UVODProces zdravstvene nege je naučno zasnovan sistem rada medicinske sestre,usmeren na identifikovanje i rešavanje potreba pojedinca,porodice i zajednice za negom,koje proizilaze iz njihovih reagovanja na zdravstvene probleme i druge životne situacije u vezi sa zdravljem.

Medicinska sestra je lice koje ima završeno sestrinsko obrazovanje i koje je kvalifikovano i ovlašćeno da obavlja odgovorne poslove na unapređenju zdravlja,spečavanju bolesti i nezi bolesnika.Ona je profesionalno obavezna da se kroz negu i negovanje bavi svim aspektima zdravlja – fizičkim,psihičkim i socijalnim zdravljem u čovekovom životnom okruženju.Prema tome,inegralni deo svih vrsta profesionalne sestrinske nege su psihonega,socionega,zdravstveno vaspitanje i terapijski aspekt nege.

Procesom zdravstvene nege se obezbeđuje kontinuirana nega za hospitalizovane bolesnike.Kroz proces se osposobljavaju da preduzimaju one aktivnosti koje će doprineti što boljem nivou njihovog zdravlja.

Strukturu procesa zdravstvene nege čine sledeće faze:

Utvrđivanje potreba za negom Postavljanje dijagnoza nege i kolaborativnih problema Planiranje nege Realizacija nege Evaluacija

Sve faze su međusobno povezane i proizilaze jedna iz druge.Štićenik je aktivan učesnik u svim fazama procesa i u stalnom je interaktivnom odnosu sa medicinskom sestrom.

Nega se zasniva na utvrđenim potrebama za negom.

Iz utvrđenih potreba za negom proizilazi postavljanje dijagnoza nege i kolaborativnih problema.

Planiranje nege se sastoji u postavljanju ciljeva i planiranja programa nege.Planira se program nege kojim treba da se reše dijagnoze nege i kolaborativni problemi,odnosno da se postignu ciljevi nege.

Poslednja faza procesa je evaluacija,kojom se kritički procenjuje vrednost rada medicinske sestre.

Sve faze procesa se evidentiraju u dokumentaciju zdravstvene nege.

1

Dijagnoze nege Dijagnoze nege i kolaborativni problemi proizilaze iz utvrđenih potreba za negom.

Dijagnoze nege su aktuelni ili potencijalni problem pojedinca,porodice, zajednice koje medicinske sestre mogu legalno i samostalno da tretiraju sa ciljem da reše,smanje,odnosno ublaže problem.

Vrste dijagnoze nege:

Aktuelne Potencijane Moguće Usmerene prema zdravlju

Potencijalne dijagnoze nege su potencijalni problemi pojedinca,porodice,zajednice koje medicinske sestre mogu da spreče i one se formulišu kad su identifikovani faktori rizika za pojavu nekog problema,na koje se sestrinskim aktivnostima može delovati u cilju prevencije bolesti,nesposobnosti i invalidnosti.

Potencijalna dijagnoza nege je dvodelna,piše se samo iz dva dela:

1. Eventualni problem ( opasnost da se problem ispolji )2. Riziko faktori,moguća etiologija

Formulisanje potencijalne dijagnoze nege ima sledeći misaoni tok.Pri analizi stanja i problema sestra razmišlja:

1. Da li neki od aktuelnih problema može dovesti do potencijalnog?2. Šta sve može biti riziko factor za pojavu potencijalnih problema?

Na primer: Ako sestra zaključi da je bolesnik nepokretan u postelji,ona će nepokretnost evidentirati kao aktuelni problem. Ona razmišlja koji se problemi mogu javiti ako je bolesnik nepokretan.Sestra treba da zna da se mogu javiti ozbiljni potencijalni problem kao što su : -oštećenje integriteta kože, hipostatska pneumonija, tromboflebitis, tromboza, tromboembolije, atrofija mišića,kontrakture zglobova,opstipacija,urinarne infekcije.

Neke od ovih komplikacija sestra samostalno prevenira,kao na primer oštećenje integriteta kože,urinarne infekcije,a nekad i opstipaciju. Za ove probleme će postaviti potencijalne dijagnoze nege:

2

1. Potencijalno oštećenje integriteta kože usled nepokretnosti u postelji. Ishod nege :

U hospitalnim uslovima biće preduzete mere prevencije da do oštećenja kože ne dođe.

