Bpoj 5 BOJHOCAHHTETCKH nPErJlEZt CTpaHa 605

UDC616.988.-005.1:355.12K A Z U I S T I K A

Pojava hemoragijske groznice sa bubreznimsindromom u vojnickom kolektivu

stacioniranom u zoni borbenih dejstava

Slavtsa Ciric , Vesna Denic , Vekoslav Mitrovic , Natasa Mitroyic-Perisic ,Nebojsa Denic*, Slobodan Ciric'*

Vojna bolnica, *Odeljenje za infektivne bolesti, ^Odeljenje za unutragnje bolestiOdeljenjc za hirurSke bolesti, Odeljenje za radiologiju, Ni§

Od kada je kao posebno oboljenje prepoznata tokom Korejskog rala. hemoragijska gro^znica sa bubreznim sindromom je ceslo olkrivana mectu pripadnicima armija razUcitihzemalja, svrslavajuci vojnu populaciju it visoko rizicnii grupu. U periodu marl - maj1999. god. u nasoj uslanovi lecili smo 6 vojnika iz jedinice stactonirane na Kosmeiu.Kod svihje tesiom indirekine hemagluiinacije dokazano prisustvo aniitela na hanlaviru-se. Do infekcije je doslo lokom boravka u zemunicama na lerenu sa velikom populacijompoljskih iniSeva. Samo jedan bolesnik je imao blago oboljenje, dok su svi ostali u mo-menlu prijeina imali ispoljene kiinicke i laboraiorijske rialaze: visednevna febrilnost, iz-razeni bolovi u irbuliu i slabinania. dispeplicke legobe, v'lsestruko povisene vrednostiureje i kreatinina it seriimu. irombocilopenlja i dr. OUgiiriju su imala 4 bolesnika. He-moragijske manifestacije su bile blage (epistaksa, pelehije, sufuzija konjuktiva) Hi od-sutne. Usied pogorSanja akutne renalne insuficijencije kod 3 bolesnika je sprovedenahemodijaliza. dok su ostali iretirani konzervalivno. Dvojica bolesnika su imali izrazenuanemiju usied cega je obavljena iransfuzija erilrocita i plazine. Komplikacije su se javi-le kod 2 bolesnika: konvulzijske krize i plucne infekcije. Kod svih obolelih je doSlo dopolpunog iztecenja.

K l j u d n e r e J ! i : hemoragijska groznica sa renalnim sindromum; infckcija,hanlavirus; fluoresccntna antitcia, indirektna lehnika;krvna slika; bubreg, akutna insuncijcncija; hcmudijaliza;nicdicina, vojna.

Uvod Hemoragijska groznica sa bubre?,nini sindromom(HGBS) od svog prepoznavanja kao posebnog entiteta pred-

U proslosti, verovatno joS od nastanka Ijudskog dru- stavija stalnu pretnju za pripadnike armija vecine zemalja§tva, pa sve do pred kraj 19. veka mnogobrojne bitke, vojne svrstavajuci vojnu populaciju u jednu od najrizicnijih grupapohode i ratove su ceSce odIuCivale infektivne bolesti nego (1-3). Zbog povecane mogucnosti za pojavu ovog oboljenjaoru^je i ratna veStina. U savremenim ratovima infektivne u ratnim uslovinia, teSkoca u dijagnostici naroCito u slucajubolesti imaju manji znadaj nego ranije, ali i dalje ostaju nji- sporadicnih pojava, nedoumica u izboru najboljeg naCinahov pratilae i znacajno mogu da ugroze zdravlje i 2ivot ka- transporta obolelih, mogucih problenia u obczbedivanjuko vojne, tako i civilne populacije. usiova za sprovodenje odgovarajucih dijagnostickih i tera-

Dok su neke infektivne bolesti, zahvaljujuci dostignu- pijskih postupaka, kao i zbog pojave te§kih klinickih obtikacima u njihovom suzbijanju i lecenju, izgubile na svom zna- sa komplikacijama i smrtnim ishodom oboljenje ima nagla-caju, bar u uslovima konvencionalnog rata, kod nekih dru- §en vojnomedieinski znacaj.gih to nije sluCaj, bilo zato §to su zadriale svoj epideniijski U radu prikazujemo epidemiju HGBS u jednoj nianjojpotencijal ili Sto se radi o teSkim oboljenjima sa niogucim vojnoj jedinici koja se viSe meseci, u periodu pre i tokomkomplikacijama i smrtnim ishodima. NATO bombardovanja, nalazila u zoni borbenih dejstava.

