PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Prof. Dr. Metin ÖzkanGATA

Göğüs Hastalıkları AD

Amaç:

Perioperatif ve postoperatif dönemde

Yüksek riskli hastanın belirlenmesi.

Önlem alınması.

Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK): Önemi

• Kardiyak komplikasyonlardan daha sık ve daha

ciddi

• Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor

• Morbidite ve mortaliteyi artırıyor

• Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor;

• hasta seçimi,

• girişime bağlı risk faktörleri,

• POPK tanımlaması

SORU-1

Üst abdominal cerrahide FRK’de nasıl bir değişiklik beklenir?

A. %25 artar

B. %50 artar

C. %50 azalır

D. %25 azalır

E. Değişiklik olmaz

SORU-2

FRC’deki etkilenme aşağıdaki operasyonların

hangisinde en fazladır?

A. Alt abdominal cerrahi

B. Toraks cerrahisi

C. Üst abdominal cerrahi

D. Trakea cerrahisi

E. FRC etkilenmez

Cerrahi süresince ve genel anestezi altında pulmoner patofizyoloji

FRK Alt abdominal %25

Toraks %30

Üst abdominal %50

Diyafragma disfonksiyonu

Ağrı, kesi

Üst abdomen, akciğer, özofagus, kalp cerrahisi

Multifaktoriyel

Öksürük baskılanması ve mukus klirensinde azalma İnhale analjezikler, opiatlar, ağrı

Atelektazi FRK,

Diyafragma disfonksiyonu

Öksürük

Mukosiliyer klirens

Gaz değişiminde bozulma Atelektaziye bağlı şant

Hipoventilasyon ve pulmoner vazokonstriksiyona bağlı vent/perfüzyon bozukluğu

Solunum depresyonu Opiatlar

Bu etki bir hafta sürebilir

Soru-3

En sık Postoperatif pulmoner komplikasyon hangisidir?

A. Klinik olarak önemli PTE

B. Gastrik aspirasyon

C. Atelektazi

D. ALI

E. ARDS

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

Genel KomplikasyonlarAtelektaziNozokomial infeksiyonlarBronşitPnömoniSolunum yetmezliği/hipoksemiPulmoner emboliGastrik aspirasyonAkut akciğer hasarı (ALI)/ARDSBronkospazmAltta yatan hastalığın alevlenmesiOSA

Toraks Cerrahisine spesifik Sinir zedelenmeleri

Frenik

Rekürren laryngeal Plevral effüzyon Bronkoplevral fistül Ampiyem Postpnömonektomi pulmoner

ödem Sternal yara enfeksiyonu ve

açılması Postpnömonektomi sendromu Pulmoner torsiyon

Soru-4

Aşağıdakilerden hangisinde POPK riski daha fazladır?

A. Malnutrüsyon (albumin<30gr/l)

B. Üre yüksekliği (BUN>30mg/dl)

C. İleri yaştaki olgularda > ASA II

D. Obezite

E. A ve B

Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler

Preoperatif (hasta ile ilişkili) Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

İntraoperatif (girişimle ilişkili) anestezinin tipi anestezi süresi cerrahi bölgesi insizyon şekli

Postoperatif İmmobilizasyon Uygunsuz ağrı kontrolü

++, Güçlü belirleyici; +, orta; +/− riski artırdığına dair kanıtlar zayıf.

Soru-5

Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu solunum fonksiyon parametresi hangisidir?

A. FEV1<%50

B. FEV1<%30

C. DLCO<%50

D. Böyle bir parametre yok

Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler

KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0) Komplikasyon oranları %25-100 Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir

(FEV1<%65: POPK >%50) Yoğun bronkodilatör tedavi Sigaranın bırakılması Kısa süreli kortikosteroid tedavi Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli

KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

KOAH

Pulmoner komplikasyonlar KOAH ( - )

( % )

KOAH ( + )

( % )

p

Uzamış hava kaçağı, pnx 3.6 15.4 0.001**

Atelektazi 5.4 15.4 0.01*

Uzamış O2 desteği 8.4 28.2 <0.001**

Pnömoni 3.0 11.5 0.008**

Bronkoplevral fistül, ampiyem 1.2 3.8 0.174

ARDS 1.8 5.1 0.147

Uzamış mekanik ventilasyon 4.2 16.7 <0.001**

Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002

KHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlarKHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlar

Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

89’u ağır KOAH’lı (FEV1<%50) 107 cerrahi girişim SONUÇLAR:

POPK %29 Önemli oranda cerrahinin tipi ve süresiyle ve ASA sınıflaması ile ilişkili

Koroner bypass (%60) major abdominal cerrahi (%56) diğer genel cerrahi uygulamaları (%27) spinal anestezi uygulananlar (%16)

Operasyon süreleri; < 1saat (%4), 1-2 saat (%23), 2-4 saat (%38) > 4saat (%73)

ASA; class II (%10), Class III (%28), Class IV (%46)

6 ölüm ve 2 ölümcül olmayan solunum yetmezliği. 10 bypass’ın 5’i (%50) ve 97 non-koroner baypass operasyonunun 1’i (%1) ölmüş.

