Aus der Medizinischen Klinik I mit Poliklinik

der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Professor Dr. Neurath

Prävalenz und Diagnostik der Mangelernährung von internistischen

Patienten-

Ein unterschätztes klinisches Problem

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Vorgelegt von

Michael Hermann Brand

Erlangen

Geburtsort: Weiden in der Opferpfalz

1

Gedruckt mit Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Professor Dr. J. Schüttler

Referent: Professor Dr. Peter C. Konturek

Koreferent: Professor Dr. Eckhard G. Hahn

Tag der mündlichen Prüfung 13.10.2010

2

Diese Arbeit widme ich meiner Familie ohne deren Rückhalt ich nie so

weit gekommen wäre.

3

Inhaltsverzeichnis

Prävalenz und Diagnostik von Mangelernährung bei internistischen

Patienten - Ein unterschätztes Problem

1a) Zusammenfassung

1.1) Hintergrund und Ziele 6

1.2) Methodik 6

1.3) Ergebnisse und Beobachtungen 6

1.4) Schlussfolgerung / Diskussion 6

1b) Summary

1b.1) Background and objectives 7

1b.2) Methods 7

1b.3) Results 7

1b.4) Conclusion and Discussion 7

2) Einleitung

2.1) Definition Mangelernährung 8

2.2) Begriffsbestimmung 8

2.3) Prävalenz 8

2.4) Risikofaktoren 8-10

2.5) Folgen 10-11

3) Methodik

3.1) Patientenerhebung 12

3.2) Evaluationsbögen zur Mangelernährung

3.2.1) SGA (Subjective Global Assessment) 12-13

3.2.2) NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) 13-14

3.3) Depressionscore 14-15

3.4) Mini Mental Status Test 15-16

3.5) Hauptevaluationsbogen

3.5.1) BMI 16-17

3.5.2) Haupt- und Nebendiagnosen 17

3.5.3) Kraft / Mobilität 17

3.6) Anthropometrie

4

3.6.1) Trizepshautfalte 18

3.6.2) Oberarmumfang 18

3.6.3) Taille und Hüfte 18

3.6.4) Unterschenkelumfang 19

3.7) Laborwerte 19

3.8) Statistische Auswertung 19

4) Ergebnisse

4.1) Patientenkollektiv 21

4.2) Ergebnisse des NRS 2002 Score 21-22

4.3) Ergebnisse des SGA-Score 22

4.4) Körpergewicht und BMI 22-24

4.5) Anthropometrie 24-26

4.6) Körperfett und Muskelmasse 27

4.7) Risikofaktoren für eine Mangelernährung 27-28

4.8) Qualität / Quantität der Nahrungsaufnahmen 28

4.9) Depression und Mangelernährung 29-30

4.10) Keine Risikofaktoren für Mangelernährung 30-31

4.11) Laborwerte und Mangelernährung 31

4.12) Odds-Ratio für ausgesuchte Werte 31-32

4.13) Liegedauer 32-33

4.14) MMST und Mangelernährung 33-34

4.15) Kraft und Mangelernährung 34-35

5) Diskussion

5.1) Hauptziele und Datenvorbereitung 36

5.2) Diskussion der Mangelernährungsergebnisse 36-37

5.3) BMI-Werte 37

5.4) Tumore und Mangelernährung 37-38

5.5) Liegedauer 38

5.6) Anthropometrie 38

5.7) Diskussion von Einzelparametern 38-40

5.8) Demenz und Mangelernährung 40

5.9) Depression und Mangelernährung 40

5.10) Diagnostisches Modell für Mangelernährung und

5

Zusammenfassung 40-41

6) Literaturverzeichnis 42-48

7) Abkürzungsverzeichnis 49

8) Anhang

8.1) SGA-Score 50

8.2) NRS 2002 51

8.3) MMST (Mini Mental Status Test) nach Folstein 52

9) Danksagung 53

10) Lebenslauf 54-55

6

1a) Zusammenfassung

1a.1) Hintergrund und Ziele

Mangelernährung in Deutschland ist ein unterschätztes Problem. Vielen

Menschen und Ärzten ist es nicht klar, dass Mangelernährung nicht nur in den

Ländern der Dritten Welt, sondern auch hier in Deutschland unter Patienten

weit verbreitet ist. Aus dieser Tatsache entstand die Idee zu dieser Arbeit. Die

mangelernährten Patienten leiden unter dem Ernährungsdefizit und liegen

länger im Krankenhaus. Es wurde versucht ein Modell zu entwickeln mit dem

sich schnell und kostengünstig der Ernährungszustand des Patienten

abschätzen lässt.