6 r i c S, et al. Vojnosanit Pregl 2003; 60(5): 605-611.

BOJHOCAHMTETCKH Epoj 5

Simpiomi i znaci

Prikaz bolesnika

Krajem 1998. i poCetkom 1999. godiiie jedna manjavojna jeciinica granicarske sluzbe je vi§e meseci bila stacio-nirana u podrucju neposredno uz dr^avnu granicu sa Alba-nijom, Zadatak jedinice je bio zastita pod-rucja i sprefiavanje upada i delovanja nao-ruzanih grupa, tako da sc nalazila u zoniborbenih dejstava i pre pofietka agresijeNATO-a. Zbog izloJenosti napadima iprovokacijama jedinica je vecinu vreme-na provodila van tipskih objekata. UslovismeStaja i boravka na terenu su bili veo-ma loSi. Vojnici su uglavnom boravili uzemunicama plitko ukopanini u zenilju.LogistiCka podrSka je bila oteiana. Dispo-zieija olpadaka je bila neadekvatno re§e-na. Vodu za pice su uzimali iz bunara, alii iz potoka, a povremeno su za tu namenutopili sneg. Hrana je dopremana iz obli-injeg garnizona, ali su pojedini artiklihrane viSe dana Cuvani u iniprovizovanimmagaeininia ukopanim u zenilju ili u sa-mini zemunicama.

Na terenu je bila prisutna velika po-pulacija poljskih miSeva koji su vidanisvuda - na mestima gde su odiagani otpaei. na prostorupredvidenom za podelu brane, u samim zemunicama, a voj-nici su ih vidali i medu svojim liCnim stvarima.

U drugoj polovini februara u razniaku od nekoliko da-na obolela su fietvorica vojnika. Kod svih je bolest pocclanaglo, sa bolovima u trbuhu, visokom temperaturom i po-vracanjem. Usied nemogucnosti da se odmah organizujetransport 1-2 dana su leiali na terenu bez ikakvog lekar-skog nadzora i terapije, a zatini su prebaCeni u garnizonskuambulantu i smeSteni u stacionar. Pod dijagnozama akutni

konjuktiva, epistaksa i promene na ko^i. Svi primecuju damanje mokre. I pored pogorSanja opSteg stanja svi su nakon3-7 dana postali afebriini (tabela I),

Kod jednog bolesnika nastupaju veonia jaki bolovi utrbuhu, pa je konsultovan hirurg i razmatrana je indikaeija

Tabela 1Simptonii i znaci kod bolesnika sa HGBS pre bospitalizacije

Brujsimptoma/znakova

Broj bolesnika

Visoka lemperaturaBolovi u trbuhuMalaksalostBolovi u slabinamaPovracanjeOligoanurijaVrtoglavicaGlavoboljaEpistaksaProlivasie stoliceDizurijskc tegobeSufuzija konjunk-tiva

Henioragije poOiok lica

za laparatomiju. Iskljuceno je postojanje akutnog abdomi-nalnog hirurSkog oboljenja, ali su uoceni znaci infektivnogsindroma sa oligurijom i te§kim opStim stanjem nakon Cegasu ovi bolesnici upuceni u na§u ustanovu.

Vreme od pocetka bolesti do upucivanja u bolnicu jeiznosilo od 7 do 10 dana tako da su prva Cetvorica do§la saznacinia odmakle bolesti, a dvojica su bila u anuriji. Kasnijesu pristigia joS dva bolesnika sa lakSim oblikom bolesti, stim §to su kod jednog bolesnika na ovo oboljenje ukazivalisamo trombocitopenija i pozitivna epidemiolo§ka anketa(tabela 2).

Tabela 2Epidemloloski podaci, vreme od pojave tegoba do upueivanja u bolnicu i inicijalne dijagnoze

kod bolesnika obolclib od HGBSBolesnik

123456

Uzrast

godina21222t222222

Boravak naterenu

Kontakt sa glo-darima

Boravak uGAdana

9

7787

Inicijalnadiiagnoza

Bronchitis acutaBronchitis acutaBronchitis acuta

Status JebrilisPyelonephritisStatus febrilis

bronhiiis ili fcbrilno stanje tretirani su antipireticima, a nekiod njih i antibioticima.

