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Pédiatrie pour l’ECN 2015Dernier tour
Pr Plantaz DominiqueHôpital Couple Enfant, CHU Grenoble
Préparation ECN facultaire 2015Les condensés
Les questions d’hémato-cancérologie pédiatrique
• Anémie du nourrisson• Purpura de l’enfant
– Purpura thrombopénique– Purpura vasculaire = rhumatoïde– Purpura fulminans
• Cancers de l’enfant– Tumeurs abdominales de l’enfant
• Neuroblastome et néphroblastome
– Tumeurs de la fosse postérieure de l’enfant– LAL
• Adénopathie chez l’enfant
Hémoglobine - GR et Anémie chez l’enfant
Age NN 3mois 12mois 6 ans 12 ans 18 ans
Hb 165 115 125 120 130 140
ANEMIE 135 95 105 115 120 120
VMC 90-120 72-82 75-85 78-88 80-90 90
Réticulo 200-400 40-80 40-80 40-80 40-80 40-80
Anémie: < -2DS pour l’âge
Régénérative si Reticulocytes > 120
Microcytaire si < 80 et Macrocytaire > 100
Interprétation avec les autres lignées ++++++
Anémies chez l’enfant - signes
• Asthénie Dyspnée d’effort -> Difficultés alimentaires chez NRS +++
• Pâleur cut. Muqueuse !!! Enfant noir !!!• SS et TC !!! Si FC > 150• Hypotrophie Cassure staturo-pondérale
– > formes chroniques
• Tolérance # de profondeur de l’anémie– > anémie aigües et anémie chronique– > sévérité si < 70 g/l
Examens PC selon l’orientation• Microcytaire
– Ferritinémie– Fer sérique et saturation de la transférine– VS CRP– Electrophorèse HB
• Hémolyse aigüe– Frottis Schizocytes goutte épaisse– Coombs (AHAI)– G6PD– Créatininémie Protéinurie (BU)
• Hémolyse chronique– Coombs– Protéines membranaires, G6PD, Elect Hb
Anémies chez l’enfantInterrogatoire: penser à +++- antécédents familiaux – origine ethno géographique - voyages- Alimentation- prise de fèves-Prises médicamenteuses +++-Antécédents personnels (néonataux…)-Mode d’installation des signes
Mesures d’Urgence- Monitoring – Voie veineuse de bon calibre- Gestes Remplissages sérum physio – transfusion O Rh nég sans hémolysine- Premier bilan: ABO Rh RAI Coombs
NFS rétic TP TCA FibrinogèneHapto - bilirubine
Rechercher des signes de gravité-Age < 12 mois-Maladie chronique (drépanocytose, pathologie cardio-respiratoire…)-Signes d’intolérance: SS intense TC > 150 - Collapsus – Signes neurologiques-Signes d’orientation vers maladie grave:
Purpura Sd hémorragiqueFièvre Stomatite (PNN)Sd Tumoral
Arbre diagnostique (simplifié)
Peu ou Arégénérative Régénérative
FerritinémieVS CRPCréatPlombémie
FREQUENCE
Carence martialeSd inflammatoire
AHAI SphérocytoseSHU
ThalassémieDrépanocytose
COOMBS + COMMBS -
G6PD PK
RARETE
Hémopathie (myélo)IRCSaturnismeHypothyroïdieParvovirus B19Et erythroblastopénie
Myélogramme?
Prescrire une transfusion chez l’enfant
• Facteurs de la décision – Tolérance et profondeur– Risque d’aggravation et potentialité de récupération– Exhaustivité du bilan étiologique?
• Avant la transfusion– ATCD transfu– Information et accord parental (bénéf/risque)– Bilan prétransfusionnel
• Produit sanguin– Hb souhaitée – Hb observée x 5 x poids– Sans dépasser 20 ml/kg– Isogroupe iso rhésus et si possible phénotypé
• Modalité– Contrôle ultime – 3-4 heures – surveillance rapprochée -
traçabilité
Causes de carence martiale chez l’enfant
Insuffisance d’apports -régime lacté exclusif prolongé
Majoration des besoins
- Prématurité Gémellité hypotrophie- Cardiopathie cyanogène- Mucoviscidose- Insuffisance rénale chronique
Défaut d’absorption - Maladie coeliaque- Diarrhées chroniques
Saignement chronique - Oesophagite sur RGO- Helicobacter pylori- Meckel- Troubles hémostase AINS Aspirine- Parasitoses- Hémosidérose pulmonaire
Complications de la drépanocytose
Crises vaso-oclusives -syndrome pied main-crises osseuses-douleurs abdominales
Accidents vaso occlusifs graves -STA-AVC-Priapisme-Ischémie rénale rétinienne
Infections -Pneumopathie-Ostéomyélite-Méningite
Aggravation aigüe de l’anémie -Séquestration splénique-érythroblastopénie (Parvo B19)
Défaillance d’organe chronique -cardiomégalie-insuffisance respiratoire-asplénie -lithiase vésiculaire-séquelles neurologiques-ulcère de jambe-retard de croissance
Purpuras chez l’enfant
Physiopathologie des purpuras
Purpuras chez l’enfant
• Reconnaître = hémorragie intra dermiquenon effacement à la VP
• Apprécier la gravité– Sepsis sévère évolutivité nécrose– Syndrome hémorragique score de Buchanan– Tableau d’Hémopathie (sd insuffisance méd. Syndrome tumoral)– Autre maladie potentiellement grave (SHU MAT).