1a.2) Methodik

Alle auf den Stationen Demling und Martini des Nichtoperativen Zentrum (NOZ)

der Universität Erlangen-Nürnberg aufgenommenen Patienten wurden in die

Studie eingeschlossen. Dabei erhoben wir den SGA-Score und den NRS 2002.

Anthropometrische Messung wie Oberarmumfang, Tricepshautfalte, Taille, Hüfte

und Unterschenkelumfang wurden durchgeführt. Wir bestimmten das Gewicht

und die Körpergröße und füllten einen Fragebogen zu bestehenden

Krankheiten mit den Patienten und Patientinnen aus.

1a.3) Ergebnisse und Beobachtungen

Insgesamt waren nach NRS 2002 44,57 % und nach SGA 53,58 % der

Patienten mangelernährt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 62,23

Jahre. Risikofaktoren für Mangelernährung sind: Alter, Depression, Tumore,

Zahnersatz, Nierenerkrankungen, Schluckstörungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit,

Erbrechen und Polymedikation.

1a.4) Schlussfolgerung / Diskussion

Als Indikatoren für eine Mangelernährung dienen der NRS 2002 und der SGA-

Score. Anthropometrische Messungen können zur Bestätigung herangezogen

werden. Geringer zeitlicher und materieller Aufwand ist nötig um eine

Mangelernährung festzustellen.

7

1b) Summary

1b.1) Background and objectives

Malnutrition is an underestimated problem in german hospitals. Early and

consistent detection of a malnutrition does not attach any great importance to

the clinical practice. Hence, the aim of the present study was to highlight the

relevance of malnutrition in a non surgical ward by evaluating the prevalence of

malnutrition at admission and to evaluate related risk factors.

1b.2) Methods

All patients admitted to the non surgical wards of the Medical department 1 of

the university hospital of Erlangen were included in the study. For the evaluation

of malnutrition the SGA score and the NRS 2002 were used. Anthropometric

measurements such as arm circumference, triceps skin fold, waist, hip and

lower leg circumference were performed. Body mass index, clinical parameters

as blood pressure, heart beat, laboratory, medical drugs and underlying

diseases of the patients were also documented.

1b.3) Results

Overall, according to NRS 2002 44.57 % and to SGA 53.58 % of the patients

are malnourished. The mean age was 62.23 years. Risk factors for malnutrition

are: age, depression, tumors, dental, kidney disease, swallowing disorder, loss

of appetite, nausea, vomiting and polymedication.

1b.4) Conclusions / Discussion

Indicators of malnutrition are the NRS 2002 and the SGA. Athropometric

measurements can be used to confirm. Little time and less material effort is

required to determine malnutrition.

8

2) Einleitung

2.1.) Was ist Mangelernährung?

Die deutsche Gesellschaft für Mangelernährung definiert sie als:

Eine nicht bedarfsdeckende Zufuhr an Nährstoffen und die daraus folgenden

Veränderungen des Ernährungszustandes beziehungsweise der Körper-

zusammensetzung [30].

Nach der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin ist Mangelernährung

folgendermaßen definiert:

Mangel(hafte) Ernährung resultiert aus einer negativen Nährstoffbilanz, d.h. das

Angebot der zugeführten Nahrungsbestandteile kann den Bedarf an diesen

Substanzen nicht decken [48].

2.2) Begriffsbestimmung

Um die Mangelernährung besser verstehen zu können, muss man sich den

Begriff genauer ansehen. Im Englischen wird alles unter dem Begriff der

“nutricinal deficiencies” zusammengefasst. Dabei bezieht sich dieser Begriff nur

auf die Mangelzustände und nicht auf die Überernährung. Die “nutricinal

deficiencies” werden in zwei weitere Unterpunkte getrennt: Die Unterernährung

und die Mangelernährung. Im deutschsprachigen Raum werden beide Begriffe

oft synonym verwendet. Die Mangelernährung lässt sich in drei Unterpunkte

aufteilen: erstens: dem krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, zweitens: dem

Eiweißmangel und drittens: dem spezifischen Nährstoffmangel. Es lässt sich

zwischen quantitativen (absolute Menge) und qualitativen (Mineralstoffen und

Spurenelementen) Mangelzuständen differenzieren [30, 43, 48].

2.3) Prävalenz

Studien haben gezeigt, dass die Rate an mangelernährten Patienten zwischen

25 und 60 Prozent schwankt [1, 2, 4, 6, 12, 26, 37, 49, 50, 51], über die letzten

30 Jahre hat sich wenig in Bezug auf die Prävalenz der Mangelernährung

getan. [4, 26, 37] Bereits im Jahre 1975 gab es Prävalenzen von etwa 50

Prozent bei den stationären Patienten.