Kod svih obolelih se tokom leCenja u ovoj ustanovi su-bjektivne tegobe odriavaju, neke od njih se pojacavaju, ajavijaju se i nove. Kod nekih bolesnika se javljaju sufuzija

Prilikoni prijema bolesnici su bili afebriini ili subfe-brilni, normotcnzivni i adinaniiciii. Dvojica su bila u anuriji.dvojica u oliguriji, a preostala dvojica su imala normainudiurezu, Hipereniija 2drela je bila prisutna kod svih obote-lih, a hepatoniegalija kod vecine. Hemoragijske manifesta-

Bpoj 5 BOJHOCAHHTETCKH CipaHa 607

cije su bile odustne ili blage (sufuzija konjukliva, enantem uusnoj duplji, a samo jedan bolesnik je imao hemoragijskepromene po koli). Vodeci simpiomi prilikoni prijema bilisu, pored malaksatosti. bolovi u trbuhu i lumbalnim lo^ama.

Kod svih bolesnika sino hantavirusnu infekciju potvr-dili i seroloSki, reakcijama indirekine iniunoHureseeneijcigG. Analize su radenc u Zavodu za imunologiju i virusolo-giju Torlak. Naden je visok litar za sojeve Hantan. Seoul iBeograd (tabela 3).

Pregledom krvnc slike nadena je leukocitoza i smanjenbroj eritnxiita kod trojice najteiih bolesnika. Kod dvojice jedoSlo do Jaijeg pogorSanja anemije, pa je moralo terapijskida se interveniSe. Trombocitopenija Jc vaino i gotovo re-dovno obcle^Je ovog oboljenja. U sluCaju naSih botesnika

kasnije doSIo do daljeg povecanja vrednosti. PrI (om smokod dvojice dijagnosiikovali sekundamu bakterijsku infek-ciju, dok kod druge dvojice. na osnovu ucinjenih ispitiva-nja, nismo mogli da otkrijemo razlog (tabela 5).

Tabela 5Krctanji- vrcdiiosli .scdiincnlui'iJL- critrocita kod holi-.snika

sa IKJHS

Bolesnik

I-)3456

Pri prijcniu

47/8520/4535/6027/5310/2517/?6

Tokom hosp.

107/13750/7940/7080/11522/4629/56

Pri otpustu

17/3014/3515/3520/4020/40! 8/40

Keakcjja iiidircktne imunofluorcs'cencije (I|>(i aiititela) iia hantavlrusekod bok'.snika sa HGKS

Tabela 3

Titar antiteluna HantaviruseHantanPuunialaSeoulBeograd

1> 1/2 048

= 1/128> 1/2 048> 1/2 048

2

> 1/2 048=1/31

> 1/2 048> 1/2 048

Bo 13

>I/2O48= 1/512

> 1/2 048>t/2O48

c s n I k4

>l/2 048<l/32

> 1/2 048> 1/2 048

5=1/1 024

=1/256= 1/1 024> 1/2 048

6>1/512

=1/32>1/512>1/512

ona jc. osim kod jednog bila umereno izra^ena. i trajala jeveoma kratko (1-3 dana), dok je jedan bolesnik sve vremeimao normalan broj tromboeita (tabela 4). Pregledom urina

Biohemijske analize su prilikom prijema kod veci-ne bolesnika bile lipiene za ovo oboljenje i uz klinickusliku i epidemioloSku ankctu su upucivale na dijagnozu

Krvna slika pri pHJemu bolesnika sa HGBSTabela 4

BoiesnikLeukocitiEritrocitiHemoglobinTrombociti

119,03.6110095

2

13,23,82146140

315,03.85

no35

45,55.35149235

56,8

4.79137137

64.14.9413651

kcxi vefSine bolesnika smo naSIi proteinuriju, hematuriju i pi-uriju. samo je bolesnik sa najlakSom slikoni bolesti iniaonoramalan nalaz u urinu. Sedimentacija eritrocita je prili-kom prijema bila povi^na kod fetvorice bolesnika, da bi

(tabela 6), Maksimalne vatlnosti kreatinina su se kretate od 196do 1 430 (iniol/1. dok su maksimalne vrednosti urce u krvi iznosileod 11.9 do 39,0 pmol/l. Vreme koje je bilo pottebno za normaliza-ciju vrednosti ovih parametara je iznosilo od 6 do 19 dana.

Bioheniijxke analize pri prijemu bolesnika sa HGBS

Tabela 6

Bolesnik123436

Kreatinin94498546525619685

Urea30.931.429,819.314.55,1

AST20,2

104,092.4

166.691.026,4

ALT24,175,247,0

215,8102,638.1

Kaliium3,84.23.84.24.34,1

Natriium129134130134148143

Referentne vrednosti: kreatinin 62-124 pniol/l; urea 3,6-8,3 pmol/I; AST 4-37 U/1:ALT 4-40 U/1.AST - aspanat aminolransferaza, ALT-alanin aminotransferaza

608 BOJHOCAHHTETCKH Bpoj 5

Kod vciine bolesnika uoCene su karakteristiCne fazekoje se opisuju kod ovog oboljenja, ali ni kod jednog nismoregistrovali hipotenzivnu fazu (tabela 7).

