Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Officieel orgaan van dVereniging

Maart 2015, Vol. 22, Nummer 1

England and Wales: The 21,170 Triathlon knees reported in the 2012 NJR have the lowest revision rate of the top 5 brands (1.65% at 5 years)1.

Sweden: The 2,951 Triathlon knees reported in the Swedish Knee Arthroplasty Register have the lowest relative risk of revision at 0.49% of all brands2.

New Zealand: The 1,616 Triathlon knees reported in the 2011 registry have the joint lowest revision rate of the top 5 brands3.

Orthopaedics

ProvenPerformance

1/ England and Wales National Joint Registry 2012.

2/ Swedish Knee Arthroplasty Register Annual Report 2012.

3/ The New Zealand Joint Registry Report 2011.

This communication is strictly intended for healthcare practitioners and should not be distributed to patients. A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings.A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. The products depicted are CE marked according to the Medical Device Directive 93/42/EEC. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Triathlon. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.The products listed above are CE marked according to European Medical Device Directive.This material is not intended for distribution outside the EU and EFTA. TRIATH-POS-13

For more information visit www.stryker.nl or contact our productmanager:[email protected] or +31 (0)6 200 329 81

2

4

10

14

19

22

25

Maart 2015, Vol. 22, Nummer 1

oorwoord

Voor sommige artikelen is additioneelmateriaal beschikbaar op de websitewww.ntv-orthopaedie.nl, waaronderkleurenfoto’s en/of videobeelden.Deze artikelen zijn herkenbaar aande volgende pictogrammen:

i

Kleurenfoto's

Videobeelden

Inhoud

VoorwoordTaco Gosens

Patient specific instruments in total knee replacement. Is it accurate?Marjolein Morssinkhof, Paulien van Kampen, Piet Warmerdam and Joris van der Lugt

Propionibacterium acnes infection in orthopedic surgeryFleur Verhulst, Jon Goosen, Jacques Meis and Harald De Man

Scapulothoracic kinematics following surgical fixation of clavicle fracturesOlivier A.J van der Meijden, Martijn H.J. Hulsmans, Egbert J.M.M. Verleisdonk, Bart J. Burger, Marco Hoozemans, R. Marijn Houwert, Norman D’hondt and Dirk Jan Veeger

PICO: Arthroscopy for degenerative knee pathologyRiemke C. Mars, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen

Uremic tumoral calcinosis: intervention and regressionAnton H. Hosman, Wilbert M.T. Janssen and Jos J.A.M. van Raay

Van de Vereniging

“Kwaliteit van leven verdient meer aandacht in medisch-wetenschap-pelijk onderzoek.” Zo stond het op donderdag 12 maart 2014 in het persbericht over het jaarverslag van de CCMO. Vaak is de kwaliteit van leven - hooguit - een secundaire of exploratieve uitkomstmaat, waar-voor proefpersonen worden bevraagd over lichamelijke en psychische klachten die mogelijk samenhangen met de onderzochte interventie. Die insteek kan ook worden omgedraaid, zodat eerst naar de positieve dimensie wordt gekeken: wat is voor mensen van betekenis, waar voe-len ze zich goed bij?Onze voorzitter Henk Koot schreef in zijn jaarrede: “Wat is de vraag?” Hij doelde hiermee op de vraag die de patiënt aan ons als orthopeed heeft. Weten wij eigenlijk wel goed wat de patiënt van ons wil en wat hij/zij van ons verwacht? Met de PROMs registratie kunnen antwoorden hierop worden gegenereerd, maar zal de à la carte behandeling van de patiënt en zijn/haar specifieke vraag niet altijd naar boven komen. De rol van de persoonlijkheid van de patiënt, de verwachtingen van arts en patiënt en dus de referentiekaders van beiden zullen het uiteindelijke oordeel over de geboden hulp en dus de mate van kwaliteit van leven verbetering beïnvloeden.In de op 17 maart gehouden Invitational van de Orthopedische Wetenschapsagenda is voor elk deelgebied de top 5 van de kennishiaten gedefinieerd waarop de orthopedie zijn pijlen zou moeten richten om te komen tot een antwoord op veel gestelde vragen. Of hiermee ook een antwoord komt op “de vraag” is nog maar de vraag. Het blijft namelijk een uitdaging de evidence based medicine die hieruit zal ontstaan toe te passen op de individuele patiënt met zijn/haar individuele vraag.Naar mijn mening zal er een gedegen samenwerking moeten ontstaan tussen de academische centra en de periferie, waarbij beide hun waarde hebben in het wetenschappelijk onderzoek van de toekomst: de patiëntenaantallen zijn veelal groter in de periferie, de kennis van het doen van gedegen onderzoek is veelal groter in de academie. De verzekeraars zullen echter deze scheiding in de toekomst waarschijn-lijk verder willen benadrukken: onderzoek hoort thuis in de academie, patiënten beter maken tegen lage kosten zonder de franje van onder-zoek hoort in de periferie. Ik benadruk hier uiteraard dat dit niet mijn mening is en zie ook niet goed in hoe we antwoord kunnen geven op “de vraag” van de patiënt als we het grootste deel van de patiënten niet mee laten doen in onderzoek.In het NTvO is deze samenwerking helaas nog niet tot uitdrukking geko-men. Reden hiervoor is dat de H-index in academische kringen een maat is voor het bepalen van het budget van de afdeling. Publiceren in het NTvO brengt deze index omlaag gezien het niet Pubmed genoteerd zijn van het NTvO. Dit is weer direct gerelateerd aan de kwaliteit van de manuscripten die worden aangeboden. Veelal worden RCT’s, patiënten-series, etc aangeboden aan de hoger aangeschreven tijdschriften. In dit geval is het dus niet een kwestie van “Wat is de vraag?”, maar “Wat is het aanbod?”. Hier kunnen we als leden van de NOV verandering in brengen.Overigens, juist aan deze uitgave heeft een drietal academisch wer-kende reviewers medewerking verleend, waarvoor hulde.

Dr. Taco Gosens, hoofdredacteurQuick Response (QR) codes worden gebruikt voor een directe link naar het proefschrift. Hiervoor heeft u een smart-phone en een QR code reader app nodig.

Vol 22

mrt ’15

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis

van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen.

- Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereni-ging als daar buiten.

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïn-teresseerden te informeren over ontwikkelingen op ortho-pedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwe-zenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, edito-rials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en medede-lingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldig-heid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwik-kelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medi-cijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaar-diger van dergelijke produkten gedane bewering.

Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitin-gen voor en productinformatie van receptgeneesmid-delen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAATSerendipity PublishingDorpsweg 811676 GE TwiskTelefoon: 0651-174410E-mail: [email protected]

RICHTLIJNEN VOOR AUTEURSwww.ntv-orthopaedie.nl

OPLAGE & FREQUENTIE1.550 exemplaren, verschijnt elk kwartaal

ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden

64,91 per jaar (excl. 6 % BTW).

COPYRIGHT© 2015 NOV & Serendipity Publishing

ISSN 1 380-653X

REDACTIEDr. Taco Gosens, hoofdredacteurDr. Harmen B. EttemaDr. Wouter L.W. van HemertDr. Hans (J).G.E. HendriksDr. Loes Janssen Dr. Job L.C. van Susante

CORRECTORMw. Sue Morrenhof-Atkinson

REVIEWERSDr. Pieter J. EmansJan A.P. GeurtsDr. Taco GosensDr. Wouter L.W. van HemertDr. Hans Peter W. van JonbergenDr. Nanne P. KortDr. Arthur van NoortEric E.J. RavenDr. H.Charles Vogely

3 Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 22, Nr 1, maart 2015

Vol 22

mrt ’15

Background

Correct alignment of total knee replacement (TKR) influences patient satisfaction and, ultimately, pros-thesic survival.10,11 Specifically, malalignment may cause laxity or mechanical overload, causing early loosening, poor function, patellofemoral problems and increased polyethylene wear 1-3. To achieve optimal component position, bony land-marks are used in the conventional technique Using these landmarks, intra- and extramedullary posi-tioning guides are placed to establish appropriate rotation and varus/valgisation of the parts of the prosthesis. Trial-prostheses are used to confirm fi-nal component sizes. Surgical skills and experience have been shown to influence the final component alignment with the conventional technique.2,4,12,13 Over the last years, several systems have attempt-ed to develop patient-specific instrumentation (PSI) based on pre-operative CT or MRI scans and

additional X-rays.4,14,15 These systems plan posi-tion and size of the TKA pre-operatively, where conventional systems do this per-operatively. Patient-specific saw guides are manufactured for the femur and tibia, making more accurate cutting planes and component position possible.It is important to know if a surgeon can rely on a PSI system. Whether PSI systems reduce the percent-age of outliers of optimal component position com-pared to conventional systems is reported variably with some reports indicating a high accuracy of PSI of 92% versus 68% using the conventional tech-nique.4 while others have reported a smaller differ-ence of 91% versus 80% or even no difference.5-9,16 We hypothesized that an MRI based PSI system can assist in placing a TKR in a pre-planned position and might prevent malalignment. Our goal was to determine whether component alignment after TKR using an MRI based PSI system matches the pre-planned position.

Methods

Participants Ten participants were included in this study of which six women (mean age 65.3, SD 13.6 years) and four men (mean age 67.3, SD 11.6 years). Patient characteristics, including age, BMI, side of operation and pre-operative Oxford knee score are

M.L.A. Morssinkhof MD1, P.M. van Kampen PhD1, P.E. Warmerdam MD2, and J.C.T. van der Lugt PhD MD1

1 Dep. of Orthopedics, Hagaziekenhuis, Den Haag, The Netherlands 2 Dep. of Radiology, Hagaziekenhuis, Den Haag, The Netherlands Corresponding author: M.L.A. Morssinkhof MDEmail: [email protected]

Patient specific instruments in total knee replacement. Is it accurate?

Marjolein Morssinkhof, Paulien van Kampen, Piet Warmerdam and Joris van der Lugt

Background: Malalignment is related to failure of total knee arthroplasty.1-3 To decrease the number of outliers patient specific instruments (PSI) have been developed, based on MRI or CT derived models of the knee. Whether such systems reduce the number of outliers in clinical practice is uncertain. There are many recent reports in literature showing varying results, with some reports indicating there is no difference in accuracy and some reports showing a trend to-wards higher accuracy of PSI.4-9 Using the Signature System of Biomet, we examined whether the postoperative component position matched the pre-operatively planned position.Methods: 10 patients received a total knee replacement (TKR) using a MRI based pin guiding system (Signature system). Dedicated software determined the position and sizes of the tibial en femoral components preoperatively. A CT-scan and series of X-rays were made postoperatively to calculate final position of the components. The intraclass correlation coefficient (ICC) was calculated between the pre- and postoperative values.Results: Position and rotation of the final prosthesis correlates strongly with the planned position and rotation. On average, difference between predicted and actual position is two degrees, where flexion/extension of the femoral component differed only 0.15 degrees and valgisation of the femoral component 4.50 degrees. 81% of all measure-ments fell within the accepted deviation of three degrees. Both inter-observer and intra-observer correlations showed a moderate to very good ICC for most measured positions.Conclusion: Using MRI based PSI, a TKR can be placed in a pre-planned position. This might have a positive effect on the functional outcome and survival of the prosthesis.

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 22, Nr 1, maart 2015 4

Vol 22

mrt ’15

Table 1. Patient characteristics

Patient Gender Age Length Weight BMI Side of Pre-operative (cm) (kg) operation Oxford Knee Score (%)

1 M 50 196 113 29.4 R 44 2 M 76 175 73 23.8 R 48 3 F 76 157 60 24.3 R 63 4 F 75 154 97 40.7 L 48 5 F 55 158 103 41.3 R 31 6 F 57 157 75 40.4 R 40 7 F 81 160 59 23.1 R 38 8 M 67 178 95 30.0 L 50 9 M 75 185 107 31.1 R 52 10 F 48 163 65 24.5 R 60

listed in table 1. Participants were selected from patients visiting the outpatients clinic. All patients diagnosed with osteoarthritis of the knee joint are eligible to receive a knee prosthesis using this PSI system. Only contra-indications for MRI, by means of claustrophobia, metals in or near the knee, were exclusion criteria. The study was performed after approval of the local study board. Informed con-sent was obtained from all participants.

InterventionA TKR was placed in all participants using cus-tom-made positioning guides. All operations were performed by the same orthopaedic surgeon spe-cialised in TKR (JvdL). In seven out of ten cases non-rotating pins were also used to prevent rota-tion and thus displacement of the tibial positioning guides. The posterior stabilised design was used in all cases and no patella components were placed. The type of prosthesis used has a build-in posterior slope of three degrees.

Radiological measurementsPreoperative planningAn MRI of the hip, knee and ankle joint was made pre-operatively. To make a preoperative planning, this system can use both a CT or MRI. However since cartilage is shown more accurately on a MRI we chose this type of scan. This might correlate with better fitting positioning guides. Using the images of the MRI, optimal sizes and position of the pros-thesis were calculated. Optimal position is consid-ered to be the position which restores the optimal alignment of the leg. Normal mechanical axis is con-sidered to be a valgus of two to three degrees: five degrees valgus in the femur and three degrees varus in the tibia. Since tibial components placed in varus have shown to fail more often, they are placed in

Figure 1. Mechanical axis (A).



Vol 22

mrt ’15

Table 2. Measured alignment of components

a. Mechanical axis Angle: Middle head of hip – Middle tibial Long leg alignment X-ray component – Middle of lateral and medial malleolus.

b. Tibial slope Tilt of tibial component in sagittal plane Lateral knee X-ray

c. Tibia component Varus/valgisation tibal component in AP knee X-ray frontalplane

d. Rotation tibial component Angle between tibial component and CT knee medial third of the tibial tuberosity

e. Rotation femoral Rotational variance between CT knee transepicondylar line and femoral component f. Flexion/extension femoral Angle between femoral component and Lateral knee X-ray component femur in sagittal plane

g. Femoral component Varus/valgisation femoral component in AP knee X-ray frontal plane

neutral position compared to the tibial axis There-fore standard position of the femoral component is in five degrees valgus. Rotation is parallel to the transepicondylar line and a flexion/extension gap of three degrees is created in the sagittal plane.17,18 Also rotation of the tibial component is neutral in standard positioning.18 The surgical plan based on the MRI used these values to plan the position of the prosthesis. The planning was performed by Biomet in cooperation with the surgeon that performed all operations. Maximum interval between the MRI and the actual operation date was six months. PSI were produced for every patient to indicate the right saw cuts and achieve the exact calculated position.

