Otitis Media Serosa en el Otitis Media Serosa en el niñoniño

Fisiopatología Fisiopatología Valoración ORLValoración ORL

SESIÓN CLÍNICASESIÓN CLÍNICA SERVICIO DE PEDIATRÍASERVICIO DE PEDIATRÍA

CORPORACIÓ DE SALUT DEL CORPORACIÓ DE SALUT DEL MARESME I LA SELVAMARESME I LA SELVA

DEFINICIONES DE OTITIS DEFINICIONES DE OTITIS MEDIAMEDIA

OTITIS MEDIA AGUDAOTITIS MEDIA AGUDA: : Inflamación de las cavidades del oído Inflamación de las cavidades del oído

medio, usualmente asociada a la presencia medio, usualmente asociada a la presencia de fluido y en relación a una infección viral de fluido y en relación a una infección viral o bacterianao bacteriana

OTITIS MEDIA SEROSAOTITIS MEDIA SEROSA: : Líquido en el oído medio sin infecciónLíquido en el oído medio sin infección OTITIS MEDIA SEROSA CRÓNICAOTITIS MEDIA SEROSA CRÓNICA:: Presencia de líquido en el oído medio sin Presencia de líquido en el oído medio sin

infección por un periodo infección por un periodo >3 meses>3 meses

OTITIS SEROSA: DefiniciónOTITIS SEROSA: Definición

Se define como la presencia de Se define como la presencia de líquido por detrás de una líquido por detrás de una membrana timpánica intacta, membrana timpánica intacta, sin signos o síntomas de sin signos o síntomas de infección agudainfección aguda

Sinónimos : Otitis mucosa, Sinónimos : Otitis mucosa, Glue ear, Otitis secretora, Glue ear, Otitis secretora, Otitis media con efusión (OME)Otitis media con efusión (OME)

OTITIS MEDIAOTITIS MEDIA

3.500 millones de dólares en gasto 3.500 millones de dólares en gasto sanitariosanitario

Motivo de consulta más frecuente en Motivo de consulta más frecuente en atención primaria pediátricaatención primaria pediátrica

Tubos de timpanostomía (DTT) es el Tubos de timpanostomía (DTT) es el 2º procedimiento quirúrgico más 2º procedimiento quirúrgico más frecuente en niñosfrecuente en niños

Desarrollo de resistencias Desarrollo de resistencias bacterianas a múltiples antibióticos. bacterianas a múltiples antibióticos.

OM: FACTORES OM: FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Paladar hendidoPaladar hendido Sd. de Treacher-CollinsSd. de Treacher-Collins Sd. de DownSd. de Down Disfunción ciliarDisfunción ciliar

Inmunodeficiencias:Inmunodeficiencias: SIDASIDA Ttos. esteroideos, Ttos. esteroideos,

QTPQTP Déficit de IgG Déficit de IgG

ObstrucciónObstrucción Sonda NG Sonda NG Intubación Intubación

nasotraquealnasotraqueal Hipertrofia Hipertrofia

adenoideaadenoidea Tumores-neoplasiasTumores-neoplasias

OM: EPIDEMIOLOGÍAOM: EPIDEMIOLOGÍA

EDADEDAD SEXOSEXO RAZARAZA GUARDERÍAGUARDERÍA ESTACIONALIDAESTACIONALIDA

DD

GENÉTICAGENÉTICA LACTANCIA LACTANCIA

MATERNAMATERNA EXPOSICIÓN AL EXPOSICIÓN AL

TABACOTABACO

FACTORES IMPLICADOSFACTORES IMPLICADOS

RazaRaza : Mayor prevalencia de patología : Mayor prevalencia de patología ótica en indios americanos y ótica en indios americanos y Esquimales.Esquimales.

GéneroGénero : Es más común la OME y la : Es más común la OME y la OMA en hombres que en mujeres.OMA en hombres que en mujeres.

SocioeconómicosSocioeconómicos : Hay estudios que : Hay estudios que revelan más casos en pacientes de revelan más casos en pacientes de estratos más bajos.estratos más bajos.

Estación del añoEstación del año : Mayor incidencia : Mayor incidencia de OMA en Invierno y Primavera.de OMA en Invierno y Primavera.

FACTORES IMPLICADOS FACTORES IMPLICADOS (II)(II)

Lactancia maternaLactancia materna : La lactancia : La lactancia materna protegería la aparición de materna protegería la aparición de OMA y estaría asociada a una OMA y estaría asociada a una menor recurrencia de los menor recurrencia de los episodios.episodios.