Tabela 7Trajanjc

BolesnikFebrilskaOligurinskaDlurciska

pojcdinih faza bolosti u danima kod

I498

2587

3779

bolesnika sa l i e n s

4307

5456

6000

Teleradiografija srca i pluca pri prijeniu je kod svihbolesnika dala uredan nalaz. Khosonografskini pregledomsu kod .svih bole.snika nadcni uvecani bubrezi sa edcmato-znim parenhimoni. Kompjutcri/ovana tomografija abdonie-na je uradena kod jednog bolesnika radi diferonciranja pa-renhimskog nodusa koji je uoticn ehosonografski, Nalaz nabubrezima jc bio morfoloSki uredan, ali je uoCeno izuzetnosporo izlufivaiije kontrasta kroz daSifini sistem (sUka I).

SI. 1 - Koniroini KT buhrega nakon 24 iasa od injekcijckonirasta kod bolesnika MS sa HGBS

Do komplikacija i pogoriSaiija jc doSlo kod Cetvoricebolesnika (tabela 8). Prolazna anerijska hipertenzija, koja se

Pojava kumplikacija i poremccaja kod obolclih od HGBS

Bolesnik Komplikacija Vrcme pojavljivaiija1 Bronchopnemumonia paracard. sin 9. dana

Tonidkc konvulzijske krize 10. danaPleuropneumonia lot. sin. 6. dana

2 Anaemia (Er 2.2 Hg 72. HOT 21) 2. i 3. danHypertensio arieriatis (do 180/115) od 8. do 18. dana

3 Hypertensio arteriaiis (do 160/115) od 7. do 13. dana4 Ponovna pojava febrilnosti od 2. do 15 dana

Hemokoncciurucija od 7. do 11. dana

javila kod dvojice bolesnika, nije iziskJvala lerapiju. a pneu-monija, anemija i konvulzivne krize su sc brzo povukle na-kon primenjene lerapije. Kod jednog holesnika jc doSlo do

ponovne, sada prolongirane febrilno-sti, (Jiji uzrok nismo mogli da utvrdi-mo i koja se kasnijc spoiUano povu-kla.

Kod trojice bolesnika je nakonprijema doSlo do daljeg pogorSanjaakutne renalnc insuficijencijc uslcdCcga je sprovedena hemodijaliza uIrajanju od 6 do 8 dana. Kod dvojice

bolesnika bile su neophodnc transfuzijc critrocita I plazme.Osim kod bolesnika koji jc imao blagu i prakti£no asimpto-matsku infekeiju, kod svih osialih su prcduzimanc mere radiprevencije iti terapije sekundarnih infekcija i korekcijc vo-dcnog i elektrolitnog balansa, kao i adekvaine nuiricije.

Kod svih bolesnika je doSlo do potpunog oporavka uperiodu od 10 do 30 dana od pojave prvih tcgoba, Na kasni-jini kontrolnim prcgledima svi su bili bcz subjcktivnih tcgo-ba i urednog fizikalnog nalaza.

Diskusiju

Godine 1951. tada neprepoznato oboljenje koJe jc na-zvano korejska hcnioragijska groznica pojavilo se medusnagania OUN u Korcji kao uCestala i Cesto smrtonosna bo-lest. Od januara 1951. do aprila 1953, otkriveno je 2 070siuCajcva (4), Istovrcmcno je oboleo i nepoznati broj vojiii-ka Seveme Koreje (5). Kasnije ce se ulvrditl da se radi o is-loj ili sliCnoj boiesii koja jc i ranije opisivana Sirom svetapod razliSitim imenima, odnosno da sc radi o jednoj bolcstiizazvanoj istim agensoni razlifiite virulencije i 1982. god.prcdioien je zajednicJki naziv - HGRS (6).

FrouzrokovaC oboljenja je svrstan u porodicu Bunyavi-ridae. rod Hanlaan i do sada je izolovano preko 100 sojevauzroCnika HGBS i otkriveno viSe od 20 scrogcnotipova (7).