Plan nege i sestrinske intervencije :- Posvetiti punu pažnju prevenciji dekubitusa – promeniti položaj na 2h,pomoći u

održavanju higijene ličnog i posteljnog rublja,masirati predilekciona mesta,stavljati hranljive kreme na kožu,primeniti rasteretni položaj,brinuti o naborima na posteljnom i ličnom rublju.

- Pratiti stanje kože na 2h- Odrediti stepen rizika za nastanak dekubitalne rane,stepenovanje po Bradenu koje

procenjuje stanje 6 faktora rizika – senzorska sposobnost,vlažnost kože,stepen fizičke aktivnosti,kretanje tj. aktivnost,ishrana,sile trenja

- Odrediti stepen promena na koži- Edukovati bolesnika o higijeni,nezi,samokontroli,položajima,pomagalima- Održavati higijenu opreme- pomagala ( otklanjanje nakupljene vlage i toplote )

2. Mogućnost urinarne infekcije i izmenjenog subjektivnog osećanja u vezi sa plasiranim kateterom.

Ishod nege: - Neće doći do urinarne infekcije do vađenja katetera

- Nestaće osećaj nelagodnosti i smetnje u predelu mokraćne bešike

Plan nege i sestrinske intervencije:- Pratiti diurezu,izgled urina,kontrolisati bilans tečnosti tj. količinu unite i izlučene

tečnosti- Sprvoditi toaletu anogenitalne regije posle svake defekacije,toaletu katetera sa

asepsolom 2 puta- mehaničko prebrisavanje od orificijuma do urinarne kese,povremeno ispirati mokraćnu bešiku 0,9 % NaCl ( ne više od 50ml tečnosti zbog mogućnosti potiskivanja mokraće u uretere ),vršiti antisepsu orificijuma sa povidon jodom 2 puta,planirati zamenu katetera za 7 dana

- Sprovoditi redovnu bakteriološku,mikroskopsku i makroskopsku kontrolu mokraće- Razgovarati sa pacijentom o važnosti i značaju nošenja katetera,objasniti mu da je

osećaj nelagodnosti i smetnje u mokraćnoj bešici prolazan i prateći znak zbog prisustva stranog tela,da će nestati i da će kateter biti deplasiran što pre

3

3. Opasnost od poremećaja eliminacije creva u smislu zatvora zbog nepokretnosti. Ishod nege :

- Neće doći do opstipacije do kraja hospitalizacije- Pacijent će biti edukovan o pravilnom higijensko-dijetetskom režimu

Plan nege i sestrinske intervencije :- Proceniti pražnjenje creva,utvrditi učestalost,boju,konzistenciju,količinu- Utvrditi prisustvo simptoma zatvora – izostanak stolice 48-72h,grčevi,nadutost

abdomena i gasovi- Intenzivirati unos tečnosti ukoliko ne postoje kontraindikacije- Unos tečnosti beležiti u listu bilansa tečnosti- Sprovoditi ordiniranu laksantnu terapiju,klizma,slušanje peristaltike- Toaleta anogenitalne regije posle defekacije,pampers pelena- Povećati količinu vlaknastih namirnica,ishranu bogatu celulozom- Motivisati pacijenta na aktivnosti koje njegovo stanje dozvoljava (lagana

šetnja,skupljanje I opružanje ekstremiteta )4. Mogućnost nastanka upale vene i tromboflebitisa u vezi sa plasiranom i.v braunilom i

prisutnim hematomima u lakatnom predelu i na volarnoj strani podlaktice. Ishod nege:

- Neće doći do zapaljenja vene i tromboflebitisa do kraja hospitalizacije- Koža će biti bez promena i hematoma će se povući

Plan nege i sestrinske intervencije :- Pratiti tkivo oko braunile i sprovoditi negu kože – toaleta braunile (svakodnevna

dezinfekcija,alkoholni oblog na mestu promene,utrljavati Hepatrombin mast na prisutnim hematomima,promena sterilne gaze i zamena flastera )

- Ispirati fiziološkim rastvorom braunilu nakon upotrebe- Deplasirati je i planirati zamenu na 3 dan