Exposición al tabacoExposición al tabaco: Aumenta el : Aumenta el riesgo de OMAriesgo de OMA

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares : Historia : Historia familiar de OM en los padres.familiar de OM en los padres.

FACTORES IMPLICADOS FACTORES IMPLICADOS (III)(III)

Infecciones respiratorias altasInfecciones respiratorias altas recientes o recurrentes.recientes o recurrentes.

Obstrucción nasal y congestiónObstrucción nasal y congestión, , gérmenes patógenos en la gérmenes patógenos en la rinofarínge , predisponen a la mayor rinofarínge , predisponen a la mayor aparición de OMA.aparición de OMA.

Alteraciones congénitasAlteraciones congénitas : Sd. de : Sd. de Down, Paladar fisurado.Down, Paladar fisurado.

OMA: GUARDERÍASOMA: GUARDERÍAS

Incrementa el riesgo de OMA en niños < Incrementa el riesgo de OMA en niños < 3 años3 años

Lo mejor: en casaLo mejor: en casa Lo peor, guarderías de grandes grupos:Lo peor, guarderías de grandes grupos:

Mayor número de exposiciones con Mayor número de exposiciones con una flora más diversauna flora más diversa

Mayor número de cuadros de VVRRSSMayor número de cuadros de VVRRSS Mayor número de visitas al pediatra Mayor número de visitas al pediatra

para disminuir las pérdidas de tiempo para disminuir las pérdidas de tiempo laboral de los padreslaboral de los padres

PATOGENIAPATOGENIA

Está directamente relacionada con la Está directamente relacionada con la

función de la trompa de Eustaquio.función de la trompa de Eustaquio. Funciones de la trompa:Funciones de la trompa:

Equilibración de la presión de Equilibración de la presión de

aireaire

Protección de las secreciones Protección de las secreciones

rinofaríngeasrinofaríngeas

Depuración de secreciones del Depuración de secreciones del

oído mediooído medio

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO

AdultosAdultos 2/3 anteriores 2/3 anteriores

cartilaginososcartilaginosos 1/3 posterior óseo1/3 posterior óseo Angulación 45º Angulación 45º Isthmus 1-2 mmIsthmus 1-2 mm Orificio Orificio

nasofaríngeo 8-9 nasofaríngeo 8-9 mmmm

NiñosNiños Mayor longitud Mayor longitud

de la porción óseade la porción ósea Angulación 10ºAngulación 10º Isthmus más Isthmus más

anchoancho Orificio Orificio

nasofaríngeo 4-5 nasofaríngeo 4-5 mm mm

TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO

Habitualmente cerradaHabitualmente cerrada Se abre al tragar, bostezar y Se abre al tragar, bostezar y

estornudarestornudar La apertura afecta a la porción La apertura afecta a la porción

cartilaginosacartilaginosa El músculo tensor veli palatini es El músculo tensor veli palatini es

el responsable de la apertura el responsable de la apertura activa tubáricaactiva tubárica

No tiene función constrictoraNo tiene función constrictora

TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO

Protección del sonido y Protección del sonido y secreciones nasofaríngeassecreciones nasofaríngeas

Clearance (limpieza) de las Clearance (limpieza) de las secreciones del oído mediosecreciones del oído medio

Ventilación (equilibrado de Ventilación (equilibrado de presiones) del oído mediopresiones) del oído medio

OBSTRUCCIONES OBSTRUCCIONES FUNCIONALES DE LA FUNCIONALES DE LA

TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO

Colapso persistente de la Colapso persistente de la trompatrompa

Deficiencia de los mecanismos Deficiencia de los mecanismos de aperturade apertura

Paladar Hendido Paladar Hendido

OBSTRUCCIONES OBSTRUCCIONES MECÁNICASMECÁNICAS

Hiperplasia de tejido adenoideoHiperplasia de tejido adenoideo Presencia de tumores en la Presencia de tumores en la

rinofaringerinofaringe

OTOSCOPIA: OTITIS OTOSCOPIA: OTITIS SEROSASEROSA

SÍNTOMASSÍNTOMAS

HipoacusiaHipoacusia Sensación de oído tapadoSensación de oído tapado Otalgia ocasionalOtalgia ocasional

EXÁMENES EXÁMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

AUDIOMETRIA : HIPOACUSIA DE AUDIOMETRIA : HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN 30-35 DBCONDUCCIÓN 30-35 DB

IMPEDANCIOMETRÍA : Curva BIMPEDANCIOMETRÍA : Curva B DIAPASONES :Weber lateraliza al DIAPASONES :Weber lateraliza al

peor oído o no lateraliza. Rinne peor oído o no lateraliza. Rinne invertido o negativoinvertido o negativo

RADIOGRAFIA DE CAVUM : Poco RADIOGRAFIA DE CAVUM : Poco rendimiento, no se debe diagnosticar rendimiento, no se debe diagnosticar H.adenoidea sólo con Rx.H.adenoidea sólo con Rx.

EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOS (II)COMPLEMENTARIOS (II)

TOMOGRAFÍA COMPUTADA TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE RINOFARIGE: adolescentes DE RINOFARIGE: adolescentes

NASOFIBROENDOSCOPIA . Es NASOFIBROENDOSCOPIA . Es el examen ideal para visualizar el examen ideal para visualizar el cávum: niños mayores, el cávum: niños mayores, colaboradores.colaboradores.

MORBILIDAD DE LA MORBILIDAD DE LA OTITIS SEROSA CRÓNICAOTITIS SEROSA CRÓNICA

HipoacusiaHipoacusia Retraso en la adquisición del lenguajeRetraso en la adquisición del lenguaje Tímpanos monoméricosTímpanos monoméricos Bolsas de retracciónBolsas de retracción Colesteatoma Colesteatoma Perforaciones con esclerosis de la membranaPerforaciones con esclerosis de la membrana OMA recurrentes con las posibles OMA recurrentes con las posibles

complicaciones:complicaciones: MastoiditisMastoiditis Trombosis del seno lateralTrombosis del seno lateral Trombosis del seno cavernosoTrombosis del seno cavernoso Absceso subduralAbsceso subdural Parálisis VII parParálisis VII par

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

VIGILANCIA : Aproximadamente un VIGILANCIA : Aproximadamente un 80% de los pacientes con OM serosa se 80% de los pacientes con OM serosa se resuelven en un período < 3 meses. resuelven en un período < 3 meses.

ANTIBIOTERAPIA : La antibioterapia ANTIBIOTERAPIA : La antibioterapia

ofrece alrededor de un 23 % y en ofrece alrededor de un 23 % y en algunas series se describe una mayor algunas series se describe una mayor proporción. Útil en ñiños menores de 2 proporción. Útil en ñiños menores de 2 años y con antecedentes de OM años y con antecedentes de OM recurrentes.recurrentes.

TRATAMIENTOS EN OM TRATAMIENTOS EN OM SEROSASEROSA

Sin utilidad:Sin utilidad: Descongestionantes/Descongestionantes/

antihistamínicosantihistamínicos Útiles a corto plazo:Útiles a corto plazo:

Corticosteroides orales y/o ABCorticosteroides orales y/o AB Sin comprobación actual de su Sin comprobación actual de su

utilidad:utilidad: Autoinsuflación de la trompa Autoinsuflación de la trompa

(Otovent), mucolíticos, osteopatía(Otovent), mucolíticos, osteopatía

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

INDICACIONES DE DTTINDICACIONES DE DTT

Otitis media serosa persistente >3 Otitis media serosa persistente >3 meses bilateral, o >6 meses meses bilateral, o >6 meses unilateral, antes si se asocian unilateral, antes si se asocian problemas auditivosproblemas auditivos

OMA recurrentes >3/6 meses o OMA recurrentes >3/6 meses o >4/12 meses>4/12 meses

Disfunción tubárica en grupos de Disfunción tubárica en grupos de riesgo, p.e: Sd. de Downriesgo, p.e: Sd. de Down

Complicaciones supurativasComplicaciones supurativas

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

PUNCIÓN Y ASPIRACIÓN: Poco PUNCIÓN Y ASPIRACIÓN: Poco rendimiento por sí sola, el tímpano rendimiento por sí sola, el tímpano cicatriza rápidamente cicatriza rápidamente

COLOCACIÓN DE TUBOS : Se inserta COLOCACIÓN DE TUBOS : Se inserta un tubo de duración media (6-18 un tubo de duración media (6-18 meses)meses)

ADENOIDECTOMÍA : Evita tanto la ADENOIDECTOMÍA : Evita tanto la obstrucción mecánica como funcional .obstrucción mecánica como funcional .

TIMPANOTOMÍA EXPLORADORA Y TIMPANOTOMÍA EXPLORADORA Y VACIAMIENTO MASTOIDEO: En VACIAMIENTO MASTOIDEO: En presencia de complicaciones.presencia de complicaciones.