SONUÇ: Ağır KOAH, non-kardiyak cerrahide kabul edilebilir bir risk faktörüdür.

Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1992;152(5):967-71.

Astım varlığı

POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok

706 astımlı hasta; çeşitli genel cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar: Bronkospazm %1.7 Solunum yetmezliği, %0.1 Laringospazm %0.3. Ölüm yok

Warner DO, et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996; 85:460–467.

Kontrol altındaki hastalarda wheezing (-),

PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta

Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Soru-6

POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir?

A. 3 gün önceB. 2 hafta önceC. 8 hafta önceD. 12 hafta önceE. Hastayı strese sokmaya gerek yok!

Sigara

Koroner by pass uygulanan 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. %57.1).

Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen; artmış sekresyon, mukosiliyer disfonksiyon, artmış ağrı, opiatlar, bozulmuş öksürük, atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon, enfeksiyon ve hipoksemi.

Prospective cohort çalışma Elektif non-kardiyak

cerrahi uygulanan 410 hasta POPK odds ratio = 5.5

Bluman LG, et al. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998;113(4):883-9.

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

ASA Class

Sistemik bozukluk POPK (%) Mortalite (%)

1 Cerrahi girişimin dışında sağlıklı 1.2 <0.03

2 Cerrahi gerektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu hafif-orta sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında

5.4 0.2

3 Aktiviteyi sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu 11.4 1.2

4 Hayatı tehdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık 10.9 8

5 Operasyonla veya operasyonsuz 24 saatten fazla yaşam beklentisi olmayan hasta

?? %34

6 Herhangi bir sınıfta acil cerrahi Artmış Artmış

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

70 yaş üzeri 5

Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10

S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11

Anlamlı aort stenozu 3

Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7

Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7

İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3

Acil operasyon 4

Genel sağlık durumu bozukluğu 3

GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

Obezite (vücut kitle indeksi >27 kg/m2) 1

Son 8 haftada sigara içimi 1

Son 5 gündür prodüktif öksürük 1

Son 5 gündür yaygın ronküsler 1

FEV1/FVC < %70 Acil operasyon 1

PaCO2 > 45 mmHg 1

Pulmoner Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

Goldman Goldman

1 : 0 - 5 puan1 : 0 - 5 puan

2 : 6 -12 puan2 : 6 -12 puan

3 : 13 - 25 puan3 : 13 - 25 puan

4 : 26 - 53 puan4 : 26 - 53 puan

Pulmoner risk indeksiPulmoner risk indeksi

0 - 6 arası 0 - 6 arası

Kardiyopulmoner risk indeks skoruKardiyopulmoner risk indeks skoru

( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )

KPRİS KPRİS 44 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla

< 2 düşük komplikasyon2 düşük komplikasyon

Komplikasyon 60-69 yaş 70 yaş p

Pnömoni %3.3 %3.38 0.977

Atelektazi %8.8 %3.38 0.320

Akut sol.yetm. %2.2 %3.38 0.650

Pnömotoraks %3.2 %3.38 0.280

Aritmi-MI %9.9 %15.2 0.320

Re-operasyon %2.2 %0 0.520

Yara enfeksiyonu %4.4 %0 0.130

Toraks tüpünde aşırı sıvı %0 %2 0.150

Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003

YAŞ

Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Obezite

Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır.

Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır.

Azalmış komplians: solunum işinde artış; Dakika ventilasyonunda artış, Oksijen tüketiminde artış CO2 üretiminde artış

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/-

Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Obezite

Prospektif çalışma; 272 non-torasik cerrahi hiperkapni (45 mm Hg veya fazla ) (odds ratio, 61.0), FVC < 1.5 L/dak (odds ratio, 11.1), maksimal laringeal yükseklik: 4 cm veya az (odds ratio, 6.9), Zorlu ekspirasyon zamanı > 9 saniye (odds ratio, 5.7), 40 pack-yıl veya fazla sigara (odds ratio, 5.7), Body mass index : 30 veya üstü (odds ratio, 4.1).

