinen.

Wie der Nutzen von Interventionen objektiviert undquantifiziert werden kann, stellte E. Mur, Inns-bruck, in seinem Referat dar. Vor dem Beginn einerjeden klinischen Studie müssen selbstverständlichdie Endpunkte klar definiert sein. Neben den klassi-schen Outcome-Parametern wie Messwerte zurQuantifizierung der Beweglichkeit oder Labor-Pa-rametern werden zunehmend Variablen gewählt, diedie Aktivität und Partizipation des Patienten quanti-fizieren sollen. Die von OMERACT vorgeschlage-nen Endpunkte von klinischen Studien mit Patien-ten mit Morbus Bechterew wurden vorgestellt.

Die Präsentation statistischer Daten aus Deutsch-land durch J. Kleinschmidt, München, verdeut-lichte, daß die Gesamtkosten, die von Patienten mitMorbus Bechterew verursacht werden, im Vergleichmit anderen chronischen Erkrankungen sehr geringsind. Dies ist in erster Linie auf die fast ausschließ-lich ambulante Betreuung zurückzuführen. Für 1999wurden „nur“ 50 Millionen Euro für die stationäreBehandlung von Patienten mit der ICD-codiertenDiagnose Morbus Bechterew ausgegeben. Das durch-schnittliche Berentungsalter in Deutschland beträgtfür Morbus Bechterew-Patienten 51 Jahre, was so-mit einer im Vergleich zum Durchschnittswert um10 Jahre vorgezogenen Berentung entspricht. Die-ser Kostenfaktor dürfte für das Sozialsystem am be-deutendsten sein, was die Notwendigkeit und Sinn-haftigkeit von Rehabilitationsmaßnahmen für Pa-tienten mit Morbus Bechterew unterstreicht.

Dies belegen auch die Zahlen aus Österreich, die K.Schneider, Wien, Chefarzt der Pensionsversiche-rung der Arbeiter, präsentierte. Zum Erhalt der Er-werbstätigkeit haben sich Rehabilitationsmaßnah-men, Kuren und Umschulungen als kostengünstigerwiesen. Wenn die Erwerbstätigkeit und somit Bei-tragszahlung durch diese Maßnahmen um 4 Monate

verlängert werden kann, rechnen sich bereits dieKosten für die Interventionen. Er wies ausdrücklichauf die Bedeutung der Rehabilitationszentren fürdie Versorgung chronisch Kranker hin. Bei der Dis-kussion um die Kosten sollte nicht vergessen wer-den, daß die Rehabilitationszentren selbst auch einenerheblichen wirtschaftlichen Faktor für die Regio-nen darstellen. Diese Diskussionen werden laut K.Schneider jedoch zumeist aus eingeengten Blick-winkeln und nicht im Sinne der Gesamtökonomieder Gemeinschaft geführt. Insgesamt müsse die Er-örterung der Kosten für Rehabilitationsmaßnahmenbei Morbus Bechterew ohnehin relativiert werden.Nur weniger als 1 Prozent der Finanzleistungen fürRehabilitationsmaßnahmen entfallen bei der Pen-sionsversicherung der Arbeiter in Österreich auf Pa-tienten mit Morbus Bechterew.

Konkrete Ergebnisse und Kosten/Nutzen-Analysennicht medikamentöser Maßnahmen bei MorbusBechterew präsentierte S. van der Linden, Maa-stricht. Eine kombinierte Kur- und Bewegungsthe-rapie unter Einbeziehung ortsgebunder Heilmittel,in Gastein unter Einbeziehung der speläotherapeu-tischen Radonexposition, erwies sich in einer kon-trollierten klinischen Studie nicht nur als effektiv,sondern zeigte auch ein sehr günstiges Kosten/Nut-zen und Kosten/Nutzwert-Verhältnis. Im Vergleichzu anderen Interventionen bei anderen chronischenErkrankungen ist die Kur- und Bewegungstherapiebei Morbus Bechterew als kostengünstig anzusehen,insbesondere in bezug auf die Verbesserung der Le-bensqualität des Patienten (EuroQol, QALY).

