Upload
dehaykal
View
222
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bedah
Citation preview
UJIAN CASE
TUMOR MAMMAE SINISTRA
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik
Bidang Ilmu Penyakit Bedah
RSUD DR. Soeselo Slawi
\
PEMBIMBING:
Dr. Willy Yulianto, Sp. B
Penyusun:
Dea Haykalsani Harahap (030.11.065)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHPERIODE 29 JUNI- 5 SEPTEMBER 2015
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Ujian dengan judul :
“TUMOR MAMMAE SINISTRA”
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD DR. Soeselo Slawi periode 29 Juni – 5 September 2015
Disusun oleh :
Dea Haykalsani Harahap
030.11.065
Telah diterima dan disetujui oleh dr. Willy Yulianto, Sp. B selaku dokter pembimbing Bedah RSUD DR. Soeselo Slawi pada tanggal 2 September 2015.
Slawi, 2 September 2015
Mengetahui,
dr. Willy Yulianto, Sp. B
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT, karena berkat, rahmat, dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat ujian berjudul “Tumor Mammae Sinistra”.
Referat ujian ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Bedah Rumah Sakit Umum Daerah DR. Soeselo Slawi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Willy Yulianto, Sp.B selaku dokter penguji dan pembimbing presentasi uiian dan juga kepada rekan-rekan kepanitraan klinik yang ikut membantu memberi dorongan semangat serta moril sehingga referat ini dapat dikerjakan dan diselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa referat ujian ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ujian ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu Bedah khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.
Slawi, 2 September 2015
Penulis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tulang
Matriks tulang tersusun dari serat-serat kolagen organik yang tertanam pada substansi
dasar dan garam-garam anorganik tulang seperti fosfor dan kalsium. Substansi dasar tulang
terdiri dari sejenis proteoglikan yang tersusun terutama dari kondroitin sulfat dan sejumlah
kecil asam hialuronat yang bersenyawa dengan protein. Garam-garam tulang berada dalam
bentuk kristal kalsium fosfat yang disebut hidroksiapatit. Persenyawaan antara kolagen dan
kristal hidroksiapatit bertanggung jawab atas daya regang dan daya tekan tulang yang besar. 1,2,3
Tulang terbagi atas tiga garis besar, yaitu :
1. Tulang panjang atau tulang tubuler ( seperti femur,tibia,fibula,ulna, dan humerus).
2. Tulang pendek atau tulang kuboid (seperti tulang vertebra, tulang karpal).
3. Tulang pipih (seperti tulang scapula,tulang iga dan tulang pelvis).
Tulang panjang terdiri dari diafisis dan epifisis. Diafisis tersusun dari tulang kompak
silinder tebal yang membungkus medula atau rongga sumsum sentral yang besar. Pada
diafisis terdapat endosteum dan periosteum. Endosteum terdiri dari jaringan ikat areolar
vaskular. Sementara periosteum adalah jaringan ikat yang membungkus diafisis. Epifisis
adalah ujung-ujung tulang yang membesar sehingga rongga-rongga sumsum dengan mudah
bersambungan. Epifisis tersusun dari tulang cancellus internal, yang deselubungi tulang
kompak dan dibungkus kartilago hialin.1
Gambar 3.Diagram bagian-bagian dari tulang panjang.1
Di sebelah proksimal dari setiap epifisis terdapat metafisis. Di antara epifisis dan
metafisis terdapat daerah kartilago yang tumbuh, yang disebut lempeng epifisis atau growth
plate. Tulang panjang tumbuh dengan cara mengakumulasi kartilago di lempeng epifisis.
Kartilago digantikan oleh osteoblas, dan tulang memanjang. Pada akhir usia remaja, kartilago
habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh. 1,2,3
Gambar 4. Anatomi tulang panjang pada anak.3
Tulang terdiri dari sel-sel dan matriks ekstraselular. Sel-sel tersebut adalah osteosit,
osteoblas, dan osteoklas.1
Osteoblas terbentuk dari sel induk yang dikenal sebagai sel mesenkhimal. Sel-sel
induk ini juga dapat membentuk jaringan tulang rawan, serta berbagai jenis jaringan.
Osteoblas adalah salah satu produk akhir sel induk mesenkhimal dan osteoblast akan
membentuk osteosit yaitu merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang yang
mempunyai peranan penting dalam pembentukan matriks tulang dengan cara membantu
pemberian nutrisi. Sedangkan osteoklas merupakan sel fagosit yang mempunyai kemampuan
melisiskan tulang dan merupakan bagian yang penting, osteoklas ini berasal dari deretan sel
monosit makrofag.
2.2 Histologi Tulang
Lapisan paling luar dari tulang adalah periosteum yaitu membran fibrosa padat yang
terdiri dari jaringan ikat yang tidak teratur yang menutupi permukaan eksternal dari tulang.