• Mesures d’urgence– Si évocation Fulminans: C3G IM ou IV (après HC)– Transfusion PSL
• Enquête étiologique
Comparaison séméiologique thrombopénique et vasculaire
Thrombopénique Vasculaire
Maculeux
Pas de topographie
+/- atteinte muqueuse
+/- ecchymoses
Infiltré
Déclive
Pas d’atteinte muqueuse
Polymorphisme lésionnel
Conduite diagnostique devant un purpuraNumération Formule Sanguine + Plaquettes
Plaquettes > 150
Hémostase Primaire normale
Purpuras vasculaires
-P RHUMATOÏDE +++
-P infectieuxfulminansKawasakiEndocardite
-P ImmunologiquecryoglobulinémielupusMédicaments
-Mécaniquescontention sévicesefforts vomissements
Plaquettes < 150
Hémostase Primaire Anormale
Purpuras Thrombopathiques
-Acquisesmédicamenteux (AINS)insuffisance rénale
-ConstitutionnelsthrombasthénieJBSWillebrandt
Thrombopénie centrale Thrombopénie périphérique
-AcquisesLA - envahissementAplasie
-ConstitutionnellesFanconiWiscott-Aldrich
Hyperdestruction-PTI +++-immuno-allergique-virus EBV VZV CMV ROR VIH
HyperconsommationCIVDMAT SHUPalu
RépartitionHypersplénisme
Bilan para-clinique• NFS avec frottis sanguin (+ contrôle)
– Taille aspect des plaquettes, agrégats– Schizocytes, réticulocytes– Formule leucocytaire
• Première intention– CRP Hémoculture– Groupe Rhésus RAI et Test de Coombs– TP TCA fibrinogène D-dimères
– BU créatininémie– Imagerie cérébrale et FO si orientation neuro– Imagerie abdominale si orientation abdo
• Seconde intention– Sérologies virales– Myélogramme, phénotypage leucocytaire– Bilan de vascularite, dosage pondéral Ig. ACAN…– Bilan d’hémostase primaire– Recherche palud dengue (voyage)
Purpura Rhumatoïde = vascularite IgA
Purpura -vasculaire – infiltré – non muqueux(100%) -déclive
-poussées – orthostatisme (pfs décalé)-urticaire – érythème polymorphe – œdème
Arthralgies +/- arthrites – transitoires(75%) grosses articulations
Douleurs abdo +/- vomissements+/- diarrhée sanglante (IIA hématomes dig. pariétaux)échographie abdominale +++
EXAMENS NFS Plaquettes normalesBU +++Biopsie cutanée exceptionnelle: vascularite dépôts IgA et C
• Ambulatoire sauf formes compliquées: qs• Symptomatiques:
• Antalgique• Antispasmodiques
• Suivi rénal: indication PBR:• Protéinurie > 1g/24h• Syndrome néphrotique impur• Hématuries macroscopiques
Atteinte rénale mésangiale +/- hypercellularité
Purpura Rhumatoïde = Prise en charge
Purpura Thrombopénique Immunologique
Grade Sévérité Signes
0 aucune aucun
1 mineure Peau exclusif < 100 pétéchies <3 ecchymoses
2 peu sévère Peau exclusif > 100 pétéchies >5 ecchymoses
3 modérée Bulles endobuccales épistaxisHématurieMétrorragie
4 sévère Geste d’hémostaseHémorragie interne
5 pronostic vital Hémorragie interne sévère ou H intra-crânienne
Fréquence +++Terrain 2-5 ans (∆>10 ans)
PTI = bilan paraclinique
• NFS avec frottis sanguin (+ contrôle)– Plaquettes normales– Pas de Schizocytes, – Formule leucocytaire normales– Groupe Rhésus RAI – TP TCA fibrinogène
– BU– Imagerie cérébrale et FO signes neuro– Imagerie abdominale si orientation abdo
• Seconde intention– Myélogramme: moelle riche sans cellules anormales
mégacaryocytes en nombre normal ou augmenté– Doute diagnostique ou corticothérapie envisagée
PTI = Thérapeutique
• Buchanan < 3 Plaquettes > 10– Abstention
• Buchanan < 3 Plaquettes < 10– Ig IV 1 g/kgou– Prednisone 4 mg/kg x 4 jours per os
• Buchanan > 3 – Ig IV 1 g/kget– Prednisone 2 mg/kg/jours IV ou bolus 30 mg/kg/jour
Cancers de l’enfant
Diagnostic RépartitionLeucémies aigües 30%
Tumeurs cérébrales 20%
Lymphomes 10%
Neuroblastomes 9%
Néphroblastomes 8%
Sarcomes des parties molles 7%
Sarcomes osseux 5%
Tumeurs Germinales 7%
Rétinoblastomes 2%
Tumeurs hépatiques 2%
Autres (histiocytoses, carcinomes…) 2%
Leucémie aigüe Lymphoblastique
• Fréquence 400 nouveaux cas/ an• Pic : 2-5 ans et adolescence• Signes:
