dient te spelen bij her experimenteel gebruik van geneesmiddelen in h6t ziekenhuis (zie ar- tike155, lid 3, van het Besluit Bereiding en Afle- vering van Farmaceutische Produkten, Stbl. 538, 8 september I977). Niet onvermeld mag blijven dat in vele ziekenhuizen aan de zieken- huisapotheker de taak is toebedeeld om ge- neesmiddelen en /of de metabolieten daarvan in lichaamsvloeistoffen te bepalen.

Ook voor het klinisch-toxicologisch onder- zoek is hij van oudsher de aangewezen des- kundige. Dit vierde beeld van de ziekenhuis- apotheker brengt hem in een nauwere samen- werking met de medische specialisten in het ziekenhuis.

Met dit vierluik is een beeld gegeven van de z iekenhuisapotheker en van zijn professionele

taken, waarvan een aantal in de wet is veran- kerd. Deze taken dienen te worden gedragen door een juiste professionele verantwoor- delijkheid van de ziekenhuisapotheker, welke zich uitstrekt van de in de wet gegeven taken tot de aan de z iekenhuisapotheker gedelegeerde taken. De ziekenhuisapotheker behoort vanuit zijn professionele verantwoordel i jkheid far- macotherapeutische adviezen te geven en een systeem van medicatie-bewaking op te zetten.

Moge het beeld van de ziekenhuisapotheker, zoals weergegeven in het vierluik, zich ontwik- kelen tot een optimaal functioneren, aangepast aan de ontwikkelingen in de intramurale ge- zondheidszorg.

Ontwikkel ingen in de gezondheidszorg en het ziekenhuiswezen en het functioneren van de ziekenhuisapotheker 1

DR. R. M. LAPRI~ 2

I N L E I D I N G

Bij een jubi leum bestaat gauw de neiging om terug te kijken. Ook ik kan me niet geheel aan die neiging ont t rekken. Op de, zoals het pro- gramma vermeldt, maatschappeli jke dag van vandaag - morgen zult U kennelijk niet-maat- schappelijk bezig worden gehouden - komt mij de geschiedenis van Uw beroep voor ogen. Een geschiedenis die laat zien d a t e r een ontwikke- ling in Uw vak is. Wanneer we kijken in Uw vroege historie, dan zien we als Uw illustere voorganger de apothecarius, een interessant fenomeen dat zich oorspronkel i jk bezighield met kloosteraangelegenheden, boeken en ge- schriften, vervolgens met specerijen en wijnen, om tenslotte bij het geneesmiddel uit te komen (wrrrop KOmNC). Van 'hogere ' aangelegenhe- den dus, langs zaken die met de geneugten des levens te maken hebben, naar het weten- schappelijke produkt om mensen van hun

ziekte of kwaal af te helpen. Een cultuurpessi- mist zou hierin een neergaand ontwikkelings- proces kunnen herkennen.

Vroeger, in de goede oude tijd, en ik spreek nu over de middeleeuwen, waren apothekers nog bevoorrechte lieden: zij ontvingen bijv. een toelage vanwege her stadsbestuur en waren vrijgesteld van schattingen en stadslasten. In te rmen van nu: zij genoten een vast ambteli jk salaris en behoefden geen belasting te betalen. Over het aantrekkeli jke van het eerste valt te twisten, en dat gebeurt ook nu nog in de kring van Uw professie. Het tweede zal ongetwijfeld w~l als een groot, doch intussen ver verwijderd voorrecht worden beschouwd.

Er zat nog een andere aantrekkeli jke kant aan het beroep: aan de apotheek was meestal een taveerne verbonden. Een branchecombi- natie die bepaald een brede beroepsui toefe- ning mogelijk moet hebben gemaakt en de

Voordracht, gehouden ter gelegenheid van het 5o-jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothe- kers op 14 december I979. 2Secretaris bij de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, Rijswijk.

I I6 Pharmaceutisch Weekblad t I5-198o

apotheker c.q. kroegbaas tot een gemakkeli jke communicat ie met zijn cli6nten moet hebben gebracht. In die tijd bestond i.v.m, die ruime publieke functie het volgende rijmpje:

Hier verkoopt men, zowel onder als boven, dranken, bet een is voor gezonden, t ander voor de kranken.

wrl-roP KONING, aan wie ook het rijm is ont- leend, concludeert in zijn publikatie 'De oude apotheek' , dat Uw collega van toen niet meer dan een gegoede middens tander was, die zich slechts van anderen onderscheidde door de eed die hij aflegde en het feit, dat hij kon lezen en schrijven.

Ik maak vervolgens een sprong in de tijd die mij brengt naar het jaar I929, een halve eeuw geleden. In die tijd was de gemiddelde levens- verwachting niet meer dan (ruim) 60 jaar. Uw vereniging is met haar 5 ~ jaar dus op leeftijd gekomen, hetgeen een felicitatie waard is. Te- meer daar zij niet als een gezapige Abraham door het leven gaat, maar met jeugdig 61an werkt aan de wetenschappeli jke en maat- schappelijke vormgeving van het beroep van ziekenhuisapotheker. Dat laatste zal onge- twijfeld ook de doelstelling zijn geweest van de 5 'dissidente' apothekers, die met hun openbare oproep, geplaatst op pag. 3I I en 312 van de 66e jaargang (I929) van het Phar- maceutisch Weekblad, de stoot gaven tot op- richting van Uw vereniging.