IVinxlni domacini i rczcrvoar uzroiSnika HGBS su malidiviji glodari, a izvorzaraze su njihove izlucSevine. Ovi glodarisu hroniCno, ali asiniptomatski inficirani (8). Oboljenje inia se-zonski karakter, a njegova uCcstalost zavisi txi brojnosti gloda-ra i usiova na terenu (9). Covck sc moJe zaraziii alinieiiiamim,aerogenim, hidrifnlm I kontaktnim putem, Zaraza iskljuCivonastajc u uslovima masivnc svcfc kontaminacije okoHnc izlu-eevinania i sekretima glodara koji sadrie virus (!0). Oboljenje

se javlja sporadidno ili u manjim epi-dcmijaiiia i svake gcxlinc se prija-vtjuje u mnogim zemljama, ali inci-denca na svetskoni nivou nije vclikai krece se, zavisno od rcgiona, od 0,1do 170 na 100 000 stanovnika, uzproseCni letalitei od 3%, U perioduod 1991, do 2000, godine u SRJ prti-seCna godiSnja incidcnca iznosila je0.34 na 100 000 stanovnika dok jeIetalitetbio9.7%(n).

Tabela 8

Epoj 5 BOJHOCAHHTETCKM UPEVJIEJI 609

Osnovni patogenetski mehanizani u nastajanju obolje-nja kod Ijudi je naru^avanjc vaskularne pcnneabitnosti i na-slajanje poremecaja u funkciji trombocUa. U kukurama ccli-ja hamavirusi ne pokazuju citopatogcnctske efektc i meha-nizani nastajanja oboljenja kod ijudl nije potpuno razjaSnjen(12), premda imunska reakcija domacina ima va^nu ulogu unastajanju oboljenja (13). .Sniatra se da u nastajanju poveca-ne kapilame pemicabilnosti znacajnu ulogu igraju inflania-tonii nicdijatori. naro^ito oni koje oslobadaju aktivisani ma-krofagi, kao 5io su NO i TNH-alfa.( 12), Ncki autori po.sebnonaglaSavaju ulogu hunianih beta 3 integrina koji kao bitniadhezijski reccptori na trombocilima i cndotelnim celijamarcguliSu. kako vaskulamu pcrnicabilnost, tako i aktivaciju iadheziju trombocita. Njihovo blokiranjc od siranc hantavi-rusa moglo bi biti od primamog zna^aja u patogenezi oveinfekeije(14).

Nakon inkubacijc koja iznosi od 3 do 45 dana nastajeakutno oboljenje koje u tipt£nim slufajevima prolazi kroz 5faza: febrilsku, hipotenzijsku, oligurijsku, diuretsku i rekon-valesccntsku. Dijagnoza sc zasniva na klinicko-biohemij-skoni nalazu, epidemioloSkoj ankeli i laboratorijskom doka-zivanju virusa. VtHJecc nianifcslacije olxiljenja su lempcra-tura, renalna insuficijencija, iromb^xilopenija i hcmoragijc,ali se one nc javijaju kod svih obotelih i mogu da budu raz-lifiitog intenziteia. U tipifnim sluCajevima, kao i tokoni cpi-dcmija, dijagnoza ne bi trcbalo da bude leSka, ali postajcproblematiCna u sporadiCnim i atipi^nim sluCajcvima koji suvrlo Cesti. Korckinn kliniCka dijagnoza se postavlja saniok(Hl 50% obolelih sii scrolo.^ki potvrdcnoni hantavirusnominfekcijom(I5).

HGBS ima Sirok spekiar kliniCkog ispoljavanja kojisc krece od blagog iii asiniptomatskog oboljenja do pojavetcSkc rcnatne insuncijencije, opse2nih hemoragija i $okasa smrtnim ishodom. Pojava te.'Skog oboljenja se niozeoCekivati kod 20% bolesnika sa hantavirusnom infekeijom(15). Botest moj e dovesti do komplikacija kao Sto suakuini pankrealitis (16), encefalomijelitis (17), krvarenjau hipofizi i pojave panhipopituitariznia (18), zapaljenjskihpromcna na plucima i plucnog edema (19), a opisane su iirajne pusledice kao Sto su nefrotski sindroni (20), artcrij-ska liipericnzija (21), pogorSanje funkcija jetre (22). KodnaSih bolesnika pclorica su imala rcnalnu insuficijenciju,nd ttiga trojica leSku, uslcd Ccga je bila neophodna hemo-dijaliza, dok je kod preostale dvojice doSlo do spoiitanogoporavka bubre2:nc funkcije. Samo jedan bolesnik nijeiniao klinicke ni biohemijske znake oStecenja bubrcga. Sdruge strane, hcmoragijske manifestacijc su bile blago iz-ra^ene ili odsume. Tok bolcsti sc kod dvojiec bolesnikakomplikovao pojavoni pucumonije koja Jc bila pracenaponovnoni febrllnoScu i porastom vrcdnosti scdimentacijceritrocita, Sto je uz radioloSki nalaz upucivalo na sekun-darnu infekeiju. Jedan od bolesnika 10. dana hospitaliza-cijc dobija toniCne konvulzivne grCcve, koji se nakon tera-pije brzo povlaCe i viSe se nisu Javljali. Cetvni bolesnik,koji Je imao neSto bla< .u renainu insufieijeneiju koja nijeiziskivala hemodijalizu, postaje ponovo fcbrilan Uo sc