� Σd Insuffisance médullaire• Anémique• Hémorragique• Infectieux
� Σd tumoral• Dl osseuses (boiterie prolongée…)• HSMG, Poly ADP• Drespiratoire, Σd cave sup• Signes neurologiques
Leucémie aigüe Lymphoblastique: Diagnostic
• NFS Plaquettes– Forme hyperleucocytaire– Forme aplasique– Normale
• Myélogramme: > 20% de cellules blastiques• Immunophénotypage: CMF blastose médullaire
– Pan leuco CD 34 +– Lignée B CD10, 19, 20 22, 79a– Lignée T CD2, 3, 4, 7, 8– Infidélités lignée– Index ADN: forme diploïde et hyperdiploïde
• Cytogénétique médullaire– Anomalies structures (récurrentes et pronostiques ou non)– Anomalies numériques
• Biologie moléculaire médullaire– Marqueurs clonalité– Marqueurs de malignité
• Liquide Céphalo-Rachidien• Imagerie: (radio pulmonaire – échographie abdominale)
• Bilan pré-transfu et préthérap (Σd de lyse, acide urique, ca, ph, urée créat)
Leucémie aigüe Lymphoblastique: Prise en charge• RCP• Hyperhydratation – Hyperdiurèse - Uricolytique• Polychiothérapie séquentielle
– Corticoides– Vincristine– Asparaginase– Methotrexate– Anthracycline– Aracytine– +/- Alkylant
• Prevention neuroméningée• Pronostic globale: guérison = 80% (VLR > 90%)• Facteurs pronostiques (très faible à très haut risque)
– Leucocytose > 50– Atteinte méningée– Phénotype T– Age < 1 an ou > 10 ans– Corticorésistance J8 – Chimiorésistance J35
Neuroblastome :
• T. blastème embryonnaire système nerveux périphérique Σ = Τ secrétante des catécholamines
• 150 nx cas /an• Signes
– Découverte fortuite (masse, écho, DAN…)– Signes en rapport avec la T primitive
• Compression, Dl abdo, HTA…• Décifit neurologique par extension intra-canalaire
– Signes en rapport avec les métastases (os moelle peau, syst lymphatique)• Douleur osseuses, boiterie, adp• Σd de Hutchinson (stade IV os)• Σd de Pepper (stade IVs)
Neuroblastome : diagnostic para-clinique
• Dosages urinaires HVA VMA Dopamine• Imagerie: tumeur extra-péritonéale extra-rénale• Scintigraphie MIBG• Bilan médullaire (myélo) et BOM• Biopsie aiguille ou chir (ou pièce d’exérèse)
– Confirmation diagnostique– Groupe histo-pronostique– Caractéristiques bio-moléculaires
• Amplification MYCN• Anomalies segmentaires• Anomalies numériques
Groupes de risque INSS
Neuroblastome : prise en charge
• RCP• PEC en milieu spécialisé• Tumeurs localisées
– Opérable sans risque = L1 exérèse– Non opérable sans risque = L2 chimio puis restaging puis chir
• Métastatiques– chimio – exérèse du primitif– RT– Intensification avec autogreffe CSH– TTT entretien immuno et maturant
• Ms: chimio ou observation puis exérèse• Facteurs pronostiques:
– Age> 18 mois– Métastases– Amplification MYCN et altérations génomiques
Néphroblastome
• T. blastème embryonnaire néphrogénique• 100 nx cas /an = la plus fréquente des tumeurs malignes
du rein de l’enfant• Signes
– Découverte fortuite +++ (EG conservé)– Compression, Dl abdo, HTA…– Hématurie (10%) – Syndrome de prédisposition
• Fragilité tumorale = rupture
Néphroblastome : diagnostic para-clinique
• Dosages urinaires catécholamines normaux• Imagerie: tumeur rétro-péritonéale INTRA-rénale
• Bilan extension = Poumons• Pas de Biopsie (aiguille si caractère atypique)• Anapath de la pièce d’exérèse après chimio de réduction
tumorale• Staging chir et anapath définissant le traitement post-
opératoire
Néphroblastome : prise en charge
• RCP• PEC en milieu spécialisé• Chimiothérapie pré-opératoire sur diagnostic de présomption basé
sur l’imagerie et le terrain– Vincristine– Actinomycine
• Néphrectomie totale élargie• Chimiothérapie post-opératoire selon le stade et le groupe
histopronostique– Vincristine– Actinomycine
– +/- adriblastine– +/- cyclophosfamide– +/- carboplatine
• Radiothérapie stade III (exérèse incomplète et rupture)• Exérèse des métastases pulmonaires
Autres tumeurs