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PALUDISME
• M Develoux (Hôpital Tenon)
Le problème
• Paludisme fléaux mondial: 300 à 500 millions de cas/an pour 2,3 milliard de personnes exposées; 1,5 à 2,7 millions de morts/an; Afrique subsaharienne 90% des cas
• Paludisme importé dans les pays développés estimé à 25.000 cas/an dont 150 décès
• France pays européen le plus touché par ce problème: 1 cas pour 0,3 généraliste/an mais disparités importantes selon régions
Espèces plasmodiales
P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovaleAfr. Noire ++ Asie Inde Petits foyers Afrique
Répartition Asie Sud-Est Moy-orient cosmopolites NoireAm. latine Am.lat. Car.
Incubation 7-15j 15j-x mois 21j- x années 15j- x moisLongévité < 1 an 2-5 ans 20-50 ans 2-5 ansFièvre apériodique + + + +Fièvre tierce ± + - +Fièvre quarte - - + -
Accès grave + - - -Parasitémie maxi. 80% 1-2% 1% 1-2%GR parasités tous stades réticulocytes GR âgés réticulocytesRechutes - + + +
reviviscence reviviscenceHypnozoïtes - + - +
rechutes sang.Resistances TTT .+++ + - -
Répartition géographique et résistances(2005)
Paludisme d'importation en France métropolitaine :
évolution du nombre de cas déclarés et estimés
© CNREPIA - 2003
6311143
1664 18631491
1165 905 769 8241167
21172663 2927
4071 4240
1125
3869
20693000
3200
4860 4861
4079
3950
34303700 3620 3675
51095377
5940
7127
8056
7370
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Cas notifiés Cas estimés
Nombre de cas de paludisme importés en France : 1985-2001
Paludisme d’importation: les derniers chiffres (BEH août 2006)
• 6109 cas en 2004 (pic en 2000 baisse depuis), 30% environ d’enfants de moins de 15 ans
• 90% des cas contractés dans 15 pays (14 Afrique)• Majorité de migrants en visite au pays (près de 70%)• Durée moyenne des séjours inférieurs à 3 mois: 36 j• Courbe bi-modale: pic entre août et septembre (46%)
et novembre à janvier (21%)• P falciparum (83,5%), P ovale (6,5%), P vivax (4,5%),
P malariae (1,6%), mixte (2,1%)
Présentation clinique du paludisme en France
• Délais d’apparition des symptômes et de diagnostic après retour: 5 et 10 jours, recours aux soins 3 jours accès simples et 4 jours accès graves
• Accès simples: 94,2% aggravation 1,2%• Accès graves: 3,4 à 4,3%• Formes asymptomatiques et paludismes
viscéraux évolutifs: 1,7 et 0,7%• Létalité: vingtaine de décès annuels
Paludisme en France : accès de primo-invasion
• Y penser !!!, interrogatoire+++• Clinique peut évocatrice: toute fièvre au
retour des tropiques est suspecte de paludisme surtout 1 mois après le retour
• Tableaux les plus fréquent: syndrome pseudo-grippal, diarrhée fébrile, examen clinique pauvre, recherche signes gravité+++, ne pas hésiter à hospitaliser
• Doit conduire aux examens en urgence: confirmer le paludisme dans les 2 heures, préciser espèce et parasitémie
Diagnostic : frottis - goutte épaisse
-Tests de détection antigénique (ICT Malaria, optiMAL)
-Thrombopénie, augmentation des LDH, hypocholestérolémie anomalies non spécifiques
les plus fréquentes
Méthodes rapides de diagnostic: tests de détection antigénique
Formes cliniques des accès non compliqués
• Formes asymptomatiques, patient vu en dehors de période de fièvre
• Formes digestives: diarrhée fébrile, ictère fébrile
• Formes selon le terrain: femme enceinte….• Paludisme « décapité » ou paludisme à faible
parasitémie• Formes prolongées avec cytopénies isolées• Les accidents spléniques (rupture, infarctus)
Splénomégalies chroniques
Paludisme viscéral évolutif
Splénomégalie palustre hyperimmune
Enfants en zone d’endémie
Européens vivant zones résistance
Adultes vivant en zone d’endémie
Splénomégalie constante enfant Splénomégalie volumineuse
Frottis-goutte épaisse: positif par intermittence, parasitémie faible
Frottis-goutte épaisse négatifs le plus souvent
Anticorps antipalustres titre élevé, IgG élevé IgM peu élevé
Anticorps antipalustres titre très élevé, IgM titre très élevé
Réponse au traitement assez rapide
Réponse au traitement très lente
Signes de gravité d’un paludisme grave à P.falciparum chez l’adulte et l’enfant OMS 2000 (1)
Chez un sujet le plus souvent fébrile, porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu
fréquente. Observations dans les pays tropicaux, chez les autochtones.
