1

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERDE SERUM

PROKALSİTONİN DEĞERLERİNİN DİĞER AKUT FAZ REAKTANLARI VE RADYOLOJİK YAYGINLIK İLE

OLAN İLİŞKİSİ

Cantürk TAŞÇI, Ömer DENİZ, Ergun TOZKOPARAN, Metin ÖZKAN, Arzu BALKAN, Hayati BİLGİÇ, Kudret EKİZ, Necmettin DEMİRCİ

GATA Göğüs Hastalıkları AD.

2

Ciddi akciğer infeksiyonları ile noninfeksiyoz nedenlere bağlı akciğer hastalıklarının oluşturdukları klinik tabloları az olmayan oranda birbirlerine benzeyebilmektedir.

Bunların ayırıcı tanılarının yapılabilmesi, hastalara gereksiz antibiotik kullanılmasından kaçınılarak doğru tedavi rejimlerinin uygulanabilmesi ve böylelikle morbidite, mortalitenin azaltılabilmesi açısından çok önemlidir.

GENEL BİLGİLER

3

TKP’de antibiyotik başlayıp başlamama, eğer antibiyotik başlanacaksa hangi antibiyotiğin başlanacağı büyük sorun oluşturabilmektedir. Bunun da en önemli nedeni, bakteriyel infeksiyonların tanısını doğrulamada karşılaşılan güçlüklerdir.

GENEL BİLGİLER

4

CRP,Lökosit sayımı gibi akut faz reaktanları, bakteriyel infeksiyonları, noninfeksiyoz sistemik inflamasyon veya viral infeksiyonlardan ayırmada yeterli özgüllükte değildir.

Bu nedenle bu kritik hastalarda kullanılan infeksiyon belirteçlerine son yıllarda prokalsitonin (PCT) eklenmiştir.

GENEL BİLGİLER

5

AMAÇ

PCT’nin toplum kökenli pnömonilerde diğer akut faz reaktanları ile olan ilişkisini araştırmak,

Maliyeti daha ucuz olan diğer yöntemlerle, PCT’nin, bakteriyel TKP’lerde etkinliğini karşılaştırmak,

PCT ve diğer akut faz reaktanlarının, hastalığın radyolojik yaygınlığı ile olan ilişkisini araştırmak.

6

Prokalsitonin (PCT);

Aktif hormon olan kalsitoninin bir öncüsü olup, 13 kDa molekül ağırlığında, 116 aminoasitten oluşan, Hormonal aktivitesi olmayan, Uzun yarılanma ömrüne sahip bir proteindir.

GENEL BİLGİLER

Baylan O, Albay A, Kısa Ö, Doğancı L, Prokalsitonin, Gülhane Askeri Tıp Akademisi ayın kitabı ekim 2002 sayı:31

7

PCT’nin bir kısmı, tiroid bezindeki C hücrelerinden salınmakta ve proteoliz ile aktif kalsitonin hormonunu oluşturmaktadır.

kalsitonin

katakalsin

aminoprokalsitonin

GENEL BİLGİLER

PCT

8

Bakteriyel infeksiyonlarda üretim yeri;

Karaciğer,Akciğer,Barsaklardaki nöroendokrin hücreler.

GENEL BİLGİLER

Carrol ED, Thomson AP, Hart CA. Procalcitonin as a marker of sepsis. Int J Antimicrob Agents, 2002 Jul;20(1):1-9

9

Bakteriyolojik enfeksiyonlardaToplum kökenli pnömonilerde PCT

GENEL BİLGİLER

Narinder K, Midha MS, et al. Laboratory test in critical care. Crit care clinics 1998;14:1,15-34

10

Sistemik inflamasyonların şiddetini izlemekte de serum PCT seviyeleri kullanılmaktadır.

Dolayısıyla hastaların tanı ve tedavilerinin planlanmasında hekimlere yol gösterir.

GENEL BİLGİLER

Casado Flores J, Blanco Quiros A. Procalcitonin a new marker for bacterial infection. An Esp Pediatr. 2001 Jan;54(1):69-73

11

GEREÇ VE YÖNTEM

2004 yılında GATA Göğüs hastalıkları polikliniğine başvurmuş olan toplum kökenli pnömonili 44 hasta ve 35 sağlıklı kontrol çalışmaya alındı.

Pnömoni dışında ek hastalığı olanlar, polikliniğimize gelmeden önce antibiotik kullananlar çalışma dışı bırakıldı.

Sonuç olarak 35 TKP’li hasta çalışmaya alındı.

Tüm hastalardan en az iki kan kültürü ve bir kez balgam gram boyama ve kültürü için örnek alındı.

12

Tüm hastalara L. Pnömofila için idrar ELİSA incelmesi yapıldı.