Den äußerst schwierigen Vergleich des Kosten/Nut-zen-Verhältnisses medikamentöser und nichtmedi-kamentöser Behandlung griff K. Ammer, Wien /Pontybridd, auf. Hinsichtlich der Bechterew-The-rapie ist die Datenlage noch äußert spärlich. DurchÜbertragungen und Interpretationen erscheint je-doch die Schlußfolgerung gerechtfertigt, daß Physi-otherapie und kurmedizinische Maßnahmen nichtteurer als medikamentöse Behandlungen sind. In-teressant waren von ihm präsentierte Studienergeb-nisse, wonach Rheumatologen die Patienten mitMorbus Bechterew kostengünstiger behandeln alsNichtrheumatologen. Diese Hinweise sollten nichtüberinterpretiert werden, können jedoch die not-wendigen Diskussionen um die optimale ärztlicheVersorgung von Patienten mit Morbus Bechterewstimulieren.

In der abschließenden Round-Table-Diskussionbrachten auch Patienten mit Morbus Bechterew

ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12(1) 2002

ihre Erfahrungen zum Ausdruck. N. Wolter, Ker-krade, schilderte als Versicherungsarzt und selbstBetroffener seine Erfahrungen aus den Niederlan-den. M. Herold, Innsbruck, betonte das derzeitsehr schwierige berufliche Umfeld für österreichi-sche Rheumatologen in ihrem Bemühen, dem Pa-tienten mit Morbus Bechterew eine optimale Be-handlung zukommen zu lassen. Wie bei allen patien-tenorientierten Diskussionen wurde auf die drin-gende Notwendigkeit hingewiesen, das Intervall biszur Diagnosestellung zu verkürzen. Die studenti-sche und postgraduale Ausbildung muss - so bestand

Konsens - deutlich verbessert werden. Vor diesemHintergrund wurde die Teilnahme einer Gruppevon Medizinstudenten an dem Symposium von denPatienten ausdrücklich gelobt.

Eine verbesserte Ausbildung und Kenntnissvermitt-lung in der Rheumatologie stellen die Grundlage da-für da, daß eine adäquate Behandlung und Betreu-ung des Patienten mit Morbus Bechterew auch kos-tengünstig ist. Diese Schlußfolgerung war das wich-tigste Resultat des 10. Gasteiner Symposiums Mor-bus Bechterew.

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Kongressbericht

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Veranstaltungen

2.-5. Juni 2002

Halle, Deutschland

53rd Annual Meeting of the GermanSociety of Neurosurgery

Auskunft: Diana FörsterTel: 49-302-844-990, Fax: 49-3-028-449-911Email: dfoerster@porstmann-kongresse.de

4.-8.Juni 2002

Karlsruhe, Deutschland

12.Internationale Fachmesse für Reha-bilitation, Pflege und Integration - Derneue „alte“ Standort der REHAB

Auskunft: Tel: +49 231 6903564

Fax: +49 231 6903565

Email: hennPress@aol.com

6. –8. Juni 2002

Wien, Österreich

5th Viennese International GeriatricCongress

Auskunft: Ilse HowanietzTel: 43-152-103-5770, Fax: 43-152-103-5779Email: ilse.howanetz@sop.magwien.gv.at

12 - 15 Juni 2002

Stockholm, Schweden

EULAR Congress Auskunft:

EULAR Secretariat, Witikonerstrasse 15,CH-8032 Zurich, Szitzerland.Tel:+41 1 383 9690, Fax: +41 1 383 9810

Email: eular@bluewin.chInternet: http://www.eular.org

12.-15. Juni 2002

Sheffield,United Kingdom

2nd International Conference onChildren’s Bone Health

Auskunft: Professor NJ Bishop, University ofSheffield, Sheffield Children’s Hospital, WesternBank, Sheffield S10 2TH, UKTel: 44-1-142-717-677, Fax: 44-1-142-755-364Email: n.j.bishop@sheffield.ac.uk

22.- 26. Juni 2002

Berlin, Deutschland

European Neurological Society12th Meeting

Auskunft: Administrative Secretariat, ENS 2002,c/o AKM Congress Service, Clarastrasse 57, P. O.Box, CH-4005 Basel / SwitzerlandTel: 41-616-867-711, Fax: 41-616-867-788Email: info@akm.ch

22.Juni 2002

Saalfelden,Österreich

Rheumatologischer Fortbildungstag“Update in Diagnostik und Therapierheumatischer Erkrankungen”