Postoperative measurementsMeasurements were performed using X-rays (AP and lateral x-rays) and CT-scan of the operated knee. In general, a 2-3 degrees deviation in alignment of the components is accepted.4,15,19,20 Table 2 and figures 1 to 5 list the alignment factors that were measured and the way they were performed using different radiographic images. We calculated the percentage of patients which were within the maximum devia-tion of three degrees from the optimal position.4

StatisticsStatistical analyses were done using SPSS inc. 20.0. All measurements were performed by two research-ers independently (MM and PK). Both researchers measured component alignment three times. Using

the intraclass correlation coefficient (ICC), meas-urements were tested for both intra-observer and inter-observer agreement. Intra-observer agree-ment was calculated using the three measurements of each researcher, then inter-observer agreement was calculated using the calculated means of the researchers. Measurements of the postoperative positions were then compared to the pre-planned positions. An ICC of 0.20-0.40 is considered fair, 0.40-0.60 moderate, 0.60-0.80 good and an ICC of 0.80-1.00 is considered almost perfect.21 Statisti-cal significance was assumed at p-values of <0.05. In addition to the ICC, the percentage of patients which were within the maximum deviation of three degrees from the optimal position are presented.

Power calculationWe calculated the power needed to find a devia-tion of three degrees between the planned and postoperative position with an standard deviation of 2.2, based on a pilot measurement. We found that a sample size of nine was needed for power of 0.95. Since ten participants were included it can be assumed that this number is sufficient to detect a clinical relevant difference.

Results

Table 2 shows the patient characteristics, includ-ing age, BMI, side of operation and pre-operative Oxford knee score.



Vol 22

mrt ’15

Both intra-observer and inter-observer agreement can be considered good to almost perfect since most ICC’s were higher than 0.60 (Table 3). Only the ICC of the rotation of the tibial component can be con-sidered poor for intra-observer and inter-observer agreement with an ICC ranging from 0.14 to 0.67. 81% of all measurements fell within the accepted range of three degrees deviation compared to the planned position. This indicates that most components are placed in the almost exact planned position.

Discussion

The purpose of guiding systems that use an MRI or CT-scan to make a preoperative surgical plan and custom-made positioning guides is to reduce mala-lignment of a TKR. Results of this study showed that this PSI system is accurate on a high level and that it enables a surgeon to place a TKR in a pre-planned position. This might reduce problems arising from malalignment, like low functional outcome, loos-ening or early polyethylene wear.1-3

When performing measurements on X-rays, meas-urement errors have to be taken into account. By calculating the ICC, reliability of measurements

is tested. Our study shows an overall moderate to very good ICC indicating that most measurements are consistent and reliable. An outlier in ICC is rotation of the tibial component. Of course this might be due to real malpositioning, however it might also be due to a measurement error. Litera-ture is not clear on how to measure rotation of the tibial component.13,22-24 Several landmarks can be used to measure tibial rotation, however none of them have proven to be highly accurate. We chose to measure tibial rotation using the medial third of the tibial tuberosity, since this appears to be the most exact . Using the conventional technique, about 75% of placements are within the three degrees devia-tion of error.14,25 This is slightly less than the 81% of placements within the range of three degrees de-viation found in this study. Recent studies compared component alignment after TKR PSI or the conven-tional alignment technique.5,8,9 These studies show varying results, with some showing a trend towards better alignment using PSI, compared to the conven-tional technique.8,9 However, for example, Nunley et al. and Woolson et al. did not find a significant difference and even more outliers in the group using

Table 3. Actual and planned positions and ICC of components

Mechanical axis 178.4 4.6 180.0 1.6 0.98 0.99 0.96 (p<0.05) (p<0.05) (p<0.05)

Tibial component 0.8 0.9 0.0 0.8 0.81 0.49 0.83 (p<0.05) (p=0.11) (p<0.05)

Tibial slope 1.4 1.3 0.0 1.4 0.36 0.72 0.70 (p=0.20) (p<0.05) (p<0.05)

Rotation femoral 1.0 0.8 0.0 1.0 0.48 0.70 0.74component (p=0.11) (p<0.05) (p<0.05)

Rotation tibial 3.5 1.4 0.0 3.5 0.67 0.16 0.14component (p<0.05) (p=0.36) (p=0.41)

Flexion/extension 3.1 1.6 3.0 0.1 0.63 0.83 0.87femoral (p<0.05) (p<0.05) (p<0.05)component

Valgisation 4.4 2.1 5.0 0.6 0.90 0.74 0.87femoral (p<0.05) (p<0.05) (p<0.05)component

Mean actual

positions (degrees)

Standard Deviation

Pre-planned position

(degrees)

Difference (degrees)

Intra-observer

agreement 1 (ICC)

Intra-observer

agreement 2 (ICC)

Inter-observer

agreement (ICC)



*Een technologie van smith&nephewVERILAST™Oxidized Zirconium with XLPE

Designed for life

Ongeëvenaarde prestatiesVERILAST Technologie van Smith & Nephew is een unieke combinatie van OXINIUM™ met crosslinked poyethyleen, waarmee superieure resultaten behaald worden in traditionele knie -en heupprothesiologie. In-vitro slijtagesimulatie en klinische resultaten hebben aangetoond dat VERILAST Technologie de actieve levenswijze van de patiënt kan herstellen én een superieure langdurige prestatie levert.1,2

Voor meer informatie over VERILAST Technologie ga je naar:www.verilast.nl

1 R. Papannagari, G. Hines, J. Sprague and M. Morrison, “Long-term wear performance of an advanced bearing knee technology,” ISTA, Dubai, UAE, Oct 6-9, 2010.2 Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual report. Adelaide: AOA; 2012.

Smith & Nephew Nederland C.V.www.smith-nephew.nl ™Handelsmerk van Smith & Nephew.

Een technologie van smith&nephew*Een technologie van smith&n

Vol 22

mrt ’15

PSI.7,16 Subjects included in this study were the first patients receiving a TKR using this guiding system. In the first three patients the non-rotating pins that fixate the tibial positioning guides and prevent rota-tion were not used. Although the guides fit perfectly since they are custom made, a small positioning error cannot be excluded. When these pins are used, final positioning might be more accurate. Also, a possible learning curve was not taken into account. It is not expected that this will influence the final position of the prosthesis since this is the part of the opera-tion that is taken over by the patient specific instru-ments and does not depend on surgical experience. One of the limitations of this study is the small

number of patients. The power calculations show that the hypothesis can be answered within this pa-tient population. However, it is worth investigating the extremes in order to test the PSI system at a higher level. In the conventional technique, intra- and extramedullary alignment guides are used to determine position of the prosthesis parts. Bony landmarks help positioning these alignment guides. This raises the question what to do when these landmarks are unclear of absent, for example in ex-treme osteoarthritic or posttraumatic knees or in

Figure 2. Tibial slope (B) and flexion/extension of the femoral component (F).

Figure 3. Varus/valgisation of tibia component (C) and femoral component (G).



Figure 5. Rotation of femoral component (E).

Figure 4. Rotation of tibial component (D).

Vol 22

mrt ’15

case of valgisation of the leg. This guiding system uses a 3D reconstruction of the knee and axis of the leg and is therefore able to calculate optimal position even when these landmarks are misleading or absent. Therefore this system might be useful to prevent malalignment in patients with these kind of knees. Nevertheless, in the current studies none of the participants showed these extreme conditions. In this study we did not include functional out-come, since we were only interested in the accu-racy of the system. Future research should include a larger amount of patients with longer follow-up period, including patient reported outcome meas-ures (PROM), functional outcomes, survival and satisfaction. In addition, extreme osteoarthritic or posttraumatic knees should be included.This study shows that using MRI based PSI, a TKR can be placed in a pre-planned position.

Disclosure statementAll authors declare that they have no conflict of interest in this study. Biomet sponsored this study through providing Signature specialized theatre nurses for one year.

References

1. Bargren JH, Blaha JD, Freeman MA. Alignment in total knee arthroplasty. Correlated biomechanical and clinical observations. Clin Orthop 1983;173:178-183.

2. Eckhoff DG, Metzger RG, Vandewalle MV. Malrotation as-sociated with implant alignment technique in total knee arthroplasty. Clin Orthop 1995;321:28-31

3. Longstaff LM, Sloan K, Stamp N, Scaddan M, Beaver R. Good alignment after total knee arthroplasty leads to faster rehabilitation and better function. J Arthroplasty 2009;24:570-578.

4. Iorio R, Mazza D, Bolle G, Conteduca J, Redler A, Conteduca,F, et al. Computer-assisted surgery: A teacher of TKAs. Knee 2013;20:232-235.

5. Macdessi SJ, Jang B, Harris IA, Wheatley E, Bryant C, Chen DB. A comparison of alignment using patient specific guides, computer navigation and convention-al instrumentation in total knee arthroplasty. Knee 2014;21:406-409.

6. Russell R, Brown T, Huo M, Jones R. Patient-Specific Instrumentation Does Not Improve Alignment in Total Knee Arthroplasty. J Knee Surg 2014 (epub ahead of print).

7. Woolson ST, Harris AH, Wagner DW, Giori NJ. Component alignment during total knee arthroplasty with use of standard or custom instrumentation: a randomized clinical trial using computed tomography for postop-erative alignment measurement. J Bone Joint Surg Am 2014; 96:366-372.

8. Barrett W, Hoeffel D, Dalury D, Mason JB, Murphy J, Himden S. In-vivo alignment comparing patient specific instrumentation with both conventional and computer assisted surgery (CAS) instrumentation in total knee ar-throplasty. J Arthroplasty 2014;29:343-347.

9. Chotanaphuti T, Wangwittayakul V, Khuangsirikul S, Foojareonyos T. The accuracy of component alignment in custom cutting blocks compared with conventional total knee arthroplasty instrumentation: prospective control trial. Knee 2014;21:185-188.

10. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK et al. OARSI recommendations for the manage-ment of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-499.

11. Juni P, Reichenbach S, Dieppe P. Osteoarthritis: rational approach to treating the individual. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:721-740.

12. Olcott CW, Scott RD. A comparison of 4 intraop-erative methods to determine femoral component rotation during total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2000;15:22-26.

13. Uehara K, Kadoya Y, Kobayashi A, Ohashi H, Yamano Y. Bone anatomy and rotational alignment in total knee ar-throplasty. Clin Orthop 2002;402:196-201.

14. Bauwens K, Matthes G, Wich M, Gebhard F, Hanson B, Ekkernkamp A, et al. Navigated total knee replacement. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2007;89:261-269.

15. Lutzner J, Krummenauer F, Wolf C, Gunther KP, Kirschner S. Computer-assisted and conventional total knee re-placement: a comparative, prospective, randomised study with radiological and CT evaluation. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1039-1044.

16. Nunley RM, Ellison BS, Zhu J, Ruh EL, Howell SM, Barrack RL. Do patient-specific guides improve coronal alignment in total knee arthroplasty? Clin Orthop 2012;470:895-902.

17. Berend ME, Ritter MA, Meding JB, Faris PM, Keating EM, Redelman R, et al. Tibial component failure mechanisms in total knee arthroplasty. Clin Orthop 2004;428:26-34.

18. Canale ST, Beaty JH. Arthroplasty of the knee. Campbell’s Operative Orthopaedics 2007.

19. Wasielewski RC, Galante JO, Leighty RM, Natarajan RN, Rosenberg AG. Wear patterns on retrieved polyethylene tibial inserts and their relationship to technical con-siderations during total knee arthroplasty. Clin Orthop 1994;299:31-43.

20. Mizu-uchi H, Matsuda S, Miura H, Okazaki K, Akasaki Y, Iwamoto Y. The evaluation of post-operative alignment in total knee replacement using a CT-based navigation system. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1025-1031.

21. Streiner DL, Norman GR. Reliability, Health Measurement Scales, a practical guide to their development and use. Oxford University Press, 2008:167-210.

22. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a litera-ture review. Orthop Traumatol Surg Res 2009;95:365-372.

23. Lutzner J, Krummenauer F, Gunther KP, Kirschner S. Rotational alignment of the tibial component in total knee arthroplasty is better at the medial third of tibial tuberosity than at the medial border. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:57.

24. Yau WP, Leung A, Liu KG, Yan CH, Wong LL, Chiu KY. Interobserver and intra-observer errors in obtaining visually selected anatomical landmarks during registra-tion process in non-image-based navigation-assisted total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22:1150-1161.



Vol 22

mrt ’15

Introduction

Propionibacterium acnes is an anaerobic gram posi-tive skin commensal. It has been shown to be capa-ble of causing serious infections of several organs and also of the musculoskeletal system.3 P. acnes is classically considered as a low-virulent microor-ganism, typically causing a delayed type of infec-tion with a long interval between inoculation of pathogen and onset of clinical symptoms.1,2 Several studies on post-operative infections due to P. acnes have been reported.1,4-7 Generally, P. acnes can be the causative micro-organism of low grade prosthetic joint infections.1,6-9 Some re-ports even suggest that P. acnes infections would occur more often after shoulder surgery than after surgery of the lower extremities or spine.5,7 P. acnes is a slow growing pathogen with bacterial growth only occurring after 6-15 days.1,5 However, evaluation of surgical cultures is typically done af-ter a maximum of 5-10 days which means that such regimen could lead to false negative results when growth alone is used as the sole determinant to clas-

sify a case as infected or not.10 In addition, when P. acnes growth has been observed in cultures of surgical specimens, this finding has frequently been interpreted as a result of bacterial contamination. The purpose of this retrospective study was to identify the frequency of infection caused by P. acnes, as well as the incidence of contamination of surgical specimen by P. acnes after orthopedic surgery of the shoulder, lower extremity and spine in a large orthopedic hospital by using a clear defi-nition of deep infection.11-13 Although these studies focus on prosthetic joint infections, the criteria are applicable to all deep surgical infections.

We hypothesized that the percentage of infection caused by P. acnes is higher after shoulder surgery than after any other joint surgery. This is reported in literature and we have seen this trend in our hos-pital. Secondly, we hypothesized that after shoul-der surgery, P. acnes is more often an infectious agent than a contaminant of cultures compared to surgery of other joints.