odriava tokom narednih 14 dana. Premda su ncki labora-torijski paranietri, kao 5to je viSestruko povcianje SE(80/115), ukazivali na sekundarnu baktcrijsku infekeiju.nismo mogli da utvrdimo uzrok ovog drugog ataka febril-nosti.

VojniCka populaeija se ubraja u najriziCniJe grupe zapojavu HGBS, §to je u uskoj vezi sa boravkoni jediniea uendcmskini podrucjima, pogoiovu ako su smeSiajni uslovineadekvatni. Najznacajniji faktori rizika su: prisuslvo glo-dara na [erenu, smeStaj u primiiivnim uslovima i ekspozicijana praSinu (23, 24),

Oboljenje je pobudiio vcliku paznju medieinske i svet-skc javnosti svojim pojavljivanjem tokoni Korcjskog rata,da bi nakon loga bilo prepoznato kod vojnika nmogih armi-ja. Na naSim prostorima prva prepoznaia epidemija dogodilasc 1961. godine u vojniCkom kolektivu (10).

HGBS sc javljala i tokum ralova na teritoriji bivSeSFRJ (u HrvatskoJ i BIH) i obotevalo je ne samo donia£esianovnislvo i njihove vojnc snagc (25, 26) vec i pripadnicimirovnih snaga (27, 28). Pripadnici inirovnih snaga su obo-levali znatno rede i samo sporadic-no, verovatno zbog kra-ccg zadr?avanja i boljih usiova boravka na tcrcnu. U prole-ce 1995. zabele?.cna je najveca do sada pojava HGB.S u Hr-vatskoJ sa 12S obolelih. Oboljenje se javljalo na nekoiikolokacija, neke od njih su bile poznate kao prirodna f.anUa(Mala Kapcla, zapadna Slavonija), a ?^5tc na Dinari je bi-lo novoolkriveno. ZakljuCeno je da je ratno okruiU:nje bilo ubliskoj vezi sa ovom pMJavom. Od 50 bolesnika IcCenih naKllnici za infckiivne bolesti u Zagrebu 45 su bili vojnici, asamo pet civili (26).

Ueestalost HGBS medu jugoslovcnskim vojnicimanije vclika. Pored cpidcmijc iz 1961. godine, kada jeobolelo 46 vojnika, zabele2ena je joS Jedna epidemija1984. godine sa 7 obolclih (10) i 1989, sa 8 obolelih (ne-publikovan podatak), tako da je epidemija koju prikazu-jemo jcdna od retkih koje su se dogodile kod naiiih vojni-ka. Povremeno se Javlja sporadiCno obolcvanje vojnika(10). Bez obzira na nisku incidcncu, oboljenje ima vojno-mediclnski znaCaj, prc svega zbog mogucnosti pojave te-§kih klinii^kih oblika i sinrtnih ishoda kod vojnika, a nczbog ukupnog broja obolclih koji, najverovatnije, ni uratnim uslovima ne bi bio toliki da ugrozi bojevu goto-vost jediniea,

Vojna populaeija je i inafe rizifna grupa za pojavuHGBS, a izlo2cnost hantavirusima, a time i mogucnostpojave ovog oboljenja u ratu se jo5 viSe povccava, Zada-tak sanitetske stu^be na primarnini sanitetskim etapanta jeda na vrenie prepozna simptome i znake koji upucuju namogucnost pojave ovog oboljenja i da obolclc odmah i nanajpogodniji nacin evakuiSc u zdravstvenu ustanovu kojajc osposobljena za njihovo IcCcnje. S obzironi na to da jcpojava plucnog edema kod ovih bolesnika ncpredvidiva ida moie biti pokrenuia vazduSnim transportoni, ovakavnacin evakuacije treba izbegavati (29), Sto joS vi$e nagla-5ava znaCaj blagovrcmcnc dijagnoze i evakuacije ovih bo-lesnika.