TTO Q: PROCEDIMIENTOSTTO Q: PROCEDIMIENTOS

Primera opción: Primera opción: DTT SOLO (si no hay evidencia de DTT SOLO (si no hay evidencia de adenoiditis y/o hipertrofia adenoiditis y/o hipertrofia adenoidea)adenoidea)

Segunda opción: Segunda opción: DTT+ADENOIDECTOMÍADTT+ADENOIDECTOMÍA

Amigdalectomía sóla o Amigdalectomía sóla o miringotomía sin tubos.miringotomía sin tubos.NO ESTÁN INDICADOS EN OM NO ESTÁN INDICADOS EN OM SEROSA CRÓNICASEROSA CRÓNICA

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

Tipos de miringotomía:Tipos de miringotomía: Bísturí frío (tiempo de curación 72 h)Bísturí frío (tiempo de curación 72 h) Láser CO2 (tiempo de curación 2.5 Láser CO2 (tiempo de curación 2.5

semanas)semanas) Láser diodo de contacto (tiempo de Láser diodo de contacto (tiempo de

curación > 3.5 meses)curación > 3.5 meses) Radiofrecuencia + Mitomycina (tiempo Radiofrecuencia + Mitomycina (tiempo

de curación 5.5 semanas)de curación 5.5 semanas) Una técnica aséptica no se correlaciona Una técnica aséptica no se correlaciona

con una menor incidencia postoperatoria con una menor incidencia postoperatoria de otorreade otorrea

TIPOS DE TUBOSTIPOS DE TUBOS

Drenajes Standard (Armstrong, Drenajes Standard (Armstrong, Shepard, collar button)Shepard, collar button) Persistencia de perforación 3-5%Persistencia de perforación 3-5% Permanencia in situ de 6 a 18 mesesPermanencia in situ de 6 a 18 meses

Tubos semipermanentes (en T de Goode)Tubos semipermanentes (en T de Goode) Persistencia de perforación: 10 de 64 en el Persistencia de perforación: 10 de 64 en el

mejor estudiomejor estudio Permanencia in situ de 2 a 4 añosPermanencia in situ de 2 a 4 años

Drenajes bioabsorbibles/bacteriostáticosDrenajes bioabsorbibles/bacteriostáticos De elección en un futuro a medio plazoDe elección en un futuro a medio plazo Fabricados con ácido polylácticoFabricados con ácido polyláctico Distintas mezclas permitirán fabricar tubos Distintas mezclas permitirán fabricar tubos

con “persistencias a demanda” con “persistencias a demanda”

MORBILIDAD DE LOS MORBILIDAD DE LOS DTT’sDTT’s

General (no técnica)General (no técnica) Tímpano escleróticoTímpano esclerótico Falta de extrusiónFalta de extrusión Perforación residualPerforación residual Otorrea persistenteOtorrea persistente

TécnicaTécnica Lesión CAELesión CAE Lesión de la cadena osicularLesión de la cadena osicular Lesión nerviosa (Jacobs, facial)Lesión nerviosa (Jacobs, facial) Pérdida del DTT en el oído medioPérdida del DTT en el oído medio Laceración, perforación timpánicaLaceración, perforación timpánica

DTTDTT

OTITIS MEDIA SEROSAOTITIS MEDIA SEROSA

OTITIS SEROSA CRÓNICAOTITIS SEROSA CRÓNICA

DRENAJE TRANSTIMPÁNICO DRENAJE TRANSTIMPÁNICO DTTDTT

TUBO DE VENTILACION TUBO DE VENTILACION EN TEN T

DTT + OTORREADTT + OTORREA

BOLSA DE RETRACCIÓNBOLSA DE RETRACCIÓN

ATELECTASIA DEL OÍDO ATELECTASIA DEL OÍDO MEDIOMEDIO

¿CUÁLES SON LAS ¿CUÁLES SON LAS CONTROVERSIAS?CONTROVERSIAS?