McAlister FA, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery.J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):741-4.

OSA

OSA bulguları olan (horlama, gündüz uykululuk hali, tanıklı apne gibi) 172 elektif cerrahi hastası

Hastalar oksimetri ile takip edilmiş ve saatlik en az % 4 desatürasyon indeksi (ODI4%) saptanmış.

ODI4% >5 olanlarda daha düşük olanlara göre POPK (%8-%1) ve kardiyak komplikasyonlar (%4-%1) saptanmış

Pulmoner komplikasyonlar; pnömoni, atelektazi ve hipoksemi

Hwang D, Shakir N, Limann B, Sison C, Kalra S, Shulman L, Souza Ade C, Greenberg H Association of sleep-disordered breathing with postoperative complications. Chest. 2008;133(5):1128-34.

OSA (Postoperatif takip)

Ağrı kontrolü: Sistemik opioidlerden kaçınılmalı; bölgesel aneljezi veya nonsteroid antiinflamatuarlar.

O2 desteği: OSA’lı tüm hastalarda postoperatif oksijen desteği sağlanmalı. Bu durum hastaların oda havasında oksijen saturasyonlarını %90’ın üzerinde tutabilme yeteneklerini kazanana kadar devam edilmeli.

CPAP: Operasyon öncesinde OSA tedavisi alan hastalarda bu tedaviye hemen postoperatif dönemde devam edilmeli. Preoperatif dönemde tedavi almayan ancak sorgulamasında ve fizik muayenesinde OSA olma olasılığı yüksek olan kişilerde de bu tedavinin yararı olacaktır ancak ideali preoperatif dönemde hastaya bu tedavinin öğretilmesidir.

SaO2 takibi: OSA’lı hastalarını pulse oksimetri takibi yoğun bakımdan çıktıktan sonra da devamlı yapılmalı, aralıklarla değil

Pozisyon: Mümkünse bu hastalar lateral pozisyonda veya dik pozisyonda yatırılmalı

Metabolik bozukluk

Metabolik bozukluklar solunum sistemini

etkiler ve komplikasyonları artırır.

Malnutrisyon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5)

solunum işini azaltarak hipoksi ve

hiperkapniye neden olur.

Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur

ve akciğer elastikiyetini azaltır.

Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için

odds ratio=2.3.

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Soru-7

En önemli intraoperatif risk faktörü?A. Uzamış anestezi (>3 sa.)B. Genel anesteziC. Uzun etkili NM blokörler (pankuranyum)D. Operasyon bölgesiE. Aşırı intraoperatif kan transfüzyonu

İntraoperatif risk faktörleri

Operasyon bölgesi: Torasik ve üst abdominal

Acil girişimler

Uzamış anestezi (>3 h)

Genel anestezi (spinal veya lokal anesteziye karşın)

uzun etkili nöromusküler blokörler (örn. pancuronium)

Operasyon sırasında aşırı kan transfüzyonu

Anestezi

FRK Tidal volüm V / Q bozukluğu

Oksijenasyon ve CO2 atılımında bozulma

T4 seviyesinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, VC, FEV1, alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kardiyak outputt’a önemli değişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir.

Anestezinin süresi 3- 4 saat süren anestezi ciddi komplikasyon oranlarına sahip.

4 saat ile 2 saat karşılaştırıldığında PO pnömoni 5 kat fazla

Cerrahi bölgesi

Tromboemboli dışında komplikasyon oranları: non-torakoabdominal cerrahilerde <%1

Alt abdominal cerrahilerde <%5

Üst abdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 arasında raporlar var)

Akciğer rezeksiyonlu torakotomide komplikasyon oranları bazı faktörlere bağlı:

(1) altta yatan hastalık varlığı (2) çıkarılan fonksiyone akciğer miktarı

Cerrahi insizyon tipi

Abdominal cerrahilerde vertikal insizyon horizontaldan daha riskli.

Abdominal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik cerrahiler daha güvenilir: Hasta sıkıntısı az, Kısa hastanede kalış, Hızlı günlük yaşama dönüş. İnsizyonal ağrı daha az,

Laparoskopik kolesistektomi akciğer volümlerini koruyucu, daha az PO ağrı daha az aneljezik kullanımı SaO2 daha yüksek

POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ

Uygun olmayan Postoperatif AnaljeziPO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler.