Vanaf deze plaats moge ik Uw vereniging van harte met dit jubi leum feliciteren en daar- bij de wens uitspreken, dat op een volgend ju- bileum op een vruchtbare periode kan worden teruggekeken.

Blijkens de titel van deze inleiding zullen drie onderwerpen aan bod worden gebracht: ont- wikkelingen in de gezondheidszorg, ontwikke- lingen in het ziekenhuiswezen en de rol van de ziekenhuisapotheker . U begrijpt, dat het in de mij toegemeten tijd niet mogelijk is, om diepgaand op deze onderwerpen in te gaan. Ik beperk mij daarom tot enkele hoofdli jnen, die schetsmatig worden aangegeven.

O N T W I K K E L I N G E N IN DE G E Z O N D -

H E I D S Z O R G

Het meest in her oog springend bij de ontwik- keling van de gezondheidszorg in de achter ons liggende jaren is wel de enorme uitbreiding van deze sector. Vanaf de jaren vijftig, toen de materi61e wonden van de Tweede Wereldoor- log goeddeels waren hersteld en de economie haar grote sprong voorwaarts begon, heeft de gezondheidszorg een duidelijke groei gekend. Opvallend hierbij is dat de groei van de ge- zondheidszorg in sterke mate hand in hand ging met de groei van de economie.LDe econo- mie was de kip, die de gouden eieren van de gezondheidszorg legde.

En kijken we over onze landsgrenzen heen, dan moeten we constateren dat de omvang van de ter beschikking staande gezondheidszorg feitelijk minder te maken blijkt te hebben met de noden van de bevolking, maar des te meer met de welvaart van een land. Alle behoefte- bepalingen ten spijt, blijkt het nationale inko- men per hoofd van de bevolking van een land een betrouwbare indicatie voor de omvang van bijv. het aantal artsen en ziekenhuisbedden en de consumptie van geneesmiddelen. Welvaart en geneesmiddelengebruik zijn nauw gecor- releerd.

Her was uiteraard niet alleen de economi- sche ontwikkeling die de groei van de gezond- heidszorg teweegbracht. De medische weten- schap en techniek hebben de mogeli jkheden, die de toegenomen welvaart bood, ten voile aangegrepen. De innovaties die in een niet af- latende s t room de gezondheidszorg bereikten en om toepassing vroegen, hebben niet nage- laten een steeds groter beslag te leggen op de eveneens steeds groter wordende nationale koek, die te verdelen was.

Belangrijk voor de uitbreiding van de ge- zondheidszorg was ook de maatschappeli jke filosofie, die in het k raambed van de rijke ver- zorgingsstaat geboren kon worden. De idee~n omtrent het sociale grondrecht: recht op ge- zondheidszorg, werden gemeengoed en vonden een politieke vertaling. Voor de sector gezond- heidszorg was deze vertaling gunstig: financi~le ruimte voor uitbreiding, grote mate van vrij- heid voor het particuliere initiatief en slechts een marginaal overheidsingrijpen.

115-[98o Pharmaceutisch Weekblad I 17

Bij het scheppen van financi~le ruimte voor de gezondheidszorg dieni met name te worden gewezen op de invloed van het (sociale) verze- keringssysteem. De verzekerde pakketten ge- zondheidszorg waren financieel veilig gesteld en onttrokken zich aan de wisselvalligheden die aan een systeem van vrije markt-verhou- dingen verbonden zijn. Bovendien werd het verzekerde pakket steeds verder uitgebreid, waardoor het deel van de gezondheidszorg dat financieel weinig te duchten had, voortdurend groter werd.

De uitbreiding van de vraag naar gezond- heidszorg wedijverde om het hardst met de toeneming van het aanbod. Deze tweekamp kende echter alleen winnaars. Geen van beide kende ingebouwde remmen, hetgeen ook niet nodig was, gezien het ontbreken van financi~le belemmeringen. Het proces verliep, simpel aangeduid maar niettemin de feitelijke situatie weergevend, volgens her volgende model:

aanbod omhoog ~ vraag omhoog ~ uitgaven gezondheidszorg omhoog ~ premies ziekte- kosten omhoog.

Dit jaarlijks terugkerend verschijnsel had in de achterliggende jaren bijna de kracht van een wetmatigheid.

Een andere belangrijke ontwikkeling in de gezondheidszorg, die vooral werd gestimuleerd door de opvattingen over het recht op gezond- heidszorg, kan worden aangeduid met jhet be- grip 'vermaatschappelijking van de zorg'. Het komt er op neer, dat gezondheidszorg niet al- leen wordt gezien als een geisoleerde relatie tussen enerzijds een individuele vrager van ge- zondheidszorg en anderzijds een onafhankelij- k e e n autonome aanbieder of instelling van ge- zondheidszorg. Het gaat eveneens om de ver- antwoordelijkheid van de samenleving voor aangelegenheden de gezondheidszorg betref- fende. Er is in deze opvatting sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid van allen, die bij de gezondheidszorg betrokken zijn: con- sumenten, aanbieders van zorg, financiers, overheid. Allen zijn zij of wensen zij betrokken te zijn bij de beleidsbepaling.

