Prof Elif DağlıMarmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

Türkiye’de Çocuk Tüberkülozu:

Tedavi programlarının uygulanmasında sorunlar

Sorunlar

•Tedavi yapan hekim branşı ile ilgili olarakçocukların farkları dikkate alınmaması

•Tedavi rejimi konusunda uzlaşı olmaması

•DOTS erişkindeki gibi uygulanmıyor olması

•Rezistan tüberkülozda tanı ve dolayısıyla tedavi yaklaşım eksikliği

•Kazeöz lezyonlar nispeten daha düşük sayıda mikobakteri içermektedir.

•Sekonder rezistans bakteri populasyonu sayısına bağlıdır.

•Tedavi uyumu az da olsa sekonder rezistans gelişme olasılığı düşüktür.

•Ancak yaygın lezyonları olan çocukta rezistans gelişebilir.

•Tedavi planlarken lezyonu küçük yerine büyük tahmin etmek yararlıdır.

Çocuk Tüberkülozunun Farkları

•Çocuklar erişkinlerden daha fazla menenjit gibi ekstrapulmoner dissemine hastalık geliştirme riskine sahiptir.

•Bu nedenle kullanılan ilaçların değişik dokulara nüfüz edebilmeleri önemlidir.

•INH,RIF,PZA, Etionamid hem inflame hem de inflame olmayan dokuları geçebilirler.

•Streptomisin ve etambutol inflame dokuları geçerler.

Çocuk Tüberkülozun Farkları

•Erişkin ve çocukta tüberküloz ilaçlarının farmokinetiği farklıdır.

•Çocuklar ağırlık başına daha yüksek dozları iyi tolere ederler.

•Yan etki daha az görülür.

•Tedavi daha az kesintiye uğrar.

Çocuk Tüberkülozun Farkları

•Çocuklarda ilaçlar erişkine göre farklı şekilde verilmesi gerekir.

•Çoğu ticari ilaç erişkin için hazırlanmıştır.

•Bu çocukların tabletleri ezerek alması demektir.

Çocuk Tüberkülozun Farkları

Sorunlar

•Tedavi yapan hekim branşı ile ilgili olarakçocukların farkları dikkate alınmaması

•Tedavi rejimi konusunda uzlaşı olmaması

•DOTS erişkindeki gibi uygulanmıyor olması

•Rezistan tüberkülozda tanı ve dolayısıyla tedavi yaklaşım eksikliği

Tedaviyi kim yapıyor?

Çocuk Göğüs Hastalıkları Enfeksiyon Allerji

Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıErişkin Göğüs Hastalıklarıİç HastalıklarıPratisyen Hekim

Hangi Kuruluşlar Tedavi Veriyor?

Üniversite KlinikleriEğitim Hastaneleri-Devlet/SSK/AskeriVerem Savaş DispanserleriMuayenehane Hekimleri

Kuruluşlar ve branşlar arasında uzlaşı var mı?

Özdenetim var mı?

BTS AAP WHO

Pulmoner ve ekstra Hiler LAP Pulmoner, ağır ekstra pulmoner TB,Pulmoner TB 6 ay RH abdominal, spinal,perikardial TB2 ay RHZ(E) 4 ay RH Pulmoner, ekstrapulmoner 2 ay RHZE 4 ay RH günlük veyaTB menenjit TB haftada 3 kez

2 ay RHZ(E/S) 10 ay RH 2 ay RHZ(E/S) 4 ay RH TB menenjit TB menenjit,eklem ve 2 ay RHZS 4 ay RH

kemik TB Smear negatif pulmoner TB2 ay RHZS 7-10 ay RH hafif ekstra pulmoner TB

adenit, mediastinal LAP 2 ay RHZ 4ay RH günlük veya haftada 3 kez

ÇOCUKLARDA ÖNERİLEN TEDAVİ REJİMLERİ

Çocukda Tüberküloz Tedavi Rehberi

Hasta kategorisi İntensif faz İdame fazı

Pulmoner TB 2HREZ/2HRZ 4HR

Ekstra pulmoner TB 2HREZ/2HRZ 7HR/10HR

WHO rehberi 2HRZS 6HR /6HT)

İlaç BTS ATS WHOgünlük Intermitan günlük Intermitan günlük Intermitan

INH 5-10mg/kg 15mg/kg 3/h 10-15mg/kg 20-30mg/kg 2/h 5mg/kg 10 mg/kg 3/hRF 10mg/kg 15mg/kg 3/h 10-20 mg/kg 10-20mg/kg 2/h 10 mg/kg 10mg/kg 3/hPZA 35mg/kg 50mg/kg 3/h 50mg /kg 50mg/kg 2/h 25 mg/kg 35mg/kg 3/hE 15mg/kg 30mg/kg 3/h 50 mg/kg 50mg/kg 2/h 15mg/kg 30mg/kg 3/h

ÇOCUK TÜBERKÜLOZUNDA ÖNERİLEN İLAÇ DOZLARI

REZİSTAN ÇOCUK TÜBERKÜLOZU TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR VE DOZLARI