2.4) Risikofaktoren

Worin liegen die Gründe, dass eine so hohe Zahl an Menschen als

9

mangelernährt gilt, obwohl in den westlichen Ländern die Nahrung im Überfluss

vorhanden ist.

Mangelernährung betrifft vor allem ältere Patienten [24, 46, 49, 63]. Die

Prävalenz von mangelernährten Patienten in der Geriatrie ist am höchsten,

gefolgt von der Onkologie und der Gastroenterologie [49]. Begünstigende

Faktoren für die Mangelernährung sind Alter, Krebserkrankung und Krankheiten

des Magen-Darmtraktes [1, 7].

Ältere Menschen haben häufig einen geringeren Appetit als Junge [24, 58]. Das

hat viele Gründe: mangelnde Bewegung, Schmerzen, Appetitlosigkeit [14, 16,

22, 24, 50, 60, 68], Geschmacksstörungen [39, 40, 58], schlecht sitzende

Prothesen [16, 17], Polymedikation [11, 24, 50] (Aufgrund von unerwünschten

Arzneimittelwirkungen leiden viele Patienten an Appetitmangel [16, 17, 59],

trockenem Mund oder Schluckstörungen etc.) [34], und Komorbiditäten (große

Anzahl an Erkrankungen im Alter: COPD, Diabetes mellitus, KHK, Demenz etc.)

[8, 24, 40, 51, 59, 68]. Ältere Menschen verlieren die Motivation etwas zu

essen. [15] Die geringere enzymatische Aktivität der Leber [29] wirkt sich

negativ auf den Ernährungszustand aus [5, 24, 56].

Die Entstehung einer Mangelernährung bei Tumorpatienten hat viele Ursachen,

die im Zusammenspiel den Mangelzustand bedingen [49, 53]. Abgesehen von

obstruktiven Krebserkrankungen, die die Nahrungspassage behindern [24],

befinden sich Krebspatienten in einem Zustand der erhöhten

Stoffwechselaktivität [9, 24, 28, 50, 51]. Das Tumorwachstum zehrt die

Reserven des menschlichen Körpers aus. Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen,

Appetitlosigkeit, Durchfall, Schlaflosigkeit, Müdigkeit und soziale Probleme sind

die Folge. Patienten mit geringerem Gewichtsverlust haben eine signifikant

bessere Lebensqualität [42]. Die Tumortherapie tut ihr Übriges zur Entstehung

einer Mangelernährung. Viele Chemotherapeutika besitzen einen stark

emetischen Effekt und führen zu Geschmacksstörungen, Übelkeit, Erbrechen,

Müdigkeit und Appetitlosigkeit [16, 21, 42, 58].

In der Gastroenterologie bestimmen Diarrhoe, obstruktive Erkrankungen,

chronisch entzündliche Erkrankungen, und endokrinologische Erkrankungen

wie Diabetes mellitus das Bild der Mangelernährung [24]. Nicht zu vergessen

sind Lebererkrankungen und exokrine Pankreasfunktionsstörungen [18, 49, 51,

53, 67]. Dabei korreliert die Prävalenz der Mangelernährung mit dem Stadium

der Leberzirrhose [7, 55].

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Psychische Erkrankungen zählen zu den Risikofaktoren für die Entstehung

einer Mangelernährung. Neben Essstörungen wie Anorexia nervosa und

Bulämie sind Depressionen und Demenzen ein Risikofaktor. Depressive

Menschen haben häufiger eine geringere Nahrungsaufnahme bzw. deren

Psychische Situation verhindert die Entwicklung eines Appetits [3, 16, 17, 24,

68, 69].

2.5) Folgen

Bei einer Studie aus den Jahre 2008 wurde eine höhere Rate an

Komplikationen bei mangelernährten Patienten festgestellt. Mangelernährte

Patienten, die vor einer Operation wegen der Mangelernährung behandelt

wurden, hatten ein besseres Ergebnis mit weniger Komplikationen [13, 52].

Mangelernährte Patienten liegen um 40 Prozent länger im Krankenhaus als

nicht mangelernährte Patienten. Die Hospitalisierungsrate ist höher [2, 31, 35,

38, 49, 51, 66].

Mangelernährung ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität

vergesellschaftet [32, 47, 49, 64, 70]. Bei einer an Intensivpatienten

durchgeführten Studie bewirkte die moderate Gabe von Nahrung eine

Reduktion der Mortalität und der Morbidität [41, 51, 52].

Eine Infektion kann Ursache und Folge einer Mangelernährung sein [7, 15, 24,

51]. Die Anzahl der Abwehrzellen ist bei mangelernährten Patienten niedriger

[52]. Der Bedarf an Nährstoffen während einer Infektion bzw. Sepsis ist stark

erhöht [15, 24]. Kann der Patient diesen Mehrbedarf nicht decken besteht die

Gefahr einer Mangelernährung.