In het verlengde van de ontwikkeling van de verzorgingsstaat, is, als uitvloeisel van de ver-

maatschappelijking, de belangenstaat ge- groeid. Ook op het terrein van de gezondheids- zorg. Individuen met hun verlanglijstjes wor- den in het ingewikkelde raderwerk van de maatschappij, die zoveel welzijn in haar ac- tiviteiten doet, moeilijk gehoord. De handen dus ineen geslagen, met een rijke verscheiden- heid van belangengroepen als resultaat.

De invloed van de belangengroepen is groot. In her beleidsproces spelen zij een rol van be- tekenis. Zij vormen een onderdeel van het systeem, zij voeden het met de idee6n van hun achterban, werken mee aan compromissen, participeren, lobbyen of zitten dwars. Kortom, alles is mogelijk, en beleid voeren in de ge- zondheidszorg is aldus knap ingewikkeld ge- worden. Dat deze ontwikkeling de stuurbaar- heid van de gezondheidszorg niet ten goede komt, bewijst de dagelijkse praktijk.

De gezondheidszorg is op een luxe toering- car gaan lijken met een overheid die wel aan her stuur trekt, maar het logge gevaarte niet goed in de hand heeft, met linkse en rechtse zijstraten waaruit botsingen dreigen en met op zijn weg een luidruchtige toeloop van voetgan- gers, die ook van de bus gebruik willen maken. Ook de bonte verscheidenheid van op behage- lijk pluche gezeten passagiers laat zich gelden. Zij roepen aanwijzingen naar de chauffeur omtrent de te volgen richting. De chauffeur, ook maar een mens, en voor zijn bestaan mede afhankelijk van de electorale tip aan het einde van de reis, probeert de pluriformiteit van zijn passagiers recht te doen. Dat leidt dan tot om- wegen, tot onvoorziene stops en tot een on- duidelijk reisdoel.

Recentelijk zijn er twee belangrijke ontwik- kelingen gaande, die van grote betekenis zullen zijn voor de toekomstige sturing van de volks- gezondheidssector. Ik vervolg daarbij de beeldspraak. In de eerste plaats krijgt de bus, met name in de vorm van de Wet Voorzienin- gen Gezondheidszorg, een wettelijke stuurbe- krachting, die het de chauffeur mogelijk maakt om een met zijn passagiers overeengekomen reisplan ook werkelijk ten uitvoer te brengen.

De tweede ontwikkeling is de financi6le be- grenzing. De pompen, daartoe ook moeilijk nog in staat zijnde, weigeren de bus verder on- gelimiteerd van brandstof te voorzien. Zijn ac-

! I8 Pharmaceutisch Weekblad ii5-198o

tieradius wordt daardoor beperkt, verre trips moeten worden afgezegd, reisplannen worden vooraf beoordeeld op het brandstofverbruik, de chauffeur moet zijn rijstijl veranderen, hij kan niet meer ingaan op verzoeken om een mooiere route te volgen. Het gaat er in de ko- mende tijd vooral om, de bus zonder man- kementen aan het rijden te houden.

B E G R E N Z I N G FINANCIi~,LE RUIMTE

De gezondheidszorg zal er zich op moeten in- stellen, dat het tot voor kort bestaande auto- matisme: uitbreiding gezondheidszorg - ho- gere kosten - hogere premies, in de toekomst niet meer op zal gaan. In het bijzonder de col- lectieve uitgaven voor gezondheidszorg, die via de premies gwaz en Ziekenfonds en via de be- lastinggelden worden gefinancierd, zal men in de hand willen en moeten houden. In de so- ciaal-economische verhoudingen en wat daar- aan annex is aan loonpolitiek, werkgelegen- heidsbeleid, internationale concurrentieposit ie e.d. is geen plaats voor financi~le tegenvallers in de gezondheidszorg. In het kabinetsbeleid zal dit steeds duideli jker naar voren komen. In dit opzicht is sprake van een trend, die reeds in de vorige kabinetsperiode was ingezet. Minis- ters van Financi~n gaan een steeds grotere rol spelen in de gezondheidszorg. Zij bedienen de pomp, die de bus van brandstof moet voorzien.

Er zijn twee mogel i jkheden om een situatie te voork6men, waarbij men achteraf moet constateren buiten de gewenste financieel-eco- nomische ruimte te zijn gekomen, die voor de gezondheidszorg is gelegitimeerd.

De eerste is een stringent toegepast centraal stelsel voor de bepaling van de aard en omvang van de voorzieningen, en voor de prijs- en in- komensvorming. Een dergelijk stelsel is met name voor wat betreft het voorschrijven van de aard en omvang van de voorzieningen, moeili jk te r i jmen met de heersende idee6n omtrent de- centralisatie en participatie. Het zal de neiging hebben te leiden tot een min of meer gede- tailleerd geheel van harde landelijke richtlijnen en tot een lokale en provinciale invuloefening.

