Preeclampsia, Eclampsia y Síndrome de Hellp

7/24/2019 Preeclampsia, Eclampsia y Sndrome de Hellp

1/67

PREECLAMPSIA,ECLAMPSIA Y SNDROME

DE HELLPMIP Elizabeth Paola Zendejas Segura


2/67

HTA gestacional:HTA en la 2da mitad del embarazoo 24hr despus del parto conausencia de proteinuria.

Preclampsia:HTA+ proteinuria+edema

Eclampsia:Signos y sintomas depre-clapsia+ convulsiones.

CLASIFICACION


3/67

Preeclampsia agregada a hipertensincrnica:pacientes con hipertensin antes de lagestacin.

Hipertensin crnica:persiste despus de docesemanas posteriores al nacimiento


4/67

EPIDEMIOLOGA

5 a 10% de los embarazos2dacausa de muerte materna< de 21 , > de 35 aosPrimigestasHistoria familiar


5/67

PREECLAMPSIA


6/67

PREECLAMPSIA

Sx. multisistmico , caracterizado porvasoespasmo y activacin endotelial sepresenta desde la 20va SDG, durante elparto o en las primeras 6 sem despus.

El cuadro clnicoTA 140/90 mm Hg

proteinuriaedema.


7/67

PREECLAMPSIA

Desaparece despus del parto o tras laprimera semana de puerperio.

Adems de HTA incluye proteinuria yedema.

Aparece despus de la 20 semana.Si la PE se agravaE.La PE y la E esenciales son caractersticas

de primigestas, sobre todo si sonde 35 aos.


8/67

FACTORES DE RIESGOPRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA

Preeclampsia en embarazo anterior Periodo intergensico mayor a 10 aos HTA Enfermedad renal previa DM Trombofilias IMC 30 kg/m2 Mujeres mayores de 40 aos

Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus,hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad


9/67

FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES PARAPREECLAMPSIA

La magnitud del riesgo depende del nmero defactores presentes

Infeccin de vas urinarias recurrente

Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. enel segundo trimestre Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edadgestacional

Diabetes gestacional

Sospecha de (RCIU) Embarazo mltiple


10/67

CAUSAS

Invasin trofoblastica anormal

Trastornos inmunolgicos

Vasculopatia y cambios inflamatorios

Dieta

Gentica


11/67


12/67

Enfermedadvascularmaterna

Placentacinfallida

Trofoblastoexcesivo

Factores

genticos,inmunitarios oinflamatorios

riego tero placentario

Ag vasoactivos:

PG,Oxido nitrico

endotelinas

Ag nocivos:

Citocina y peroxidasa

Activacinendotelial

Vasoespasmo Escape

capilar

Actividad decoagulacion

Edema ,Proteinuria

hemoconcentracion

Hipertension, c. ConvulsivasOliguria, Isquemia hepatica

DPPtrombocitopenia


13/67

PREECLAMPSIA

PLACENTA:Los vasos

miometriales nosufren la invasintrofoblstica.

ETIOPATOGENIA


14/67

PREECLAMPSIA

RIN:Endoteliosiscapilarglomerular

ETIOPATOGENIA


15/67

PREECLAMPSIA

ENDOTELIO:

Disminucin dela liberacin desustanciasvasodilatadoras

e incremento desustanciasvasocontrictoras

METABOLISMODE LPIDOS:Aumento de loslpidos totales,

triglicridos, LDLy VLDL.

ETIOPATOGENIA


16/67

PREECLAMPSIA

VASOESPASMOGENERALIZAD

O:aumento de laRVP

HEMOCONCENTRACIN

HASTA 40%

V Plasmticodisminuye hasta 6.7%

ETIOPATOGENIA

ACTIVACIN DEL PROCESO

DE COAGULACIN Plaquetas yantitrombina III

TXA2 y PgI2


17/67

CUADRO CLNICO

Preeclampsia

LEVE

-PS: 140-165mmHG

-PD: 90-105mmHG-Aumentomantenido de

30mmHg en la PS y15mmHg en la PD

GRAVE

-PS superior a165mmHg o PDsuperior a105mmHg

HIPERTENSIN


18/67

CUADRO CLNICO

Preeclampsia

LEVE

-0.5 a menos de5g/L en orina de

24 hrs.

-1 2 +

- 1g/L en orinarecogida al azarpor cateterismo.

GRAVE

-De 5g/L ms

en orina de 24hrs.

PROTEINURIA


19/67

CUADRO CLNICO

Preeclampsia

LEVE

En manos yprpados o enMMII si persiste

despus de 8hrs dereposo o unaumento rpido depeso entre 0.5 y 1Kg x semana.

GRAVE

Generalizado y

visible quepersiste tras eldescanso nocturno.