Periosteum terdiri dari dua lapisan, yaitu sebagai berikut4:
o Lapisan fibrosa luar: lapisan fibrosa luar terdiri dari sel-sel kolagen yang
memproduksi fibroblas dan mengandung serat saraf yang menyebabkan rasa sakit saat
rusak karena adanya ujung saraf nosiseptif. lapisan fibrosa luar juga memiliki pasokan
yang kaya pembuluh darah dan cabang yang menembus tulang untuk memasok
osteosit, atau sel-sel tulang. Cabang-cabang yang tegak lurus masuk ke dalam tulang
di sepanjang kanal Volkmann sampai pembuluh di kanal haversian, saluran utama di
tengah tulang kompak.
o Lapisan dalam/lapisan kambium: Lapisan dalam terdiri dari sel-sel progenitor yang
menimbulkan osteoblas, yang merupakan sel-sel pembuatan tulang. Serat kolagen
yang kuat dari kambium menembus tulang yang menjadi dasar bersama dengan
pembuluh darah untuk membentuk serat Sharpey untuk mengikat. Bahkan, serat
perforasi meluas sampai melingkar ke luar dan ke interstiial lamel.
Jaringan tulang di klasifikasikan menjadi dua yaitu Tulang kompak dan tulang spons
Struktur Tulang Kompak
Tulang kompak membentuk lapisan luar semua tulang dan sebagian besar struktur “tulang
panjang”. Tulang kompak berisi beberapa ruang dan memberikan perlindungan dan
dukungan kepada tulang dan sekitar lapisan luar tulang, serta membantu untuk mengaktifkan
tulang panjang untuk menanggung berat badan dan penggunaan ketika beban diletakkan
tungkai, misalnya karena pekerjaan fisik yang berat.4
Unit dasar dari Tulang kompak adalah “osteon”, yang juga dikenal sebagai ” Sistem
Haversian “. Setiap Sistem Haversian (unit) memiliki struktur silinder yang terdiri dari empat
bagian, yaitu4:
o Sebuah tabung pusat disebut Kanal Haversian, yang berisi pembuluh darah dan saraf.
Kanal Haversian dikelilingi oleh lapisan alternatif:
o Lamellae (lamellae kata harfiah berarti “piring kecil”) adalah cincin konsentris
matriks yang kuat terbentuk dari garam mineral termasuk kalsium, fosfat dan serat
kolagen. Garam mineral mengakibatkan kekerasan struktur tulang, sedangkan serat
kolagen berkontribusi pada kekuatannya.
o Lakuna adalah ruang kecil antara lamellae yang mengandung sel-sel tulang (disebut
“osteocytes”).
Lakuna yang dihubungkan bersama-sama disebut kanalikuli.
o Kanalikuli menyediakan rute dimana nutrisi dapat mencapai osteosit dan produk-
produk limbah dapat meninggalkan mereka.
Struktur Tulang Spons
Tulang spons tidak termasuk osteons. Sebaliknya, tulang spons terdiri dari kisi teratur
kolom tipis tulang yang disebut trabekula (harfiah “balok kecil”), yang mengandung
lamellae, osteosit, lakuna dan kanalikuli. Ruang antara trabekula dan beberapa tulang spons
diisi dengan sumsum tulang merah.4
Pembuluh darah dari periosteum, menembus ke dalam trabekula memungkinkan
osteocytes di trabekula untuk menerima makanan dari darah yang melewati rongga sumsum.
2.3 Fisiologi Tulang
Osteogenesis (pertumbuhan dan perkembangan tulang) merupakan suatu proses
pembentukan tulang dalam tubuh. Karena adanya matriks yang keras dalam tulang, maka
pertumbuhan interstisial, seperti yang terjadi pada kartilago, tidak mungkin terjadi dan tulang
terbentuk melalui penggantian jaringan yang sudah ada. Ada dua jenis pembentukan tulang
yaitu osifikasi intramembranosa dan osifikasi endokondral (intrakartilago). Osifikasi
endokondral terjadi melalui penggantian model kartilago. Sebagian besar tulang rangka
terbentuk melalui proses ini, yang terjadi dalam model kartilago hialin kecil pada janin.1,2
Pada osifikasi endokondral, rangka embrionik terbentuk dari tulang-tulang kartilago
hialin yang terbungkus perikondrium. Pusat osifikasi primer terbentuk pada pusat batang
(diafisis) model kartilago tulang panjang. Sel-sel kartilago (kondrosit) pada area pusat
osifikasi jumlahnya meningkat (berploriferasi) dan ukurannya membesar (hipertrofi). Matriks
kartilago di sekitarnya berkalsifikasi melalui proses pengendapan kalsium fosfat.
Perikondrium yang mengelilingi diafisis di pusat osifikasi berubah menjadi periosteum.
Lapisan osteogenik bagian dalam membentuk kolar tulang dan kemudian mengelilingi
kartilago terkalsifikasi. Kondrosit, yang nutrisinya diputus kolar tulang dan matriks
terkalsifikasi, akan berdegenerasi dan kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan
matriks kartilago. Kuncup periosteal mengandung pembuluh darah dan osteoblas yang masuk
ke dalam spikula kartilago terkalsifikasi melalui ruang yang dibentuk osteoklas pada kolar
tulang. Jika kuncup mencapai pusat, osteoblas meletakkan zat-zat tulang pada spikula
kartilago terkalsifikasi, dan memakai spikula tersebut sebagai suatu kerangka kerja.