De tweede mogel i jkheid is om de (col- lectieve) uitgaven voor gezondheidszorg aan een budget te binden. Door middel van het budget worden vooraf de financi~le grenzen

getrokken. Het beleid m.b.t, de gezondheids- zorg zal dan binnen deze grenzen gevoerd moeten worden. Ik wijs er op dat een dergelij- ke plafonnering v66raf van de uitgaven voor gezondheidszorg, afgezien van dat beperkte deel dat via de Rijksbegroting wordt gefinan- cierd, tot nu toe in Neder land ongebruikeli jk was. Via een aanpassing van de premiehoogte volgde de financi61e geldstroom immers slaafs de wassende s t room uitgaven. Door bet stellen van financi61e plafonds v66raf zal aan die si- tuatie een einde komen.

Wellicht zult U de indruk h e i ~ e n dat ik spreek over een theoretisch en ver verwijderd alternatief. Dat is echter geenszins het geval. In het overheidsbeleid tekent zich duidelijk een ontwikkeling in de richting van een landelijke budgettering van de gezondheidszorg af. De huidige en vorige begroting van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygifine getuigen daarvan. Daar worden de ui tkomsten van de kostenramingen, die in de zogenaamde Finan- ci61e Overzichten van her Ministerie zijn ver- meld, aangeduid als 'het financi~le kader, waarbinnen het beleid moet worden gevoerd'. En dat beleid zal er op zijn gericht de ontwik- keling van de uitgaven voor de gezondheids- zorg tot deze grenzen te beperken. Ook de zo- genaamde Nota VEDER-SMIT, uitgebracht n.a.v. de Motie LUBBERS laat, althans in dit opzicht, niets aan duidel i jkheid te wensen over. Daar wordt expliciet gesteld en ik citeer (pag. 43): 'Allereerst heb ik met het Financieel Overzicht van de gezondheidszorg een begin willen ma- ken met aangeven van de grenzen van de fi- nanci61e mogel i jkheden, waarmee een grond- slag wordt gelegd voor een systeem van macro- budgettering' . Aldus de Nota.

De twee door mij genoemde mogel i jkheden om de collectieve uitgaven voor de gezond- heidszorg in de hand te houden, staan niet naast elkaar. Ze kunnen elkaar op een wense- lijke manier aanvullen, Zo kunnen door een gecombineerd systeem, waarin wordt gewerkt zowel met een stelsel van richtlijnen voor de aard en omvang van de gezondheidszorgvoor- zieningen als met financi~le budgettering, de scherpe kanten die aan een afzonderlijke toe- passing van 66n van de beide mogel i jkheden verbonden zijn, worden weggenomen. Richt-

115-1980 Pharmaceutisch Weekblad 119

lijnen kunnen beperkt blijven tot hoofdlijnen van een beleid en de invulling daarvan kan de- centraal geschieden, op provinciaal, regionaal of lokaai niveau. Binnen de grenzen van de toegekende budgetten kan op deze lagere be- stuurlijke niveaus dan een eigen beleid worden gevoerd. Het op provinciaai en lokaal niveau maximaliseren van de wensen, omdat er toch geen voelbare financi~le consequenties aan zijn verbonden, wordt hierdoor teruggedrongen. Van de andere kant kunnen de financi~le voordelen van een zuinig en doelmatig beheer van de gezondheidszorg in het betrokken ge- bied, behouden blijven. Een dergelijk stelsei sluit uitstekend aan bij de ontwikkelingen in de richting van een regionale opzet van de ge- zondheidszorg, waarin een functionele af- stemming van de voorzieningen kan plaatsvin- den en waarin ruimte bestaat voor een eigen regionaal beleid.

Bij de beleidsvoering m.b.t, de kostenont- wikkeling van het geneesmiddelengebruik doet zich thans nog het probleem voor van het ge- brek aan bruikbare informatie. Dit kan onder meer worden geconcludeerd uit het hoofdstuk over de geneesmiddelen in het eerdergenoem- de door het Ministerie uitgebrachte Financieel Overzicht, dat onlangs in zijn geheel in het Pharmaceutisch Weekblad werd afgedrukt. Het hoofdstuk beperkt zich tot de kosten van het extramurale geneesmiddelengebruik, waar het overigens nog slechts een globale benadering van geeft.

De kosten van het geneesmiddelengebruik in de ziekenhuizen zijn te vinden in de exploita- tiekosten van het betrokken ziekenhuis. Zij laten zich in het huidige calculatiesysteem daaruit moeilijk afzonderen. Er kan geen in- formatie uit worden verkregen over de ontwik- keling van de geneesmiddelenconsumptie in het ziekenhuis. Het is voor een verantwoorde beleidsvoering t.a.v, de kostenontwikkeling en het gebruik van geneesmiddelen echter nood- zakelijk, dat dit inzicht tot stand komt. Het is hierbij gewenst dat de gegevens kunnen wor- den gebruikt voor het beleid op het niveau van de individuele ziekenhuizen, maar zeker ook op het niveau van de regio, waardoor regionale vergelijkingen mogelijk worden. Naar mijn mening ligt er hier een belangrijke taak voor de

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapo- thekers. Zij zou er toe kunnen bijdragen, dat gegevens over consumptie en kosten van ge- neesmiddelen in het ziekenhuis op een unifor- me wijze worden geregistreerd en toegankelijk worden gemaakt voor beleidsvoering.