BOJHOCAHHTETCKH EpoJ 5

Zaklju£ak

Prognoza ovog oboljenja umnogome zavisi od osposo-bljenosti zdravstvcne slu2be na terenu da blagovremeno

prepozna ili posumnja na mogucnost pojave HGBS. Ako sebolest na vrenic dijagnostikuje i adekvatno leci, ishod bi ire-balo da budc isti kao i u miniodopskim uslovima.

L I T E R A T U R A

1. Niklasson B. Jonsson M. Widegren I. Persson K. Le-Duc J. A study of ncpropalhia epidemica among mili-tary personnel in Sweden. Res Virol 1992; 143(3):: 2 1 1 ^ .

2. Bugcrt JJ. Welzel TM. Zeier M. Darai C. Hantavirusinfection - haemorrhagic fever in the Balkans - poten-tial ncphrological hazards in the Kosovo War. NephrolDial Transplant 1999; 14(8); 1843-4.

3. Gill PM. Korean hcmorrhagic fever: nursing care criti-cal 10 recovery. Mil Mcd 1991; 156(3): 131-4,

4. Sanford JP. HcniorThagic fever with renal syndome. In:Fauci AS. editor. Harrisons Priniciples of InternalMedicine. Ilth cd. New York: Me Graw-Hill BookCompany; 1987. p. 729-30.

5. Marshall RC, Rhodes CB. Korean hemorrhagic fever:environmental health and medical surveillance meas-ures. Mil Med 1990; 155(12): 607-10.

6. iivaljevic V. Adanja B, Obradovic M, Lukac V. Epi-dcmiologic characteristics of hemorrhagic fever withrenal syndrome in Serbia 1979-1992. Vojnosanit Pregl1995; 52: 142-5. (in Serbian)

I. McCaiighey C, Han CA. Hantavinises. J Med Micro-biol 2000; 49(7): 587-99.

8. Vanhille P, Binaul R, Kyndt X. Launay D. Thomas C.Fleury D. Hemorrhagic fever with renal syndrome.Ncphrologie 2001; 22(6): 301-5.

9. Escutenaire S, Paswrei PP. Hantavirus infections. RevSci Tech 2000; 19(1): 64-78.

10. Obradovic M. HemorThagic fever with renal syndrome.In: BinaSevic B, Dordevic D. Arsic B. Obradovic M,Dmdarevic D, Ropac D, et al, editors. Military Epide-miology. Bcograd: Vojnoizdavacki i novinski centar;1989. p. 351-60. (in Serbian)

I1. (^ekanac R. Stajkovic N. Epidemiology of viral hemor-rhagic fevers in SR Yugoslavia. Acta Infectol Iugosl2001; 6:261-6. (in Serbian)

12. Kanen-a M, Musionen J, Vaheri A. Pathogenesis ofpuumala and other hantavirus infections. Rev Med Vi-rol 1998; 8(2): 67-86.

13. Chen JP, Cosgriff TM. Hemorrhagic fever virus-induced changes in heniostasis and vascular biology.Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11(5): 461-83.

14. Mackow ER, Gavrilovskaya IN. Cellular receptors andhaniavinis pathogenesis. Curr Top Microbio! Immunol2001; 256: 91-115.

15. Lee HW. Hemorrhagic fever with renal syndrome inKorea. Rev Infect Dis, 1989; 11 (vSuppl 4): S864-76.

16. Bui-Mansfield LT, Torrington KG, Kim T. Acute pan-creatitis in patients with hemorrhagic fever with renal.syndrome. Mil Mcd 2001; 166(2): 167-70.

17. ToivanenAL Valanne L Tailisumak T. Acute dissemi-nated cncephalomyelitis following nephropathia epi-demica. Acta Ncurol Scand 2002; 105(4): 333-6.

18. Hautala T, Sironen T, Vapalahii O, Paakko E, SarkiojaT, Salmela PI, ct al. Hypophyseal hemorrhage andpanhypopituitarisni during Puumala Virus Infection:Magnetic Resonance Imaging and detection of viralantigen in the hypophysis. Clin Infecl Dis 2002; 35(1)::96-I01.

19. Nguyen AT. Penalha C, Bernadac P, Jaafar S. KesslerM. Canton P. Hoen B. Respiratory manifestations ofhemorrhagic fever with renal syndrome. Retrospectivesiudy of 129 cases in Champagne - Ardenne andLorraine. Presse Med 2001; 30(2): 55-8.