EDEMA


20/67

CUADRO CLNICOEn preeclampsia grave tambin se presenta:

Renal: Oliguria menos de 500mL en 24hrs yaclaramiento de creatinina menor de 60-70 ml/minuto

Sntomas subjetivos del sistema nervioso: cefalea,somnolencia, somnolencia, vrtigos, desorientacin,sntomas visuales, nauseas, vmitos, epigastralgia enbarra y disnea de e.

Sntomas objetivos del sistema nervioso: hiperreflexia,cianosis, excitacin motora, electrocardiograma deisquemia miocrdica, retinopata hipertensiva.


21/67

DATOS DE LABORATORIO

Alteracin de la funcin renal:oliguria,aclaramiento de creatinina, uremia. BUN puedeser normal pero terminan cuando el cuadro es muygrave.

Alteracin de la funcin heptica:solamente en lasformas graves se las transaminasas sricas (SGPT ySGOT) y la LDH.

Alteraciones sanguneas: Hb y del HTO. En lasgraves se produce trombocitopenia.


22/67

DIAGNSTICO DE LA PREECLAMPSIA


23/67

MEDICAMENTOSANTIHIPERTENSIVOS

ALFA METIL DOPA 250-500 mg VO c/8-6 horas

Incrementos cada 48 horas

Dosis mxima: 2 g/da.

NIFEDIPINA 10 mg VO c/8-6 horas

Dosis mxima: 80 mg/ da.

LABETALOL 200-400 mg VO c/12 horasDosis mxima: 2.400 mg/da

PRAZOSIN 0.5-2 mg VO c/12 horas


SULFATO DE Mg (Esquema de

Zuspan)

Dosis inicial: 4-6 gr IV en 20 min.

Mantenimiento: 1-2 gr/hr, hasta 24 hrspostparto.

DFH Impregnacin: 15-20 mg/kg/dosis

Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da


24/67


Opciones para el manejo de la Hipertensin >160/110LabetalolDosis inicial 20mg IV ; repetir 20-80mg IV cada30 min 1-2 mg/min ; dosis mxima 300mg

Nifedipino5-10mg cpsulas cada 30 min10 mg PA cada 45min hasta 80mg/dia

Hidralazina

Dosis inicial 5mg IV; repetir 5-10 mg IV cada30min o 0.5-10mg/ hora ; dosis mxima 20mg IVo 30 mg IM


25/67

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA

Las ms importantes son: el sndrome HELLP yla eclampsia.

Edema pulmonar.

Fracaso renal.Shock circulatorio.Rotura heptica.Desprendimiento prematuro de la placenta.

Hemorragia cerebral.Trastornos visuales.


26/67

ECLAMPSIA


27/67

Eclampsia:Presencia de convulsionesgeneralizadas o estado de coma en pacientes conpreeclampsia


28/67

ECLAMPSIA

El 50% de los casos aparece en el embarazo, el15% durante el parto y el resto en las primerashoras del puerperio.

Su patogenia es debido a hipoxia o pequeashemorragias pericapilares cerebrales comoconsecuencia del vasoespasmo generalizado de lapreeclampsia.

Clnicamente se caracteriza por convulsiones y

coma, se anuncia por dolor epigstrico, confusin,trastornos de la visin y otros sntomasneurolgicos.


29/67

ECLAMPSIA

El ataque convulsivo se desarrolla en 3 fases, seguidasde coma:a) Fase de invasin: (dura menos de 0.5 minutos).b) Fase de contraccin tnica: (dura 15-20 segundos).

c) Fase de contracciones clnicas: (2 minutos).d) Fase de coma: cesa la convulsin, la paciente quedainconsciente, inmvil, las pupilas en midriasis. Laduracin es variable y depende de la eficacia del

tratamiento.


30/67

Signos y sntomas de alarma para eclampsiaTA > 185 /115 mm Hg

Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl.Nausea, vmito, cefaleaEpigastralgiaTrastornos de la visin

Hiperreflexia generalizadaEstuporIrritabilidad


31/67

TRATAMIENTO

Sulfato de MagnesioImpregnacinAdministrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml desolucin glucosada, pasar en 20 minutos.

MantenimientoContinuar con 1 gramopor hora.


32/67

FenobarbitalAdministrar una ampolleta de 330 mg. IM o IVcada 12 horas.

Difenilhidantoina sdicaImpregnacin:10 a 15 mg/kgMantenimiento:5 a 6 mg/kg dividido en tresdosis.