Patients and methods

We performed a retrospective analysis of patients being treated in our orthopedic hospital. We used two different data sets, one clinical and the other microbiological.Patients were included when: 1) they were oper-ated between 2000 and 2008, 2) surgery was done

F.V. Verhulst1, J.H.M. Goosen1, J.F. Meis2, F.H.R. De Man1

1 Dep. of Orthopedic Surgery, Prosthetic Joint Infection Unit, Sint Maartenskliniek, Nijmegen, The Netherlands

2 Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases, Canisius-Wilhelmina Hospital, Nijmegen,

The NetherlandsCorresponding author: J.H.M. GoosenEmail: [email protected]

Propionibacterium acnes infection in orthopedic surgery

Fleur Verhulst, Jon Goosen, Jacques Meis and Harald De Man

Background: Propionibacterium acnes is a skin commensal and can cause orthopedic infections, mostly in the shoulder region. The aim of this study was to identify the incidence of infection due to P. acnes after surgery of the shoulder, lower extremity and spine.Patients and methods: From 2000 till 2008 we included all infections after surgery of the shoulder, lower extremity (hip and knee) or spine, as well as all cases where P. acnes was cultured but no infection was present after these same types of surgery. Incidence of infection due to P. acnes and infection versus contamination due to P. acnes were deter-mined and compared for surgery of the shoulder, lower extremity and spine. Results: The incidence of post-operative infections was 1.4% of 3703 patients after shoulder surgery, 2.8% of 19906 patients after surgery of the lower extremity and 3.1% of 5687 patients after spinal surgery. The incidence of infection due to P. acnes after shoulder surgery (23%) was significantly greater then after surgery of the lower extremity (1.3%) or spine (0%) (p<0.001). Furthermore, when P. acnes was cultured after shoulder surgery it was more often the causa-tive pathogen of infection (71%) than when P. acnes was cultured after surgery of the lower extremity (22%) (p<0.05) or spine (0%) (p<0.01)Conclusion: P. acnes is considered a low virulent pathogen in general. On the contrary, in infections after shoulder sur-gery this pathogen is often the causative microorganism and must not be considered a contaminant a priori.


Vol 22

mrt ’15

all intra-operative cultures positive with P. acnes. This dataset was divided between cases where P. acnes was considered a contaminant of cultures, and cases where it was the probable cause of infec-tion. From this set of data the incidence of con-tamination of cultures by P. acnes was calculated. For demographic data, see table 2.For statistical analysis a X2 test was performed. For both outcomes, comparisons were made between the group that had surgery of the shoulder versus the group that had surgery of the lower extremity (hip and knee), and versus the group after surgery of the spine. Value of statistical significance was set at p<0.05.

Results

A total of 3703 surgeries of the shoulder were per-formed, compared to 19906 lower extremity- and 5687 spine surgeries. A mean of 3.2 cultures were obtained per patient. The incidence of infection after surgery of the shoulder (1.4%) was lower than after surgery of the lower extremity (2.8%) and spine (3.1%). Of the 52 shoulder infections, 23 oc-curred after prosthesis surgery, 5 after fracture sur-gery, 16 after soft tissue surgery and 8 after other types of surgery. Prosthesis surgery was performed in 517 of 3703 shoulder surgeries, 6031 of 8443 hip surgeries and 3892 of 11463 knee surgeries. Of all 5687 spine surgeries, 4119 included implants.The incidence of infection due to P. acnes after shoulder surgery (23%) was significantly greater then after surgery of the lower extremity (1.3%, p<0.001) or spine (0%, p<0.001) (Table 3). Other primary pathogens of shoulder infections in our hos-pital besides P. acnes were compatible with other literature (Zappe et al. 2005): Coagulase Negative Staphylococcus and Staphylococcus Aureus (55%), Streptococci (9%), other pathogens: 13%. Seventeen cases with positive P. acnes cultures were identified after shoulder surgery, compared to 32 after lower extremity surgery and 37 after spine surgery. Among these cases P. acnes was sig-nificantly more often identified as the causative pathogen of infection, according to the before mentioned criteria, after shoulder surgery then when P. acnes was cultured after surgery of the

Table 1. Demographic data of all patients with post-operative deep infections

Shoulder Lower extremity Spine

N 52 548 177Age 48 (21-83) 75 (1-96) 50 (12-81)M/F 24/28 281/267 85/92

Table 2. Demographic data of patients with positive P. acnes cultures

Shoulder Lower extremity Spine

Nr 17 32 37Age 63 (35-83) 65 (32-86) 39 (15-65)M/F 9/8 18/14 13/24

for the shoulder joint, for the lower extremity (hip joint or knee joint, including arthroscopies) or for the spine, 3) a debridement with/without revision procedure for wound healing disturbance and/or suspicion of deep infection was performed, and 4) when tissue specimen had been collected for culturing. Patients with superficial wound infec-tion without joint involvement were excluded.Deep tissue cultures (minimum of three) were ob-tained intra-operatively from macroscopically in-fectious tissue and from the interface. For each culture a clean sterile instrument was used and all cultures were sent dry to the microbiology lab. Cultures were evaluated after 10 days.Infection was defined as two or more cultures be-ing positive with the same micro-organism with clinical and/or laboratory signs of infection. When only one sample was positive, the culture was con-sidered as contaminated and therefore the patient was not treated.

The first clinical set of data included the early and late post-operative infections. For demographic data, see table 1. From this set of data the per-centage of infections due to P. acnes was calculat-ed. The second microbiological set of data included

Table 3. Incidence of P. acnes infections

Number of surgeries Number of infections Number of P. acnes infections

Shoulder 3703 52 (1.4%) 12 (23%) Lower extremity 19906 548 (2.8%) 7 (1.3%) Spine 5687 177 (3.1%) 0 (0%)



Vol 22

mrt ’15

Table 4. P. acnes: infection versus contamination Number of Number of P. Percentage infection vs P-value positive P. acnes contamination in P. acnes acnes cultures infections positive cultures

Shoulder 17 12 71% / 29% -Lower extremity 32 7 22% / 78% p< 0.05Spine 37 0 0% / 100% p< 0.01

lower extremity (71% versus 22%; p<0.05) or spine (71% versus 0%; p<0.01) (Table 4).

Discussion

In this retrospective analysis we found that the in-cidence of infection after surgery of the shoulder was lower than after surgery of the lower extremity and spine, but the percentage of P. acnes infections after shoulder surgery was significantly higher. This finding is comparable to the findings of Levy et al5 who had an incidence of 41.7% P. acnes shoul-der infections compared to no P. acnes infections after knee or hip surgery. Although in their study patients with soft tissue surgery were excluded in contrast with our study, in which all types of sur-gery were included. Kanafani et al7 also found an incidence of P. acnes infections significantly higher after shoulder surgery (6.6%) than after hip surgery (0.9%). Zappe et al6 found no such difference, in fact, their percentage of P. acnes infections was lower after shoulder surgery (1%) than after sur-gery of the hip (4%) or knee (3%). The second finding of our study was that in cases where P. acnes was cultured after surgery of the shoulder it was more often the causative patho-gen of infection (71%) then a contaminant of cul-tures (29%) which was not the case for the lower extremity and spine. This has not yet been de-scribed in detail in other literature, however Levy et al5 suggest that acknowledging the greater possibility of shoulder infections due to P. acnes could reduce the number of false-negative cul-ture results.Levy et al5 also suggest that the high occurrence of P. acnes infections after shoulder surgery is due to the fact that because of proper decontamination, clean surgery and small incisions, pathogens of the skin surface are eliminated. Therefore infection occurs mainly due to pathogens that grow inside the dermis, such as P. acnes. Another hypothesis is that P. acnes resides generally in moist skin areas, and more specifically is situated preferably in apo-crine sweat glands which are mainly located in the axillary region.

In the study of Pottinger et al14, male sex was defined as a very important prognostic factor for P. acnes infection of the shoulder. In our study we did not find this specific correlation. We did find a significant lower average age of patients with posi-tive P. acnes cultures after spinal surgery, where P. acnes was never the cause of infection. However to our knowledge, age is not described in literature as a prognostic factor for P. acnes infections.To make a distinction between infection and con-tamination we used a modification of the infection definition as described by Berbari et al12 and Lutz et al8 that requires 2 or more positive cultures. Cases with 1 positive culture were labeled by Lutz et al8 as ‘possible or probable infection’, whereas we labeled such cases as ‘contaminant’. Atkins et al15 proposed a minimum of six samples to be taken from various sites intra-operatively to be able to adequately analyze the culture-outcomes. In other studies the average number of samples varied be-tween 3.1 and 9.5.1,6,8

A possible limitation of our study was that the aver-age number of samples was relatively low. Further, we have not stratified the number of cultures with respect to the surgical region. A possible difference could have influenced our result with respect to in-cidences of infection between the several surgical regions. However, according to our hospital proto-col a minimum of three biopsies should be obtained regardless of surgical region. Therefore, we do not suspect a difference in the numbers of obtained bi-opsies. Other limitations of this study are the ret-rospective study design with possible differences in patient characteristics. Nevertheless, such a confounding effect on results is probably compen-sated for by the large number of patients included in each study group.

In conclusion, by using a culture period of at least 10 days we were able to identify the slowly growing P. acnes in surgical specimens. In deep infection af-ter shoulder surgery it was relatively frequent due to P. acnes whereas this pathogen was seldom the cause of infection after surgery of the lower ex-tremity or spine and more often a contaminant.



Vol 22

mrt ’15

With the time needed for P. acnes being 6-15 days, we believe that applying a culture period of four-teen days eventually will lead to an even stronger detection of P. acnes followed by proper antibiotic treatment.

Disclosure statementThe authors declare no conflicts of interest

References

1. Zeller V, Ghorbani A, Strady C, Leonard P, Mamoudy P, Desplaces N. Propionibacterium acnes: An agent of pros-thetic joint infection and colonization. J Infect 2007;55: 119-24.

2. Millett P, Yen Y, Price C, Horan M, van der Meijden O, Elser F. Propionibacterium acnes infection as an occult cause of postoperative shoulder pain: a case series. Clin Orthop Relat Res 2011;469(10):2824-30

3. Brook I, Frazier E. Infections caused by Propionibacterium acnes. Rev Infect Dis 1991; 13:819–22.

4. Athwal G, Sperling J, Rispoli D, Cofield R. Deep infection after rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:306–11.

5. Levy P, Fenollar F, Stein A, Borrione F, Cohen E, Lebail B, Raoult D. Propionibacterium acnes postoperative shoulder arthritis: an emerging clinical entity. Clin Infect Dis 2008; 46: 1884-6.

6. Zappe B, Graf S, Ochsner P, Zimmerli W, Sendi P. Propionibacterium spp. in prosthetic joint infections: a diagnostic challenge. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128: 1039-46.

7. Kanafani Z, Sexton D, Pien B, Varkey J, Basmania C, Kaye K. Postoperative joint infections due to Propionibacterium species: A case-control study. Clin Infect Dis 2009; 49:1083–5.

8. Lutz M, Berthelot P, Fresard A, Cazorla C, Carricajo A, Vautrin A, Fessy M, Lucht F. Arthroplastic and osteo-synthetic infections due to Propionibacterium acnes: a retrospective study of 52 cases, 1995–2002. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24: 739–44.

9. Berthelot P, Carricajo A, Aubert G, Akhavan H, Gazielly D, Lucht F. Outbreak of postoperative shoulder arthritis due to Propionibacterium acnes infection in nondebili-tated patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 987-90.

10. Schaefer P, Fink B, Sandow D, Margull A, Berger I, Frommelt L. Prolonged bacterial culture to identify late periprosthetic joint infection: a promising strategy. Clin Infect Dis 2008;47: 1403-9.

11. Parvizi J, Jacovides C, Zmistowski B, Jung K. Definition of Periprosthetic Joint Infection: Is There a Consensus? Clin Orthop Relat Res 2011; 469(11):3022-30.

12. Berbari E, Hanssen A, Duffy M, Steckelberg J, Ilstrup D, Harmsen W, Osmon D. Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infect Dis 1998; 27(5):1247-54.

13. Bauer TW, Parvizi J, Kobayashi N, Krebs V. Diagnosis of periprosthetic infection. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(4):869-82.

14. Pottinger P, Butler-Wu S, Blazej Neradilek M, Merritt A, Bertelsen A, Jette JL, Warme WJ, Matsen FA. Prognostic factors for bacterial cultures positive for Propionibacterium acnes and other organisms in a large series of revision shoulder arthroplasties performed for stiffness, pain, or loosening. J Bone Joint Surg Am 2012; 94(22):2075-83

15. Atkins B, Athanasou N, Deeks J, Crook D, Simpson H, Peto T, McLardy-Smith P, Berendt A. Prospective evalu-ation of criteria for microbiological diagnosis of pros-thetic-joint infection at revision arthroplasty. The OSIRIS Collaborative Study Group. J Clin Microbiol 1998; 36:2932–2939.


Fleur Verhulst, Jon Goosen, Jacques Meis and Harald De Man

Vol 22

mrt ’15

Introduction

The overhead shoulder motion is a result of com-plex synchronous motions of the glenohumeral (GH), scapulothoracic (ST), acromioclavicular and sternoclavicular joints. The GH and ST joints are the main components of arm elevation and the motion interaction between these joints is often referred to as the scapulohumeral rhythm (SHR).1 This rhythm is determined by a balanced contribu-tion of the glenohumeral and scapulothoracic ar-ticulations, the latter in return being considered a summation of sternoclavicular and acromioclavicu-

lar joint motion over the scapulothoracic gliding plane.2

Several pathological conditions of the shoulder girdle have been identified to contribute to alterations in both the resting position and dynamic behavior of the scapula. This influences normal scapulotho-racic kinematics and as a result also the motion of the shoulder girdle.3 Such shoulder disorders in-clude rotator cuff tears, glenohumeral instability, subacromial impingement syndrome and adhesive capsulitis.4-8 Since scapular position and motion is dependent on the strut function of the clavicle and its contact with the thorax, shortening of the clavi-cle will by definition alter scapular kinematics. Re-cently Hillen et al.9 showed the effect of shorten-ing of the clavicle on scapulothoracic kinematics following fracture malunion and suggested these kinematic changes to be a possible contributor to pain and discomfort of the shoulder girdle. Fractures of the clavicle are either treated con-servatively or by (open) reduction and surgical fixation.10 Commonly used surgical techniques are plate fixation and intramedullary (IM) fixation. Lit-tle is known about the long-term effects of these fixation methods on motion patterns of the shoul-der girdle. Small changes in resulting orientation and length of the clavicle may affect kinematics.9 In addition, the effect of fixation itself might also lead to changes due to proprioceptive changes or

O.A.J van der Meijden, MD1,2, M.H.J. Hulsmans1, E.J.M.M. Verleisdonk, MD, PhD1, B.J. Burger, MD, PhD2,3, M. Hoozemans, PhD3,4, R.M. Houwert, MD, PhD1, N. D’hondt, MSc, PT4, D.J. Veeger, PhD4

1 Department of Surgery, Diakonessenhuis, Utrecht, The Netherlands2 Department of Orthopaedic Surgery, Medical Centre

Alkmaar, Alkmaar, The Netherlands3 Centre for Orthopaedic Research Alkmaar (CORAL),

Alkmaar, The Netherlands4 MOVE Research Institute, Faculty of Human Movement

Sciences, VU University Amsterdam, Amsterdam, The NetherlandsCorresponding author: O.A.J van der MeijdenEmail: [email protected]

Scapulothoracic kinematics following surgical fixation of clavicle fracturesOlivier A.J van der Meijden, Martijn H.J. Hulsmans, Egbert J.M.M. Verleisdonk, Bart J. Burger, Marco Hoozemans, R. Marijn Houwert, Norman D’hondt and Dirk Jan Veeger

Background: The goal of this study was to explore the possibility whether scapulothoracic dyskinesia would be visu-ally detectable, one year after uncomplicated operative fixation of a displaced midshaft clavicle fractures (DMCF), by means of expert analysis. Our hypothesis was that in patients treated with plate or intramedullary (IM) fixation, no differences could be visualized.Material and Methods: Ten patients were examined one year after either plate or IM fixation of DMCF had taken place. Each patient performed a series of ten maximum abduction motions of both arms followed by ten maximum forward flexion motions. Motions were recorded by video and analyzed by two experts individually. Ten healthy volunteers with no history of shoulder pathology acted as control group. Inter-observer reliability and percentage of agreement was determined by calculating Cohen’s Kappa values.Results: The question if a participant was a patient or a control was answered correctly by the two experts 8 and 13 times out of 20, respectively. If applicable, the affected side was judged correctly 1 and 2 times out of 10 patients, respectively. The Cohen’s kappa value for inter-observer reliability was -0.100 (95% CI: -0.54 – 0.34) and the percent-age of agreement was 45%.Conclusion: We did not find convincing evidence based on expert clinical evaluation that justifies any negative state-ments regarding the visual presence of altered scapulothoracic kinematics after uncomplicated operative fixation of clavicle fractures, one year after surgery. The low inter-observer reliability and limited agreement between expert evaluation and actual patient or control status clearly indicates the difficulty in visually detecting gross scapulotho-racic dyskinesia.