W E T G E V I N G

Over de in ontwikkeling zijnde wetgeving zou ik het volgende willen opmerken. Met de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg en de Wet Tarieven Gezondheidszorg, waarvan beide ontwerpen thans bij de Tweede Kamer in be- handeling zijn, krijgt de overheid greep op in principe alle sectoren van de gezondheidszorg, zowel intramuraal als extramuraal en zowel bij de instellingen als bij de vrije beroepsbeoefena- ren. Haar greep heeft, krachtens de wvc, in be- ginsel betrekking op voor de gezondheidszorg belangrijke zaken als de omvang van de voorzie- ningen, de categorie6n voorzieningen, de kwali- teit ervan, de wijze waarop zij functioneren en de spreiding. Volgens het ontwerp is de wet van toepassing op al die voorzieningen voor ge- zondheidszorg, welke daartoe bij Algemene Maatregel van Bestuur zijn aangewezen.

De vorming van regio's wordt bevorderd door richtlijnen voor de gebiedsindeling. Re- gionale plannen zullen worden opgesteld voor het gebied dat een provincie of een deel daar- van omvat. Bij Algemene Maatregel van Be- stuur worden of kunnen eisen worden gesteld, waaraan de instellingen moeten voldoen. Deze eisen hebben betrekking op het functioneren van de instellingen, de personele bezetting en de doelmatigheid van werken. Voorts kunnen eisen worden gesteld met betrekking tot de rechtsvorm en de bestuurssamenstelling van de instellingen. Daarnaast kunnen eisen worden gesteld met betrekking tot de organen die in het kader van de activiteiten van een instelling dienen te functioneren, hun bevoegdheden en onderlinge verhouding. Op basis van een der- gelijk artikel zou het functioneren van de me- dische staf kunnen worden geregeld, evenals het instellen en functioneren van een infectie- commissie, een geneesmiddelencommissie en een therapiecommissie.

Belangrijk is ook dat regels gesteld kunnen worden voor een regelmatige toetsing van het

120 Pharmaceutisch Weekblad 115-1980

werk, overeenkomstig de gestelde eisen. De Wet voorziet daarnaast in een regeling om voor erkenning in aanmerking te komen. De er- kenning wordt slechts verleend indien de voor- ziening past in een goedgekeurd plan en vol- doet aan de gestelde kwaliteitseisen.

Voorts is van belang dat een vestigingsbeleid kan worden gevoerd voor personen, werkzaam op het terrein van de gezondheidszorg. Indien de behoefte aan of de spreiding van een be- paalde categorie personen hiertoe aanleiding geeft, kan bij Algemene Maatregel van Be- stuur worden bepaald dat het in het hele, of in een gedeelte van bet land verboden is het des- betreffende beroep uit te oefenen zonder ver- gunning. Overigens is het niet de bedoeling de mogelijkheid van een vestigingsregeling voor apothekers in de Wet Voorzieningen Gezond- heidszorg te regelen. Het voornemen bestaat om een dergelijke regeling op te nemen in de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening en een Wetsontwerp terzake nog in x98o bij de Staten- Generaai in te dienen.

Op grond van de Wet Tarieven Gezond- heidszorg zullen de prijzen en tarieven in de gezondheidszorg volgens een uniforme proce- dure kunnen worden geregeld. Primair daarbij zijn de onderhandelingen tussen enerzijds de financiers van de gezondheidszorg, zoals de ziekenfondsen en de particuliere ziektekostenver- zekeraars, en anderzijds de instellingen en personen die de gezondheidszorg verlenen. De tarieven worden getoetst door een Centraal Orgaan, aan de hand van door dit orgaan vast- gestelde richtlijnen. De verantwoordelijkheid van de centrale overheid is geconcretiseerd door her recht dat zij heeft tot het geven van bindende aanwijzingen, die bij de vaststelling van de richtlijnen in acht moeten worden ge- nomen. Voorts zijn de door het orgaan' vast- gestelde richtlijnen aan haar goedkeuring on- derworpen.

Indien U concludeert dat de overheid met de beide genoemde wetten de beschikking zal krijgen over een veelomvattend instrumen- tarium voor de beleidsvoering, lijkt mij die conclusie juist. De wijze waarop met name de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg in de praktijk zal worden toegepast, zal bepalend zijn voor het succes van deze wetgeving. Het is

een wet die door zijn veelomvattendheid het gevaar van een zich eraan vertillen in zich draagt.

O N T W I K K E L I N G E N IN H E T Z I E K E N H U I S -

W E Z E N

In her volgende wil ik ingaan op een aantal ontwikkelingen in de ziekenhuissector en daarbij enkele kanttekeningen plaatsen in de richting van het functioneren van de zieken- huisapotheker.