Auskunft: Ludwig Boltzmann Institut für Reha-bilitation interner Erkrankungen, Saalfelden,Thorer Straße 26, 5760 Saalfelden

22.Juni 2002

Klagenfurt, Österreich

10 Jahre Interdisziplinäre Schmerz-ambulanz des LKH Klagenfurt

Auskunft:Referat für Paliativmedizin undSchmerztherapie der Ärztekammer für KärntenPetra Spendier, Tel: 0463 5856-17,Fax: 0463 514222, Email:fortbildung@awkktn.at

23 - 27 Juni 2002

Caracas, Venezuela

PANLAR 2002 Auskunft:Venezuela Society for Rheumatology

Email: svr@reumatologia.orgInternet: http://www.panlar2002.com

24.-29.Juni 2002

Pörtschach/WörtherseeÖsterreich

Basiskurs Schmerztherapie

Leitung:Univ.Doz.Dr.R.Likar, Klagenfurt,Dr.R.Sittl Erlangen

Auskunft:Ärztekammer für Kärnten, Petra Spendier,St.Veiter Straße 34, 9020 Klagenfurt,Tel: 0463 5856-17,Fax: 0463 514222, Email:fortbildung@awkktn.at

27 -29 Juni 2002

Berlin, Deutschland

10th International Congress onBehcet’s Disease

Auskunft: Prof. Ch. ZouboulisEmail: zoubbere@zedat.fu-berlin.de

1.-3. Juli 2002

Davos, Schweiz

ECM III Cartilage & Joint Repair Auskunft: R.G.RichardsTel: 41-814-142-397Email: geoff.richards@ao-asif.ch

Veranstaltungen

7. –10. Juli 2002

Salzburg, Österreich

73rd European Atherscerosis SocietyCongress

Auskunft: 73rd EAS Congress, c/o Kenes Inter-national, Global Congress Organizers and Asso-ciation Management, Services, P.O. Box 50006,Tel Aviv, 61500, IsraelTel: 97-235-140-018 / 9Fax. 97-235-172-484 / 97-235-140-077Email: 73eas@kenes.com

18.-20. Juli 2002Bremen

Bobath-Seminar für Ärztinnen Auskunft:Tel: 0049 421 4082417, Fax: 0049 421 4082415.Email: Ebenker@zkhost.bremen.de

15 - 18 August, 2002

Scandic Conference Cen-tre, Tromsø,Norwegen

29th Scandinavian Congress ofRheumatology

Auskunft: Hans Nossent,Dept. of Rheumatology, University Hospital,TromsØ, NorwayTel: 47 776 27294, Fax: 47 776 27258

Email. 29scr2002@rito.no or revhan@rito.no

22.-25. August 2002

Rochester,United States

International Conference on GiantCell Arteritis and Polymylgia Rheuma-tica

Auskunft:Mayo School of Continuing Medical Education,200 First Street S.W, Rochester, MN 55905Tel: 800-323-2688 / 507-284-2509Email: cme@mayo.edu

28.-30. August 2002

Heidelberg;Deutschland

32nd Annual Meeting of theInternational Continence Society

Auskunft: Event Consulting GmbH, Rodenwald7A, D-40883 Ratingen, GermanyTel: 49-210-296-920, Fax49-2-102-969-230Email: stoehrer@bgu-murnau.de

18.-21.September2002

Berlin, Deutschland

30. Kongress der DeutschenGesellschaft für Rheumatologie

Auskunft: Kongress- und Messebüro LentzschGmbH, Seifgrundstraße 2, 61348 Bad HomburgTel +49 6172 6796 0, Fax.+49 6172 6796 26

Email¨infi@kmb-lentzsch.de

20.-21. September 2002

Davos, Schweiz

Biomechanica IV Auskunft: Orthopaedic Research Society, 6300 NRiver Rd Ste 727, Rosemont, IL 60018-4226 USATel: 847-698-1625, Fax: 847-823-4921Email: ors@aaos.org

20 - 24 September 2002

San Antonio, Texas,USA

24th Annual Meeting Of The Ameri-can Society For Bone And Mineral Re-search - ASBMR 2002

Auskunft: ASBMR,Suite 300, 1200 19th Street, NW, WashingtonDC 20036, USA.Tel + 1 202 857 1161, Fax +1 202 223 4579