Pertumbuhan tulang menyebar ke dua arah menuju epifisis. Semua elongasi tulang yang
terjadi selanjutnya adalah hasil dari pembelahan sel-sel kartilago dalam lempeng epifisis
kartilago. 1,2
Gambar 5. Pertumbuhan tulang panjang.2
Pada proses osifikasi desmal, di dalam tulang rawan, terjadi perubahan struktur. Sel
tulang rawan menyerap air, menjadi pucat dan berdegenerasi. Di dalam substansi dasar tulang
rawan terjadi penumpukan materi berkapur. Setelah itu mesenkim tulang yang kaya akan
pembuluh darah tumbuh dari periosteum ke dalam bagian tulang rawan, menguraikan
kartilago yang berdegenerasi, dan membentuk kumpulan mesenkim (sumsum tulang primer).
Dari sum-sum tulang tersebut, sel-sel yang secara kontinu menguraikan tulang rawan
(kondroklas) beserta sel yang membangun atau yang menguraikan tulang (osteoblas dan
osteoklas) berdifirensiasi. Pada penguraian tulang rawan, trabekula atau batang-batang kecil
tetap ada, tempat osteoblas terfiksasi dengan kuat dan dimulainya pelepasan substansi tulang
(osteoid) melalui proses pemisahan. Di dalam tulang rawan, tulang yang terbentuk mula-mula
hanya tersusun atas jala-jala trabekula kecil (spongiosa), yang awalnya bergabung dengan
lapisan tulang periostal yang bertambah padat. 1,3
Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk
bertumbuh memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini terjadi keseimbangan antara dua proses
yaitu (1) proses pertumbuhan dan (2) proses kalsifikasi.1,5,6
Pada kedua epifisis, terjadi pertumbuhan tulang rawan yang pesat sehingga elemen
kerangka tidak saja menebal, namun juga memanjang. Kemudian terbentuk empat zona yang
berurutan, yaitu : 2,3,7
1. Zona resorpsi atau zona pembukaan tulang rawan
2. Zona hipertrofi tulang rawan
3. Zona kolumnar tulang rawan
4. Zona proliferasi atau zona istirahat kartilago
Gambar 6. Ossifikasi tulang panjang.7
Pada diafisis bakal tulang, terjadi pengendapan suatu lapisan tulang desmal (tempat
terjadinya penebalan). Kemudian, terbentuk suatu inti tulang diafisis di dalam, melalui
pertumbuhan mesenkim sesudah penguraian tulang rawan. Inti tulang juga terbentuk di
epifisis. Dari lempeng epifisis tulang rawan, pertumbuhan memanjang endokondral tetap
berlangsung.3,7
Osteomyelitis
2.4 Definisi
Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan
struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain
dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism
piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap
terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan
kanselosa dan periosteum. 2
2.5 Epidemiologi
Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomyelitis pada
anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada
orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari
fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 8
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan
dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur,
tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk
osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 8
Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan
imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 8
Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah
sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit
adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40%
pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per
100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada anak-anak, anak
laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan (3:1). Tulang yang sering terkena adalah
tulang panjang dan tersering adalah femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa
infeksi hematogen biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang
panjang.8
Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan,
penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis,
imunosupresi sementara baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor
predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom
kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk
penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi
kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum;
atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan
neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis
tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan
DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.8
Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus
yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.8
Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan
kondisi medis berat yang mendasari.8
Ras
Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.8
Jenis kelamin
Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-
kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa.8
Usia
Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut
hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus
osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak.
Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.8
2.6 Etiologi
Bakteri piogenik penyebab osteomielitis bergantung pada usia pasien. Staphylococcus
aureus merupakan bakteri patogen yang paling sering menjadi penyebab osteomielitis (akut
maupun kronis) dengan penyebaran hematogen pada dewasa. Streptococcus β hemolyticus
grup A dan Streptococcus pneumonia merupakan bakteri patogen tersering yang
menyebabkan osteomielitis pada anak, Streptococcus β hemolitycus grup A merupakan
pakteri penyebab tersering pada bayi baru lahir. Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas
aeruginosa, dan Escherichia coli juga bisa menyebabkan osteomielitis namun dengan angka
kejadiannya jarang. Jamur dan mikobakterium biasanya dapat menyebabkan osteomielitis
pada individu dengan defisiensi sistem imun.8
Staphylococcus aureus merupakan bakteri patogen mayoritas penyebab osteomielitis.
Staphylococcus aureus dapat diinternalisasi oleh osteoblas dan sel endotel secara in vitro dan
bertahan di dalam sel tersebut dari sistem imun tubuh maupun antibiotik. Selain itu,
Staphylococcus aureusmerupakan bakteri dengan laju metabolism yang rendah sehingga
mudah resisten terhadapt antibiotik. 9