Bij de ontwikkeling van het ziekenhuis als organisatie van mensen en middelen heeft, naar mijn mening, 66n proces centraal gestaan: namelijk het proces van specialisatie. Dit in- grijpende proces is in het ziekenhuis intussen zeer ver voortgeschreden. Wat opvalt is, dat het juist heeft plaatsgevonden bij diegenen, die direct bij de pati6ntenzorg, de hoofddoelstel- ling van het ziekenhuis, betrokken zijn: de artsen en de verpleegkundigen. Ter illustratie hiervan: het ziekenhuis kent in Nederland op dit moment reeds 28 erkende medische spe- cialisaties. In Zweden overigens reeds 42! In de verpleegkundige discipline kent men in ons land al I9 specialisatie-mogelijkheden, waar- voor na het basis-diploma een opleiding kan worden gevolgd. Aan deze ontwikkeling lijkt nog geen einde te zijn gekomen. Het oogmerk van de specialisatie moet vooral worden ge- zocht in de wens tot verbetering van de zorg. In het algemeen heeft zij daar ook inderdaad toe geleid, al mogen de ogen niet worden gesloten voor bepaalde negatieve aspecten, die er aan verbonden bleken. Het huidige hoge niveau van gezondheidszorg zou niet zijn bereikt zon- der de concentratie van kennis en ervaring op deelgebieden.

De specialisatie van functies had consequen- ties voor de organisatie van het ziekenhuis. Een belangrijk gevolg van specialisatie is schaalvergroting. Er ontstaat immers behoefte aan een grotere schaal van werken, teneinde een voldoende benutting van de gespeciali- seerde func t ies te verkrijgen. Die grotere schaal van werken maakt een groter bevol- kingsareaal nodig en vraagt een daaraan aan- gepast geografisch werkgebied. De opgetreden schaalvergroting kan door het volgende wor-

115- t 980 Pharmaceutisch Weekblad 121

den aangetoond. Vijftig jaar geleden waren er zo'n 270 ziekeninrichtingen, waarvan ongeveer de helft minder dan 50 bedden had. Van het huidige aantal van I8O algemene ziekenhuizen heeft slechts I4% minder dan 15o bedden, 30% heeft tussen de 15o en 300 bedden, terwijl meer dan de helft van de ziekenhuizen een omvang heeft van meer dan 300 bedden.

De schaalvergroting in de ziekenhuissector had in het verleden een sterk au tonoom ver- loop, waarin achteraf wel een bepaalde struc- tuur is te onderkennen. Er is in zekere zin sprake van een groeimodel; een regelmatige uitbreiding van functies via bepaalde patronen. Een schoksgewijze uitbreiding doet zich, zoals uit onderzoek is gebleken, vooral voor bij ver- vangende nieuwbouw van een ziekenhuis. In de toekomst zal een uitbreiding als au tonoom proces niet meer het geval kunnen zijn. Er zal rekening moeten worden gehouden met een ontwikkelingsgang die in belangrijke mate overeenkomt met wat de overheid gewenst acht. Het is daarom van belang van haar beleid terzake kennis te nemen.

De gewijzigde Wet Ziekenhuisvoorzienin- gen, die na een aanloopperiode van zo'n xo jaar op I september j.l. in werking is getreden, geeft het formele systeem voor de wijze, waar- op met name de landelijke en provinciale overheid, daarbij geassisteerd door hun res- pectieve adviesorganen, een rol zullen spelen bij de verdere ontwikkeling van het zieken- huiswezen.

Zoals U uit de Wet Ziekenhuisvoorzienin- gen bekend zal zijn, zullen er in het land in de diverse geografische gebieden ziekenhuisplan- nen moeten worden opgesteld. Deze plannen moeten zijn opgesteld volgens de door het Mi- nisterie te geven richtlijnen. De plannen ge- ven aan hoe in een bepaald gebied de ontwik- keling van de ziekenhuizen in de toekomst ige jaren zal dienen te geschieden. Beslissingen met betrekking tot functiewijzigingen en de capaciteit van het ziekenhuis zullen in het ka- der van het plan dienen te worden genomen. Het plan zal daarom, zowel voor de overheid als her bestuur en de leiding van het zieken- huis, een belangrijk r ichtpunt zijn voor het be- leid. De Wet is er, maar het zal nog wel een aantal jaren duren voordat er overal in ons

land regionale ziekenhuisplannen zullen be- staan.

Bij ontstentenis van de plannen voorziet de regeling, als uitvloeisel van de toetsing aan de behoefte (art. 29 van de Wet) in een zoge- naamde 'Handleiding' , een ministerieel docu- ment waarin de criteria worden genoemd, waaraan verzoeken om bijv. functiewijziging, uitbreiding en verbouwing van het ziekenhuis worden beoordeeld.

DE 3 0 0 - B E D D E N GRENS

In de Handleiding worden drie typen zieken- huizen onderscheiden: ten eerste basiszieken- huizen, met een capaciteit tussen de I5O en 300 bedden. Om redenen van bereikbaarheid kan nog in benedenwaartse richting van de 150- bedden grens worden afgeweken. Volgens de Handleiding heeft het basisziekenhuis een apotheek in gezamenlijk beheer met andere ziekenhuizen in de regio, doch kan er worden volstaan met een toezichthoudende apotheker. De volgende categorie wordt met cen- trumziekenhuis aangeduid. Deze ziekenhuizen hebben, in de visie van het ministerie, een ca- paciteit die ligt tussen de 250 en 550 bedden. Volgens de Handleiding heeft het cen- t rumziekenhuis een apotheek in eigen beheer of in gezamenlijk beheer met andere zieken- huizen in de gezondheidsregio. Als derde cate- gorie tenslotte wordt het topziekenhuis onder- scheiden, met een beddencapaci tei t tussen de 500 en 80o bedden.

