TEKRARLAYAN PULMONER TEKRARLAYAN PULMONER TROMBOEMBOLİYE BAĞLI GELİŞEN TROMBOEMBOLİYE BAĞLI GELİŞEN

PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYONDA PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYONDA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARITANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ

Prof.Dr.Rıza DoğanH.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ve Kalp-Damar Cerrahisi

Anabilim Dalı

Türk Toraks Derneği II.Yıllık Kongresi

23-27 Nisan 2008, Belek, Antalya, Türkiye

CERRAHİ KORREKTABL CERRAHİ KORREKTABL HİPERTANSİYONLARHİPERTANSİYONLAR

1- Aorta koarktasyonu2- Renovasküler hipertansiyon3- Katekolamin salgılayan tümörler4- Pulmoner hipertansiyon

- Tromboendarterektomi- Akciğer transplantasyonu

PULMONER HİPERTANSİYON PULMONER HİPERTANSİYON NEDENLERİNEDENLERİ

1- Primer pulmoner hipertansiyon2- Konjenital kardiyak malformasyonlar

- Sol-sağ şantlı patolojiler- Pulmoner venöz obstrüksiyonlu patolojiler

3- Kronik mitral ve aort kapak patolojileri4- Tekrarlayan pulmoner tromboemboli5- Vaskülit6- Tümöral invazyon

Venöz Tromboembolizm için Major Risk Venöz Tromboembolizm için Major Risk FaktörleriFaktörleri

Genetik predispozisyon- Faktör V Leiden –aktive protein C rezistansı - Protrombin G 20210 A mutasyonu- Faktör VIII yüksekliği- Hiperhomosisteinemi- Trombomodulin, Protein C ve S, Antitrombin III eksikliği

Kazanılmış trombotik faktörler- Gebelik- Puerperium- Oral kontrasepsiyon- Hormon replasman tedavisi- Malign tümörler- Antifosfolipid sendrom

Çevresel önemli risk faktörleri- Cerrahi travma- Nörolojik hastalıklar ve parapleji- Transvenöz girişimler- Uzun süreli uçak yolculuğu

Venöz Tromboembolizme Yol Venöz Tromboembolizme Yol Açan Majör Risk FaktörleriAçan Majör Risk Faktörleri

Venöz tromboembolizm öyküsü bulunması

Majör diz ve kalça cerrahisi

Yakın zamanda majör operasyon geçirme

Konjestif kalp yetmezliği Pelvis, uyluk ve bacakta

fraktür

Yüksek doz östrojen tedavisi

Yaş > 40 Yatak istirahati > 7 gün Kanser varlığı Alt ekstremitelerde

paralizi Multiple travma

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu hastaların

doğal seyirlerine bakıldığında trombofili insidansının % 5-10 civarında olduğu görülmektedir

Koagülasyon anormallikleri içinde sık görülenler:- Antikardiyolipin antibody

- Lupus antikoagülanı- Protein C eksikliği - Antitrombin III eksikliği- Heparine bağlı platelet antibody oluşumu olmakla birlikte tromboembolik pulmoner hipertansiyonların

çoğunda tromboembolizm SPONTAN gelişmektedir Auger WR. Am Rev Respir Dis

1991

Pulmoner tromboembolizm koroner arter hastalığı ve inme’den sonra günümüzde 3.en sık görülen kardiyovasküler hastalıktır

Akut trombotik obstrüksiyondan sonra hastaların % 48’inde tam bir rezolüsyon olmakta, % 13’ünde uygun tedaviye (trombolitik ajanlar, antikoagülanlar, vazodilatatörler, ACE inhibitörleri) rağmen 11-12 ay sonra kronik tromboembolik değişiklikler gelişmektedir

Hastaların % 4-23’ünde rekürren PE görülmektedir

Dunning J, McNeil K.Thorax 1999;54:775

Akut pulmoner emboli gelişip hayatta kalabilen hastaların % 0.1-0.5 inde kronik tromboembolik PA obstrüksiyonu gelişir denilse de gerçek kronik tomboembolik pulmoner hipertansiyon(CTEPH) insidansı çok daha yüksektir

223 hastalık prospektif bir çalışmada, akut pulmoner embolizmden 2 yıl sonra semptomatik CTEPH gelişme oranı % 3.8 olarak saptanmıştır

Jamieson SW.Curr.Probl.Surg 2000;37:165-252Moser KM. Circulation 1990;81:1735-43

Pengo V, et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64

Pulmoner TromboemboliPulmoner Tromboemboli ABD’de her yıl 600.000 pulmoner emboli oluyor Bunların yaklaşık %90’ı hayatta kalıyor. Yani 60.000 akut