Vol 22

mrt ’15

to mechanical effects of the structure of the fixa-tion, such as secondary fracture shortening follow-ing IM fixation.Before engaging into analysis by means of ad-vanced motion technology such as tracking sensors and EMG monitoring, we were interested to see if clinical expert evaluation could detect alterations in scapulothoracic kinematics in both post-clavicle fractured and normal shoulders. The goal of this study, therefore, was to explore the possibility whether scapulothoracic dyskinesia would be visu-ally detectable, one year after uncomplicated op-erative fixation of displaced midshaft clavicle frac-tures, by means of expert analysis. Our hypothesis was that in patients with uncomplicated fracture union after plate or IM fixation, no differences could be visualized between the formerly injured and healthy shoulder.

Material and Methods

Study populationFollowing approval of the local Medical Ethics Committee (Addendum to registration number V.10.365/R-10.18D/mg), patients enrolled in the Plate or Pin (POP) study were asked to participate in this additional pilot study.11 The POP study is a randomized controlled multicentre trial in which functional outcome and complications of plate fix-ation and intramedullary pin fixation of displaced midshaft clavicle fractures are compared in 120 patients with a one-year follow up. Ten patients due for a final study follow up were selected in chronological order; five from each sur-gical group. For all selected patients an uncompli-cated follow up and radiographic union had been documented 6 months after surgery. Prior to the appointment in the outpatient clinic, patients were informed on the study addendum by telephone and received additional information by mail. Upon ar-rival for follow up further verbal explanation was provided if necessary and informed consent was obtained. Ten healthy volunteers, matched for age, formed a control group and were tested in a similar manner. The volunteers had no history of shoulder pathology and had no symptoms of either shoulder at time of testing.

Data collectionArm dominance was noted and each participant performed a series of motion exercises while sit-ting on a stool with their backs straight, elbows and fingers extended and thumbs pointing forward. Ten maximum abduction motions of both glenohumeral joints simultaneously in the sagittal plane followed a series of ten maximum forward flexion motions

of both arms simultaneously in the frontal plane with a brief pause in between. Motions were re-corded from the left lateral side, right lateral side and from posterior (Figure 1). For both patients and volunteers, both clavicles were covered with tape for blinding of the experts.

AnalysisAn experienced shoulder physical therapist (N.D’h.) and professor in human movement sciences (D.J.V.) independently reviewed the participants’ motion exercises. They were asked to complete a ques-tionnaire for analysis (Appendix 1). The videos were blinded for review. Following individual re-view, they had a consensus meeting. Inter-observer reliability and percentage of agreement was de-termined by calculating Cohen’s Kappa values us-ing the IBM SPSS Statistics version 20.0. A Kappa value of 0 means that the inter-observer reliability is equal to chance. Values between 0.4 and 0.75 indicate a moderate inter-observer reliability and a value >0.75 indicates a strong reliability.12

Results

There were no differences between the study group and control group with regards to sex and age (Table 1). In the study group, 6 patients had fractured their dominant arm and 4 patients were operated on the non-dominant arm. The question if a participant was a patient or a volunteer was answered correctly by the two experts 8 and 13 times out of 20, respectively. If applicable, the affected side was judged correctly 1 and 2 times out of 10 patients, respectively. The Cohen’s kappa value for inter-observer reliability was -0.100 (95% CI: -0.54 – 0.34) and the percentage of agreement was 45% (Table 2).The provided answers to questions three through eight of the questionnaire were heterogeneous and

Figure 1. Testing set up. Participants were asked to take place in the ‘x-marked’ spot and their motion exercises were filmed from posterior (1), left lateral (2) and right lateral (3).


Olivier A.J van der Meijden et al.

Gryphon® knotless suture anchor with proknot™ technology

Control without compromise.

Attune knee system

Stability in motion.

Radial head prosthesis system

True texture. Uniform fi t.

YOU INSPIRE USTO DELIVER TOTAL SOLUTIONS

THAT ADVANCE PATIENT CARE

At the DePuy Synthes Companies, we

listen to the moving stories of patients

experiencing orthopedic and neurological

conditions and to the healthcare

professionals who treat them. Then we

deliver total solutions to help people live full

lives.

www.depuysynthes.com

JOINT RECONSTRUCTION

TRAUMA

SPINE

SPORTS MEDICINE

NEUROLOGICAL

CRANIOMAXILLOFACIAL

POWER TOOLS

BIOMATERIALS

DePuy Synthes

Computerweg 14 3821 AB Amersfoort

Customer Service T. 033 450 06 33

Vol 22

mrt ’15

in many cases incomplete. Therefore they could not be reported.

Discussion

Scapulothoracic dyskinesia was not visually de-tectable one year after uncomplicated operative fixation of displaced midshaft clavicle fractures by means of expert analysis. The low inter-observer reliability and limited agreement between expert evaluation and actual patient or control status clearly indicates the difficulty in visually detect-ing gross scapulothoracic dyskinesia. Even more so when considering that, prior to the assessment, the observers were aware that 10 of the 20 partici-pants were in fact patients. A negative Kappa value means that the observed agreement (45%) is lower than the hypothetical probability of chance agreement (50%). This major lack of agreement between observers suggests that there is a substantial variation in scapulothoracic

motion between left and right within and between individuals. This variation is likely to be higher than the variation caused by the possible effect of a healed fracture on shoulder kinematics. The as-sessment of the scapulothoracic motion in relation to pathologic shoulder conditions should therefore be performed with great caution. Clearly, differ-ences in kinematics do not necessarily correlate to symptoms and vice versa. Previous 3-dimen-sional studies on the influence of arm dominance on shoulder kinematics confirm this. Recently, Schwartz et al.13 confirmed previous results that significant asymmetries exist between dominant and non-dominant shoulders.14

Ideally, one of the goals of operative treatment is to restore the normal length of the clavicle and therefore a kinematic difference is not expected. However, traditional intramedullary implants, in-cluding those used in the POP-study, do not control for rotational moments and do not have locking op-tions. This means that in the early postoperative

Appendix 1. Evaluation form used for scapulothoracic motion analysis

1. Is this a patient or a volunteer? Patient / Volunteer

2. If this is a patient, which side has been previously fractured? Right / Left

3. Is there a side-to-side difference in scapular positioning in a resting position? Yes (Left / Right) / No / cannot be determined

4. Is there a side-to-side difference scapulothoracic motion during arm elevation? Yes (Left / Right) / No / cannot be determined

5. During which motion phase does the side-to-side difference develop? 0 - 60° abduction / forward flexion / > 60° abduction / forward flexion

6. What is the scapulohumeral motion rhythm? Right; 3:1 / 2:1 / 1:1 / primarily scapulothoracic Left; 3:1 / 2:1 / 1:1 / primarily scapulothoracic

7. Is there a side-to-side difference in maximum range of motion? Yes / No

8. Give an estimate of the maximum angle of humeral elevation. Right; Left;

Table 1. Baseline characteristics study group and control group. n/a = not applicable

Study group ( N = 10 ) Control group (N = 10) Plate Pin Mean age (range) 43 (22 - 53) 32 (20 - 43) 35 (20 - 61)Sex : 1 : 4 1 : 4 2 : 8f m


Scapulothoracic kinematics following surgical fixation of clavicle fractures

Vol 22

mrt ’15

using more advance motion technology, however, seems warranted to further explore the clinical sig-nificance of possible altered kinematics following a clavicle fracture.

Disclosure statementThe authors report the following source of funding in re-lation to this article. This study and related research was directly supported by an unrestricted CHF 90,500 research grant (grant number S-11-19V) by the AO-foundation (Düben-dorf, Switzerland).

References

1. Codman EA. The shoulder. Boston. Thomas Todd. 1934:32-64.

2. Cathcart CW. Movements of the shoulder girdle involved in those of the arm on the trunk. J Anat Physiol. 1884;18:211-8.

3. Kibler WB, Uhl TL, Maddux JWQ, Brooks PV, Zeller B, McMullen J. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:550-6.

4. Mell AG, LaScalza S, Guffey P, Maciejewski M, Carpenter JE, Hughes RE, et al. Effect of rotator cuff pathology on shoulder rhythm. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:58S-64.

5. Rundquist PJ, Anderson DD, Guanche CA, Ludewig PM. Shoulder kinematics in subjects with frozen shoulder. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1473-9.

6. Warner JJP, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulder with glenohumeral instability and impinge-ment syndrome. Clin Orthop Relat Res. 1992:191-9.

7. Lukasiewicz AC, McClure P, Michener L, Pratt N, Sennett B. Comparison of 3-dimensional scapular position and ori-entation between subjects with and without shoulder im-pingement. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:574-86.

8. Ludewig PM, Cook TM, Nawoczenski DA. Three-dimensional scapular orientation and muscle activity at selected positions of humeral elevation. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;24:57-65.

9. Hillen RJ, Burger BJ, Pöll RG, van Dijk CN, Veeger DH. The effect of experimental shortening of the clavicle on shoulder kinematics. Clin Biomech

Table 2. Cross tabs displaying inter-observer agreement on judgment of participants’ status as patient or volunteer. A. represents the agreement between both observers and the actual status. B. represents the agreement among the observers

A. Patient?

Yes No

Observer 1 Yes 4 6 No 6 4Observer 2 Yes 6 3 No 4 7

B. Observer 1

Yes No

Observer 2 Yes 4 5 No 6 5

phase prior to fracture consolidation, secondary rotation of fractured clavicle parts and even short-ening of severe oblique fractures may occur. In this study, patients with uncomplicated union following fracture fixation did not display visual differences in scapulothoracic motion patterns for the operat-ed and non-operated shoulder. It is again important to emphasize, however, that it concerns a lack of clinically visual differences in this study given the asymmetries present in healthy shoulders in previ-ous laboratory studies.13,14

Several other studies previously concluded that even in the presence of shoulder pathology, the magnitude of alterations in kinematics is very small and they also confirm that they are hard to detect in the first place.6,7,15-17 McClure et al. however, have described that it is possible to clinically rate scapular dyskinesia.18 Differences between their methodology and ours include a larger sample size, a superior camera position and the fact that ‘their’ volunteers performed loaded tasks. The number of patients included in this study was relatively low. Smaller sample sizes may introduce an increased risk of type II errors. In addition, perhaps something as simple as quality of used video cameras may have played a role. Finally, as the observers were aware that 10 of the 20 study participants were in fact patients included in the POP-study, they were ‘forced’ to point out 10 participants as patients. This might be considered a limitation, yet the ex-act effect on observer reliability is unknown.Nonetheless, in our study we did not find convinc-ing evidence based on expert clinical evaluation that justifies any negative statements regarding the visual presence of altered scapulothoracic kin-ematics after uncomplicated operative fixation of clavicle fractures one year after surgery. This is in line with the mechanical explanation of the three-point support of the scapula, in which the strut (clavicle) is anatomically reconstructed, which should therefore lead to only marginally, if any, scapulothoracic motion changes. Further research


Olivier A.J van der Meijden et al.

Vol 22

mrt ’15

14. Matsuki K, Matsuki KO, Mu S, Yamaguchi S, Ochiai N, Sasho T, Sugaya H, Toyone T, Wada Y, Takahashi K, Banks SA. In vivo 3-dimensional analysis of scapular kinematics: comparison of dominant and nondominant shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(4_:659-65. doi: 10.1016/j.jse.2010.09.012.

15. Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11(2):142–151.

16. Ludewig PM, Cook TM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Phys Ther. 2000;80(3):276–291.

17. Schmitt L, Snyder-Mackler L. Role of scapular stabilizers in etiology and treatment of impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(1):31–38.

18. McClure P, Tate AR, Kareha S, Irwin D, Zlupko E. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 1: relia-bility. J Athl Train. 2009;44(2):160-4. doi: 10.4085/1062-6050-44.2.160.

(Bristol, Avon). 2012;27(8):777-81. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2012.05.003.

10. Van der Meijden OA, Gaskill TR, Millett PJ. Clavicle fractures; a current concepts review. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(3):423-9. doi: 10.1016/j.jse.2011.08.053.

11. Wijdicks FJG, Houwert RM, Dijkgraaf MGW, De Lange DH, Meylaerts SAG,

Verhofstad MHJ, Verleisdonk EJM. Rationale and design of the plate or pin (POP) study for dislocated midshaft clavicu-lar fractures. Trials. 2011;12:177. doi: 10.1186/1745-6215-12-177.

12. Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and psychological measurement. 1960;20:37-46.

13. Schwartz C, Croisier JL, Rigaux E, Denoel V, Bruls O, Forthomme B. Dominance effect on scapula 3-dimen-sional posture and kinematics in health male and female populations. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(6)873-81. doi: 10.1016/j.jse.2013.08.020.

Scapulothoracic kinematics following surgical fixation of clavicle fractures

Bewegingsvisie is een groep van samenwerkende onder nemers, die hulpmiddelen leveren met een persoonlijke aanpak. We luisteren goed naar onze klanten en werken nauw samen met be handelende artsen, zorgverzekeraars en de leveran ciers van materialen en producten. Bij Bewegingsvisie draait het om inte-grale zorg voor onze klanten.