Het is de vraag of een dergelijke typologie van ziekenhuizen iets wezenlijks zal bijdragen aan de prakti jk van de ziekenhuisplanning. De minimum- en maximumgrenzen van het basis- ziekenhuis en het centrumziekenhuis hebben een marge van meer dan lOO%, terwijl ook het topziekenhuis een ruime marge kent. Een normerende werking t.a.v, het spreidings- en concentrat ievraagstuk zal er nauwelijks van kunnen uitgaan. De regionale situatie zal uit- eindelijk bepalend zijn voor de vraag over hoeveel lokaties van welke omvang de zieken- huisvoorzieningen moeten worden verdeeld. Gegeven uiteraard de in een regio in het kader van de normstell ing toegestane capaciteit.

Opval lend is ook de coulante houding die de Handleiding aan de dag legt t.o.v, de kleine

I22 Pharmaceutisch Weekblad I15-198o

ziekenhuizen. Het rapport 'Toetsingscriteria' van het College voor Ziekenhuisvoorzienin- gen, dat tot i september van dit jaar de vuistre- gels leverde waaraan aanvragen van ziekenhui- zen werden getoetst, ging er van uit dat zieken- huizen bij voorkeur een omvang dienden te hebben van tenminste 250 ~ 300 bedden. Als reden daarvoor werd gegeven dat een kleiner ziekenhuis niet zou kunnen voldoen aan alle daaraan te stellen eisen. Bij de voorzieningen, die geacht werden in deze kleinere ziekenhui- zen aanwezig te zijn, behoorde ook de farmacie. Het ligt in deze opvatting voor de hand om, voor wat betreft het duiden van een volwaardig ziekenhuis met een gewenst ter beschikking staand aanbod van functies, een 3oo-bedden grens als arbitrair te beschouwen. In het verlengde van deze opvatt ing zouden ziekenhuizen al vanaf 250 bedden aanspraak moeten kunnen maken op een eigen genees- middelenvoorziening.

Krachtens het U bekende art. 13 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening bepaalt de Minister vanaf welke omvang van het zieken- huis de geneesmiddelenvoorziening dient te geschieden door een in dienst van het zieken- huis staande apotheker met een tot het zieken- huis behorende apotheek. Deze omvang werd gesteld op 300 bedden. Maar dat gebeurde in- tussen 16 jaar geleden! Er is in de afgelopen I6 jaar nogal wat gebeurd in de ontwikkeling van het ziekenhuis, in de farmacie en in de pa- ti6ntenzorg. Het verbaast dan ook in niet ge- ringe mate, dat de 3oo-bedden grens zo lang heeft kunnen s tandhouden.

BIJDRAGE AAN DE INTEGRATIE VAN PATIENTENZORG De vergaande specialisering, waarover ik eer- der in deze inleiding sprak, heeft ook negatieve effecten opgeroepen. Deze effecten con- centreren zich op het probleem: het zicht op de totaliteit dreigt verloren te gaan. In de gezond- heidszorg hebben wij te maken met mensen, wier totaliteit altijd meer is dan de som van de diagnostische en therapeutische delen. Wan- neer de gevolgen van de specialisering niet kunnen worden opgevangen, zal dit ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg en /o f leiden tot verspilling en onnodige belasting van de

pati6nt. Ik ben hier wellicht te abstract om U aan te spreken, daarom enkele voorbeelden van praktijkgevallen, die mede zijn terug te voeren tot de sterke mate van specialisering:

- het geven van een onjuiste of onvolledige therapie omdat de diagnose te gauw in spe- cifieke richting plaatsvond;

- het bij het geneesmiddelengebruik optreden van duplicaties en ongewenste interacties als gevolg van het door elkaar lopen van thera- pie6n;

- het doen van onnodige onderzoeken ten ge- voige van het niet doorgeven van onder- zoekgegevens;

- het geven van een niet optimale zorg, omdat langs elkaar heen wordt gewerkt en de nood- zakelijke informatie niet te bestemder plaatse komt.

Het behoeft niet te verbazen, dat in het zieken- huis, in het verlengde van de specialisering, gepoogd wordt om te komen tot integratie. In dit verband kunnen onder meer worden genoemd de stafvorming, de onderlinge con- sultatie, de pat i6ntenbesprekingen en het werkoverleg. De ziekenhuisapotheker zal daar een wezenlijke inbreng moeten kunnen leve- ren. Naar mijn mening is er voor de zieken- huisapotheker een belangrijke taak weggelegd bij het bijdragen aan een betere integratie van pati6ntenzorg. Ik denk hierbij niet in de laatste plaats aan het be t rekken van de apotheker bij het bepalen van de optimale therapie. Het ge- neesmiddel vormt daarin immers een wezenlijk element, waarvan de beste keuze, de dosering, de bijwerkingen etc. door de arts vaak moeili jk zijn te overzien.

