Taller sobre Prevención Cuaternaria, Facultad de enfermería_junio 2015

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Introducción a la Prevención Cuaternaria

Facultad de Enfermería UDELAR 12 de junio, 2015.

Departamento Medicina Familiar y Comunitaria / UDELAR!

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2 UDA Rural de “H” Florida / Marzo 2015 !

Contacto Miguel Pizzanelli Prof. Adjunto Departamento Medicina Familiar y Comunitaria

[email protected]

Blog colec=vo: hAp://estancambiandolos=empos.blogspot.com/

Prevecnión Cuaternaria en Facebook en español

www.facebook.com/pages/Prevención-‐Cuaternaria/

Blog de divulgación sobre la inicia=va PCAT en Uruguay:

PCAT.UY: hAp://pcatuy.blogspot.com/

Perfil en slideshare: hAp://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli

Blog UDA Rural de Florida “H” : hAps://hacherural.wordpress.com/

Definición

“Acción implementada para iden=ficar a un paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados é=ca y

medicamente aceptables.”

Iden=ficar palabras clave

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¿ De dónde Sale el nombre ?

Un garabato…

Jamoulle M. A propos d'un dessin. Ethica Clinica [Internet]. 2013;70:28-‐31.

Disponible en: hAp://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000281/0000416.pdf.

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Enfermedad

Enf

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_ +

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Médico

Pac

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7 MJ 2009

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I

III

Enfermedad E

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EQUIPO DE SALUD P

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nte I II

III IV

Cruzar la percepción del paciente y el médico nos abre cuatro campos de interpretación

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I

Enfermedad E

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_ +

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+

EQUIPO DE SALUD P

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I

La persona se siente bien

EL equipo de salud no encuentra nada mal

Prevención

Primaria

Inmunizaciones

Prevención de caídas

10 MJ 2009

Enfermedad E

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+

EUIPO DE SALUD P

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nte

II

Ej: Screening, rastreo, detección precoz de cáncer de cuello, cáncer de mama

Prevención Secundaria

11 MJ 2009

La persona se siente bien

El equipo de salud busca enfermedad

I

III

Enfermedad E

nfer

mar

_ +

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+

EQUIPO DE SALUD P

acie

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III

Prevención

Terciaria Ej: prevención de retinopatía en pacientes diabéticos

AAS en pacientes luego del infarto

12 MJ 2009

El o la paciente se siente mal

El equipo de salud sabe que hay enfermedad y busca complicaciones y el modo de evitalrlas

II

I

III

Enfermedad E

nfer

mar

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+

EQUIPO DE SALUD P

acie

nte Prevención

Primaria Prevención

Secundaria

III

Prevención

Terciaria

¿Qué pasa con este campo?

13 MJ 2009

II I

El o la paciente se siente mal

El equipo de salud no encuentra nada mal en el paciente

Enfermedad E

nfer

mar

_ +

_

+

EQUIPO DE SALUD P

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IV

14 MJ 2009

En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del médico

Usted no tiene nada – Es solo su cabeza – Es hipocondríaco – Munchausen – Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables – Sindrome de ausencia de enfermedad –

Es el campo del Sindrome de fatiga crónica pero tambien el de la Esclerosis Multiple aún no diagnosticada

El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a:

• Dificultades en la comunicación • Falta de entendimiento/desacuerdo • Educación para la salud ansiógena • Ansiedad del proveedor • Miedos del paciente • Medicina defensiva • Acceso no controlado a la tecnología • Cuidados de salud centrados en especialidades • Inadecuadas campañas de salud publica

I

III

Enfermedad E

nfer

mar

_ +

_

+

EQUIPO DE SALUD P

acie

nte Prevención

Primaria Prevención

Secundaria

III

Prevención

Terciaria

Prevención

Cuaternaria

16 MJ 2009

II I


Fuente / Ponzo J: hAp://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐la-‐obligatoriedad-‐sumefac-‐ponzoj

salud

enfermedad preclínica

Resultados:

Recuperación sin secuelas Recuperación con secuelas Evolución crónica Muerte

“período de estado” de la enfermedad

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

PROMOCIÓN DE LA SALUD

PREVENCIÓN CUATERNARIA

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Definición




/Principios é=cos

Principio de AUTONOMÍA

Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de su discernimiento.

Todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que =enen la autonomía

mermada =enen derecho a la protección.

/Principios é=cos

Principio de NO MALEFICENCIA: “Primum non nocere”

No producir daño y prevenirlo. Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades.

¿Qué es medicalización?

“la enfermedad es, en una época determinada

y en una sociedad concreta,

aquello que se encuentra prác=ca y teóricamente

medicalizado.”

Foucault, M (1926-‐1984)

¿Qué es medicalización?

Es conver=r problemas personales, laborales o sociales en problemas médicos: expandir el ámbito de la medicina hacia cues=ones que antes no estaban definidas como en=dades médicas.

Consecuencias del exceso de medicalización

Perdida de autonomía de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas.