Samenwerken in Bewegingsvisie betekent natuurlijk dat we onze passie voor het vak kunnen delen, alle Bewegingsvisie-specialisten brengen hun eigen kennis en ervaring mee. We streven allemaal naar voort durende verbetering van onze producten en naar 100% tevreden klanten.

Daarnaast zijn we overal in Nederland gevestigd, waardoor er altijd een Bewegingsvisiespecialist in de buurt te vinden is. Bewegingsvisie maakt het echt waar; we combineren de voor delen van een landelijke, vooruitstrevende organisatie met persoon lijke, vakkundige benadering dichtbij huis.

Voor algemene informatie:www.bewegingsvisie.nl [email protected] 085 - 401 95 51webwinkel | www.bracesbandages.nl

Onderdeel van Bewegingsvisie zijn:

Van Dinter-Buchrnhornen Orthopedie | Tilburg

Van Dinter Den Haag | Den Haag

Gardeslen Orthopaedie BV | Goes

Heckert&Van Lierop | Eindhoven

Kamer Orthopedie BV | Amsterdam

LM Orthopedie | Utrecht

Meijer Orthopedie | Bussum

Orthopedie Techniek Heiloo BV | Heiloo

Orthopaedie 2000 | Roermond

Plexus Orthopedie | Rotterdam

ProReva | Apeldoorn

Guido Schoenen Orthopedie | Vaals

Stel Orthopedie BV | Tynaarlo

Vermolen O.M.S. | Wijchen

Vol 22

mrt ’15

Introduction

The arthroscopic treatment of degenerative pa-thology of the knee is controversial however it is still widely used for osteoarthritis and degenera-tive meniscal tears.1 The aim of the arthroscopy is to relieve symptoms of pain by removing “loose” fragments of the cartilage and trimming the me-niscus to a stable rim. Nevertheless, sufficient pro-found scientific evidence to support the assumed positive effect of this treatment is lacking. How-ever, a few papers have been published recently investigating this problem and provide potentially substantial evidence. We conducted a PICO-formed search to evaluate the current state of evidence.

Clinical scenario and PICO question

A 57 year old male has had diffuse left knee pain for several years which increased after playing soc-cer with his grandson. Although the pain had re-duced, it was still present. There was no evident locking, instability or swelling of the knee. During physical examination we established a minor ef-fusion of the knee, full range of motion with pain in maximum flexion and no signs of ligament dam-age. There was pain during palpation of the me-dial joint line, the McMurray test was negative as it was slightly painful without clicking. There were no obvious signs of osteoarthritis on the X- rays AP/lateral of the left knee. The attending physician decided to arrange an magnetic resonance imaging (MRI) which revealed a degenerative tear on the posterior horn of the medial meniscus without any sign of osteoarthritis.The goal of this study is to answer the following question with the best available evidence: “Among patients with degenerative pathology of the knee (P), does arthroscopic intervention (I) in compari-

son with conservative treatment (C) improve the outcome(O)?”.

Search strategy and method

A comprehensive literature search was performed on March 1, 2014 (Medline database, Embase data-base and Web of Science). Search syntax is stated in table 1. Potential literature was filtered using the following criteria: English/Dutch language, ar-ticles up to 15 years old and randomized controlled trials (RCT), meta analysis or reviews. The primary search of the literature obtained 530 articles and after reviewing titles and abstracts, 12 appeared relevant to answer the clinical ques-tion. After critical appraisal, we determined that 5 articles (of which 4 were published in the NEJM) were of sufficient quality and level of evidence to answer our PICO-question (table 2).2

Results

A level 2 prospective randomized intervention study by Herrlin et al. (2013), included 96 patients (45-64 years) with non-traumatic medial knee pain based on a medial meniscal tear.3 Patients who had any grade of osteoarthritis were excluded. The patients were randomized to be either in the physical thera-py group or the arthroscopy group. After 24 and 60 months they found that both groups had improved on performance scales and pain scales without any significant difference between groups. A source of bias in this study is that 26 percent of the patients crossed-over to the other treatment arm. However, the authors state that they complied to both the intention to treat and per-protocol analysis and this did not show any significant differences.In the same year Katz et al. published a similar pa-per where also arthroscopy was compared to physi-cal therapy.4 They included 324 patients from 7 dif-ferent hospitals, who were all over 45 years old. All patients had a non-traumatic meniscal tear on MRI with the appropriate clinical symptoms. Patients who had a severe osteoarthritis (grade 4), bilat-eral meniscal tears or who had an intra-articular corticosteroid injection in the last month were ex-

R.C. Mars, BSc, K.D. Ottink, MD, C.C.P.M. Verheyen, MD, PhD, Department of Orthopedic Surgery and Traumatology, Isala hospital, Zwolle, The NetherlandsCorresponding author: Dr. C.C.P.M. Verheyen, orthopedic surgeonEmail: [email protected]

PICO: Arthroscopy for degenerative knee pathology

Riemke C. Mars, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen


Vol 22

mrt ’15

Table 1. Search Syntax

Search Syntax Items found

1 (“degenerative” OR “osteoarthritis”) AND (“knee” OR “meniscal”) 21.531 2 “arthroscopy” 20.844 3 ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]) 4.151.766 4 #1 AND #2 AND #3 390

Table 2. Critical appraisal

Author Year N Mean age Randomi- Blinded* Treated Lost to Similar* Results* Level of (patients) zation* equally* follow up* Evidence2

Mosely7 2002 180 52 + +/+ + + + - 1b Kirkley5 2008 188 59 + +/- + + - weight = 2b Katz4 2013 324 58 + -/- + + + = 2b Sihvonen6 2013 146 52 + +/+ + + + = 1b Herrlin3 2013 96 55 + -/- + + + = 2b

* Randomization: Centralized computer randomization (+), Blinded: researcher/patient, yes (+), no (-), Treated equally: yes (+), no (-), Lost to follow up: < 20% (+), Similar: group demographics similar at start trial, yes (+) no (-), Results: significant difference in favor or arthroscopy (+), significant difference in favor of control group (-), no significant difference (=)

cluded. After 3, 6 and 12 months the authors found no significant difference in pain or activity scores. However, at randomization 9 patients declined ar-throscopy and had physical therapy only. Further-more, 59 patients in the physical therapy group opted for arthroscopy after 6 months. Also, 12% of the patients were lost to follow up. When using the per protocol principal after 6 months there was a significant difference favouring the arthroscopy group. Another shortcoming is the low percentage (2%) of screened patients who eventually entered the study. This shows that the results are probably not routinely applicable to daily practice. Another level 2 publication is from Kirkley et al. (2008), who compared the same two treatment options in a RCT.5 They included all patients aged 18 and above, though their average age of 59 was similar to the other articles. All patients had knee problems related to a meniscal tear without a clear traumatic cause with a grade 2-4 osteoarthritis. Pa-tients with bucket handle tears, varus or valgus de-formation and grade 4 osteoarthritis on both sides were excluded. Kirkley et al. concluded that after 3 months the group who underwent arthroscopy per-formed significantly better on pain and perform-ance scores. Subsequently, after three months both

groups improved without a significant difference. Sihvonen et al. (2013) published a level 1 double-blind RCT comparing 146 patients who underwent either a therapeutic arthroscopy or diagnostic arthroscopy.6 Patients aged 35-65 with knee pain without favourable response on conventional non-operative therapy were included. Those with their complaints related to trauma, experienced locking of the knee or osteoarthritis on the X-rays were excluded. The researchers found that after 1 year both groups improved significantly, and that there were no differences between the two arms. An im-portant question rising from this article is whether or not the diagnostic arthroscopy itself is a form of treatment. It has been proposed that the fluid that is flushed through the knee cleanses the knee of painful debris and inflammatory enzymes.In 2002, Mosely et al. published a double blind RCT, which is often quoted as a landmark study.7 They compared 180 patients who underwent sham sur-gery, diagnostic arthroscopy or therapeutic arthros-copy. Inclusion criteria were pain of the knee for at least 6 months, osteoarthritis and age between 18 and 75. Patients who underwent arthroscopy of the knee in the last two years or had severe osteoar-thritis or severe comorbidities were excluded. At


PICO: Arthroscopy for degenerative knee pathology

Vol 22

mrt ’15

no point in time between 2 weeks and 2 years did the researchers find a significant difference in pain scores between either groups. Moreover, on the performance score after 1 year, they found that patients who had undergone therapeutic arthros-copy performed significantly worse than patients who had only diagnostic arthroscopy or sham sur-gery. Limitations of this study are that they used a non-validated pain score, and that 90% of the pa-tients were men.

Conclusion

There is no scientific evidence supporting a benefi-cial effect of the arthroscopic treatment of patients with degenerative meniscal tears. The current na-tional guiding lines support these findings.8 They state that conservative treatment is recommended in degenerative meniscal tears without mechani-cal obstruction e.g. locking or a positive McMurray test. A difficulty in interpreting these conclusions is that it is often not clear whether a tear gives me-chanical complaints or if the complaints are caused by the degeneration itself. The current national guiding lines state that the most frequently used definition is that degenerative tears are horizontal or flap tears where the surrounding meniscal tis-sue does not appear healthy either and symptoms have emerged gradually. We believe that the key in preventing unnecessary arthroscopies lies in the patients history and physical examination. With these tools a trained surgeon is often able to de-termine whether complaints of a patient are most likely caused by degenerative changes (e.g. oste-oartritis) or by mechanical problems of a meniscus tear. When there is further doubt about the origin of the complaints, additional diagnostic tools could be indicated, but only after discussing that in the event of a degenerative meniscal lesion there is no compelling evidence that surgical treatment will indeed help the patient to recover from his or her complaints.

Recommendations

We would recommend adjusting the national guide-lines and implement that all meniscal tears, in pa-tients over 50 (55?) years without significant trauma, are categorised as degenerative and only (degener-ative) meniscus tears, which are suspected to give mechanical problems, are considered for surgical treatment. In this way the guidelines become even more helpful in determining the best treatment for the elderly patient with meniscal lesions.

Disclosure statementNone of the authors received funding or sponsoring of any kind in the completion of this article.

References

1. Statline Operaties in het ziekenhuis; soort opname, leeftijd en geslacht, 1995-2010, Centraal bureau voor statistiek CBS 2014, See for further details:

http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=80386NED&D1=0&D2=0&D3=0,3-5&D4=23&D5=13-15&HDR=T,G2&STB=G4,G1,G3&VW=T

2. CEBM Levels of Evidence, Centre of Evidence based Medicine 2009, See for further details:

http://www.cebm.net/?o=1025 3. Herrlin S V; Wange P O; Lapidus G; Hallander M; Werner

S; Weidenhielm L Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013, 21, 358-364.

4. Katz J N; Brophy R H; Chaisson C E, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis, N Engl J Med. 2013, 368, 1675-1684.

5. Kirkley A; Birmingham T B; Litchfield R B, et al. A rand-omized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee, N Engl J Med. 2008, 359, 1097-1107.

6. Sihvonen R; Paavola M; Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a de-generative meniscal tear, N Engl J Med. 2013, 369, 2515-2524.

7. Moseley J B; O’Malley K; Petersen N J, et al. A control-led trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee, N Engl J Med. 2002, 347, 81-88.

8. Richtlijn Arthroscopie van de knie: Indicatie en Behandeling. NOV, 2010

http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2011/Artroscopie+van+de+knie+richtlijn.1.pdf


Riemke C. Mars, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen

Vol 22

mrt ’15

Patient

Orthopaedic expertise was requested at the emer-gency department, regarding a 73-year-old dialysis patient with shoulder stiffness. He was referred for analysis of increased inflammation values (C-reactive protein (CRP) 52 (ref: <10 mg/L)). Ini-tially the patient was referred to a specialist in in-ternal medicine. His past medical history revealed terminal renal insufficiency due to hypertension, for which he had undergone peritoneal dialysis for 3.5 years. He had an unsuccessful kidney trans-plant 8 months before presentation. Regarding his present condition, he had noticed a short period of stiffness in the left shoulder and right hip. Upon physical examination in our department, a swollen left shoulder and right thigh were noticed. Both tumors did not show signs of inflammation with a full range of motion in both joints. Laboratory results over the last 6 months showed increased serum values for calcium (median 2.62; range 2.52-2.68; ref: 2.1-2.5 mmol/L) and phosphate (median 1.63; range 1.56-1.83; ref: 0.8-1.5 mmol/L), as compared to the 3 years before since the start of peritoneal dialysis (calcium 2.47 (2.37-2.59) and phosphate 1.55 (0.98-2.01). Parathyroid hormone (PTH) levels were unchanged and below the upper limit for dialysis patients (2.2 and 15.5 in the last 6 months vs. 4.4 and 23.9 before transplant; normal

values: 1.6-6.9 pmol/L). At presentation uric acid level was normal (0.32, ref: 0.18-0.48 mmol/L), whereas 25-OH-vitamine D was low (37, ref: 50-160 nmol/L). X rays of both joints revealed prominent lobular calcinosis (Figure 1). Based on the medical history and these findings, the cause of the tumours was attributed to the rare condition of uremic tumoral calcinosis (UTC).

Intervention & outcome

Treatment comprised of intensification of his dialy-sis regime and change in medical therapy. Since the patient refused intensification of his peritoneal di-alysis scheme for amelioration of the tumoral calci-nosis1, he was transferred to hemodialysis for bet-ter compliance and control of his dietary phosphate restriction. To further improve serum calcium and phosphate levels, calcium-based phosphate bind-ers and vitamin D supplement were stopped and a calcimimetic was introduced. Since he complained of symptoms resembling polymyalgia rheumatica, the prednisolon dose was increased. One year later calcium and phosphate levels were lower (median values over 6 months 2.46 mmol/L; range 2.29 – 2.63), and 1.06 mmol/L (1.05-1.53), respectively). PTH levels increased (13.5 and 40.0 mmol/L), and CRP values returned to normal (7 mg/L). Remark-ably, conventional X-rays of his shoulder and hip showed an impressive reduction of the calcifica-tions (Figure 2). The patient has retained a full range of motion in both joints.

Comparison

Tumorlike calcinosis was described for the first time by Giard and Duet in 1898-1899.2,3 In 1943, a familial tumorlike calcinosis was described, lat-er known as M. Teutschländer.3,4 This hereditary condition was found in patients aged between

Dr. A.H. Hosman1, Dr. W.M.T. Janssen2, Dr. J.J.A.M. van Raay3 1 Orthopaedic resident, Medisch Spectrum Twente,

Enschede, The Netherlands2 Internist - Nephrologist, Martini Ziekenhuis, Groningen,

The Netherlands3 Orthopaedic surgeon, Martini Ziekenhuis, Groningen, The NetherlandsCorresponding author: A.H. HosmanEmail: [email protected]

Uremic tumoral calcinosis: intervention and regression

Anton H. Hosman, Wilbert M.T. Janssen and Jos J.A.M. van Raay

A 73-year-old dialysis patient was seen in the emergency department for analysis of elevated inflammatory param-eters. He recently experienced stiffness of the left shoulder and right hip. On conventional X-rays lobulair calcinosis was seen on the left greater tuberculum and right trochanter major. The diagnosis was uremic tumoural calcinosis, a rare complication in dialysis patients (0.5 - 3%). Treatment consists of correcting serum calcium and phosphate levels. A kidney transplant may permanently resolve the tumoral calcinosis. We report on regression of uremic tumoral calci-nosis after a change in therapy.