Ik zie de apotheker in het ziekenhuis dan ook, met name bij de pati6ntenzorg, een meer actieve rol spelen dan thans het geval is. De organisatie van het ziekenhuis zal aan die rol tegemoet moeten komen. Op verschillende wijzen kan dit worden geconcretiseerd. In pu- blikaties van Uw vereniging worden daarvoor suggesties gedaan, zoals het dee lnemen aan de activiteiten van de medische star, de thera- piecommissie - die er dan overigens wel moet zijn, hetgeen niet in ieder ziekenhuis het geval is - en aan de pat i6ntenbesprekingen. Wil de apotheker zijn grotere rol in de pa- t i6ntenzorg kunnen spelen, dan zal aan bepaal-

115-1980 Pharmaceutisch Weekblad 123

de voorwaarden moeten zijn voldaan. Hij moet bijv. de beschikking hebl~en over alle medica- tiegegevens en daarvoor is een sluitend regi- stratiesysteem noodzakelijk. Automatische ge- computeriseerde informatieverwerking zal hierbij, zoals uit de praktijk is gebleken, een belangrijk hulpmiddel kunnen zijn. Voorts zai het distributiesysteem voor geneesmiddelen en de uiteindelijke verstrekking aan de pati6nt zodanig moeten zijn opgezet, dat individuele therapiebewaking mogelijk is.

De aanbeveling uit het rapport 'De apothe- ker, nu en straks', dat het wenselijk is om in algemene ziekenhuizen, ongeacht de grootte, de farmaceutische verzorging onder de verant- woordelijkheid te brengen van een ziekenhuis- apotheker die in dienst is van het betreffende ziekenhuis, zou ik, gezien de ontwikkeling in de taak van de ziekenhuisapotheker, dan ook ten voile willen onderschrijven.

De apotheker van straks zal veel minder binnen de beslotenheid van de muren van zijn apotheek functioneren dan zijn collega van nu. De ziekenhuisapotheker van de toekomst zie ik, wat het eigen ziekenhuis betreft, op een kruispunt van wegen staan, die leiden naar pa- ti6nten en naar de medische en verpleegkun- dige star. Hij zal daarbij zijn handelen moeten durven onderwerpen aan het oordeel van col-

legae en van diegenen, met wie hij in het kader van de pati6ntenzorg samenwerkt. Buiten her ziekenhuis zal hij, in samenwerking met zijn collegae in de openbare apotheek, een bijdrage moeten leveren aan bet ontstaan van een opti- maal en doelmatig geneesmiddelengebruik in het betrokken regionale werkgebied.

De opmerkingen over de rol van de zieken- huisapotheker, de eerlijkheid gebiedt mij dat te zeggen, spreek ik, geen deskundige zijnde op het terrein van de ziekenhuisfarmacie, uit met enige schroom. Geruggesteund voel ik me echter door de wetenschap dat de grotere rol bij de pati~ntenzorg, die ik voor de ziekenhuis- apotheker zie, aansluit aan de duidelijk waar- neembare tendens tot integratie in de zorgverle- ning. Helemaal veilig ben ik met mijn opmer- kingen, daar ze ook te vinden zijn in offici61e publikaties van Uw vereniging. Hoeft het gelijk van deze opvattingen voor U en voor mij dus geen punt van discussie te zijn, ook de medi- sche staf, de verpleegkundigen, de directie en het ziekenhuisbestuur zouden haar moeten delen en, wat belangrijker is, daaruit concrete consequenties moeten trekken. Het lijkt me dat hier nog wel enige jaren werk voor Uw vereniging in zit. De evaluatie daarvan op Uw 75-jarig jubileum zie ik met nieuwsgierigheid tegemoet.

B O E K B E S P R E K I N G E N

Hagers Handbuch der Pharmazeutischen Praxis. Band 6: Chemikalien und Drogen. Deel B: R,S, onder redactie van P. ft. LISa" en L. HOR- HAMMER. Springer Verlag, Berlijn - Heidelberg - New York r979; xu + 720 blz.; prijs gebon- den DM r85, - - (bij intekening DM x48,--). ISm~ 3-540-07738-3.

Hagers Handbuch der Pharmazeutischen Praxis is een encyclopedisch werk voor de far- maceutische praktijk. Het omvat enkele delen met uitvoerige systematische artikelen en ze- ven alfabetische delen. Intussen verscheen het voorlaatste deel van bet alfabetisch gedeelte, chemicali~n en drogerijen onder de letters a e n s .

Deze band werd geheel samengesteld in overeenstemming met de traditie van het werk. In de eerste plaats valt op dat zeer veel far- macognostische en homeopatische grondstof- fen worden beschreven. Voorbeelden van uit- voerige farmacognostische artikelen met be- trekking tot belangrijke grondstoffen uit dit deel zijn 'Rheum' en 'Rauwolfia'. Een enkele keer wordt wel wat veel aandacht besteed aan obsolete produkten zoals in het artikel 'Rhino- ceros'. Het nut van dergelijke mededelingen, dat dit dier een staart van 60 h 70 cm bezit en dat volgens de Japanse farmacopee (I962) de normdosis van het poeder van zijn hoorn (aphrodisiacum) 300 h 500 mg is, lijkt twijfel- achtig. Daar juist gegevens met betrekking tot

12 4 Pharmaceutisch Weekblad i 15-198o