M. pnömoni ve C. pnömoni için de serum IgM değerleri ölçüldü.

Hastalar etken tesbit edilenler ve edilmeyenler olmak üzere iki gruba ayrıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM

13

Tüm hastaların;

öksürük, balgam, nefes darlığı, ateş, yan ağrısı gibi

semptomları görsel analog skala ile skorlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM

14

Hasta ve kontrol grubundan başvuru anında rutin biokimyasal analizler, tam kan sayımı, ESR, CRP ve PCT düzeyleri için kan alındı.

PCT ölçümü Brahms Diagnostica adlı cihazla, cihazın kendi kiti kullanılarak immunoluminometrik yöntem ile ölçüldü.

GEREÇ VE YÖNTEM

15

•Radyolojik yaygınlık skalası;

Her iki hemitoraks 2. ve 4. ön kotların altından geçen hayali bir hat ile 3 zon’a ayrıldı.

Her zon’da tutulum oranına göre;Düşük dansiteli lezyonlar için,

bir zonun

%0-25 tutulumu = 1 %25-50 tutulumu = 2 %50-75 tutulumu = 3 %75-100 tutulumu = 4olacak şekilde skorlandı.

16

TKP’li hasta grubu ile kontrol grubu; PCT, Akut faz reaktanları, Klinik parametreler yönünden,

Etken tespit edilen ve edilemeyen TKP’li hastalar; PCT, Akut faz reaktanları, Klinik parametreler, Hastalığın radyolojik yaygınlığı yönünden karşılaştırıldılar.

17

PCT ile akut faz reaktanları ve hastalığın radyolojik yaygınlığı arasındaki korelasyonlar araştırıldı.

18

Parametrik veriler Student’s t testi, Nonparametrik veriler ise Mann Whitney U

testi ile karşılaştırıldılar.

Parametrik veriler için Pearson korelasyon testi, Nonparametrik veriler için Spearman

korelasyon testi kullanıldı.

p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

İstatistiksel analiz

19

BULGULAR

HASTA n=35 KONTROL n=35

YAŞ 24 ±3 25 ±2 Anlamlı değil

CİNSİYET (E/K) 28/7 27/8 Anlamlı değil

PCT 5,7 ±8,3 0,3 ±0,3 p<0,001

ESR 52,5±32,3 8,0±4,1 p<0,001

CRP 154,7±117 5,2±2,1 p<0,001

BK 15443±10130 7445±3642 p<0,001

FİBRİNOJEN 537±89 296±57 p<0,001

LDH 506±254 341±77 p<0,001

ALBÜMİN 3,8±0,5 4,9±0,2 p<0,001

20

35 hastanın 17’sinde etken tesbit edildi.

7 hasta S. pneumonia 1 hasta H. İnfluenza 1 hasta Enterococus 1 hasta S. koagulaz-

4 hasta M. Pneumonia 2 hasta C. pneumonia 1 hasta L. Pneumophila

BULGULAR

10 hasta tipik pnömoni

7 hasta atipik pnömoni

21

Etken tesbit edilen n=17

Etken tesbit edilemeyen n=18 p

PCT 10,2±10,1 1,4 ±1,4 0,0001

RY 10,1 ±5,9 6,5 ±5,4 0,001

CRP 193,3 ±126,1 118,3 ±102,2 0,06

Fibrinojen 560 ±105 514±69 0,20

Albümin 3,55 ±0,6 3,95 ±0,5 0,022

ESR 60,3 ±31,5 45,1 ±33,1 0,14

BK 16800 ±12650 14200 ±7570 0,87

LDH 573,7 ±321,7 442,3 ±162,2 0,13

Semptom skorlaması yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak fark yoktu.

22

ROC Curve

1 - Spec ific ity

1,0,8,5,30,0

Se

ns

itiv

ity

1,0

,8

,5

,3

0,0

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specific ity

1,0,8,5,30,0

Se

ns

itiv

ity

1,0

,8

,5

,3

0,0

Etken tespit edilen ile edilemeyenTKP ayırımındaserum PCT düzeyi 3,5 ng/mL alındığındasensitivite %82, spesifite %94 ; 1,7 ng/mL alındığında sensitivite %94, spesifite %72 olarak bulunmuştur.

Serum CRP düzeyi97 mg/L alındığındasensitivite %70, spesifite %67;76 mg/L alındığındasensitivite %72, spesifite %50 olarak bulunmuştur.