Hoogwaardigheid in moderne cementeringstechniek

De snelle en eenvoudige weg naar optimaal botcement

Bewezen PALACOS® R+G ready-to-mix voor standaard primaire gewrichtsvervangende ingrepen

Veilige en contactvrije e hantering van de cementbestanddelen

Tijdsbesparend mengen

PA

LACOS ®

PALACOS ®

DE G

OU

DEN STANDAARD

www.heraeus-medical.com

Vol 22

mrt ’15

10-30 years and of African descent, presenting with a normal glomerular filtration rate (GFR). Uremic tumoral calcinosis was diagnosed shortly after the introduction of dialysis programs in the late 20th century. Histopathologic and radiologic studies re-vealed no differences between M. Teutschländer and UTC. However, the distinguishing feature of UTC compared to M. Teutschländer is a significant-ly reduced GFR value. No exact incidence numbers have been published for UTC. However, UTC has been recorded to occur in only 0.5 - 3% of dialysis patients5, and consider-ing an incidence of 300/million for end-stage renal disease in the United States, this makes it a rare condition. In renal insufficiency, the problematic imbalance of phosphate and calcium is caused by a number of factors. First of all, 1”-hydroxylase is reduced due to nephron loss and high FGF-23 in chronic

kidney disease, leading to reduced production of 1,25(OH)2-vitamin D, which in turn upgrades the regulation of renal renin production. The subse-quent higher levels of angiotensin II cause renal klotho loss and disrupted FGF-23 signaling, impair-ing phosphaturia and rising FGF-23 levels.6 The de-crease in 1,25(OH)2-vitamin D and the resulting hy-pocalcaemia (also in part due to excess phosphate binding to calcium)7 cause secondary hyperparath-yroidism, finally leading to tertiary hyperparathy-roidism. Parathyroid hormone increases osteoclast activity, resulting in inappropriately high serum calcium levels. In this phase, high levels of both calcium and phosphate result in calciumphosphate deposits. The majority of the calcinosis tumors are located in shoulder, hip, hand, wrist and feet.5 Re-cently, Wessel and Vervest published a case report in which hypercalcaemia was held responsible for a spontaneous rupture of the cruciate ligaments in

Figure 2. (a) X-pelvis AP: Decreased lobular calcinosis located around the level of the right greater trochanter. (b) X-shoulder AP: Decreased lobular calcinosis located around the level of the left greater tuberosity.

Figure 1. (a) X-pelvis AP: Lobular calcinosis located around the level of the right greater trochanter. (b) X-shoulder AP: Lobular calcinosis located around the level of the left greater tuberosity.

A B

A B


Uremic tumoral calcinosis: intervention and regression

Vol 22

mrt ’15

a patient.8 Furthermore, UTC has been implicated in atlantoaxial subluxation and spinal cord com-pression.9 Treatment involves the correction of serum cal-cium and phosphate levels.5 Excisions yield a high risk of recurrence and should only be performed as a last resort.4 Kidney transplant procedures have been proven to completely regress the calcinosis. Awaiting a kidney transplant however, this condi-tion impairs these patients. Our patient showed impressive regression of the calcifications and normal joint function after correction of serum calcium and phosphate levels with an intensified dialysis regime and changes in medical therapy including the introduction of a calcimimetic and increasing prednisolon dose. Calcimimetics de-crease as well serum calcium and phosphate lev-els as parathyroid hormone, and have been regis-tered since only 2004.10 Recently, two case reports have been published, citing good results after hyperparathyroidectomy.11,12 Li et al. described a 54-year-old man with a multilobulated calcifica-tion on both forearms. Conservative therapy with dietary phosphate restriction, non-calcium-based phosphate binders, and vitamin D did not alleviate its progression. With a diagnosis of tertiary hyper-parathyroidism with tumoral calcinosis, the patient underwent parathyroidectomy, and the calcified mass disappeared within 2 months. Cohen et al. re-ported on a 36-year-old dialysis patient with lobu-lated calcific masses on her buttocks, shoulders, and left wrist; parathyroid hormone level suppres-sion proved unsuccessful. However, three months after a partial parathyroidectomy, there was com-plete resolution of the subcutaneous nodules. The authors do not specify whether they tried to sup-press parathyroid hormone with vitamin D supplet-ment only or whether they attempted the use of a calcimimetic. We cannot exclude a positive effect of increasing the prednisolon dose, as prednisolon is also a cornerstone in posttransplant medication. In our case improving dialysis efficacy together with several changes in medical therapy improved the calcinosis.

In conclusion, joint swelling in a dialysis patient can be caused by UTC, for which primary treat-ment should consist of the correction of serum calcium and phosphate levels. A kidney transplant procedure seems most successful, although parath-yroi dectomy or medical adaptations also may be

beneficial. The orthopaedic surgeon is advised that excision should only be performed as a last resort.

Disclosure statementNothing to disclose.

AcknowledgementWe would like to express our great gratitude to Jessica A. Younes for her valuable comments on the manuscript. We also would like to express our appreciation to Annick Den Daas for her assistance with data collection.

References

1. Xie T, Zhang Y, Tang X, Chen M, Zhang W. Amelioration of uremic tumoral calcinosis with high-flux hemodialysis treatment. Int Urol Nephrol. 2014;46(7):1467-1468.

2. Giard A. Sur la calcification hibernale. C.R.Soc. Biol. 1898;10:1013.

3. Duret MH. Tumours multiples et singulieres des bourses sereuses (endotheliomes, peutetre d’origine parasi-taire). Bull. Mem. Soc. Anat. Paris. 1899;74:725.

4. Inclan,A.-Leon,P.-Camejo,M.G. Tumoral calcinosis. J. Am. Med. Assoc. 1943;121:490.

5. Chu HY, Chu P, Lin YF, Chou HK, Lin SH. Uremic tumoral calcinosis in patients on peritoneal dialysis: Clinical, radiologic, and laboratory features. Perit Dial Int. 2011;31(4):430-439.

6. de Borst MH, Vervloet MG, ter Wee PM, Navis G. Cross talk between the renin-angiotensin-aldosterone system and vitamin D-FGF-23-klotho in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2011;22(9):1603-1609.

7. Young EW, Akiba T, Albert JM, et al. Magnitude and impact of abnormal mineral metabolism in hemodialysis patients in the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2004;44(5 Suppl 2):34-38.

8. wessel ch-,t. Spontaneous rupture of the cruciate ligaments in a patient with hypercalcaemia from chronic renal disease - a case report and review of the litera-ture. NTVO. 2014;21(2):52.

9. Chang CC, Sung CC, Hsia CC, Lin SH. Uremic tumoral cal-cinosis causing atlantoaxial subluxation and spinal cord compression in a patient on continuous ambulatory peri-toneal dialysis. Int Urol Nephrol. 2013;45(5):1511-1516.

10. Torres PU. Cinacalcet HCl: A novel treatment for secondary hyperparathyroidism caused by chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2006;16(3):253-258.

11. Li SY, Chuang CL. Rapid resolution of uremic tumoral calcinosis after parathyroidectomy. Mayo Clin Proc. 2012;87(11):e97-8.

12. Cohen RA, Parikh SM. Images in clinical medicine. cal-cinosis associated with renal failure. N Engl J Med. 2007;357(25):2615.


Anton H. Hosman, Wilbert M.T. Janssen and Jos J.A.M. van Raay

Olivier van Noortstraat 43124 LA SchiedamPhone +31 10 4718888Fax +31 10 4718156E-mail [email protected]

AequalisTM Ascend Flex This convertible shoulder system is an update of the Aequalis system by

keeping proven key principles of the 3rd generation and Reversed prosthesis! Proximal bone preserving geometry due to the curved design which avoids

supraspinatus damaging Female taper for easy access to prepare the glenoïd Reduction of notching with 145° inclination without instability Reduce lateralization of the humerus due to the offset tray

For each indication the right solutionShoulder surgery innovation for more than 20 years

Specialistsserving specialists

AequalisTM

Ascend Flex

Vol 22

mrt ’15


Van de Vereniging

Patiëntinformatie over de LROIIn maart ontvangen alle NOV-leden een uitgave van de LROI-patiëntenkaart en instellingen die heup- en knieprothesen plaatsen ontvangen een display met daarin veertig exemplaren van deze patiën-tenkaart. De LROI-patiëntenkaart informeert pa-tiënten en geïnteresseerden over het register, over het proces van registreren en over een aantal voor de patiënt informatieve LROI-gegevens vanuit de LROI-Rapportage 2013. Deze rapportage is welis-waar openbaar en bijvoorbeeld via de website van de LROI in te zien, maar de LROI-patiëntenkaart maakt de informatie toegankelijker voor patiënten

en het algemeen publiek. Het is mogelijk om als in-stelling gratis extra displays en patiëntenkaarten bij te bestellen. Zo kunt u zowel in de spreekkamer als (bijvoorbeeld) bij de balie en in de wachtka-mer patiënten actief informeren en/of patiënten de mogelijkheid geven naar eigen interesse een exemplaar mee te nemen.Op basis van deze LROI-patiëntenkaart ontwikke-len we een serie afbeeldingen die u op de scher-men in uw wachtkamer en/of tijdens presentaties kunt gebruiken. Meer informatie hierover volgt op de website van de LROI en via NOViteiten.

Goed om te weten: de orthopedie heeft een kwaliteitsregister

Krijgt u een gewrichtsprothese? Dan kunt u erop vertrouwen dat dit zorgvuldig gebeurt. Alle gegevens over uw gewrichtsprothese en over de operatie komen in de Landelijke Registratie Ortho-pedische Implantaten, de LROI. Die verzameling van gegevens geeft informatie over de kwaliteit van de implantaten en over de kwaliteit van de opera-ties. In de registratie staan ook patiëntgegevens; natuurlijk gecodeerd, dus uw privacy is gegaran-deerd. Alleen uw ziekenhuis kent uw gegevens. Stel dat een bepaald type gewrichtsprotheseernstige problemen veroorzaakt, dan kan de LROI laten zien welke ziekenhuizen deze prothesen hebben geplaatst. De LROI informeert deze zieken-huizen en elk ziekenhuis neemt contact op met de patiënten die deze prothese hebben.

Registratie van gewrichtsprothesen in de LROI

Heupprothesen: sinds 2007 Knieprothesen: sinds 2007 Enkelprothesen: sinds 2014 Schouderprothesen: sinds 2014 Elleboogprothesen: sinds 2014 Polsprothesen: vanaf 2015 Vingerprothesen: vanaf 2015

34% man

66% vrouw

Geslacht 25.642heupprothesen

In 2013 zijn 25.642 totale heupprothesen geplaatst. Zoals u ziet, neemt het aantal geplaatste totale heupprothesen elk jaar toe. Dat komt deels doordat de registratie completer wordt, maar er zijn ook meer operaties.

2010 2011 2012 2013

22.932 23.51024.889

25.642

Plaatsing heupprothese met of zonder botcement

De orthopedisch chirurg stemt de keuze voor plaatsing met of zonder cement af op uw situatie.

28% Plaatsing

met botcement

63% Plaatsing

zonder botcement

9% Alleen steel of kom

geplaatst met botcement

of

50 60 70 80

Leeftijd

6%

12%

34%34%

14%man

67jaar

vrouw

70jaar

gemiddeld

Benadering bij operatie

Er zijn verschillende redenen waarom een orthopedisch chirurg kiest voor een van deze benaderingen. Uw behandelend arts geeft u uitleg.

61% Posterolateraal

(via achterzijde/ zijkant)

22% Direct lateraal

(via zijkant)

10% Anterieur

(via voorzijde)

7% Anterolateraal(via voorzijde/

zijkant)

Hoe gaat dat registreren? Zo!

Tijdens de operatie wordt het LROI-formulier ingevuld: – Patiëntgegevens (gecodeerd) – Patiëntkenmerken (zoals geslacht en

leeftijd)– Diagnose – ASA-score (algehele gezondheid patiënt) – Welk gewricht – Welke protheseonderdelen (elk onderdeel

heeft een uniek nummer)– Plaatsingsmethode Als het een revisie betreft (een verwijdering, vervanging of toevoeging van een prothese), dan is er nog een extra formulier. NB Indien u niet wilt dat uw gegevens worden opgenomen in de LROI, dan kunt u dat aangeven bij uw orthopedisch chirurg.

De belangrijkste redenen voor een heuprevisie zijn:

Loslating kom

Slijtage plastic lager

Loslating steel

Prothese verschoven (dislocatie)Breuk rond prothese(periprothetische fractuur)

Infectie

Verwijderen prothese zondervervanging (Girdlestone situatie)Kalkafzetting rondom gewricht(peri-articulaire ossificatie)

33%

27%

27%

22%

14%

11%

7%

3%

Bron: LROI-Rapportage 2013 ‘Zicht op Kwaliteit & Veiligheid’. www.lroi.nl

Reden voor heupprothese

Artrose

87%

Dysplasie2%

Gebroken heup4%

Osteonecrose3%

Door eerdere fracturen

2%

Bij een revisieoperatie worden één of meerdere onderdelen van de heupprothese vervangen, toegevoegd of verwijderd.

In 2013 vonden 3.454 revisieoperaties plaats. Hierbij werd in 24% van de gevallen de gehele heupprothese vervangen.Bij 68% van de operaties was het eengedeeltelijke revisie waarbij een of meerdere onderdelen zijn vervangen:– heupkop– heupsteel– heupkom– plastic lager in de heupkom.

3.454 Revisieoperaties

NB Bij één patiënt kunnen meerdere redenen voor vervanging gelden. Daarom telt het totaal op tot meer dan 100%.

Patiënt-informatie

over deregistratie van

gewrichtsprothesen

Stichting LROIwww.lroi.nl

www.mijnheupprothese.nl www.mijnknieprothese.nl

© Voorjaar 2015

De Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI) is het kwaliteitsregister van in Nederland geplaatste orthopedische implantaten. De LROI is in 2007 opgezet door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Heeft u vragen over het registreren of over de LROI? De meeste vragen kan uwbehandelend orthopedisch chirurg beantwoorden. Informatie vindt u ook op onderstaande websites:

91% Totale

knieprothese

8% Halve

knieprothese

1% Patellofemorale

prothese

Halve knieprothese

50 60 70 80

gemiddeld

62jaar

10%

32%

41%

15%

2%

Totale knieprothese

50 60 70 80

gemiddeld

68jaar3%

17%

38%

32%

10%

LeeftijdDeze cijfers laten zien dat bij relatief jonge patiënten vaker een halve knieprothese

wordt geplaatst. Bij hen is de kans groter dat

slechts een klein deel van het kraakbeen ernstig

versleten is.