ölüm riski (1975’de 100.000 akut exitus) Hastaların çoğunda emboli rezorbe olur Kronik pulmoner emboliye sekonder kronik sekonder

pulmoner hipertansiyon gelişme insidansı %0,1– 0,2. Bir başka seriye göre %0,5 - 4

Bir diğer deyişle her yıl ~ 540 – 1080 hasta pulmoner tromboendarterektomi adayı oluyor ya da 2.500 – 20.000 kişide en azından PH gelişiyor

Jamieson SW. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:116-27

Daily PO. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:221-33

İntimal kalınlaşma – fibrozis, medial hipertrofi, plexiform lezyonlar kronik pulmoner tromboemboliye sekonder PH gelişen hastaların hemen hepsinde rastlanan patolojik bulgular

CTEPH maj.PA dallarının % 40-60 dan fazlası obstrükte olunca gelişmeye başlar; trombus olmayan damarlarda artan basınç ve flow sekonder vaskülopatiye neden olarak tabloyu giderek bozar. PVR giderek artar.Persistan PVR artışı hastalarda bir süre sonra RV disfonksiyonu ve RV yetmezliği gelişmesine neden olabilmektedir

Shure D. Ann Thorac Surg.1996;62:1253-4

CTEPH’ da klasik patolojik bulgu, akciğer parankiminde pulmoner arteriollerde medial hiperplazi gelişmesidir

PTE yapılan 35 hastalık bir çalışmada,alınan akciğer spesmenlerinde, intrauterin media formasyonunda önemli rol oynayan angiopoietin-I geninin messenger RNA seviyesinde (+) olduğu gösterilmiştir.

Bu genin seviyesi ile PAP ve PVR arasında lineer bir ilişki bulunmuş, PH olmayan hiçbir vakada ne messenger RNA ne de protein düzeyinde artış gösterilememiştir

Thistlethwaite PA. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:65-73

KRONİK PULMONER KRONİK PULMONER TROMBOEMBOLİ TEDAVİSİTROMBOEMBOLİ TEDAVİSİ

Mean PAP 30mmHg – 5 yıllık survey % 30

Mean PAP 50mmHg – 5 yıllık survery %10

EndarterektomiTEDAVİ = CERRAHİ

Transplantasyon ?

* Ciddi RV yetmezliği kontrendikasyon değil

TIBBİ Cerrahi uygun değilse

Pulmoner Tromboemboli CerrahisiPulmoner Tromboemboli Cerrahisi1908 Trendelenburg: Pulmoner embolektomi1956 Pulmoner endarterektomi fikri: Hollister ve

Cull1957 İlk pulmoner endarterektomi (inflow

oklüzyon ve hipotermi): Hurwitt ve ark.1958 Inflow oklüzyon ile kr.embolide

embolektomi Allison ve ark. 1963 Sağ torakotomi ile endarterektomi Snyder ve

ark. 1964 İlk kardiopulmoner bypass eşliğinde

pulmoner endarterektomi: Castleman ve ark.

Pulmoner Tromboendarterektomi Pulmoner Tromboendarterektomi EndikasyonlarıEndikasyonları

1- NYHA Class III – IV

2- Preoperatif pulmoner vasküler rezistans ≥ 300 dyne.sec.cm-5

3- Cerrahi ile çıkartılabileceği düşünülen ana lob veya segmental pulmoner arterde trombus

4- Ciddi komorbidite olmayışı

Pulmoner arteriografide lobar seviyede ve daha proksimalde % 50 ve üzerinde obstrüksiyon

Yeterli antikoagülasyona rağmen 6 aylık sürede rezolüsyon olmayışının pulmoner anjio ile gözlenmesi

Pulmoner Tromboendarterektomi Pulmoner Tromboendarterektomi Kontrendikasyonları Kontrendikasyonları

1- Altta yatan ciddi kronik akciğer hastalığı (obstrüktif veya restrüktif) varlığı

2- Hayatı tehdit eden ek başka hastalık veya nörolojik hastalık olması

3- Pulmoner arter oklüzyon çalışmasında upstream rezistansın beklenenin % 60 ın altında oluşu ve küçük damar hastalığı

4- İleri sol ventrikül disfonksiyonu

Type 1: Fresh thrombus in main lobar arteries

Type 2: Organized thrombus and intimal thickening proximal to segmental arteries

Type 3: Intimal thickening-fibrosis in distal segmental arteries

Type 4: Distal arteriolar vasculopathy

Thistlethwaite PA. J. Thorac. Cardiovasc Surg. 2002;124:1203-11

Hagl C.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2003;23:776-81

Hagl C.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2003;23:776-81

Pulmoner Tromboendarterektomi Pulmoner Tromboendarterektomi KomplikasyonlarıKomplikasyonları