İyi PO ağrı kontrolünün önündeki engeller: Kötü hasta damgası yememek için hastanın ağrısını saklaması Bakıcıların, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulamaktan çekinmeleri

İmmobilizasyonUzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır

Atelektazi Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve atılımını artırır PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek risk

Pulmoner değerlendirmeAnamnez Ayrıntılı anamnez ve FM

Tanı konmamış kronik akciğer hastalığı Azalmış egzersiz toleransı Açıklanamayan dispne Balgam, öksürük hikayesi

Uyku apnesi semptomları Önceden var olan akciğer hastalıkları Mevcut solunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler Sigara hikayesi KOAH bulguları

Solunum seslerinde azalma Ekspiryumda uzama Wheezing

Derin ven trombozu bulguları

SFT

Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı

Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor

SFT şu durumlarda yapılmalı: Tanı konmamış KOAH KOAH ve astım tanılı hastalar Açıklanamayan nefes darlığı

veya egzersiz intoleransı Sigara hikayesi

SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı

PulmonPulmoneer Fr Foonnksiyonksiyon Test Testlerileri Sık kullanılan parametrelerSık kullanılan parametreler

FEV1: Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1)

MVV: Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir

DLCO: Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda )

FEV1, FVC > %80 MVV > %50 FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)

FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)

DLCO > %60

DLCO < %60 POPK %45

DLCO < %40 Mortalite

Chest 2003;123:105-114S

Performans egzersiz testleri

Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar )

6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelasyon r= 0.4 – 0.6 )

10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korelasyon r=0.98 )

( Shuttle walk )

Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) ( Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en

yüksek değeri ) VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının

kullanması gereken O2 miktarı.

VOVO22 max max

Eugene et al

VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon

Smith et al

VO2 max > 20 ml/kg/min post-op komplikasyon %10

VO2 max = 15~20 ml/kg/min post-op komplikasyon %66

VO2 max < 15 ml/kg/min post-op komplikasyon %100

Chest (2003) 123, 2096-2103Chest (2003) 123, 2096-2103

Akciğer grafisi

Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük Rutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 olguda

operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar Rutin uygulama:

Bilinen kardiyopulmoner hastalık Riskli cerrahi girişimler >50 yaş

Kan gazları

Rutin bakılması gereksiz Hiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değil Buna karşın ACP (American College of Physicians):

Koroner bypass Üst abdominal cerrahi Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.

PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük riskPaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme)(SFT, egzersiz testleri)

POPK değerlendirmesiPulmoner rezeksiyon dışı op.

Dikkatli FM, anamnezPulmoner komplikasyona neden

olacak risk faktörü? Negatif: Risk düşükBaşka araştırmaya gerek yok

Pozitif:•KOAH•Açıklanamayan dispne veya efor dispnesi•Son 8 haftadır sigara hikayesi•Zayıf genel sağlık durumu >ASA2•Akciğer muayenesi patolojik•Üst abdominal, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi•3 saatten uzun sürecek op.•Acil cerrahi

Akciğer grafisiSFT

Bozuk sonuç veya çoklu risk faktörü

Yüksek risk:Cerrahi endikasyonunu yeniden değerlendirPerioperatif tedaviKısa süreli prosedürü seçEpidural veya spinal anestezi

Normal test

Orta risk: Riski azaltmak içinPeriop. tedavi

Akciğer Rezeksiyonunda Akciğer Rezeksiyonunda PreoperatiPreoperatiff PulmonPulmoneer Fr Foonnksksiiyyon on DeğerlendirmesiDeğerlendirmesi

Akciğer rezeksiyon ameliyatları

Yüksek riskli

Morbidite ve mortalite sadece hastanın risk profiline değil aynı zamanda rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örneğin mortalite: Lobektomide %2-3

Pnömonektomide %4-6

Klinik değerlendirme respratuar ve kardiyovasküler patolojilere odaklanmalı

İleri araştırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu optimal seviyeye çıkarılmalı

Soru-8

Doğru olanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahileri için

hastayı değerlendirirken:

A. Preop. FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi

için yeterlidir

B. Tüm hastalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max bakılmalı

C. VO2max >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i ise

pnömonektomi yapılabilir

D. Lobektomi için VO2max >10ml/kg/dak yeterli

Akciğer rezeksiyon ameliyatları

Başlangıçtaki SFT değerlendirmesi şunları içermeli: FEV1 FVC DLCO

FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir VO2max>20/ml/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar rezeksiyon

yapılabilir. VO2max>15ml/kg/dak ise lobektomi yapılabilir <10ml/kg/dak veya <%40: major POPK riski yüksek Daha ileri araştırmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür:

Anatomik hesaplama Kantitatif CT Split perfüzyon sintigrafisi

Rezeksiyon sonrası FEV1 tahmini

Pnömonektomi için :

Tahmin edilen

PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi

Lobektomi için :

Tahmin edilen

PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı

FEV1

FEV1>2lt veya > beklenen normalin %80’i

Pnömonektomi yapılabilir

FEV1< 2lt veya < beklenen normalin %80’i

PPO FEV1

Pnömonektomi içinPPO FEV1>%40

Pnömonektomi yapılabilir

Pnömonektomi içinPPO FEV1=%30-40

Pnömonektomi içinPPO FEV1<%40 V1

Sınırda Pnömonektomi Yüksek riskli

Pnömonektomi içinPPO DLCO

Pnömonektomi için PPO DLCO > %40

Pnömonektomi yapılabilir

Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40

Pnömonektomi Yüksek riskli

Lobektomi içinPPO FEV ve DLCO

Beklenen post lobektomi FEV1ve DLCO >%40

Lobektomi yapılabilir

Beklenen post lobektomi FEV1veya DLCO < %40

Lobektomi yüksek riskli

Akciğer rezeksiyonu için Preoperatif değerlendirme

Anatomik hesaplamaSoru-9

Preop. FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ üst lobektomi uygulanacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1?

A. 1.85

B. 1

C. 2

D. 0.8

E. 0.5

PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonksiyone segment):19]

2.20x16/19: 1.85

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: I. Basamak

REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ

Kür sağlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?

Lobektomi Pnömonektomi

Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1 > 1500 ml > 2000 ml

British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

Lobektomi Pnömonektomi

Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1 < 1500 ml < 2000 ml

Tahmin edilen postoperatif FEV1’i hesapla DLCO ölçümü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu hesapla Hesaplanan bu parametrelerin beklenen yüzde değerlerini bul

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

DİĞERPostoperatif FEV1 < % 40 Postoperatif FEV1 > %40 Ve Ve Postoperatif DLCO < % 40 Postoperatif DLCO > % 40

ve satürasyon > % 90

YÜKSEK RİSK ORTA RİSK - Planlanan cerrahi yüksek riskli - Daha küçük rezeksiyon düşün - Radikal radyoterapi !

İleri testler gerekmez

Egzersiz testleri

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: III. Basamak

Basit Egzersiz testi ( Shuttle walk testi )

< 25 shuttle veya > 25 shuttle veya > % 4 desatürasyon < % 4 desatürasyon

YÜKSEK RİSK Kardiyopulmoner egzersiz testleri ( Maksimal oksijen tüketimi )

VO2 max < 15 VO2 max > 15

(ml/kg/dak.) ( ml/kg/dak.)

ORTA RİSK

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

ÖZET: Preoperatif pulmoner hazırlık

Obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiyonları optimuma getirilmeli bronkodilatörler; kortikosteroidler, antibiyotikler, Endikasyon varsa solunum fizyoterapisi

Sigara bırakılmalı (ideal olarak minimum 8 hafta önce) Kilo kontrolü Hasta eğitimi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağrı kontrolünün

önemi ve “incentive” spirometrenin kullanımı)

Preoperatif pulmoner hazırlıkla komplikasyon oranlarında %50 azalma

ÖZET: İntraoperatif risk azaltıcı stratejiler

Cerrahi süresinin 3-4 saatten kısa olmasıYüksek riskli hastalarda Spinal veya epidural

anesteziYüksek riskli hastalarda bölgesel anestezinin (sinir

blokajı )Pancuranium kullanımından kaçınılmasıMümkünse laparoskopik cerrahinin tercih edilmesiÜst abdominal ve torasik cerrahide mümkün olduğu

kadar az agresif yöntemlerin kullanılması

Akciğer ekspansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oranını azaltmaktadır.

Göğüs fizyoterapisi, insentif spirometri POPK belirgin olarak azaltmaktadır.

İnsentif spirometri hastanın eforu ve kooperasyonunu gerektirir kompliansın düzelmesine katkı sağlar.

Nazal CPAP (10-15cmH2O) Ağrı kontrolü

Epidural aneljezi İnterkostal sinir blokajı

Venöz tromboemboli profilaksisi

ÖZET: Postoperatif risk azaltıcı stratejiler