Alle prothesen geregistreerd voor kwaliteit

en veiligheid

Hoe tevreden bent u? Via vragenlijsten meet de orthopedie dat

in heel Nederland. Hartelijk dank voor het invullen!

In 2013 zijn 24.091 knieprothesen geplaatst. Bij bijnaiedereen (96%) was artrose de reden. Zoals u ziet, neemt het aantal geplaatste totale knieprothesen elk jaar toe. Dat komt deels doordat de registratie completer wordt, maar er zijn ook meer operaties.

24.091knieprothesen

2010 2011 2012 2013

20.53921.366

23.540 24.091

Plaatsing met of zonder botcement

De onderbeencomponent moet volgens de behandelrichtlijn

Totale Knieprothesealtijd met botcement worden geplaatst;uw orthopedisch chirurg kan redenen

hebben om hiervan af te wijken en stemt de keuze af

op uw situatie.

94% met

botcement

35% mannen

65% vrouwen

Totale knieprothese Geslacht

Relatief veel mannen krijgen een halve knieprothese. Mogelijke redenen:1 Een halve knieprothese voldoet soms als slechts een klein deel van het kraakbeen

versleten is. Dat is meestal gerelateerd aan O-benen en dat komt vaker voor bij mannen.2 Ernstige slijtage van een klein deel van het kraakbeen kan ook als oorzaak hebben

dat (een deel van) de meniscus is verwijderd. Dit is soms nodig als de meniscus is gescheurd en dat gebeurt meestal bij contactsporten, zoals bij voetbal.

3 De ervaring heeft geleerd dat de halve knieprothese bij mannen over het algemeen beter bevalt dan bij vrouwen. Mogelijk dat botontkalking daar een rol bij speelt – daar hebben vrouwen meer last van dan mannen.

42% mannen

58%vrouwen

Halve knieprothese

Traceerbaarheid: wat is dat?

Stel dat blijkt dat een gewrichtsprothese grote pro-blemen geeft. Via de LROI is gegarandeerd dat alle gewrichtsprothesen die in Nederland geplaatst zijn, kunnen worden opgespoord. De LROI informeert de Nederlandse ziekenhuizen en ieder ziekenhuis kan de patiënten met de betreffende gewrichtsprothese informeren. Indien u niet wilt dat uw gecodeerde gegevens worden opgenomen in de LROI, dan kunt u dat aangeven bij uw orthopedisch chirurg.

Reden voor knieprothese

96%Artrose

Bij het plaatsen van een totale knieprothese blijkt bij

20% van de knieën het kraak-been op de knieschijf versleten te zijn. Dan krijgt de knieschijf ook een prothese-onderdeel.

Dat heet:

de patellacomponent

Hele of halve knieprotheseDe knieprothese vervangt het versleten kniegewricht. Als slechts een klein deel van het kraakbeen versleten is, voldoet soms een halve knieprothese. Een knieprothese bestaat altijd uit een deel voor het bovenbeen en een deel voor het onderbeen. In enkele gevallen heeft artrose vooral het gewrichtsdeel tussen de knieschijf en het dijbeenbot aangetast. Dan kan een patellofemorale prothese voldoende zijn.

De belangrijkste redenen voor een knierevisie zijn:

Instabiliteit

Loslaten prothesecomponent onderbeen

Pijn aan knieschijf

Verkeerde drukverdeling in de knie

Infectie

Loslaten prothesecomponent in bovenbeen

Slijtage van de insert (tussenlaag)

Verergeren artrose

29%

27 %

26%

18%

17%

13%

12%

11%

2.215 Revisieoperaties Bij een revisieoperatie worden één of meerdere onderdelen van de knieprothese vervangen, toegevoegd of verwijderd.

In 2013 vonden 2.215 revisieoperaties plaats. Hierbij werd in 47% van de gevallen degehele knieprothese vervangen.Bij 39% van de operaties was het eengedeeltelijke revisie waarbij een of meerdere onderdelen zijn vervangen:– insert (tussenlaag)– onderbeengedeelte– bovenbeengedeelte– patellacomponent (vervangen of bijgeplaatst).

Benadering bij operatie

95%Mediale parapatellaire

arthrotomie

Via de voorzijde van de knie, een snede van boven naar beneden.

NB Bij één patiënt kunnen meerdere redenen voor vervanging gelden. Daarom telt het totaal op tot meer dan 100%.

Bron: LROI-Rapportage 2013 ‘Zicht op Kwaliteit & Veiligheid’. www.lroi.nl

De LROI-patiëntenkaart informeert patiënten en geïnteresseerden over het LROI-register, over het proces van registreren en over een aantal voor de patiënt informatieve LROI-gegevens vanuit de LROI-Rapportage 2013.

Vol 22

mrt ’15

Ervaringen met ISO 9001Het profijt van kwaliteitsmanagement ‘Kwaliteit’ is onderhevig aan veel factoren en met een kwaliteitsmanagementsysteem werkt u continu aan de verbetering van kwaliteit. ISO 9001 beoordeelt of uw or-ganisatie in staat is te voldoen aan patiënteisen, weten regelgeving en uw eigen eisen. Twee maatschappen ver-tellen welke invloed deze ISO-certificering heeft op hun denken, handelen en samenwerken. Beide maatschappen zagen op tegen de klus, maar hebben elke dag plezier van hun investering.

“De verbeteringen komen van binnenuit”Bij de orthopedische vakgroep Reinier de Graaf is het ISO 9001-certificaat vijf jaar geleden uitgereikt. Joost van Linge vertelt: “Het was al langer de wens van Rolf Bloem om dat traject te starten en toen ik in 2009 als chef de clinique aantrad, hebben we het samen opgepakt.” Gedurende een jaar zaten de twee heren elke woensdagavond rond de tafel om keuzes te maken en alles in kaart te brengen. “ISO stelt eisen en toetst, maar je bepaalt zelf wat je daar wel en niet binnen betrekt. Wij richten ons op drie pijlers: Wetenschap, Opleiding en Medische zorg. Ons doel was en is de kwaliteit van zorg voor de patiënt te verbeteren. Daarvoor monitoren we onze processen, zodat binnen de vakgroep ie-dereen weet wat de afspraken zijn en zich eraan houdt.” In 2010 kwam vakgroep- en kwaliteits- manager Petra le Roy de vakgroep versterken: “Naast Joost en mij bestaat het kwaliteitsteam nu uit een van onze wetenschappers en een van onze secretaressen.” Het team overlegt gezamenlijk en voert in duo’s de interne audits uit. “Daarnaast is er elke drie jaar een complete externe audit en elk jaar een deel-audit. Bij ons voert KIWA de audits uit. Zij doen dat gedegen en geven een gedetail-leerde terugkoppeling.”

Van Linge en Le Roy waken ervoor dat het geheel een papieren reus wordt: “Het moet werkbaar blij-ven. Daarbij is het belangrijk dat alle collega’s be-trokken zijn en blijven.” Dat blijkt zo te zijn: “We merken dat de processen en deze manier van den-ken en handelen meer en meer geïnternaliseerd ra-ken”, aldus Le Roy. De kwaliteitscirkel van Deming vormt daarbij de basis. “Die volgt op een prospec-tieve procesanalyse met risico-inventarisatie: wat zijn de risicomomenten? Waar worden welke be-sluiten genomen, door wie en met welke mogelijke gevolgen? Later bepaal je of de praktijk afwijkt van de procedure. Zo ja: passen we dan de praktijk aan op de procedure - of andersom? We brengen dit structureel in kaart met verbeteracties; mét een

tijdspanne en een verantwoordelijke.” Zo is de ge-hele vakgroep betrokken en inmiddels komen de verbeteringen echt van binnenuit. “Bijvoorbeeld als het prestatie-indicatoren betreft”, zegt Van Linge. “Die leveren we niet alleen reactief aan om-dat het moet, we betrekken ze proactief in onze plannen en verbeteracties. Zo vormen we bovenop alle wettelijke eisen, behandelrichtlijnen et cete-ra onze eigen kwaliteitsnormen.”

Van Linge noemt als grote pluspunten dat de vak-groep gestructureerd werkt, dat de beslismomen-ten duidelijk zijn, dat er onderling goed zicht is op wat er gebeurt op hoofdlijnen en in detail, dat collega’s elkaar scherp houden én dat de waan van de dag niet meer regeert. “Natuurlijk blijven de ad hoc-zaken zich dagelijks aandienen. Maar onze blik is structureel op de toekomst gericht; we wíl-len blijven verbeteren.” Daar hoort ook structureel overleg met de ketenpartners bij. “Dat dwingt ie-dereen om even stil te staan en weer gericht voor-uit te gaan.” Zo werken de audits als stimulans. Le Roy: “De voortgang is steeds zichtbaar en dat stimuleert natuurlijk. Het bevestigt: voor de beste kwaliteit van patiëntenzorg hebben wíj ons hier-aan verplicht, dít is het huidige resultaat en met díe vervolgstappen gaan we ons nog verder verbe-teren.”

“Ons werk is er leuker door geworden” Zo vat Sjoerd Bulstra (UMCG) het effect samen van het in december 2014 behaalde ISO 9001-certifi-caat. “We hebben gezamenlijk alle processen in kaart gebracht, een prospectieve risico-inventa-risatie gedaan en een traject doorlopen om ons handelen beter op elkaar af te stemmen. Toen wij vonden dat alles rond was, kwam een certificatie-instelling om alles te controleren. Ze spraken met ons en met patiënten en ze liepen alles na. We ont-vingen ons certificaat, maar dat is geen eindpunt. We kregen ook een aantal verbetersuggesties en we voeren de ingezette cycli door om de kwaliteit blijvend te verbeteren.”

In procesomschrijvingen en protocollen staat bij de UMCG-vakgroep Orthopedie vastgelegd wie wan-neer wat moet doen; van de schoonmaker tot de or-thopedisch chirurg. Bulstra: “Dit schept niet alleen duidelijkheid, maar bevordert ook het wederzijdse respect: voor iedereen is zichtbaar welke bijdrage ieder van ons levert aan het grote geheel. Daardoor is de betrokkenheid bij het eigen werk vergroot en


Vol 22

mrt ’15

Tips

- Maak gerichte keuzes.- Verdiep je vooraf in de certificeringsstructuur of haal een expert erbij.- Het is handig als één iemand de procesomschrijvingen samen met je doet; stuur wel bij op inhoud.- Trek het proces met een team.- Start alleen als de gehele groep erachter staat.- Er zijn verschillende certificatie-instellingen; let op affiniteit met ‘zorg’.- Website van ISO (International Organization for Standardization): www.iso.org. Later dit jaar komt de nieuwste versie van ISO 9001; deze is niet alleen product-, maar ook dienstgericht.

dat leidt ertoe dat mensen pro-actiever zijn.” Het verkregen certificaat betrof in eerste instantie de zorg rondom de geïnfecteerde prothesepatiënt, maar betreft nu iedere orthopedische patiënt. “Eerlijk gezegd zagen wij op tegen de berg werk die het met zich meebrengt. De certificatiewens van het ziekenhuis zette alles toch in gang: we par-ticipeerden in een pilot. Eenmaal bezig bleek het met de hoeveelheid werk mee te vallen: we had-den veel meer paraat dan we dachten, het was al-leen verspreid door de gehele organisatie.”

Iedereen was bij het traject betrokken: de ortho-pedisch chirurgen, de AIOS en ANIOS, PA’s, ver-pleegkundig specialisten, de secretaressen, de schoonmakers, …. Een ervaren collega en de kwa-liteitsmedewerker leidden alles in goede banen. “Een van de concrete resultaten is dat alle proto-collen en procesbeschrijvingen werkbaar en digi-taal vindbaar zijn. Voor iedereen is duidelijk wat bij een patiënt de volgende stappen zijn en wie welke stap moet nemen. Onvolledige labtesten en een onhandige volgorde van handelingen, bijvoor-beeld een biopt nemen na antibiotica, behoren nu tot het verleden.”

Alle processen staan omschreven volgens de Kwali-teitscirkel van Deming, de PDCA-cyclus: Plan - Do - Check - Act. “Wij hebben daarbij gekozen voor vier perspectieven: het Financiële, het Patiënt- en het Leerperspectief en de Relatie met de omgeving. Binnen ieder perspectief doorlopen we de cyclus. Dat dwingt je om je processen te controleren en zo komen eventuele verbeterpunten naar voren. Dan bepaal je samen hoe het anders kan en plan je

ook direct een evaluatiemoment. Zo laat je niets op zijn beloop en blijft iedereen betrokken en ge-focust.” Door de Relatie met de omgeving trekt het UMCG zich de patiëntzorg voorafgaand aan en volgend op het ziekenhuiscontact direct en nadrukkelijk aan. “We standaardiseerden bijvoorbeeld onze contacten met de huisartsen in de regio. En we ontwikkelden een Infectiepaspoort dat iedere patiënt handvatten geeft voor de revalidatie en voor de bezoeken aan de huisarts. Dit vergroot de betrokkenheid van zowel de pa-tiënt als van de huisarts.”Patiënttevredenheid meet het UMCG al lange tijd. “We doen dat nu nog gestructureerder en we differentiëren in patiëntca-

tegorieën. Door die specificiteit kunnen we waar nodig gerichter actie ondernemen.” Alles in kaart brengen vereist ook dat je nadenkt over wat je wilt meten en over waar je grenzen liggen. “Bijvoor-beeld betreffende prostetic joint infections: welk percentage patiënten mag na de behandeling geen infectietekenen meer vertonen? En hoe kun je ver-volgens dit percentage vergroten?”

Voor het meten van een effect op het behandelsuc-cespercentage is het nog te vroeg, verklaart Bul-stra, “Uit metingen is wel al duidelijk dat de pa-tiënttevredenheid op de afdeling is toegenomen, dat we onze kweken beter afnemen en dat de over-gang naar de thuissituatie beter verloopt.”

Gabriëlle Kuijer, communicatieadviseur NOV, [email protected]


De Kwaliteitscirkel van Deming, de PDCA-cyclus.Bronnen: www.deming.org; www.bulsuk.com

Vol 22

mrt ’15

De huidige status van de ‘Jonge Klaren’ in Nederland

Begin 2013 was duidelijk dat het aantal vaste aanstellin-gen was teruggelopen, dat het merendeel van de jonge klaren een tijdelijke functie vervulde en dat de toe-stroom van AIOS die hun opleiding afrondden, constant bleef. Het NOV-bestuur stelde de Task Force Jonge Klaren aan met als taak: initiatieven ontplooien die zoveel mo-gelijk Jonge Klaren aan het werk helpen. Dit artikel geeft de huidige stand van zaken weer.