Puede crear dependencias y necesidades fic=cias

Contexto de la medicalización

El exceso de medicalización es en parte es consecuencia del modelo biomédico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercan=lización y globalización neoliberal de la salud)

Trabajo en equipos con documentos

15 minutos para intercambio y discusión

Sacar conclusiones para compar=r u=lizando 3

minutos por equipo

3 temas:

Materiales educa=vos para comunicación efec=va con usuarios Preguntas de inves=gación

Revisión en efec=vidad de cribados


“siete pecados” que conducen a esta carencia de conocimiento • Sesgos en la financiación de la inves=gación • Informes sesgados en revistas médicas • Información tendenciosa en los folletos de salud

• Información sesgada en los medios • Conflictos de interés de =po comercial

• Medicina defensiva

• Carencia de formación en los médicos para analizar la literatura en forma crí=ca _________________________________

Pacientes desinformados


Sesgo 1 / financiación de inves=gación


Peter Gøtzsche

Sesgo 2 / Evidencia disponible

85% de los estudios financiados por la industria dieron con resultados posi=vos

Sin embargo solo el 50% de los financiados por en=dades gubernamentales lo fueron.

Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome repor=ng among drug trials registered in

ClinicalTrials.gov. Ann Intern Med. 2010;153(3):158-‐66


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Sesgo 3 / información sesgada en medios masivos

El efecto “Jolie”

hAp://elpais.com/elpais/2014/10/17/ciencia/1413566089_268326.html


Hay otros puntos de vista

El aura radiac=va


Sesgo 4 /Carencia en formación para analizar la literatura en forma crí=ca

¡Aquí estamos!

Lectura crí=ca de ar|culos

Búsqueda sistemá=ca

Pensamiento crí=co: análisis de sesgos


Herramientas para lectura cri=ca de la literatura (pensamiento crí=co)

Habilidades para realizar cuidados centrados en la persona

Herramientas para mejorar aplicación de la evidencia y así mejorar la calidad y resultados en la asistencia (Ej.: criterios STOPP/START)


Definición




Definición salud / Marc Jamoulle "La santé est un état de résistance.

Résistance à la maladie bien sûr. Résistance aussi à la violence et au harcèlement, résistance aux drogues, résistance à l’exploita=on, résistance à la mal bouffe, résistance à la pollu=on, résistance aux condi=ons de logement désastreuses, résistance au marché pharmaceu=que, y compris résistance à la marchandisa=on de la santé et donc résistance parfois à la médecine elle-‐même. Nous, comme professionnels de santé, tentons de vous aider à résister."


Salud es resistencia.. / Marc Jamoulle …resistencia a la enfermedad por si misma. También es la resistencia a la violencia y al abuso, resistencia a los medicamentos, resistencia a la explotación, la resistencia a la comida chatarra, la resistencia a la contaminación, la resistencia a las pésimas condiciones de vida, la resistencia a la industria farmacéu=ca, incluyendo la resistencia a la mercan=lización de la salud, y debido a eso -‐ as veces -‐ una resistencia a la medicina en sí misma. Nosotros como profesionales de atención a la salud te ayudamos a resis=r


Tomado de mi hoja de vida…

Prevención cuaternaria es un concepto que define una ac=tud orientada a pensar los cuidados de salud centrándose en la persona, tomando decisiones compar=das los pacientes y sus familias, con el equipo de salud.

De esta manera se evitan excesos en diagnós=cos y tratamientos y se promueven estrategias y acciones de salud é=camente aceptables.


Una forma de entender la ac=tud cuaternaria es ver los centros de interés de la misma • Prescripción responsable o racional • É=ca y promoción de salud

• Sobrediagnós=co (Overdiagnosis) • Cribados excesivos (Overscreening) • Tráfico de enfermedades (Disease Mongering)

• Mul=morbilidad


De que se ocupa la PC

• Principios é=cos en la prác=ca médica • Conflicto de intereses con la industria farmacéu=ca

• Sesgos en las publicaciones cien|ficas • Cuidados de salud centrados en la persona (integralidad: aspectos bio-‐sico-‐sociales-‐espirituales)

• Decisiones compar=das


¿?

¿ Cómo actúa equipo de salud cuando un paciente plantea que no está dispuesto a recibir un determinado fármaco o a realizarse un exámen?

¿Se comparte con los pacientes sobre los escenarios

posibles cuando propone realizar pruebas? Por ejemplo: ¿habla con ellos sobre las consecuencias en caso de obtenerse un resultado falso posi=vo?

¿ Considera que se exponen con claridad los beneficios y de las desventajas de los métodos diagnós=cos que se propone a los pacientes? gt_pc/p4_uy_SUMEFAC! 43

No siempre mas es mejor

• No hay intervención sin riesgos

Toda ac=vidad médica =ene beneficios y perjuicios (BS)

Barbara Starfield/ JAMA 2000 Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5. Disponible en: hAp://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf


The Connec=on Between Evidence-‐Based Medicine and Shared Decision Making


Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making. JAMA. 2014;312

(13):1295-1296.