23

PCT BK 0,62 0,001

PCT LDH 0,51 0,002

PCT RY 0,45 0,010

PCT CRP 0,44 0,022

RY albümin -0,43 0,016

CRP fibrinojen 0,46 0,006

CRP albumin -0,57 0,004

CRP ESR 0,36 0,044

fibrinojen albumin -0,41 0,032

fibrinojen ESR 0,72 0,001

albümin ESR -0,46 0,033

PARAMETRELER r p

Parametreler arasındaki anlamlı korelasyonların özeti

24

TARTIŞMA

serum CRP düzeyi

radyolojik yaygınlık

istatistiksel anlamlı

Serum PCT düzeyi

25

CRP nonspesifik akut faz reaktanıdır ve tüm inflamatuar olaylarda düzeyleri yükselmektedir.

Bakteriyel infeksiyonların yol açtığı inflamatuar durumlarda belirgin şekilde yükselen serum PCT düzeyleri ile serum CRP düzeyleri arasında pozitif anlamlı bir korelasyon olması beklenen bir durumdur.

TARTIŞMA

26

Hastalığın radyolojik yaygınlığı ile serum PCT düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı pozitif korelasyon varlığı, aynı zamanda serum PCT düzeyinin hastalığın şiddetini de gösterebileceğini düşündürmektedir.

Yapılan araştırmalarda farklı şiddette bakteriyel enfeksiyonlarda; (sepsis, ağır bakteriyel enfeksiyon, lokalize bakteriyel enfeksiyon) serum PCT düzeylerinin enfeksiyonun ağırlık derecesiyle orantılı olarak arttığı gösterilmiştir.

TARTIŞMA

27

Hastalığın akciğerlerdeki yaygınlığının tahminin bir göstergesi olan radyolojik yaygınlık skoru ile serum PCT düzeyleri arasında pozitif anlamlı korelasyon olması önceki literatür bilgileri ile uyumludur.

TARTIŞMA

28

Radyolojik yaygınlığı belirlemedeki en önemli sınırlılığımız skorlamamızın, Toraks YRBT’ye göre çok daha az sensitif bir görüntüleme yöntemi olan, PA akciğer grafisine göre yapılmış olmasıydı.

Radyolojik yaygınlık ile serum PCT düzeyleri arasında yüksek bir korelasyon oranı beklenmesine rağmen, çalışmamızdaki orta derecedeki korelasyonun başlıca nedenlerinden birinin bu olabileceğini düşünmekteyiz.

TARTIŞMA

29

Ayrıca bu çalışmada etken tespit edilen TKP’li grupta, etken tespit edilemeyen olası viral ajanların da sorumlu olabileceği gruba göre ortalama serum PCT düzeyinin daha yüksek olduğunu gösterdik.

Bakteriyel enfeksiyonlar için yapılmış olan bir metaanalizde PCT’nin sensitivitesi %88, spesifitesi %81 olarak bulunmuştur.

TARTIŞMA

Simon L, Gauvin F, Amre DK; Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis, Clin Infect Dis 2004 Dec 15;39(12) 1867-8

30

Viral etkenleri tespit edememiş olmamız çalışmamızı sınırlayan en önemli faktörlerden birisi olsa da, yapılan birçok araştırmada etkeni tesbit edilemeyen TKP’li olguların önemli bir kısmından viral ajanların sorumlu olduğu gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Hedlund J, Hansson LO; Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. Infection. 2000 Mar-Apr;28(2):68-73.

31

Viral ajanların saptanabildiği çalışmalarla daha iyi ortaya konabilecek olsa da;

Çalışmamız bakteriyel TKP’li hastaların nonbakteriyel etkenli olanları ayırmada serum PCT düzeylerinin ölçümünün oldukça faydalı olabileceğini düşündürmektedir.

TARTIŞMA

32

Etken tespit edilmiş olan hasta grubunda hastalığın radyolojik yaygınlığının daha yüksek olması bu hastalarda bakteri yükünün daha fazla olabileceğini, bu nedenle etken tespitinin daha kolay olabileceğini de düşündürmektedir.

TARTIŞMA

33

Ayrıca bu çalışmayla, bakteriyel TKP’nin akciğerlerde daha yaygın ve şiddetli inflamasyona yol açabileceği düşünülmekte ve bu durum daha önceki yapılmış olan çalışmalarla uyumluluk göstermektedir.

TARTIŞMA

34

Tüm bu bulgular;

TKP’li hastalarda serum PCT ölçümünün, Hastalığın şiddetini ve yaygınlığını belirlemede, Bakteriyel - nonbakteriyel TKP ayırımında,serum CRP düzeyi ölçümlerine göre daha anlamlı

olabileceğini düşündürmektedir. Serum PCT ölçümünün TKP’deki kullanım

alanının belirlenmesi için viral ajanların da

saptanabildiği, hasta sayısının daha fazla olduğu ileri

çalışmalara gereksinim vardır.

SONUÇ