Algunas de ellas incluyen:Algunas de ellas incluyen: Alergia y otitis media serosa crónica Alergia y otitis media serosa crónica

(OMSC)(OMSC) H. pylori en OMSCH. pylori en OMSC Descongestivos/antihistamínicos en el Descongestivos/antihistamínicos en el

tratamiento de OMSC/OMAtratamiento de OMSC/OMA Corticosteroides y AB’s en el tto de la Corticosteroides y AB’s en el tto de la

OMSCOMSC Miringotomias LáserMiringotomias Láser Miringotomias AsépticasMiringotomias Asépticas Secuelas permanentes en la OMSCSecuelas permanentes en la OMSC

ESPERA VIGILANTEESPERA VIGILANTE

75-90% de OM serosa post OMA se 75-90% de OM serosa post OMA se resuelve <3 mesesresuelve <3 meses

25% de las OM serosas incidentales se 25% de las OM serosas incidentales se resuelven en 3 mesesresuelven en 3 meses

Pacientes sin factores de riesgo pueden Pacientes sin factores de riesgo pueden ser visitados cada 3-6 meses hasta:ser visitados cada 3-6 meses hasta: ResoluciónResolución Hipoacusia significativa sea identificadaHipoacusia significativa sea identificada Presencia de anomalías estructurales del Presencia de anomalías estructurales del

tímpano u oído mediotímpano u oído medio

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO PARA EL RETRASO DEL PARA EL RETRASO DEL

LENGUAJELENGUAJE

ÍNDICES DE MAL ÍNDICES DE MAL PRONÓSTICO PARA OMSCPRONÓSTICO PARA OMSC

Inicio en verano/otoñoInicio en verano/otoño Hipoacusia > 30 dBHipoacusia > 30 dB Historia previa de DTTHistoria previa de DTT Hipertrofia adenoideaHipertrofia adenoidea

RGE & OMSCRGE & OMSC

Existen estudios que revelan la Existen estudios que revelan la presencia de DNA de H. Pylori y presencia de DNA de H. Pylori y ureasa en el fluido del oído medio y ureasa en el fluido del oído medio y en el tejido adenoideoen el tejido adenoideo

Resultados en entredicho por Resultados en entredicho por cuestiones de diseño de dichos cuestiones de diseño de dichos estudiosestudios

En niños con otros signos de RGE, la En niños con otros signos de RGE, la supresión ácida puede ayudar a la supresión ácida puede ayudar a la función del oído mediofunción del oído medio

RETRASO EN EL RETRASO EN EL DESARRROLLO DEL DESARRROLLO DEL

LENGUAJELENGUAJE Tradicionalmente relacionado con la Tradicionalmente relacionado con la

OMSCOMSC Evidencias recientes refutan ésto, en Evidencias recientes refutan ésto, en

la mayoría de casos de OMSCla mayoría de casos de OMSC Sería cierto en pacientes de alto Sería cierto en pacientes de alto

riesgo y en aquellos casos de OMSC riesgo y en aquellos casos de OMSC con hipoacusias >40 dBcon hipoacusias >40 dB

En hipoacusias entre 20 y 40 dB se En hipoacusias entre 20 y 40 dB se deben utilizar estrategias para deben utilizar estrategias para mejorar la escuchamejorar la escucha

MEJORAR LA ESCUCHAMEJORAR LA ESCUCHA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

En pacientes con OM serosa sin En pacientes con OM serosa sin factores de riesgo se recomienda una factores de riesgo se recomienda una espera vigilante (watchful waiting)espera vigilante (watchful waiting)

La calidad de vida y la percepción La calidad de vida y la percepción paterna no deben ser olvidadaspaterna no deben ser olvidadas

Esteroides (nasales y PO) así como los Esteroides (nasales y PO) así como los AB’s tienen efecto a corto plazo pero AB’s tienen efecto a corto plazo pero no a largo en OMA serosano a largo en OMA serosa

El papel de la alergia no queda claro El papel de la alergia no queda claro en esta entidaden esta entidad

CONCLUSIONES (II)CONCLUSIONES (II)

El papel del RGE no queda claro El papel del RGE no queda claro pero contribuye negativamentepero contribuye negativamente

La miringotomía con bisturí frío La miringotomía con bisturí frío y la inserción de DTT’s sigue y la inserción de DTT’s sigue siendo el standard del siendo el standard del tratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico

Always Start with the Always Start with the KnownKnown

Clinical Practice Guideline from Clinical Practice Guideline from OTO/HNS (white journal) May/04 OTO/HNS (white journal) May/04 supplementsupplement Joint consensus statement from Joint consensus statement from

AAP, AAFP, AAO-HNSAAP, AAFP, AAO-HNS Guidelines for Dx of AOM/OMEGuidelines for Dx of AOM/OME Defined high risk ptsDefined high risk pts Rules for Tx OME/CSOMRules for Tx OME/CSOM Surgical recommendationsSurgical recommendations Medication/complementary TxMedication/complementary Tx Role of allergyRole of allergy

THE ENDTHE END