Email: asbmr@dc.sba.comInternet: http://www.asbmr.org

25.-29. September 2002

Berlin, Deutschland

Deutscher Orthopädenkongress 2002 Auskunft: DGOT-Geschäftsstelle, Marienburgstr2, 60528 Frankfurt/MTel: +49 69 6705 377, Fax: +49 69 6705 367

Email: dgot-frankfurt@t-online.de

25.-28.September 2002

Halle, Deutschland

Gemeinsame Jahrestagung derDt.Ges.f.Sozialmedizin und Prävention(DGSMP)und der Dt.Ges.f.Medizini-sche Soziologie (DGMS)

Auskunft:

Tel:+49 345 557 1160-1161,Fax: +49 345 557 1165

25.-29.September 2002

Aachen, Deutschland

Deutscher Schmerzkongress, 27.Jahres-tagung der Dt.Ges. zum Studium desSchmerzes (DGSS)

Auskunft: Tel:+49 221 478 6686Fax: :+49 221 478 6688Email: dgss@uni-koeln.de

2-6. Oktober, 2002

Philadelphia,Pennsylvania

The 79th Annual Meeting of AmericanCongress of Rehabilitation Medicine

Auskunft National Office ACRM6801 Lake Plaza Drive, Suite B-205, Indianapolis,IN 46220,Tel (317) 915-2250, Fax: (317) 915-2245Internet www.acrm.org

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 12 (1) 2002

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2.-5.Oktober 2002

Hannover, Deutschland

107. Kongress der Dt.Ges. f. Physikali-sche Medizin und Rehabilitation inKooperation mit dem Dt.Verband derErgotherapeuten

„Prävention in der Physikalischen Me-dizin und Rehabilitation“

„Innovation in der Ergotherapie“

Auskunft: Frau Doris LemkeInstitut für Balneologie und MedizinischeKlimatologie, Klinik für Physikalische Medizinund Rehabilitation, Medizinische HochschuleHannover, 30623 Hannover

14.-19.Oktober 2002

Budapest- Heviz,Ungarn

34th World Congress of theInternational Society ofMedical Hydrology and Bioclimatology

Auskunft: Tamas Bender M.D. Ph. DTel: 0-613-360-266, Fax: 0-613-320-266Email: balneo@axelero.hu

25 - 29 Oktober 2002

New Orleans, USA

66th American College of Rheumato-logy Annual General Meeting

Auskunft: ACR, American College of Rheumato-logy, Ronald F Olejko, Director Conferences andmeetings, 60 Executive Park South, Suite 150,Atlanta,Georgia 30329, USATel: 404 633 3777 - Fax: 404 633 1870Internet: http://www.rheumatology.org

26.-30. Oktober 2002

Wien, Österreich

6th European Federation ofNeurological Societies Congress

Auskunft: EFNS, Neurological Hospital Rosen-hügel, Riedelgasse 5, A-1130 Vienna, AustriaTel: 43-1-880-00-270, Fax: 43-1-88-92-581headoffice@efns.org

7 - 9 November 2002

Barcelona, Spanien

3rd International Meeting on Socialand Economic Aspects ofOsteoporosis and Osteoarthritis

Auskunft : YP Communication, Boulevard Kleyer,108, 4000 - Liège, Belgium.Tel: +32 4 254 12 25,Fax: +32 4 254 12 90Email: ypc@compuserve.comInternet: http://www.aplar2002.com

1 - 6 Dezember 2002

Queen Sirikit Conventi-on Centre, Bangkok,Thailand

10th APLAR Congress ofRheumatology

Auskunft:Secretariat, APLAR Congress 2002,9th Floor, Royal Jubilee Building,New Petchburi Road, Bangkok 10320, Thailand.Fax (662) 716-6525Email: thairheum@hotmail.comInternet: http://www.aplar2002.com

4.-8.Dezember 2002Wien

EMBEC’02- 2nd European Medical &Biological Engineering Conference

Auskunft: Prof. Dr. Helmut Hutten

Institut für Biomedical Engineering, TechnischeUniversität Graz,

A – 8010 Graz Inffeldgasse 18

Tel++43-316-873-7390, Fax: ++43-316-46 53 48

Email: hutten@ibmt.tu.graz.ac.at

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