5. Opasnost od oštećenja sluzokože usne duplje u vezi sa gubitkom tečnosti i slabijim unosom vode.

Ishod nege:- Sluzokoža usne duplje biće normalne vlažnosti i izgleda- Pacijent će biti naučen da sprovodi redovnu higijenu i kontrolu usne duplje

Plan nege i sestrinske intervncije :- Pratiti izgled i obavljati toaletu usne duplje posle obroka- Ispirati usnu duplju sa 3% rastvorom acidi borici ili fiziološkim rastvorom- Obavljati razgovor o značaju unosa tečnosti i pravilnom održavanju,redovnoj higijeni i

kontroli usne duplje i edukovati ga da prati stanje oralne sluznice,ukazati na neophodnost sprovođenja redovne nege usta posle jela,pranje zuba mekom četkicom i neiritirajućom pastom za zube.

4

6. Mogućnost izmenjenog subjektivnog stanja u vezi sa nastalom krizom. Ishod nege :

- Pacijent će se bolje osećati po smirivanju bolova,imaće uredan san i neće doći do promene u mentalnom status

- Strah od smrti će nestati sa popravkom subjektivnog osećanja

Plan nege i sestrinske intervencije:- Proceniti raspoloženje pacijenta posmatranjem i razgovorom,obezbediti

mir,tišinu,zauzeti empatski stav i uliti sigurnost i podršku pacijentu- Pokazati zainteresovanost za njegovo zdravlje i pokloniti punu pažnju,održati kontakt

očima bez nervoze,napetosti i žurbe- Voditi česte razgovore o njegovom zdravstvenom stanju i oporavku- Obezbediti druženje sa drugim bolesnicima koji su prebrodili istu krizu,što psihički

povoljno deluje na pacijenta- Obezbediti česte posete porodice i prijatelja- Obezbediti udoban položaj pre spavanja i okruženje pogodno za odmor

7. Opasnost gušenja i nedostatka vazduha u vezi sa prisutnim bolom u grudima i nakupljanjem lepljivog sekreta.

Ishod nege:- Naučiće da primenjuje tehnike iskašljavanja i izvoditi vežbe disanja.- Pacijent će biti naučen da primenjuje postupke za smanjenje bola- Na numeričko vizuelnoj skali bol neće prelaziti skor od 5-10

Plan nege i sestrinske intervencije :- Omogućiti udobnost i postaviti bolesnika u visoki Fovlerov položaj čime se smanjuje

pritisak na dijafragmu i omogućava širenje pluća i ventilacija- Koristiti skale za merenje intenziteta bola ( Numeričko vizuelna skala) i edukovati

bolesnika o korišćenju skale za procenu jačine bola- Pratiti disanje ,boju kože i intenzitet bola na 1h- Primeniti ordiniranu terapiju po nalogu- Primeniti oksigenoterapiju i vežbe disanja 3 puta po 5 min- Voditi razgovor o otklanjanju faktora koji pojačavaju bol i relaksirati bolesnika- Slati ispljuvak na pregled da bi se identifikovao uzročnik infekcije

5

Zaključak

Proces zdravstvene nege pozitivno utiče na zdravlje i kvalitet života jer omogućava bolesnicima da uče i da budu informisani o faktorima rizika za zdravlje,o raznim simptomima i znacima vodećih bolesti,o zdravom načinu života,o primeni higijensko dijetetskog režima kada se razbole. Kroz proces se osposobljavaju da preduzimaju one aktivnosti koje će doprineti što boljem nivou njihovog zdravlja.

Dakle, učenje, blagovremno rešavanje postojećih problema,prevencija potencijalnih problema će svakako doprineti boljem zdravstvenom stanju i kvalitetu života ljudi.

6

Literatura 1. Rudić R.,Kocev N.,Munćan B.: Proces zdravstvene nege , Knjiga- Komerc, Beograd, 2005.2. Tijanić M.,Đuranović D.,Rudić R.,Milović LJ.: Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo, Naučna

knjiga, Beograd, 2004.3. Manojlović S.,Matić Đ.: Zdravstvena nega u internoj medicine, Zavod za uđžbenike , Beograd,

2010.

7