++/-Hémoglobinurie++
++++Ictère+++
++/-Saignement anormal++++
++Collapsus circulatoire (choc)++++++
++/-Œdème pulmonaire (radiologique)++++++
++++Détresse respiratoire (acidose respiratoire)
++++++
++++Convulsions répétées+++
+++++Trouble de la conscience++++
++++++Prostration?+
AdultesEnfantsAdultesEnfants
FréquenceManifestations cliniquesou résultats de laboratoire
Valeur pronostique
Signes de gravité d’un paludisme grave à P.falciparum chez l’adulte et l’enfant (2)
Chez un sujet le plus souvent fébrile et porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang
AdultesEnfantsAdultesEnfants
FréquenceManifestations cliniques
ou résultats de laboratoireValeur pronostique
++++Insuffisance rénale++++
+++Hyperparasitémie ( > 5% ? )+++/-
+++++Hyperlactatémie++++++
+++++Acidose++++++
+++++Hypoglycémie++++++
++++Anémie grave++
WHO Severe and complicated malaria, 3rd ed Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000; 94 (suppl 1): 1-90
Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Hémolyse aiguë intravasculaire
• soit par hypersensibilité à un amino-alcool : quinine, méfloquine, halofantrine…
• soit à un déficit en G6PD lors de la prise d’amino-8-quinoléine : primaquine, tafénoquine?
pas de troubles de la vigilance ® diurèse forcée
parasitémie faible ou nulle ® dialyse
hémoglobinurie ® transfusioninsuffisance rénale
Traitement d’un accès palustre simple à Plasmodium falciparum (1)
• Atovaquone-proguanil: Malarone®: efficace, traitement court, bonne tolérance (vomissements) 4cp en 1 prise à renouveller 2 fois à 24h d’intervalle
• Mefloquine: Lariam®: efficace, possible si grossesse, tolérance médiocre neuro-psychique, 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures
• Halofantrine: Halfan® efficace, rapidité d’action, traitement court, tolérance correcte, cardiotoxicité, absorption variable, 24 mg/kg en 3 prises espacées à 6 h à jeun, deuxième cure à J7-10 chez le non-immun
Traitement d’un accès simple à Plasmodium falciparum (2)
• Patient avec des vomissements, quinine IV et relais par traitement oral quinine ou atovaquone-proguanil
• Femme enceinte indication de la quinine• Espèces non-falciparum: chloroquine: 10
mg/kg en 1 prise, puis ½ dose à H6, H24 & H48, signaler au patient les risques de récidive
• Surveillance du paludisme: frottis-goutte épaisse à J3, J7 & J28, inutile de faire contrôle avant J3, la fièvre doit disparaître en 48-72 h
Quinine
Posologie exprimée en quinine baseet alcaloïdes base ++
• Formiate de quinine : Quinoforme®
ampoules de 2 ml quinine base = 219 mg/mL
• Dichlorhydrate de quinine PCH ampoules de 10 ml à 1% quinine base : 8,17 mg/mL à 3% quinine base : 24,5 mg/mL
• Alcaloïdes de quinine, quinidine, cinchonine et cinchonidine Quinimax®
ampoules de 1, 2 et 4 ml alcaloïdes base = 125 mg/mL quinine base = 120 mg/mL
comprimés alcaloïdes base = 500 mg/cpquinine base = 480 mg/cp
• Chlorhydrate de quinine : Quinine® Lafran comprimé 250 mg quinine base = 204 mg/cp comprimés 500 mg quinine base = 409 mg/cp
10 mg de sels=
8,3 mg de base
Caractéristiques de la quinine (1)
• Base vacuole digestive du parasite inhibe digestion de l’Hb
• Actif sur schizontes jeunes peu efficace sur cytoadhérence
• Biodisponibilité : 76%
• Cmax en 1 à 3 h + vite avec dose de charge
• 1/2 vie d’élimination si forme grave : - sujets apyrétiques : 11,1 ± 4 h
- accès simples : 16,0 ± 7 h 3 administrations/j- accès graves : 18,2 ± 9,7 h
• Distribution si forme grave risque de surdosage/jamais IVD
• 80% métabolisé/éliminé par le foie 1/2 dose dés 2ème perf. si ictère ?
