Med Mal Infect. 1993 ; 23, Special:201 a 210

Prevention de la toxoplasmose chez les immunod@rimes*

F. ROUSSEAU**, C. LEPORT** et J.-L. VILD~.**

RESUME Infec t ion paras i t a i re g rave chez l ' immunodepr im6 , la t oxop la smose p e u t ~tre evi t6e ou r e t a r d e e par d i f f e ren tes m e s u r e s selon le t y p e

d ' i m m u n o d e p r e s s i o n consider& Les pa t ien ts i m m u n o d e p r i m 6 s depourvus d'anti- corps anti T. gondi i , c 'es t -a-dire n 'ayant jamais et6 infectes par ce paras i te doivent r e spec t e r les consei ls d' h y g i e n e a l imenta i re pour evi ter la contamina t ion . Les pa t ien ts d e p o u r v u s d ' an t icorps et r e cevan t u n e greffe c a r d i a q u e d 'un d o n n e u r seroposit if pour T g o n d i i ont un r isque elev6 de deve lopper une toxoplasmose vis- cerale, en part icul ier au n iveau du greffon, et doivent recevoir une prophylaxie par la pyr ime thamine .Les pa t ien ts por teurs d 'ant icorps ayan t une greffe de moelle osseuse ou une t ransplanta t ion card iaque doivent recevoir de la py r ime thamine ou u n e associa t ion telle que py r ime thamine - su l f adox ine (Fansidar®) ou t r imethro- p r ime-su l famethoxazole (Bactrim®). Les pa t ien t s i m m u n o d e p r i m 6 s par le VIH ne r i squent de deve lopper u n e toxop lasmose que lorsqu'ils ont u n e serologie toxo- p lasmique posit ive et un t aux de lymphocy tes CD4 infer ieur a 150/mm 3. Chez ces pat ients , l ' associat ion t r imethropr ime-su l fam6thoxazole r e p r e s e n t e ac tue l l emen t la chimioprophylaxie combinee de p remie re in tent ion de la toxoplasmose et de la p n e u m o c y s t o s e p r oba b l e men t la plus adaptee . Les pa t i en t s infectes par le VIH et seron6gat i fs pour T. gond i i doivent ~tre informes des m e s u r e s d ' hyg iene a respec- ter pour evi ter la con tamina t ion parasi taire. Le s ta tu t sero logique de ces pa t ien t s vis-a-vis du paras i te doit ~tre verifi6 regul ie rement .

Mots-c l~s : T o x o p l a s m a g o n d i i - I m m u n o d e p r e s s i o n - Prophylaxie - VIH - SIDA - Greffes.

La toxoplasmose est une infection parasi ta i re grave chez les pat ients immunodepr im6s . On p e u t d i s t i n g u e r d e u x g r o u p e s de p a t i e n t s exposes au r isque de s u r v e n u e d ' une toxo- p l a smose viscerale :

1) les pa t ien t s ayan t une i m m u n o d e p r e s s i o n de d u r e e l imitee en rappor t avec une hemo-

* Communication present6e lors du Colloque Pharmuka sur "Le toxoplasme et sa pathologie", tenu a Paris le 19 mars 1993. ** Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, H~pi- tal Claude Bernard, 46 rue Henri Huchard - F-75877 Paris Cedex 18.

pa th ie mal igne t ra i t ee par greffe de moel le osseuse , u n e t r a n s p l a n t a t i o n c a r d i a q u e ou cardiopulmonaire , et

2) les pat ients dont le deficit immunitaire per- siste et s ' agg rave au cours du temps, tels les pa t ien ts infectes par le virus de l ' immunode- f icience h u m a i n e (VIH).

A u t a n t la t o x o p l a s m o s e s emb la i t p e u fre- q~lente dans le p remier groupe, une cinquan- ta ine de cas e ta ien t publ ies en 1982, au t an t elle es t f r6quen te chez les pat ients infectes par le VIH a t t e i gnan t 37 % de ces pa t ien t s en France (40). L'objet du p resen t rapport es t

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de faire le point sur la phys iopathologie , d ' identif ier les populat ions a risque, et de degage r les modal i tes de prevent ion de la toxoplasmose chez les pa t ien ts immuno- deprimes.