Síntesis/Acción

• Incorporar a la Prevención cuaternaria a la prác=ca diaria (atención longitudinal-‐centrada en la persona)

• Evitar sobrediagnos=co y sobretratamiento

• Aconsejar sobre riesgos de intervenciones o sobre las intervenciones NO é=camente aceptables

• Prevenir el efecto cascada (Diag/Terap)

• Aplicar herramientas para mejorar la prác=ca: consejo web 2.0, herramientas para deprescribir o racionalizar prescripción


Síntesis/Acción

• Introducir en la comunicación ante la toma de dicisiones compar=das la tensión entre balances y riesgos.

• Recordar que todas las medidas preven=vas no =enen el mismo beneficio

• Producir inves=gación en prevención cuaternaria descrip=va y analí=ca

• Par=cipar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colec=vamente, promover pensamiento cri=co.


Prevención Cuaternaria al alcance de la mano / Ejemplos


Juan, 62 años

Juan es jubilado, trabajó hasta re=rarse en el campo.

Sano hasta la fecha.

Ha leído en una revista que están aumentando los casos

de cáncer de próstata en personas de su edad.

Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre. No presenta ningún síntoma urinario (dificultad para orinar,

alteración el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales.

“Usted sabe, siempre he tenido buena salud, pero me estoy

haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para

El porcentaje de pacientes con cáncer de próstata aumenta con la edad.

Sin embargo la enorme mayoría de los hombres muere con su cáncer de próstata y no de su cáncer de próstata.

La detección precoz en población sana asintomá=ca no ha demostrado beneficios y la intervención agrega daños.

¿Cribado de cáncer de colon/damos toda la información? • Complicaciones de los procedimientos diagnós=cos

• En un hombre de 55 años la disminución del riesgo rela=vo de al recibir cribado es de 18 %. Sin embargo la reducción del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0,014%.

Deberíamos decirle que la probabilidad de NO morir de cáncer colorrectal es de 99,34% en la población cribada y de 99,20 en la no cribada

Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-‐occult-‐blood test. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Source: Department of Surgery A, Odense University Hospital, Denmark.

Benefits of screening include a modest reduc=on in colorectal cancer mortality, a possible reduc=on in cancer incidence through the detec=on and removal of colorectal adenomas.

Harmful effects of screening include the psycho-‐social consequences of receiving a false-‐posi=ve result, the poten=ally significant complica=ons of colonoscopy or a false-‐nega=ve result, the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary inves=ga=ons or treatment) and the complica=ons associated with treatment.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001216. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E.


conclusiones

es la prevención de la prevención innecesaria


Pero es mucho mas que centrarse en solamente en la prevención

es evitar la sobre medicalización


es promover el ejercicio de la autonomía de las personas en los cuidados de salud


es ofrecer cuidados centrados en la persona, no centrados en el profesional, en el sistema, o en la tecnología


es pensar en preguntas de inves=gación desde el enfoque cuaternario


David SackeA, pionero en la medicina basada en la evidencia: La medicina preven=va despliega los tres elementos de la arrogancia: 1. Es agresiva, persiguiendo a individuos asintomá=cos, diciéndoles lo

que deben hacer para mantenerse saludables. Ocasionalmente invocando la fuerza de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prescribiendo y proscribiendo a pacientes individuales y ciudadanos en general de cualquier edad o estado.

2. Es presuntuosa, confiando en que su intervención en promedio hará

más bien que mal a aquellos que acepten y se adhieran. 3. Es intolerante, atacando a aquellos que cues=onan el valor de sus

recomendaciones. Fuente: Sacket D. Hormone replacement therapy. The arrogance of preven=ve medicine. CMAJ August 20, 2002 vol. 167 no. 4. Disponible en : hAp://www.cmaj.ca/content/167/4/363.full.pdf

Referencias


Jamoulle M. A propos d'un dessin. Ethica Clinica [Internet]. 2013;70:28-‐31.

Disponible en: hAp://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000281/0000416.pdf.

Ejemplo de ac=vidad de capacitación comunitaria sobre medicalización de la salud: hAp://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2007/10/jornads-‐de-‐

la-‐medicalizacion-‐de-‐la-‐salud.pdf

Ponzo J. Porque nó a la obligatoriedad de la mamogra�a. Disponible en: hAp://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐la-‐obligatoriedad-‐sumefac-‐ponzoj

Historia de la Medicalización. Michel Foucault. Disponible en: hAp://hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4839.pdf

Referencias


Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5. Disponible en: hAp://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf Paciente Polimedicado (STOPP/START). hAp://www.msssi.gob.es/

biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/PolimedicadosVol35n4.pdf

“Adecuación de la medicación cardiovascular en los diabé=cos =po 2 de Torrejoncillo (Cáceres) según los criterios STOPP/START”

Recursos web para profundizar contenidos: – Contenidos de Prevención Cuaternaria dentro de la pagina del Comite

internacional de clasificaciones de WONCA – hAp://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli

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