• Elimination rénale < 20% 1/2 dose à J2
Caractéristiques de la quinine (2)
• Nécessite action sur au moins 3 cycles durée de ttt de 7j parasitaires (3 x 48h)
• Allonge l’espace QT aux doses thérapeutiques arrêt si > 25% sans troubles du rythme
• Hyper insulinémiante : hypoglycémie perfusion G5/G10 (enfants ++, femmes enceintes +++)
• Toxicité si surdosage dosage de la quininémie
• CI : astémizole, allergie, antécédent de FBH
efficace : > 10 mg/Lidéal : 12-15 mg/Ltoxique : > 20 mg/L
convulsionscomaoto/occulotoxicitécollapsustbles conductiontbles rythmes
Traitement d’un paludisme grave:quinine
Modalités d’administration de la quinine avec 1ère dose de charge
• 3 perfusions par jour d’une durée de 4 h, à 8 h d’intervalle, dans du sérum glucosé à 5%
• Dose de charge à la 1ère
perfusion : 17 mg/kg
• Puis 8 mg/kg par perfusion, toutes les 8 h, jusqu’à ce que la voie orale soit possible.(± 3 jours)
G5
17mg/kg
quinine base
1ère perfusion 4 h
8mg/kg
quinine base
G52ème perfusion
8h
4h
8mg/kg quinine base
G53ème perfusion 4h
8h
Q
Q
Q
Relais de la quinine IV
• Quinine PO : 24 mg/kg en 3 prises/j, durée totale : 7j
• Amino-alcool 12 h après la fin de perfusion de quinine :- Méfloquine (Lariam® cp 250mg) PO : 24 mg/kg en 1j (3-2-1 cp/8h) - Halofantrine (Halfan®) PO : 24 mg/kg en 1j (2-2-2 cp/6h) sous surveillance ECG
• Atovaquone + proguanil (Malarone®) PO : 2cp 2 fois/j x 3j
• Pas de reprise de la chimioprophylaxie
Contrôle de parasitémie : J3 et J7
Prophylaxie du paludisme (1)
• Repose sur la chimioprophylaxie et la prophylaxie d’exposition
• Aucune prophylaxie n’assure une protection totale
• La chimioprophylaxie doit faire face à de nombreux problèmes: complexité, cas particuliers (enfants, femme enceintes…), ignorance, compliance, inadaptation, coût…
• Indispensable en Afrique
Prophylaxie du paludisme (2)
• Zone 1 (chloroquine) et 2 (chloroquine+proguanil) en réduction
• Zone 3 concerne la majorité des pays d’endémie où vont les voyageurs provenant de France
• Atovaquone-proguanil (Malarone®) préféré actuellement en raison tolerance, prise jour départ et 7j après retour, coût+++
• Mefloquine (Lariam®) prise 1/semaine séjour et 3 semaines après retour, essai 10j avant départ, contre indication si problèmes neuro-psychiques
Prophylaxie du paludisme (3)
• Autre possibilité la doxycycline, à réserver aux zones de résistance Asie et contre-indication des précédents
• Cas particulier, femme enceinte, enfant, long séjour
• Asie et Amérique: selon le type et le lieu du voyage
• Dans certains cas intérêt de possession d’un traitement présomptif
Prophylaxie d’exposition
• Porter de vêtements longs le soir, imprégnés d’insecticide
• Utiliser dans pièce d’habitation insecticide (bombes, tortillons, diffuseurs électriques) et moustiquaire imprégnée
• Répulsifs (pas médicaments), efficacité dépend de la concentration, durée de protection 2 à 6 h, précautions chez enfant et femme enceinte