PHYSIOPATHOLOGIE

I1 faut dist inguer la primo infection toxoplas- mique, de la reactivation parasitaire et de la rechute . La toxoplasmose viscera le des patients immunodeprimes est rarement le fait d 'une primo-infection, ou du moins celle-ci est rarement precisement documentee. Nean- moins, dans le cas des t r ansp lan tes car- diaques ou cardio-pulmonaires, son r61e a et6 etabli avec t ransmiss ion du parasi te par le ceeur greffe provenant d 'un donneur seropo- sitif au receveur seron6gatif pour Toxoplasma gondii, et apparition d 'une toxoplasmose vis- cerale chez le receveur (24). Des cas anecdo- t iques de toxoplasmose cerebrale au cours d 'une primo-infection ont ete decrits au cours de l 'infection par le VIH (38).

A la suite de la primo-infection, le parasite pers i s te sous forme vegeta t ive , kyst ique, dans cer ta ins reservoirs tels le muscle, le myocarde et le cerveau, et cet etat est main- tenu grace a un equilibre avec l ' immunite de type cellulaire antitoxoplasmique, entre tenue par ces formes parasitaires. Une reactivation parasitaire, c'est-a-dire une reprise de la mul- tiplication du parasite, a la faveur d 'un deficit de l ' immunite cellulaire, est a l 'origine de la quasi-totalite des infections toxoplasmiques graves chez les greffes de moelle osseuse, et chez les patients infectes par le VIH. De plus chez ces derniers, le risque de rechute a un an, apres un premier episode de toxoplas- mose cerebrale, est eleve, entre 50 et 80 % en l 'absence d 'un trai tement d 'entretien (26, 35). Ceci peu t ~tre lie A la pe rs i s t ance d ' une charge parasitaire importante e t a l 'aggrava- tion progressive du deficit immunitaire favo- risant la reactivation parasitaire.

SITUATIONS A RISQUE DE TOXOPLASMOSE

Les s i tuat ions r epe rees sont les greffes d 'organe et l ' infection VIH. Pour les greffes d'organe, ce sont essent iel lement les trans-

plantations cardiaques et cardiopulmonaires et les greffes de moelle osseuse. Le risque est principalement dfi aux trai tements immu- nosuppresseurs prescrits pour eviter le rejet de la greffe. Les t ransplanta t ions d 'au t res organes tel le foie et les reins ne semblent pas r ep re sen t e r de ver i tables fac teurs de risque pour la survenue d 'une toxoplasmose viscerale, les protocoles de condi t ionnement e tan t ma in t enan t moins immunosuppres - seurs pour ces malades.

Transplantation card iaque et cardio- pulmonaire La situation identifiee a risque est celle d 'un transplante cardiaque seron6gatif recevant le coeur d 'un donneur seropositif pour T. gondii (12, 30, 44). En effet, le risque de survenue d 'une toxoplasmose viscerale a et6 estime 4/7, soit 57 % dans cette situation (24, 44). De plus chez les t r ansp lan tes card iaques , Wreghit t a sugger6 que la react ivat ion du parasite dans le tissu du greffon pouvait ~tre facilitee par le renforcement du t ra i tement i m m u n o s u p p r e s s e u r lors des ep i sodes de rejet.

Greffe de m o e l l e o s s e u s e La situation est tout a fait differente pour les pa t i en t s r ecevan t une greffe de moelle osseuse. I1 est etabli que la grande majorite des cas de toxoplasmoses viscerales survien- nen t chez des pa t ien t s seroposi t i fs pour T. gondii avant la greffe, temoignant d 'une reactivation parasi taire (5, 6, 32, 36). Dans cet te population, le r isque de react ivat ion parasitaire serait plus elev6 chez les patients seroposit ifs pour T. gondii, r ecevan t une greffe de moelle osseuse provenant d 'un don- neur seron6gatif pour T. gondii (5). A partir de cette observation, on supposerait que le cond i t ionnement necessa i re a la greffe de moelle os seuse det rui ra i t les cellules immuno-competentes du receveur vis-a-vis de T. gondii; le greffon de moelle osseuse venan t d 'un donneu r s6ronegat i f pour T. gondii ne contiendrait pas de cellules immu- n o c o m p e t e n t e s sens ib i l i sees vis-a-vis de T. gondii, et le greffe porteur d 'une infection latente ancienne a T. gondii devient simulta- nement , prof0ndement immunodeprim6, et immunologiquement naif vis-a-vis du para- site. Cette situation conduirait a un risque

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p a r t i c u l i e r e m e n t e l eve de s u r v e n u e d ' u n e toxoplasmose viscerale par react ivat ion para- sitaire. Ainsi parmi les 20 greffes de moel le os seuse de la l i t terature ayant deve loppe une toxoplasmose viscerale pour lesquels le s tatut s e ro log ique du d o n n e u r pour T. gondii est connu , 16 (80 %) a v a i e n t regu u n gre f fon v e n a n t d ' un donneur se ronega t i f (5).

Infection par le VIH

Chez les pa t ien ts infectes par le VIH, l'inci- d e n c e de la toxoplasmose c o m m e manifes ta- t ion revela t r ice d ' un SIDA en France es t de 16 %, et la f r equence c u m u l e e au cours du SIDA est de l 'ordre de 30 a 40 % (18, 19, 40). L ' inc idence de la p r imo- infec t ion toxoplas- mique chez les pa t i en t s infectes par le VIH a 6te e v a l u 6 e a 5,5 % a 31 mois d a n s u n e c o h o r t e de la r e g i o n de S t r a sbourg , soit approximat ivement 2 % par an (34). Le r isque de s u r v e n u e d ' u n e t o x o p l a s m o s e v i sce ra le a igu~ es t corre l6 avec le d e g r e du def ic i t immun i t a i r e . Elle s u r v i e n t le plus s o u v e n t chez des su je ts don t les l y m p h o c y t e s CD4 son t in fe r i eu r s a 150/ m m 3, en m o y e n n e 45/mm 3 dans l ' exper ience de l 'h~pital Claude Bernard (28). Dans la g rande majorit6 des cas, la toxoplasmose viscera le agress ive , dont la p r inc ipa le forme c l in ique es t l ' encepha l i t e , s u r v i e n t chez des su je t s se ropos i t i f s pour T. gondii, suggeran t une reactivation du para- si te l a ten t e n d o g e n e (17, 20, 22). Dans une cohorte de 411 pat ients ayant un SIDA, Grant compta i t 31 ep isodes de toxoplasmose cere- brale parmi les 130 pa t ien ts seropositifs pour T. gondii alors qu'il n 'obse rva i t aucun cas de toxoplasmose chez les 281 pa t ien ts serone- gatifs pour T. gondii. I1 est imait alors le r isque de deve lopper une toxoplasmose v iscera le ~k 26 % dans les deux ans qui su ivent le pas- sage au s tade SIDA chez les pa t ien ts seropo- sitifs pour T. gondii (10). Ainsi on peu t esti- m e t q u e les p a t i e n t s a y a n t un n o m b r e de lymphocy tes CD4 infer ieur a 150/mm 3 et une serologie positive pour T. gondii ont un r isque de r o r d r e de 10 a 15 % de deve lopper une encephal i te toxoplasmique a un an. Ils consti- t u e n t la popu la t ion a r i sque , pour laque l le u n e c h i m i o p r o p h y l a x i e a n t i t o x o p l a s m i q u e dolt 6tre env isagee .

Par a i l leurs , la n e c e s s i t e d ' u n t r a i t e m e n t d ' e n t r e t i e n pour p r e v e n i r la s u r v e n u e de

r e c h u t e s a e t6 e t ab l i e dos les p r e m i e r e s observat ions d ' encepha l i t e s toxoplasmiques au cours du SIDA (17, 23). Dans u n e e t u d e cumulee de la l i t terature, le taux de r echu te etai t de 32 % (73/225) (43). I1 sembla i t peu modifie par la z idovudine (28).

PREVENTION DE LA TOXOPLASMOSE

Prevent ion de la primo-infection t o x o p l a s m i q u e - Mesures gen6rales

Tout p a t i e n t i m m u n o d e p r i m 6 ou qui doi t r ecevo i r des t r a i t e m e n t s i m m u n o s u p p r e s - seurs et seron6gat i f pour T. gondii doit ~tre informe du r isque encou ru en cas de primo- in fec t ion t o x o p l a s m i q u e , a ins i q u e des m e s u r e s d ' h y g i e n e de vie qu' i l doi t su ivre pour eviter d ' acquer i r le parasi te . Ces regles d ' h y g i e n e sont cel les h a b i t u e l l e m e n t expo- s ee s aux f e m m e s e n c e i n t e s s e r o n e g a t i v e s pour T. gondii, a savoir : eviter r i nges t i on de v i a n d e i n s u f f i s a m m e n t cuite , l aver les l egumes et jardiner avec des gants, eviter les contacts avec les feces du chat, ( tableau I). I1 conv iendra de verifier l ' absence de contami- nat ion et l 'efficacite de ces mesures , en rep6- t an t la serologie toxoplasmique deux a trois fois par an si l ' immunodepress ion pers is te ou se reproduit . De plus, en ce qui conce rne la t ransplanta t ion cardiaque, il faut, lorsque cela

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est possible, t ransplanter les patients sero- negatifs avec le ceeur d 'un donneur egale- merit seronegatif pour T. gondii (30, 44).

Chimioprophylaxie de la toxoplasmose viscerale L'utilisation de medicaments actifs contre le parasi te T. gondii est un moyen d 'eviter la replication du parasite et de prevenir la toxo- plasmose chez les patients a risque.

MEDICAMENTS ANTITOXOPLASMIQUES Le medicament ideal pour une chimioprophy- laxie de la toxoplasmose devrait ~tre utili- sable per os, bien diffuser dans les t i ssus et dans l 'encephale en particulier, ~tre micro- bicide, avoir une toxicite redui te . Aucun des produi ts ac tue l l emen t d isponibles en cl inique h u m a i n e ne pos sede tou tes ces caracteristiques.

• Activite antiparasitaire Les pr inc ipaux med icamen t s actifs contre T. gondii sont les inhibiteurs de la dihydrofo- late reductase, les sulfamides, les sulfones, les macrolides et la clindamycine, et l 'atova- quone, deriv6 des naphtoquinones. Pour le t r a i t emen t curat if de la toxoplasmose , le schema de reference reste l 'association pyri- methamine et sulfamides, dont l'effet syner- gique a ete demontre in vitro et in vivo (4).

Seuls les inh ib i teurs de la d ihydrofola te reductase, dont le chef de file est la pyrime- thamine et ra tovaquone ont un effet microbi- cide sur les tachyzoites in vitro (4, 25). De plus, parmi les medicaments disponibles en clinique humaine, seuls l 'atovaquone et razi- thromycine possedent un effet sur les kystes de T. gondii (1, 13). Les sulfones et sulfa- mides inhibent les trophozoites de T. gondii de fagon proportionnelle aux concentrations in vitro. Les macrolides anciens, comme l'ery- thromycine, ou recents, comme la roxithro- mycine ou la c lar i thromycine, n ' exe r cen t qu 'un effet parasitostatique sur T. gondii. In vitro l ' associa t ion py r ime thamine -dapsone possede un effet synergique lytique sur les trophozoites de T. gondii (7).

• Proprietes pharmacocinetiques La pyr imethamine a une demi vie plasma- tique variant de 20 a 175 h et la penetrat ion

dans le tissu cer6bral a et6 demontr6e chez l 'homme (16). Une etude pharmacocinet ique faite chez des patients atteints de SIDA sous trai tement d 'entret ien de toxoplasmose cer6- brale a montre l 'existence d 'une correlation entre la Cmax, la Cmin, et la dose de pyrime- thamine admin i s t ree (16). En ra ison de la longue demi-vie, une administration de 100 mg tous les deux jours donne des taux seriques plus eleves qu 'une administrat ion de 50 mg par jour. Les g randes variations inter individuel les des concent ra t ions plas- matiques et cerebrales suggerent que la dose utile de pyrimethamine peut varier selon les individus (4, 16).

La sulfadiazine a une mauvaise penetration c6rebrale chez l'animal, et aucune informa- tion sur la cinetique intra cerebrale de ce pro- duit n 'est disponible. Chez rhomme, il existe des acetyleurs lents et des acetyleurs rapides.

La clindamycine presente une bonne bio- disponibilit& EUe est metabolisee au niveau du foie, et il est g e n e r a l e m e n t rappor te qu'el le ne franchit pas la barr iere hemato- encepha l ique . L 'e tude des concen t ra t ions intracel lula i res mont re des rappor ts de concentration intra/extracellulaire de 10 & 60 pour la clindamycine et de l'ordre de 200 pour l ' az i thromycine (21). Les d o n n e e s sur les concentrat ions intracerebrales de l'azithro- mycine chez l ' homme ne sont pas dispo- nibles. Des concentra t ions e levees ont ete constatees avec la roxithromycine (27).

L'atovaquone a une faible biodisponibilite lorsqu 'e l le es t admin i s t r ee per os chez l 'homme. Des t ravaux sont en cours pour ameliorer cette biodisponibilite (37).

MODALITES DE LA CHIMIOPROPHYLAXIE

Elles sont adaptees a la si tuation a risque, et varient selon les diverses experiences et les r isques d ' au t r e s infect ions a preveni r egalement.

• Transplantation cardiaque ou cardiopulmo- naire

Chez les pat ients seron6gatifs recevant un coeur venant d 'un donneur seropositif pour T. gondii, le ben6fice d 'un t rai tement prophy- lactique par la pyr imethamine a la dose de 25 mg par jour p e n d a n t au moins six

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semaines apres la greffe a ete suggere : une toxoplasmose viscerale est su rvenue chez 2 des 14 patients (14 %) sous pyrimethamine tand is que 4 sont apparues chez les 7 pa t ients (57 %) sans t r a i t ement (44). De meme lors d 'un episode de rejet imposant la repr ise d 'une ch imio therap ie immunosup- pressive, une reprise de la pyr imethamine semble souhaitable (44).

• Gref fe de m o e l l e o s s e u s e

Pour los pa t ien ts r ecevan t une greffe de moelle osseuse, los schemas de prevent ion primaire varient solon los equipes. L'associa- t ion py r ime thamine - sulfadoxine, (Fansi- dar®), a la dose de 1 comprime par semaine, et le cotrimoxazole, (trimethoprime-sulfame- thoxazole), a des doses variables sont los schemas prophylactiques les plus utilises. Ils presentent l 'avantage de combiner la preven- tion de la toxoplasmose et de la pneumocys- tose, non exceptionnelle chez cos patients. Neanmoins, l 'interet respectif de ces associa- tions n 'a jamais ete evalue de fagon rigou- reuse dans cette population et la posologie optimale n 'est pas determinee.

• I n f ec t i on VIH

Prevent ion des r echu te s prophylaxie secondaire

Le trai tement d 'entret ien de la toxoplasmose est l 'objet d 'un autre rapport de ce numero, nous ne ferons ici qu 'un bref rappel des prin- cipes du t ra i tement d ' en t re t i en qui sont l 'origine de la reflexion sur la chimioprophy- laxie primaire de la toxoplasmose au cours du SIDA.

Le schema de prevention recommande, apres un ep isode de toxoplasmose cerebrale , repose sur rassociat ion pyr imethamine 25 50 mg/j et sulfadiazine 3g/j (17). L'utilisation de cette association est limitee par los effets toxiques cumules des deux m e d i c a m e n t s (31). La place de la clindamycine dans le trai- t ement d 'entret ien de la neurotoxoplasmose du SIDA est cello d 'une alternative (39). Une etude retrospective suggerai t que la pyrime- thamine seule ou en association a la clinda- mycine pouvait etre moins efficace que l'asso- ciat ion pyr ime thamine-su l fad iaz ine pour prevenir une rechute d 'encephal i te toxoplas- mique chez 35 malades (43). Cette t endance

semble etre confirmee par les donnees preli- minaires d' une etude prospective recente qui montre 18 % de rechutes d 'encephali te toxo- plasmique chez los patients recevant 25 mg/j de pyrimethamine associee a 1,2 g/j de clin- damycine versus 7 % de rechutes chez los pa t ients recevan t l 'associat ion pyr imetha- mine 25 mg/ j + sulfadiazine 2 g/j (15). L'inte- rot du cotrimoxazole, en trai tement d'entre- t ien de l 'encephali te toxoplasmique, n 'a pas ete evalue au cours du SIDA.

Chimioprophylaxie primaire de la toxoplas- mose

L'interet qu'elle suscite est justifie par la gra- vite et la frequence de cette maladie au cours du SIDA. Plusieurs protocoles d 'essais thera- peut iques ont tente d 'apporter des el6ments de reponse a cette question.

M o n o t h 6 r a p i e

Los protocoles ont commence par evaluer l'efficacite et la tolerance d 'une monothera- pie. Parmi los med icaments ayant un effet antitoxoplasmique, la pyrimethamine de par ses caracterist iques pharmacocinet iques et pharmacodynamiques a ete la plus utilisee (2, 8). Un essai visant a evaluer comparative- ment la pyr imethamine d 'une part, la clinda- mycine d 'autre part a un bras placebo a et6 r6alise aux USA ( CPCRA 001). Le bras clin- damycine de cot essai a ete interrompu pre- maturement en raison d 'une toxicite impor- t an te (14). L 'essai global a e g a l e m e n t e te termine prematurement en raison de la faible incidence de la toxoplasmose cerebrale dans cette cohorte. Los resultats de cet te e tude sont en cours d ' ana lyse . L'essai ANRS 005/ACTG 154 visant a evaluer l ' interet de la pyrimethamine en monotherapie a la dose de 50 mg trois fois /semaine associee a 15 mg d'acide folinique, en prophylaxie primaire de l ' encepha l i t e toxoplasmique au cours du SIDA, est en cours d'analyse. Une synthese des differentes e tudes de chimioprevention de la toxoplasmose par une monotherapie est present6e dans le tableau II,

- A s s o c i a t i o n s

Ainsi, les essais in vitro, les modeles experi- mentaux et l ' exper ience clinique du traite- ment curatif et de la prophylaxie secondaire de la toxoplasmose au cours du SIDA concor-

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den t pour etablir la plus g rande activite anti- paras i ta i re des associa t ions de type inhibi- t eur de la dihydrofolate reduc tase - inhibi teur de la d ihydrofo la te s y n t h e t a s e pour la pro- phylaxie pr imaire de la toxoplasmose. Nean- moins, ces associat ions antiparasi taires expo- sent a un taux d'effets secondaires ega lement plus eleve, dont il est impor tan t de pese r le r isque. L'essai Prio uti l isant la dapsone a la dose de 50 mg/j en associat ion avec la pyri- m e t h a m i n e a la dose de 50 m g / s e m a i n e par compara i son avec les aerosols d e pen tami - d ine mont re un effet prevent i f de ce t te asso- ciation sur la toxoplasmose cerebrale au cours du SIDA au prix d ' u n e toxicite plus e l evee (9). De plus, l 'ut i l isation au long cours de la dapsone chez ces pa t ien ts es t ac tue l l emen t deconsei l lee du fait qu'eUe a et6 r e sponsab le d 'une surmortal i te dans un autre essai (ANRS 004) de p reven t ion secondai re de la pneumo- cys tose (41).

Parmi les associations, le cotrimoxazole appa- rai t a u j o u r d ' h u i c o m m e le m e d i c a m e n t de p remiere in tent ion pour la chimioprophylaxie pr imaire de la toxoplasmose. A u c u n e e t u d e prospec t ive r a n d o m i s e e n 'a d e m o n t r e l'effi- cac i te du co t r imoxazo le en p r e v e n t i o n pri- ma i re de la t oxop la smose . C e p e n d a n t u n e serie de d o n n e e s re t rospect ives et prospec- t ives s u g g e r e n t u n effet c l i n iquemen t inte-

r e s san t du cotr imoxazole dans ce t te indica- t ion. Ces e t u d e s son t r e s u m e e s dans le tab leau III (3,11, 29, 33, 42). De plus, des don- nee s non encore publ iees dedu i t e s de l 'essai ANRS 006 (Alpha) s u g g e r e n t q u e le cotri- m o x a z o l e a des d o s e s v a r i a n t de 1 cp faible/jour a 1 cp fort/j de t r imethopr ime-sul - f ame thoxazo le p o s s e d e u n effet p ro t ec t eu r c l in iquement i n t e re s san t contre la toxoplas- mose cerebra le au cours du SIDA (J.P. Aboul- ker, C. Carbon, communica t ion personnel le) . Le cotrimoxazole, de plus, p o s s e d e un effet pro tec teur demont r6 vis-a-vis de Pneumocys- tis carinfi. La dose op t imum res t e a etablir. C e p e n d a n t 20 a 30 % des pa t i en t s infectes par le VIH sont in tolerants au cotrimoxazole, et pour ces pa t ien ts a u c u n e solut ion efficace et sfire, applicable a tous n ' e s t ac tue l l emen t disponible.

CONCLUSION

La r econna i s sance des pa t i en t s a r i sque de d e v e l o p p e r u n e t o x o p l a s m o s e v i s ce ra l e et l ' eva lua t ion de ce r i sque sont r e l a t i vemen t b ien codifiees chez les pat ients subissant une t r ansp l an t a t i on ca rd i aque ou cardio-pulmo- naire. Les t ransp lan ta t ions d ' au t r e s o rganes tel le foie et les reins ne s e m b l e n t pas ~tre des s i tua t ions a r i sque de s u r v e n u e d ' u n e

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toxoplasmose viscerale. La prevention de la primo-infection repose essen t ie l l ement sur l 'appariement serologique des couples don- neur / receveur et les mesures d 'hyg iene de vie. Lorsque cet appar iement est impossible ou lorsque le receveur est deja seroposit if pour la toxoplasmose, la py r ime thamine represente une chimioprevention efficace de la toxoplasmose. Les patients recevant une greffe de moelle osseuse sont plus proches des patients atteints du SIDA, de par la pro- fondeur de l ' immunosuppression induite. Le sous groupe des pat ients seropositifs pour T. gondii recevant une moelle osseuse d 'un donneur seron6gatif pour T. gondii semble ~tre soumis a un r isque pa r t i cu l i e remen t elev6 de developper une toxoplasmose vis- cerale. Ces patients doivent recevoir une chi- mioprophylaxie de la toxoplasmose par les associations utilisees en prat ique courante par ces equipes, a savoir le tr imethoprime-

sulfamethoxazole ou le Fansidar® pour une duree de 6 mois environ.

Chez les pa t ien ts immunodepr im6s par le VIH, le principe d 'un trai tement d 'entretien, compor tan t si poss ible la pyr imethamine , apres un premier episode de toxoplasmose est b ien etabli. La duree de ce t r a i t emen t d 'entret ien est a vie en l 'absence de traite- ment de fond efficace de l ' infection a VIH. Pour les patients seropositifs pour T. gondii qui ont un taux de lymphocytes CD4 inferieur

150/ram 3, il s emble justifie, a l ' heure actuelle, d 'util iser le cotrirnoxazole en pr0- vention primaire mixte de la pneumocystose et de la toxoplasmose. La dose optimale de cotrimoxazole dans cette indication n 'est pas prec isemment connue. En cas d ' intolerance au cotrimoxazole, aucune solution efficace et sfire, applicable a t ous l e s patients n 'est dis- ponible aujourd'hui.

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S U M M A R Y P R O P H Y L A X I S O F T O X O P L A S M O S I S I N T H E I M M U N O C O M P R O M I S E D H O S T

Visceral t o x o p l a s m o s i s , once a rare i n f e c t i o u s comp l i ca t i on in t h e i m m u n o c o m p r o - m i s e d hos t , is n o w a m a j o r life t h r e a t e n i n g oppor tun i s t i c in fec t ion in A I D S pa t i en t s . Visceral t o x o p l a s m o s i s can b e a v o i d e d or d e l a y e d b y d i f f e ren t m e a s u r e s d e p e n d i n g on t he origin o f t he i m m u n o d e f i c i e n c y a n d on h o s t factors . I m m u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s w h o are s e r o n e g a t i v e for T g o n d i i s h o u l d b e care fu l l y t a u g h t h o w to r e m a i n f ree o f th i s p a r a s i t e b y f o l l o w i n g h y g i e n e r e c o m m e n d a t i o n s . W h e n s u c h s e r o n e g a t i v e p a t i e n t s are r ece i v ing a h e a r t t ransplant , t h e y s h o u l d b e t ransp lan ted , w h e n e v e r i t i s p o s s i b l e , w i t h t h e h e a r t o f a s e r o n e g a t i v e donor . S e r o p o s i t i v e p a t i e n t s for T g o n d i i w h o wi l l u n d e r g o b o n e m a r r o w or h e a r t t r a n s p l a n t or m i s - m a t c h e d h e a r t t r a n s p l a n t e d p a t i e n t s s h o u l d r ece i ve p y r i m e t h a m i n e or a c o m b i n a - t ion s u c h as p y r i m e t h a m i n e - s u l f a d o x i n e or t r i m e t h o p r i m - s u l f a m e t h o x a z o l e . H I V i n f e c t e d p a t i e n t s w i t h p o s i t i v e t o x o p l a s m i c s e r o l o g y a n d CD4 cells b e l o w 1 5 0 / m m 3 s h o u l d r e c e i v e a p r o p h y l a x i s a g a i n s t P n e u m o c y s t i s c a r i n i i p n e u m o n i a a n d toxo- p l a s m o s i s b y t r i m e t h o p r i m - s u l f a m e t h o x a z o l e as f i rs t l ine p r o p h y l a c t i c therapy .

K e y - w o r d s : T o x o p l a s m a g o n d i i - I m m u n o d e p r e s s i o n - P r o p h y l a x i s - H I V - A I D S - T r a n s p l a n ta t ions.

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