Pulmoner reperfüzyon cevabı (%10-15) Persistan PH (ort.PAP>25mmHg) (%10) Arteriotomiden kanama Endarterektomi alanında retromboz İntrapulmoner kanama (% 0.5-1) Transient delirium (%11,4 - 77)

– Derin hipotermi ve – Total sirkulatuar arrest süresi ile doğrudan ilişkili

Kalıcı nörolojik hasar – 60 yaş üzerinde ve – Total sirkulatuar arrest süresi > 60 dak

Frenik sinir parezi veya paralizisi (%12-24)

• Ödem

• Hemoraji

Cerrahi MortaliteCerrahi Mortalite

% 4.4 – 20 arasında değişmektedir

OPERATİF MORTALİTEYE ETKİLİ OPERATİF MORTALİTEYE ETKİLİ RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

Distal tromboembolik hastalık (Tip 3-4) Preop PVR > 1100 dyne.sn.cm-5

Mean PAP > 50 mmHg Yanlış tanı, diğer nedenlere bağlı PH İnkomple endarterektomi Fulminan reperfüzyon pulmoner ödem

PULMONER PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ GEÇ TROMBOENDARTEREKTOMİ GEÇ

SONUÇLARI SONUÇLARI (Univ. San Diego. CA)(Univ. San Diego. CA)

- - 6 yıllık survey % 75 (420 hastalık seride)- - PTE öncesi çalışamaz durumdaki hastaların % 62’si - işine dönebilmiş- - Hastaların % 10’u aralıklı 02 kullanıyor- - Hastaların % 93’ü NYHA Class I veya II- - Hastalığa bağlı hastaneye müracaat < % 10- - Hastaların % 10’unda kalıcı PH

Arcibald CJ. Am J Respir Crit Care Med 1999:160:523-8

Doughty N. Int J Nurs Pract 2003:9:60-5

DİĞER KARDİYAK OPERASYONLARLA DİĞER KARDİYAK OPERASYONLARLA KOMBİNE YAPILAN PULMONER KOMBİNE YAPILAN PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ TROMBOENDARTEREKTOMİ (1)(1)

Kardiyopulmoner bypass’ın ısıtma safhasında CABG, triküspid veya mitral kapak tamirleri, MVR ve/veya AVR yapılabilir

Ek prosedür uygulanan vakaların yaşları, sadece endarterektomi yapılan vakalara göre daha yüksektir (68 vs 50 yaş p<0.0001)

Preoperatif LV fonksiyonları daha bozuktur (CO 3.1 vs 4.4 L/dk p < 0.0001)

Bu vakaların hastanede kalma süreleri (14 vs 9 gün p<0.0001) daha uzundur

AKZ, postop TY ve LV sistolik fonksiyonları açısından fark gösterilmemiştir

Perioperatif survey % 93.3 (84 / 90 hasta), izole pulmoner tromboendarterektomide survey % 94.2 (1034 / 1100 hasta)

Thistlethwaite PA. Ann Thorac Surg 2001:72:13-9

DİĞER KARDİYAK OPERASYONLARLA DİĞER KARDİYAK OPERASYONLARLA KOMBİNE YAPILAN PULMONER KOMBİNE YAPILAN PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ TROMBOENDARTEREKTOMİ (2)(2)

Re-PULMONER Re-PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİTROMBOENDARTEREKTOMİ

Belirlenebilen risk faktörleri:- Koagülasyon bozuklukları- Suboptimal antikoagülasyon- Oklüde veya malpoze IVC filtresi- Daha önce unilateral pulmoner tromboendarterktomi

yapılmış olması - Yeterli olmayan pulmoner tromboendarterektomi

Mc Gregor CGA. Ann Thorac Surg 1999

Reopere edilen vakalarda- Postop aritmi gelişme insidansı (% 31 vs. %13 p< 0.05)- Reperfüzyon pulmoner ödem insidansı (% 46 vs.% 33 p>0.05)- Ventilatörlerde kalma süresi (9.8 vs 12.1 gün p>0.05)- Yoğun bakımda kalma süresi (11 vs. 6.6 gün p >0.05)

Operasyon mortalitesi 1 / 13 vaka (% 7.7) Redo hastalarda postop PAP ve PVR’daki düşme ilk operasyona

göre daha azdırMakoto M. Ann Thorac Surg 1999:68:1770-7

Pulmoner Tromboendarterektomi Pulmoner Tromboendarterektomi DeneyimlerimizDeneyimlerimiz