İlaç Form Günlük Doz Yan etki (mg/kg)

Kapreomisin Vial IG 15-30 (IM) Ototoksisite,nefrotoksisiteSiproflokasasin Tablet 250-500mg 15 Döküntü, başağrısı, GI irritasyonSikloserin Kapsül 250mg 10-20 2/g Havale, psikoz, döküntüEtionamid Tablet 250-500 mg 15-20 2-3/g Hepatotoksisite,hipersensitivite,GIKanamisin Vial:75,500,1000mg 15-30(IM) Ototoksisite,nefrotoksisiteOflaksosin Tablet 200,400mg 10-15 2/g GI,döküntü,başağrısıTiasetozon Tablet 150mg 4 GI,hipersensitivitePAS Tablet 500mg 200-300 3-4/g GI,hipersensitivite, hepatotoksisiteKlofazimin Tablet 100mg 100-300 mg/g GI, cilt değişikliği, karın ağrısı

Etambutol beş yaş üstündeki çocuklarda 15 mg/kg dozlarda güvenli bulunmuştur. Tedavi öncesi oftalmolojik inceleme önerilir.

Trebucq A Should etambutol be recommended for routineTreatment of tuberculosis in children?Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:12-15

Aktif vaka ile temas

AAP,ATS,BTS,IUATLD;WHO

5 yaş altı PPD(-) bütün çocuklara 6-9ay INH önermekte,

Tedavi 3 ay sonra PPD (-) ise ve aktif hastalık yoksa kesilebilir.

Konjenital Tüberküloz

İZONİAZİDRIFAMPİSİNPİRAZİNAMİDSTREPTOMİSİN/KANAMİSİN

Tedavisi tetkiklerden önce başlamalı ve hassasiyet sonucu çıkarsa ilaç değişikliğine gidilmelidir.

    

Turk J Pediatr. 1997 Apr-Jun;39(2):149-58. Childhood tuberculosis: a report of 2,205 cases.Gocmen A, Cengizlier R, Ozcelik U, Kiper N, Senuyar R.

 

Günlük tedavi (% 59) İntermitan (% 41)

Beş vakada rölapsMortalite % 8 (%23 tüberküloz

menenjitden)

TRABZON'DA HEKİMLERİN TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

YAKLAŞIMLARI Yılmaz BÜLBÜL, Tevfik ÖZLÜ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon. 19 uzman , 43 uzmanlık öğrencisi, 42 pratisyen olmak üzere toplam 104 hekimin verilerine göre: Yeni tanı konmuş tüberkülozlu olgularda mevcut protokollerle tedavi başarısının yüksek olduğuna çoğu hekimin inandığı, 5 aylık tedaviye yanıt alınamayan olgularda hekimlerin %32,5'inin tedaviye tek yeni ilaç eklemeyi tercih ettiği,

Hekimlerin %19'unun çocuklarda tüberkülozun tek İNH verilmesiyle tedavi edilebileceğini,

%21'inin de gebelerde tedavinin doğum sonrasına bırakılmasının doğru olacağını belirttiği görülmüştür

Physicians' approach to the diagnosis and treatment of tuberculosis in Afyon, Turkey.Cirit M, Orman A, Unlu M.Int J Tuberc Lung Dis. 2003 Mar;7(3):243-7 Afyon Kocatepe University Medical School

 

208 hekime anket çalışması

Başarısız tedaviye ilaç ekleme % 20.2

Çocuk tüberkülozu için % 38.5 ikili ilaç tedavisini yeterli buluyor. .

Pediatr Int. 1999 Oct;41(5):510-3.Tuberculous peritonitis in 11 children: clinical features and diagnostic approach.

Gurkan F, Ozates M, Bosnak M, Dikici B, Bosnak V, Tas MA, Haspolat K.

Bütün vakalar INH, RIF,PZA 2 ay sonra 9 aya INH ve RIF ile devam

Sorunlar

•Tedavi yapan hekim branşı ile ilgili olarakçocukların farkları dikkate alınmaması

•Tedavi rejimi konusunda uzlaşı olmaması

•DOTS erişkindeki gibi uygulanmıyor olması

•Rezistan tüberkülozda tanı ve dolayısıyla tedavi yaklaşım eksikliği

Çocukların tedaviye uyumu erişkinlerden daha iyi değildir.

Tüberkülozlu bütün çocuklarDOTS ile tedaviedilmelidir.

Sorunlar

•Tedavi yapan hekim branşı ile ilgili olarakçocukların farkları dikkate alınmaması

•Tedavi rejimi konusunda uzlaşı olmaması

•DOTS erişkindeki gibi uygulanmıyor olması

•Rezistan tüberkülozda tanı ve dolayısıyla tedavi yaklaşım eksikliği

Rezistan tüberküloz varlığı ancakepidemiyolojik olarak rezistan erişkin vaka ile temas ile anlaşılabilir.