20. Mttstonen J. Maketa S. Helm H, Helantera A. Mierti-nen M, Pananen J. et al. Mesangiocapillary glonicru-lonephritis caused by Puumala hantavirus infection.Nephron 2001; 89(4): 402-7.

21. Makela S. Ala-Houhala I, Mustonen J. Koivisto AM,Koitri T, Turjanmaa V, et al. Renal function and bloodpressure five years after puumala virus-induced nc-phropathy. Kidney Int 2000; 58(4): 1711-8.

22. Pimenov LT. Savel'ev TV. Nikolaeva NV. Hepatic staCusin convalescent patients after hemorrhagic fever with(he kidney syndrome. Klin Med (Mosk) 1999; 77(8)::21-3.

23. Dixon KE. A comparison of case-crossover and case-control designs in a study of risk factors for hemor-rhagic fever with renal syndrome. Epidemiology 1997;8(3): 243-6.

24. Oijon KE. Narig RN. Kim DH. Hwang YJ, Pant JW.Cho YK. A hospital-based, case-control study of riskfactors for hemorrhagic fever wilh renal syndrome insoldiers of the armed forces of the Republic of Korea.Am J Trop Med Hyg 1996; 54(3): 284-8.

25. Hukic M, Kurt A, Torstensson S. Lundhist A. Wiger D.Niklasson B. Haemorrhagic fever with renal syndromein north-east Bosnia. Lancet 1996; 347(8993): 56-7.

26. Kuzman I. Markotic A. Turclnov D. Beus I. An epi-demic of hemorrhagic fever with renal syndrome inCroatia in 1995. LijecVjesn 1997; 119(11-12): 311-5.(in Croatian)

Gpoj5 BOJHOCAHHTETCKH nPEfJ lEJ CTpaHa 611

27. Sanchez JL Jr, Craig SC, Kohlhase K, Polyak C. NATO forces in Bosnia and Herzegovina and Croatia.Liidwig SL. Riimm PD. Health assessment of U,S. Nat Med 1996; 2(3): 269-70,

military personnel deployed to Bo.snia-Herzegovina for 29. Bruno P. Hassell LH, Brown J, Tanner W, Lau A. The

operation joint endeavor. Mil Med 2001; 166(6): protean manifestations of hemorrhagic fever with renal

: 470-4. syndrome. A retrospective review of 26 cases from Ko-

28. Markotic A. Le Due JW. HIaca D, Rabatic S. Sarcevic rea. Ann Intern Med 1990; 113(5): 385-91,A, Dasic G, et al. Hantaviruses arc likely threat to

Rad jc primljen 5. XII 2002. god.

A b s t r a c t

Ciri6 S, Deni6 V, Mitrovic V, Milrovic-Perisi6 N, Denic N, Ciric S. Vojnosanit Pregl

2003; 60(5): 605-611.OCCURENCE OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME IN

MILITARY UNIT STATIONED IN THE COMBAT ZONESince it has been recognized as a separate disease during the Korean war, hemor-rhagic fever vwith renal syndrome (HFRS) has often been discovered among themembers of different armies in various countries, military personne! being thehighest risk group for the disease. In the period from March to May 1999 wetreated 6 soldiers coming from the military formation stationed at Kosovo and Me-tohia. The reaction of indirect bemagglutination test proved the presence of anti-bodies against Hantavira in each of them. They were infected during the stay in adugout in the area with great population of field rodents. Only one patient wasslightly ill, on the admission to the hospitalall. The others had severe clinical andlaboratory findings: several days lasting fever, strong abdominal pain, as well astbe pain in the loins, dyspeptical discomfort, manifold increased blood urea nitro-gen and serum creatinine values, thrombocytopenia, etc. Oliguria occurred in 4patients. Hemorrhagic manifestations were slight (epistaxis, petechial rasb, con-junctival injection), or absent. Because of tbe aggravation of the acute renal failure,hemodlalysis was performed in 3 patients, while other 3 undenwent conservativetreatment. Two of the patients had severe anemia because of which transfusionsof erythrocytes and plasma were performed. Complications occurred in 2 patients(convulsive crises and lung infections). All patients recovered completely.

K e y w o r d s : hemorrhagic fever with renal syndrome; hantavirusinfections; fluorescent antibody technique, indirect;blood cell count; kidney failure, acute; renal dialysis;military medicine.

Correspondence to: SlaviSa tiric, Vojna bolnica NiS, Odeljenje za infektivne bolesti; 18000 Ni§, Brace Taskovic bb. Srbijai Crna Gora. Tel: +381 018 508 809.