33/67

COMPLICACIONES

Insuficiencia renalCIDEdema agudo pulmonar

Hemorragia cerebralEdema cerebralSx HELLP


34/67

SNDROME DE HELLP


35/67

DEFINICIN

Sndrome considerado como una variante ocomplicacin de la preeclampsia severa


36/67

HE

L

LP

(Hemolytic anemia) Anemia hemoltica

(ElevatedLiver enzyme) - Elevacin de

enzimas hepticas

(LowPlatelet count) - Trombocitopenia


37/67

FACTORES DE RIESGO

Multpara

Edad avanzada Obesidad

Raza blanca

Embarazo a termino o pre-termino avanzado

Mujeres con HTA


38/67

EPIDEMIOLOGA

El sndrome HELLP se presenta en alrededorde 0,5 a 0,9% de todos los embarazos.

Se presenta en 10 a 20% de los casos conpreeclampsia severa.


39/67

EPIDEMIOLOGA

El 70% de los casos ocurre antes del parto

10% ocurre antes de 27 SDG y 20% ocurre

despus de 37 SDG

La mortalidad oscila entre 7.4 a 34%

En Mxico incidencia de 12.7%


40/67

RGANOS AFECTADOS

Placenta:circulacin tero-

placenta-feto.

Hgado: es el msafectado en estesndrome.


41/67

RGANOS AFECTADOS

Riones: glomeruloendoteliosis

Cerebro: hemorragia cerebral.

Sistema respiratorio: Sx distress respiratorio en adulto


42/67

CLASIFICACIN

HELLP PARCIAL SINDROME DE HELLP

Por lo menos un criterio Todos los criterios

TIPOS


43/67

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE

SNDROME HELLPCriterios diagnsticos para sndrome HELLP

Clase

HELLP

Clasificacin de Tennessee Clasificacin de

Mississippi

1 Plaquetas 100,000/ulAST 70 UI/L

DHL 600 UI/L

Plaquetas 50,000/ul

AST o ALT 70 UI/L

DHL 600 UI/L

2 Plaquetas 100,000/ul - 50,000/ul

AST o ALT 70 UI/L

DHL 600 UI/L3 Plaquetas 150,000/ul -

100,000/ul

AST o ALT 70 UI/L

DHL 600 UI/L


44/67

FISIOPATOLOGA DEL SD HELLP


45/67

HEMLISIS

La hemlisis es debido a una anemiahemoltica microangioptica (MAHA).

La fragmentacin de los glbulos rojos escausada por la alta velocidad de paso a travsdel endotelio daado.

La presencia de fragmentos de globulos rojos

(esquistocitos) o globulos rojos con espiculas(clulas Burr) en el frotis de sangre perifricarefleja el proceso hemoltico y sugierefuertemente el desarrollo de MAHA


46/67

HEMLISIS

La destruccin de los eritrocitos de la sangre porhemlisis ocasiona aumento de la deshidrogenasa lctica(LDH) y disminucin de la concentracin dehemoglobina.

La hemoglobina liberada es convertida a bilirrubina noconjugada en el bazo.

Concentracin de haptoglobina baja(


47/67

ELEVACIN DE ENZIMASHEPTICAS

La elevacin de las enzimas hepticas puedereflejar el proceso hemoltico, as comotambin una afectacin heptica.

La elevacin de los niveles de aspartatoaminotransferasa (AST) y alaninoaminotransferasa (ALT) se deben

principalmente al dao heptico.


48/67

TROMBOCITOPENIA

Los conteos de PLAQ


49/67

SNTOMAS Y SIGNOS

FatigaEdemaCefalea

Nuseas y vmitos que siguen empeorandoDolor en epigastrio, hipocondrio derecho y flancoderecho tipo clico

Trombocitopenia

Visin borrosaEpistaxis u otro sangrado que no para fcilmenteConvulsiones


50/67

CUADRO CLNICO

El 70% de los casos, el sndrome HELLPse desarrolla antes del parto, con unafrecuencia mxima entre la semanas 27 37de gestacin.

El sndrome HELLP es caracterizado por laexacerbacin durante la noche y la

recuperacin durante el da.


51/67

En el examen fsico se puede encontrar:

Sensibilidad abdominalHepatomegalia

Hipertensin arterial


52/67

INDICADORES DE SEVERIDAD

LDH > 1400 u/L

AST >150 u/L

ALT > 100 U/L

Ac rico: > 7.8 mg/100ml


53/67

TRATAMIENTO DEL SNDROMEHELLP

Hay tres opciones principales de tratamiento:1) Interrupcin inmediata del embarazo como primeraopcin en gestaciones de 34 semanas o ms.

2) Interrupcin del embarazo dentro de 48 horasdespus de la evaluacin, estabilizacin de lacondicin materna y tratamiento clnico concorticoesteroides en embarazos entre las 27 - 34semanas de gestacin.

3) Tratamiento conservador de ms de 48-72 horas quepuede ser considerado en mujeres embarazadas conmenos de 27 semanas de gestacin.