In de tweede helft van 2012 viel het toenmalige VOCA-bestuur op dat steeds meer jonge collega’s in tijdelijk dienstverband gingen werken; ze kon-den geen vaste aanstelling vinden. Deze consta-tering was reden voor het VOCA-bestuur om een en ander te onderzoeken. Het bestuur startte met het per AIOS bijhouden wanneer de opleiding werd afgerond en wat de volgende stappen waren. Op deze manier kon men zien welke functies vervuld werden, maar ook de aanloop van jonge klaren kon in kaart worden gebracht. Na deze inventarisatie luidde de conclusie dat het aantal vaste aanstel-lingen was teruggelopen, dat het merendeel van de jonge klaren een tijdelijke functie vervulde (chef de clinique/fellow) en dat de toestroom van AIOS die hun opleiding afrondden, constant bleef. Dit probleem is op de ALV van de NOV in februari 2013 gemeld aan het NOV-bestuur, deze heeft dit probleem erkend en daarop de Task Force Jonge Klaren opgericht.

Ten tijde van de oprichting van de task force was er een tiental jonge klaren werkloos. De task force heeft zich als eerste doel gesteld om werkloosheid onder jonge klaren tegen te gaan door het creë-ren van meer tijdelijke banen; hiervoor werd on-der andere het regelement fellowships aangepast. Tijdens de NOV-vergaderingen is veel aandacht aan dit onderwerp geschonken en de NOV-leden heb-ben gehoor gegeven aan de oproep voor het creë-ren van meer banen en wel met name fellowships.

Hierdoor is het aantal tijdelijke banen sterk toege-nomen, maar het aantal vaste plekken blijft tot op heden zeer beperkt.

Situatie 2015Recent hebben nieuwe geluiden het NOV-bestuur en het VOCA-bestuur bereikt. In enkele klinieken is een vacature geopend voor een tijdelijke aanstel-ling, waar verassend weinig op gereageerd werd door jonge klaren. Om deze reden is een enquête gehouden onder de huidige jonge klaren en wij presenteren u graag de resultaten.Aan alle bij de VOCA bekende jonge klaren werd ge-vraagd wat hun huidige functie is en of ze daarnaast actief solliciteren naar een vaste en/of tijdelijke aanstelling. Indien ze niet solliciteren op een tijde-lijke aanstelling, werd gevraagd wat hiervoor de re-den is. Deze vragen werden ook gesteld aan de AIOS die binnen 6 maanden hun opleiding afronden.

Wij hebben 52 reacties ontvangen van 80 aange-schreven jonge klaren en AIOS. 41 personen wer-ken momenteel in tijdelijk dienstverband, voor 24 hiervan loopt het contract meer dan 9 maanden, voor 14 personen loopt het contract meer dan 6 maanden, de overige personen hebben een con-tract van minder dan 6 maanden. 3 personen heb-ben inmiddels een vaste aanstelling. Eén persoon geeft aan inmiddels in een ander vakgebied werk-zaam te zijn. De overige 7 reacties zijn van laatste-jaars AIOS.36 personen geven aan actief werkzoekende te zijn, 10 personen zijn nu niet op zoek. Tweederde van de werkzoekenden zoekt naar tijdelijk of vast werk, eenderde solliciteert alleen op vaste aan-stellingen.46 personen geven aan recentelijk niet te hebben gesolliciteerd op een vacature voor een tijdelijke aanstelling. Als reden hiervoor geven 24 personen dat de startdatum van de vacature niet te com-

52 respondenten

41 tijdelijk dienstverband

3 vast dienstverband1 ander vakgebied7 laatstejaars AIOS

24 > 9 maanden14 > 6 maanden3 < 6 maanden

36 actief werk-zoekend naar

10 niet werkzoekend

46 niet recentelijk gesolliciteerd naar tijdelijke aanstelling

24 tijdelijk of vast dienstverband12 alleen vast dienstverband

24 vanwege startdatum11 vanwege reisafstand11 inhoudelijke reden


Vol 22

mrt ’15

bineren was met hun huidige contract, 11 perso-nen zien de reisafstand als belemmering en voor de overige 11 personen komen gevraagd profiel en aandachtsgebied niet overeen.

Problemen niet opgelostNa deze korte enquête kunnen wij de huidige ont-wikkelingen beter verklaren. We kunnen conclu-deren dat er in de groep die gereageerd heeft, geen werkloosheid bestaat. Alle jonge klaren lij-ken voorzien te zijn van werk, en het merendeel heeft een contract voor meer dan 9 maanden. Dit verklaart de in aantal teruglopende reacties op vacatures voor tijdelijke aanstellingen. De huidi-ge situatie van het jonge klaren-probleem is dus veranderd; het probleem is niet opgelost. Er zijn nog steeds veel jonge klaren en AIOS op zoek naar een vaste aanstelling, en daar zijn er maar weinig van. Omdat de instroom van jonge klaren de ko-mende jaren constant blijft, is er wel degelijk een groot probleem. Ook als het aantal vacatures voor vaste aanstellingen zou toenemen, vrezen wij dat een grote groep jonge klaren de boot gaat missen. Het is van groot belang dat ook de uitstroom van orthopedisch chirurgen in Nederland niet verder afneemt.

Carrièredag 2014 Om de mogelijkheden voor een orthopedisch chi-rurg ook eens vanuit een ander perspectief te laten zien, heeft de Task Force Jonge Klaren op 19 de-cember 2014 een Carrièredag georganiseerd. Deze dag was niet alleen bedoeld voor jonge klaren, maar zeker ook voor oudere collega’s, met veel ervaring, die (een deel van) hun tijd graag willen besteden in een andere omgeving dan de kliniek. Verschillende keynote sprekers hebben in boeiende presentaties hun visie gegeven op het bestaande probleem en alle mogelijke opties toegelicht die voor de jonge en oudere orthopeed bestaan. Daarnaast hebben de verschillende workshops tot interessante dis-cussies geleid op het gebied van sociale zekerheid, buitenland, marketing, R&D en coaching. De dag is bezocht door 125 personen, waaronder oudere orthopedisch chirurgen, jonge klaren, AIOS en co-assistenten. Wij mogen spreken van een leerzame en interessante dag. De Task Force Jonge Klaren zal verdergaan met de zoektocht naar een oplos-sing voor het werkloosheidsprobleem.

Alexander van Wulfften Palthe, voorzitter VOCASjoerd Bulstra, voorzitter NOV Task Force Jonge Klaren

Biomet Award 2015

De Biomet Award wordt beschikbaar gesteld door Biomet en wordt uitgereikt aan de beste weten-schappelijke bijdrage in het programma van het NOV Jaarcongres. De jury wordt gevormd door leden van de CWW van de NOV. De prijs bestaat uit geldbedrag van € 1.500. In 2015 werd de prijs uitgereikt aan Tommy de Windt voor zijn bijdrage ‘Eerste resultaten van de IMPACT trial: Eén-stap kraakbeentransplantatie met allogene mesenchy-male stamcellen en autologe kraakbeencellen’.

Prof. dr. ir. Rik Huiskes Prijs 2015

Ter nagedachtenis aan professor Rik Huiskes wordt deze prijs jaarlijks toegekend aan de beste voor-dracht gehouden tijdens het ‘Symposium Fun-damenteel Onderzoek Orthopedie’ dat integraal onderdeel uitmaakt van de NOV Jaarvergadering. Aan deze prijs is een oorkonde en een som geld (€ 1.000) verbonden. De prijswinnaar van 2015 is Pieter-Paul Vergroesen voor zijn bijdrage ‘A bio-degradable glue for annulus repair: evaluation of strength and endurance’.


Foto’s: Olaf Smit

Vol 22

mrt ’15

Anna Fonds|NOREF: door orthopedie gedragen wetenschappelijk onderzoek

Zo’n 25-30% van de NOV-leden heeft minimaal één keer een beroep gedaan op het Anna Fonds|NOREF. Dat fonds ondersteunt al meer dan een kwart eeuw orthopedisch wetenschappelijk onderzoek, het faciliteert fellowships en draagt bij aan de publicatie van proefschriften. Het fonds wil mét en als onderdeel van de orthopedische ge-meenschap de slagkracht vergroten en nog nadrukkelij-ker mensen helpen hun gewrichten en botten in goede staat te houden, zodat ze in vrijheid kunnen bewegen en zelfredzaam blijven.

In 2014 ontving het Anna Fonds|NOREF 107 aanvra-gen: voor onderzoekssubsidies (37), buitenlandse fellowships (27) en voor een financiële bijdrage voor een proefschiftpublicatie (45). Dit toont aan dat de orthopedische gemeenschap het fonds weet te vinden. “Via onze financiële middelen willen we direct en indirect het orthopedisch wetenschappe-lijk onderzoek bevorderen. Bovendien ondersteu-nen we jonge orthopedisch chirurgen (in opleiding) om hun orthopedische kennis en vaardigheden te vergroten en hun orthopedische blik te verruimen.” Aan het woord is Hubert Friederich. Hij nam in 2014 de voorzittershamer over van Jan Willem Coebergh. Friederich droomt voor het Anna Fonds|NOREF van een toekomst als die van de Amerikaanse evenknie OREF: “Een solide fonds dat kan bogen op structu-rele steun vanuit de eigen achterban: de orthope-disch chirurgen, de industrie en patiënten. Uiter-aard is de Nederlandse cultuur heel anders, maar in basis geldt voor de orthopedische gemeenschap hetzelfde: samen werk je aan de toekomst.”

Trots en betrokkenDe afgelopen jaren heeft Anna Fonds|NOREF de contacten met de orthopedisch chirurgen en met de industrie aangehaald. Friederich: “Tijdens het NOV Najaarscongres delen subsidieontvangers hun ervaringen en resultaten met de NOV-leden. Via deze terugkoppeling zien orthopedisch chirurgen dat hun bijdragen direct ten goede komen aan de voortgang van het vak. Onder de toehoorders, en nu onder de lezers, bevinden zich velen die ook een beroep deden op het fonds. Wij willen zo een bewe-ging op gang brengen waarbij de orthopedische ge-meenschap vanuit trots en betrokkenheid de eigen gemeenschap in ontwikkeling brengt en houdt.”

Positieve boodschapOm die beweging kracht bij te zetten, kijkt het An-na Fonds|NOREF breder. “We willen de patiënten en het algemeen publiek erbij betrekken.” Moet het fonds dan niet opboksen tegen fondsen die ge-

koppeld zijn aan ziektebeelden als kanker en hart- en vaatziekten: ziektebeelden die bij veel mensen direct emotie oproepen? “Zo lijkt het, maar daar moeten we ons niet door laten weerhouden. Wij hebben de positieve boodschap dat orthopedie beweging, bewegingsvrijheid en zelfredzaamheid mogelijk maakt.” Op een aantal plaatsen in Ne-derland gaan orthopedisch chirurgen al samen met patiënten de fysieke uitdaging aan. “Het zou mooi zijn als we dat landelijk doen. Op dat vlak kunnen we veel leren van organisaties als het Reumafonds; we zitten daar aan tafel om van hen te leren en om daar waar mogelijk samen te werken.” Friederich zet zich vanuit een intrinsieke betrokkenheid in voor zo’n beweging. Hij is namelijk als arts opge-leid. Na zijn MBA op Nyenrode werkte hij in een in-ternationale marketingfunctie bij Heineken en de afgelopen tien jaar ondersteunde hij veel partijen binnen de zorg om een verzakelingsslag te maken. “Daarbij ging en gaat het om zorg, zorgvuldig han-delen, patiënten, ontwikkeling en vooruitgang, en duurzaam werken. Dat heb ik ook voor ogen voor het Anna Fonds|NOREF en de orthopedische ge-meenschap: samen werken aan een duurzame toe-komst voor de orthopedisch chirurg in opleiding en voor de orthopedisch gerelateerde wetenschap.”

www.annafonds.nlPS Uw steun aan Anna Fonds|NOREF regelt u snel en eenvoudig: klik op het donatieveld bij uw NOV-contributiemachtiging.

Gabriëlle Kuijer, communicatieadviseur NOV, [email protected]

Elke twee jaar reikt het Anna Fonds|NOREF de Anna Prijs uit. Tijdens het NOV Jaarcongres in Maastricht ontving dr. Kees Verheyen de Anna Prijs voor zijn onderzoek naar patiëntveiligheid in de orthopedie. De Anna Prijs werd uitgereikt door de huidige voorzit-ter Hubert Friederich (links) en de voormalig voorzitter prof. dr. Jan Willem Coebergh.


Foto: Olaf Smit

96.4 % survival at seven years. [1, 2] The Affi nis shoulder prosthesis has an excellent survival rate. The probability of having NO humeral component revision within the fi rst seven years after surgery is 96.4 %.

Works even better!96.4%

Looks good?

[1] Mid- to long-term survivorship of an anatomical shoulder prosthesis. Irlenbusch U, Berth A, Blatter G, Zenz P. White Paper, Mathys Ltd Bettlach, 2013.[2] Mid-term survival rates of an anatomical shoulder prosthesis. Zenz P, Berth A, Blatter G, Irlenbusch U. Data were presented at ÖGO Congress, 12–14 Sep-tember 2013.

AVANTAGE Full Range of MotionOur common concern

12-16% of hip revision surgeries

are due to dislocation1-3

€58.5M - €78M annual total cost

of dislocation in EMEA4

The Avantage Double Mobility Acetabular

System

Ideal for patients at risk for dislocation

in primary and revision total hip arthroplasty

Combines large diameter articulation with

low friction arthroplasty to reduce risks of

polyethylene wear and dislocation

Engineered for optimum performance

with proprietary anatomical design and

E1 Antioxidant Infused Technology

A proven success

96.9% survivorship at mean 9 years5

22% of revision surgeries in The Netherlands

are performed with Avantage Acetabular Cups6

Over 150.000 cases in Europe

since launched in 19987

N°1 Cementless and Cemented Dual Mobility

Cup on the market since 20058

References:1. Swedish Hip Arthroplasty Registry (2012)2. National Joint Registry for England Wales and Northern Island, 10th Annual Report, 20133. Danish Hip Arthroplasty Register, Annual Report, 20114. Biomet Data analysis5. NJR data extract, March 2014 – analysed by Biomet6. LROI7. International data Biomet Inc8. Eucomed data reports. Period: 2005-2013

biomet.com©2014 Biomet, Inc.

All rights reserved

Documents

Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische