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Presentación sobre el concepto de la prevención cuaternaria realizada en la UDA Salvador Allende de Barros Blancos. Se utilizo como motivadora para un encuentro de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de la UDA que se realizó el 19 de enero de 2012.Realizada por Miguel Pizzanelli
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten Cuaternaria
Un desafiacuteo profesional cliacutenico eacutetico y conceptual para meacutedicos
del siglo XXI
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Miguel Pizzanelli
Especialista en Medicina de Familia y Comunidad
bull Director de la Red Asistencial del Primer Nivel de Atencioacuten de Floridabull Coordinador de la Unidad Docente Asistencial del primer nivel de atencioacuten de Floridabull Coordinador del Equipo de investigacioacuten PCATUYbull Coordinador e investigador principal del proyecto ldquoUso de Drogas y Experiencias
Adversas Durante la Nintildeez y Adolescenciardquo
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Prevencioacuten Cuaternaria al alcance de la mano
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
contacto
miguelpizzanelligmailcom
Blog colectivo
httpestancambiandolostiemposblogspotcom
Blog de divulgacioacuten sobre la iniciativa PCAT en Uruguay
PCATUY httppcatuyblogspotcom
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problema complejo mirada compleja
haremos una aproximacioacuten al concepto
Se trata de la primer comunicacioacuten formal sobre el concepto en el aacutembito acadeacutemico de la medicina en
FLORIDA
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iquestExiste la P4
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Pubmed 9 publicaciones en los uacuteltimos 5 antildeos
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Sin embargo hay mucha actividad
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Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograficas
bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
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iquestQueacute es la P4
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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bull Director de la Red Asistencial del Primer Nivel de Atencioacuten de Floridabull Coordinador de la Unidad Docente Asistencial del primer nivel de atencioacuten de Floridabull Coordinador del Equipo de investigacioacuten PCATUYbull Coordinador e investigador principal del proyecto ldquoUso de Drogas y Experiencias
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haremos una aproximacioacuten al concepto
Se trata de la primer comunicacioacuten formal sobre el concepto en el aacutembito acadeacutemico de la medicina en
FLORIDA
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bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
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Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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Prevencioacuten Cuaternaria al alcance de la mano
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contacto
miguelpizzanelligmailcom
Blog colectivo
httpestancambiandolostiemposblogspotcom
Blog de divulgacioacuten sobre la iniciativa PCAT en Uruguay
PCATUY httppcatuyblogspotcom
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problema complejo mirada compleja
haremos una aproximacioacuten al concepto
Se trata de la primer comunicacioacuten formal sobre el concepto en el aacutembito acadeacutemico de la medicina en
FLORIDA
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iquestExiste la P4
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Pubmed 9 publicaciones en los uacuteltimos 5 antildeos
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Sin embargo hay mucha actividad
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Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograficas
bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
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iquestQueacute es la P4
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
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_ +
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MeacutedicoP
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+
Liacutenea del tiempo
α
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
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MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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_ +
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
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+
MeacutedicoP
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ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
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bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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contacto
miguelpizzanelligmailcom
Blog colectivo
httpestancambiandolostiemposblogspotcom
Blog de divulgacioacuten sobre la iniciativa PCAT en Uruguay
PCATUY httppcatuyblogspotcom
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problema complejo mirada compleja
haremos una aproximacioacuten al concepto
Se trata de la primer comunicacioacuten formal sobre el concepto en el aacutembito acadeacutemico de la medicina en
FLORIDA
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iquestExiste la P4
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Pubmed 9 publicaciones en los uacuteltimos 5 antildeos
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Sin embargo hay mucha actividad
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Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograficas
bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
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iquestQueacute es la P4
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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I
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La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
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44MJ 2009
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ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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_
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MeacutedicoP
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
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III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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problema complejo mirada compleja
haremos una aproximacioacuten al concepto
Se trata de la primer comunicacioacuten formal sobre el concepto en el aacutembito acadeacutemico de la medicina en
FLORIDA
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iquestExiste la P4
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Pubmed 9 publicaciones en los uacuteltimos 5 antildeos
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Sin embargo hay mucha actividad
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Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograficas
bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
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iquestQueacute es la P4
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
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+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
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MeacutedicoP
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
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EnfermedadE
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_ +
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Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
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La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
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EnfermedadE
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Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
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Primaria
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iquestQueacute pasa con este campo
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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iquestExiste la P4
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Pubmed 9 publicaciones en los uacuteltimos 5 antildeos
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Sin embargo hay mucha actividad
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Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograficas
bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
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iquestQueacute es la P4
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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Pubmed 9 publicaciones en los uacuteltimos 5 antildeos
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Sin embargo hay mucha actividad
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Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograficas
bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
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iquestQueacute es la P4
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
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Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
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bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
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httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Sin embargo hay mucha actividad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
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bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo
bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas
bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograficas
bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria
bull Lista SIAP
bull Grupo de trabajo en Brasil
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
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Liacutenea del tiempo
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I
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ente I II
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Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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MeacutedicoP
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IV
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En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
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bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
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Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
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bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
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La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
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Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
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bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
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MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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prevencioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
prevencioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
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bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
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wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica
bull Autonomiacutea
bull Beneficencia
bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo
bull Justicia
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
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I
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ente I II
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Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
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Prevencioacuten de caiacutedas
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Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
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La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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MeacutedicoP
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IV
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En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
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III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de su discernimiento
Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la
autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
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I
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Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
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Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
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La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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AAS en pacientes luego del infarto
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
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iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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PrevencioacutenPrincipios eacuteticos
Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia
ldquoPrimum non nocererdquo
No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades
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MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
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ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
MedicalizacioacutenPedro Barraacuten
Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos
httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n
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medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
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Liacutenea del tiempo
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I
III
EnfermedadE
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_ +
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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IV
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En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
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III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada
y en una sociedad concreta
aquello que se encuentra
praacutectica y teoacutericamente
medicalizadordquo
Foucault M (1926-1984)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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I
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La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
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48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
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Prevencioacuten
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III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
Es convertir problemas personales laborales o sociales en problemas meacutedicos expandir el aacutembito de la medicina hacia cuestiones que antes no estaban definidas como entidades meacutedicas
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Puede implicar una perdida de autonomiacutea de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas
bull Puede crear dependencias y necesidades ficticias
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
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41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
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_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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_ +
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MeacutedicoP
atci
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
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wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
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Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
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bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
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41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
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MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
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+
MeacutedicoP
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ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
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+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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iquestQueacute es medicalizacioacuten
bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip
pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)
Fuente
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
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_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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iquest Como maneja usted la situacioacuten de que un paciente no esteacute dispuesto a recibir un faacutermaco
iquestUsted pregunta a sus pacientes si ellos prefieren medidas terapeacuteuticas fuera de las farmacoloacutegicas
iquestSiempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los faacutermacos que propone usar a sus pacientes
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
erm
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_ +
_
MeacutedicoP
acie
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41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
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MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
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MeacutedicoP
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ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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EnfermedadE
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_ +
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4PQPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Marc Jamoulle
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
acie
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41MJ 2009
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Liacutenea del tiempo
α
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
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MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
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Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip
bull Ley de oro de la epidemiologiacutea
bull Hay muchas cosas que desconocemos
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intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
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MeacutedicoP
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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EnfermedadE
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
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Prevencioacuten
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Prevencioacuten
Cuaternaria
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III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
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I
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Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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I
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La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
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_ +
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MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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EnfermedadE
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years
suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
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MeacutedicoP
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Liacutenea del tiempo
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
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EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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MeacutedicoP
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
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conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
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bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
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httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
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GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care
doi101503cmaj110334CMAJ November 22 2011vol 183 no 17 1991-2001 Mammography
bull For women aged 40ndash49 years we recommend not routinely screening with mammography (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 50ndash69 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation moderate-quality evidence)
bull For women aged 70ndash74 years we recommend routinely screening with mammography every two to three years (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans (Weak recommendation no evidence)
bull Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer (Weak recommendation low-quality evidence)
bull Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination (Weak recommendation moderate-quality evidence)
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
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MeacutedicoP
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α
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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I
III
EnfermedadE
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Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
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La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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Prevencioacuten
Primaria
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Secundaria
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III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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httpwwwhealthydebateca201112topichealth-promotion-disease-preventionmammography-evidenc
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
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es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
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Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
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wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
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httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
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41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
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I
III
EnfermedadE
nfer
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_ +
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MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
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atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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intervencioacuten
bull No hay intervencioacuten sin riesgos
bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
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iquestQueacute es la P4
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
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MeacutedicoP
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41MJ 2009
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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I
EnfermedadE
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La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
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EnfermedadE
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
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Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
intervencioacuten
hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU
4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el
sistema de salud
Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
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rmar
_ +
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MeacutedicoP
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ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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_ +
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+
MeacutedicoP
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ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestQueacute es la P4
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
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α
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
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_ +
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MeacutedicoP
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
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44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Terciaria
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47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
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Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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iquestCuando se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4
19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo Marc Jamoulle meacutedico belga propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de WONCA en 1995 Hong Kong (WONCA International Classification Committee)
20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
acie
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41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
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MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
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_ +
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+
MeacutedicoP
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ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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_ +
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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_ +
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+
MeacutedicoP
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
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_ +
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+
MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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iquestWONCA
World Organization of National Colleges Academies (WONCA) and Academic Associations of General PractitionersFamily Physicians
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P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
Enf
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MeacutedicoP
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41MJ 2009
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Liacutenea del tiempo
α
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I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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I
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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MeacutedicoP
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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_ +
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
P4QPPrevencioacuten Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables
Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
erm
ar
_ +
_
MeacutedicoP
acie
nte
41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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Visioacuten del meacutedico cronoloacutegico lineal dicotoacutemica
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Enfermedad
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Liacutenea del tiempo
α
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I
III
EnfermedadE
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IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
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I
EnfermedadE
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
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_ +
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MeacutedicoP
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Enfermedad
Enf
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_ +
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MeacutedicoP
acie
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41MJ 2009
+
Liacutenea del tiempo
α
Ω
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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I
III
EnfermedadE
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_ +
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MeacutedicoP
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ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
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I
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
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II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
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Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
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Prevencioacuten
Terciaria
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47MJ 2009
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El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
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IV
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En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
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Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida 43
I
III
EnfermedadE
nfer
mar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente I II
IIIIV
Cruzar la percepcioacuten del paciente y el meacutedico nos abre cuatro campos de interpretacioacuten
43
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
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+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
I
La persona se siente bien
La o el Meacutedico no encuentran nada malPrevencioacuten
Primaria
Inmunizaciones
Prevencioacuten de caiacutedas
44MJ 2009
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EnfermedadE
nfe
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_ +
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MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
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+
MeacutedicoP
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III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
II
Ej Screening rastreo deteccioacuten precoz de caacutencer de cuello caacutencer de mama
Prevencioacuten Secundaria
45MJ 2009
La persona se siente bien
Los Meacutedicos buscanenfermedad
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
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+
MeacutedicoP
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ente
III
Prevencioacuten
Terciaria Ej prevencioacuten de retinopatiacutea en pacientes diabeacuteticos
AAS en pacientes luego del infarto
46MJ 2009
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos estaacuten de acuerdo y buscan complicaciones de la enfermedad
II
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I
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EnfermedadE
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MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
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III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
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EnfermedadE
nfe
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MeacutedicoP
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
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MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
iquestQueacute pasa con este campo
47MJ 2009
III
El o la paciente se siente mal
Los Meacutedicos no encuentran nada mal en el paciente
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
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I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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EnfermedadE
nfe
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_ +
_
+
MeacutedicoP
atci
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IV
48MJ 2009
En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del meacutedico
Usted no tiene nada ndash Es solo su cabeza ndash Es hipocondriacuteaco ndash Munchausen ndash Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables ndash Trastorno somatomorfo ndash Sindrome de ausencia de enfermedad ndash
Es el campo del Sindrome de fatiga croacutenica pero tambien el de la Esclerosis Multiple auacuten no diagnosticada
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
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_ +
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+
MeacutedicoP
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Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
I
III
EnfermedadE
nfe
rmar
_ +
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MeacutedicoP
atci
ente
Prevencioacuten
Primaria
Prevencioacuten
Secundaria
III
Prevencioacuten
Terciaria
Prevencioacuten
Cuaternaria
49MJ 2009
III
De I a IV
Ej vacunas de efectividad no demostrada (HPV)
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a
bull Dificultades en la comunicacioacutenbull Falta de entendimientodesacuerdobull Educacioacuten para la salud ansiogenicabull Ansiedad del proveedorbull Miedos del pacientebull Medicina defensivabull Acceso no controlado a la tecnologiabull Cuidados de salud centrados en especialidadesbull Inadecuadas campantildeas de salud publica
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Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
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Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
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potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Contrato curativocontrato preventivo
la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)
se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)
con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y
exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar
laboral y social
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
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RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
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conclusiones
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
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NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
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bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Peligro de pasar de
Manejo de enfermedades
Manejo del riesgo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a
cuidados meacutedicos
RIESGO DE MEDICALIZACION
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ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
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wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
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bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
ConclusionesReflexioacuten
bull La P4 es una actividad baacutesica en la cliacutenica y la salud puacuteblica
bull Contribuye a la seguridad del pacientePrimun non nocerePrincipio de Autonomiacutea
bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio en especial en el terreno de la prevencioacuten
bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
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bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
conclusiones
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es un nuevo nombre para una
vieja actividad meacutedica
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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vieja actividad meacutedica
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es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
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Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
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bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es la prevencioacutende la prevencioacuten
innecesaria
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
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de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
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bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
algunas veces esmejor no hacer
NADA
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Juan 62 antildeos
Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campo
Sano hasta la fecha
Ha leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos
de caacutencer de proacutestata en personas de su edad
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre
No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales
ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edad
Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
es evitar la medicalizacioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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Sin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata
bull La deteccioacuten precoz en poblacioacuten sana asintomaacutetica no ha demostrado beneficios y la intervencioacuten agrega dantildeos
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La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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de los pacientes
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bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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es evitar la medicalizacioacuten
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Elizabeth 72 antildeos
La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal
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1 Tomografiacutea equivale
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bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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NADA
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Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
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functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
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bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
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Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
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Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida
+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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La radiacioacuten recibida
al realizarse
1 Tomografiacutea equivale
a la recibida al realizarse
400400 radiografiacuteas simplesradiografiacuteas simples
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es evitar la peacuterdida de autonomiacutea
de los pacientes
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iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten
bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos
bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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algunas veces esmejor no hacer
NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Como llegue a la P4Colegios virtuales
Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
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bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
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bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
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Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
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bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
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bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
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bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
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bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
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The Canadian Task Force on Preventive Health Care
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
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bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
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httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
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Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark
Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment
Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E
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El riesgo absolutoriesgo absoluto mide la incidencia del dantildeo en la poblacioacuten total dichodicho de otra manera el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo
Mientras que el riesgoriesgo relativorelativo compara la frecuencia con que ocurre el dantildeo entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen
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NADA
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
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httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
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bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf
bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf
bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24
bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
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The Canadian Task Force on Preventive Health Care
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bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf
bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml
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SiacutentesisAccioacutenbull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (despacio con el contrato
preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Prevenir el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedadesbull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n
bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf
bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible
en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf
bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en http
wwwraueduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-
Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf
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+refbull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with
functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf
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bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http
wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
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bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario
bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf
httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria
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Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental
Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten
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wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40ndash74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care
Disponible enhttpwwwcmajcacontent183171991
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Referencias bibliograacuteficasy piques web
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