A A OCO


54/67

TRATAMIENTO CONCORTICOESTEROIDES (CS)

El tratamiento de la preeclampsia severa con

betametasona en el lapso entre la 26 y 34 semanasde gestacin ha demostrado que reducesignificativamente la tasa de SDR, hemorragiaintraventricular y la muerte perinatal en el parto

prematuro.


55/67

CORTICOESTEROIDES

Beneficios

Reduccin en la adhesin paquetaria

Reduccin en degradacin paquetaria por elbazo

Disminuye la activacin plaquetaria


56/67

CORTICOESTEROIDES

Dexametasona 32 mg IV posterior 8mg IVcada 8hrs. Suspendido a las 72 hrs.*

Dexametasona 10mg IV cada 12hrs.Suspendido 48hrs post parto.**


57/67


Los frmacos antihipertensivos se

administran para mantener la presin pordebajo de 155/105 mmHg.


58/67


ALFA METIL DOPA 250-500 mg VO c/8-6 horasIncrementos cada 48 horas

Dosis mxima: 2 g/da.

NIFEDIPINA 10 mg VO c/8-6 horas


LABETALOL 200-400 mg VO c/12 horasDosis mxima: 2.400 mg/da

PRAZOSIN 0.5-2 mg VO c/12 horas


SULFATO DE Mg (Esquema de

Zuspan)

Dosis inicial: 4-6 gr IV en 20 min.

Mantenimiento: 1-2 gr/hr, hasta 24 hrs

postparto.

DFH Impregnacin: 15-20 mg/kg/dosis

Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da


59/67

MANEJO DE LA TROMBOCITOPENIA

Transfundir plaquetas:< 50,000/ul , con descenso rpido o existeevidencia de coagulopatia.

Antes de la cesrea, en la clase 1 del sndromeHELLPAntes del parto, con recuento de plaquetas pordebajo de 20,000 - 25,000/ ul


60/67

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

La va de resolucin del embarazo debe serseleccionada de acuerdo a las condicionesobsttricas:

CervixLa historia obsttricaLa condicin de la madre

La condicin del feto


61/67


Esta indicada la cesrea:

En el sndrome HELLP antes de la 30 SDG

OligohidramniosCon ndice de Bishop no favorable


62/67


Mayor a 34 SDGTA >160/110 mmHgEmpeoramiento de los sntomasDeterioro de la funcin renalAscitis severaOliguriaEdema Pulmonar

Eclampsia


63/67


< 34 SDG (27 34 SDG)

Dificultad para el control rpido de las

condiciones maternasEmpeoramiento de los sntomasSignos de baja reserva fetal


64/67

ANESTESIA EN EL SD HELLP

La anestesia regional est indicada para loscasos con recuentos de 75,000 - 100,000/ul

Sin embargo, la anestesia epidural estcontraindicada si el recuento es inferior a75,000/ul.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL


65/67

SNDROME HELLPDiagnstico diferencial del sndrome HELLP

Enfermedades relacionadas al

embarazo

Trombocitopenia gestacional

Falla heptica aguda del embarazo

Enfermedades infecciosas o

inflamatorias no relacionadas

especficamente con el embarazo

Hepatitis viral

Colangitis

Colecistitis

Infecciones del tracto urinario superior

Gastritis

lcera gstrica

Pancreatitis aguda

Trombocitopenia Prpura trombocitopnica inmunolgica

(PTI)

Deficiencia de folato

LES

SAAF

Enfermedades raras que pueden

simular sndrome HELLP

Prpura trombocitopnica trombtica

(PTT)

COMPLICACIONESDELSNDROMEHELLP


66/67

COMPLICACIONES DEL SNDROME HELLPComplicaciones maternas en el sndrome HELLP

Complicacin Frecuencia (%)

Eclampsia 4-9DPPNI 9-20

CID 5-56

Falla Renal Aguda 7-36

Ascitis severa 4-11

Edema cerebral 1-8Edema pulmonar 3-10

Hematoma o infeccin 7-14

Hematoma subcapsular heptico 0.9-2

Ruptura heptica >200 casos o 1.8

Infarto heptico >30 casosTrombosis recurrente Asociado a mutacin del gen protrombina

20210a

Desprendimiento de retina 1

Infarto cerebral Pocos casos reportados

Hemorragia cerebral 1.5-40Muertematerna 1-25


67/67

COMPLICACIONES DEL SNDROME HELLP

Complicaciones fetales en el sndrome HELLP

Complicacin Frecuencia (%)

Muerte perinatal 7.4-34

RCIU 38-61

Parto pretrmino 70 (15% < 28 SDG)

Trombocitopenia neonatal 15-50

SDR 5.7-40

Documents

Preeclampsia, Eclampsia y Síndrome de Hellp