1 Ocak 2002- 29.03.20071 Ocak 2002- 29.03.2007

Toplam hasta sayısı 14İlk iki hastanın dosya bilgilerine ulaşılamadıYaş 4 -77 (ort.46.6±23.0)Cins 7 erkek (% 58.3) 5 kadın (% 41.7)Lokalizasyon Bilateral 6 hasta (% 50)

Sağ PA 5 hasta (% 41.6)Sol PA 1 hasta (% 8.3)

Etyoloji DVT 10 hasta(% 83.3)Malignite 3 hasta (% 25)Trombofili 3 hasta (% 25)

Etyoloji:

Familial Faktör8 yüksekliği + DVT 1 hastaVCİ’a açılan KC kist hidatiği + 1 hastaVCİ trombozuDVT + meme Ca (KT+RT) 1 hastaDVT + Akc Ca (Birinde trombofili+KOAH) 2 hastaKAH + DVT+ Faktör 8 + 1 hastaProtein C ve S eksikliğiDVT (İzole) 4 hastaİshal + metabolik asidoz 1 hasta Primer PH + PTE 1 hasta

Preop değerler

PAB 45-135 mmHg (ort 79.1± 26.6mmHg) median 72.0

TY (EKO) (2+)- (4+) (ort 3.08 ± 0.5 + ) median 3.0

NYHA klas 1 hasta klas II1 hasta klas III10 hasta klas IV

Swan ganz kateter ölçüm değerleriSwan ganz kateter ölçüm değerleriBazal ıv İlomedin P

C0 3.5 ± 0.2 3.6 ± 0.2 0.065

CI 2.1 ± 0.1 2.2 ± 0.1 0.348

SVR 1391.2 ± 280.6 1208.8 ± 244.1 0.131

PVR 935.6 ± 178.5 774.8 ± 247.0 0.004

PAP 84.0 ± 25.3 72.0 ± 21.7 0.003

PCWP 17.4 ± 1.3 13.0 ± 2.5 0.051

Ameliyat

Isı 18-26°C (ort 19.2 ± 2.5)AKZ 51-137 dak (ort 86.1 ± 28.1)TCA 34-75 dak (ort 56.7 ± 15.2)

İlomedin 1-6 ngr/kg/dak (ort 3.0 ± 1.5)Hastalardan 4 üne Sildenafil (50 mg NG den) verildi.

Postop özellikle erken dönemde sistemik hipotansiyona müsaade edilmedi

Zira,RVEDP arttığında sağ ventrikül koronerperfüzyonu azalmaktadır

Pulmoner tromboendarterektomi sonrası neden İlomedin verdik ?

Her yere yeterli PTE yapılamamış olması (inkomplet endarterektomi)

Operatif travma + CPB Operatif travma + PTE nedeniyle pulmoner vasküler

yatağın etkilenişi Endarterektomi alanında pıhtı oluşmasın ve TromboksanA2

salınımı diye Pulmoner hipertensif krizi önlemek amaçlı

SonuçPAP Preop 79.1 ± 26.6 mmHg iken yoğun bakıma geldiğinde 61.2 ± 35.1 mmHg idi.Hastalardan 5 i eksitusExitus nedenleri

RV yetmezliği 2 hasta (1.ve 7.gün)Nekrotizan enterokolit 1 hasta (7.gün)Böbrek yetmezliği 1 hasta (4.gün)

Reperfüzyon pulmoner ödem 1 hasta (1.gün)Survey 26.2 ± 17.7 ay takipte % 63

(7-56 ay)Son PAP 35.7 ± 22.0 (20-85mmHg)Son TY 0.3 ± 0.8 (0 +2 arasında)

Preop PAP 79.1 ± 26.6Yoğun Bakım PAP 61.2 ± 35.1 Son PAP 35.7 ± 22.0Preop TY 3.08 ± 0.5Kontrol TY 0.3 ± 0.8

Yaşayan 1 hasta İlomedin alıyor

Hepsi Coumadin alıyor (PTZ – INR > 2.5)

P=0.117

p<0.05

p<0.05

p=0.001

İ.C.U.12 yaş.AT: 10.12.2002

İ.C.U.12 yaş.AT: 10.12.2002

E.K.53 yaş.AT: 31.01.2005

F.N.68 yaş.AT: 17.03.2006

A.Ö. 44 yaş.AT: 24.12.2002

F.B.49 yaş.AT: 16.12.2004

H.K. 48 yaş.AT: 06.03.2006