Eine Mangelernährung äußert sich in einer erhöhten Hospitalisierungs- und

Rehospitalisierungsrate [31, 65] sowie einer erhöhten Inzidenz ambulanter oder

nosokomialen Infektionen (vor allem Harnweginfekt) [45].

Mangelernährung verursacht bei Patienten erhebliche Kosten für das

Gesundheitssystem. Längere Liegezeiten (zum Teil bis zu 60%), erhöhter

Verbrauch von Medikamenten wie Antibiotika führen zu einer Kostensteigerung

bei mangelernährten Patienten [1, 7, 44, 49, 51, 52, 53, 54, 67]. Risikopatienten

für eine Mangelernährung nehmen signifikant mehr ambulante Pflege und

Krankendienste in Anspruch.

11

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können vielfältige Ursachen haben. Ältere

Menschen sind Hauptkonsumenten von Arzneimitteln [11]. Neben

unveränderlichen Faktoren wie Alter, Geschlecht oder genetischer Ausstattung

gibt es eine Reihe von variablen Faktoren. Zu diesen potentiellen Risikofaktoren

zählt der Ernährungszustand. Eine Mangelernährung hat Auswirkungen auf die

unterschiedlichen Kompartimente des menschlichen Körpers wie

Gesamtkörperwasser, Körperfett oder Muskelmasse [24, 56]. Dies führt zu einer

unterschiedlichen Verteilung der Medikamente im Körper und somit zu einer

verstärkten oder abgeschwächten Wirkung.

12

3) Methodik

3.1) Patientenrekrutierung

Die prospektive Beobachtungsstudie begann am 6. März 2007 und endete am

29. September 2007.

Die Aufnahme der Patienten erfolgte auf den Stationen Demling und Martini des

Nicht Operativen Zentrums (NOZ) der Friedrich Alexander Universität Erlangen-

Nürnberg. Beide Stationen werden von der Medizinischen Klinik 1 unterhalten.

Die fachliche Ausrichtung der Stationen ist wie folgt: auf der Station Demling

werden Patienten mit gastroenterologischem und hepatologischem

Krankheitsbild behandelt; bei der Station Martini handelt es sich um eine

allgemeininternistischen Station. Prinzipiell wurde jeder Patient unabhängig von

der zugrunde liegenden Erkrankung mit in die Studie integriert. Einzige

Ausschlusskriterien waren Schwangerschaft und Weigerung an der Studie

teilzunehmen.

3.2) Evaluationsbögen zur Mangelernährung

Zur Diagnostik der Mangelernährung wurden zwei Assessments, das Subjective

Global Assessment (SGA) und das Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002)

herangezogen. Falls eines oder beide Assessments ein Risiko für eine

Mangelernährung anzeigten oder den Patienten als mangelernährt

identifizierten, wurden diese Patienten zur Kohorte der Mangelernährten

gezählt.

3.2.1) Subjective Global Assessment (SGA)

Der von uns verwendete SGA-Bogen gliederte sich in drei Teile: {A} die

Anamnese, {B} die körperliche Untersuchung und {C} die subjektive

Einschätzung des Ernährungszustandes.

Der A-Teil untergliederte sich in weitere 5 Punkte. Zuerst wurde der Patient

nach einem Gewichtsverlust in den vergangenen 6 Monaten und speziell in den

letzten zwei Wochen befragt. Als zweites musste der Patient Auskunft über

Veränderungen in den Ernährungsgewohnheiten im Vergleich zur Normalität

angeben. Dieses unterteilte sich in fünf Untergruppen die von keiner

Veränderung bis hin zur völligen Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme ging.

Hierbei wurde gezielt nachgefragt, da Patienten diese Frage allzu leicht

13

verneinten. Im dritten Punkt wurde nach vegetativen Symptomen innerhalb der

letzten zwei Wochen gefragt (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und

Appetitlosigkeit). Als vierter Punkt evaluierten wir die Leistungsfähigkeit des

Patienten. Dabei wurde ähnlich wie bei Punkt eins zwischen der

Leistungsfähigkeit der vergangenen 6 Monate (keine/mäßig/stark) und der

Veränderung der Leistung speziell innerhalb der vergangenen zwei Wochen

(Verbesserung/Verschlechterung) differenziert. Als fünften und letzten Punkt

bestimmten wir den metabolischen Bedarf des Patienten in Zusammenhang mit

seiner Erkrankung. Dabei wurde die schwerste Diagnose beziehungsweise die

Kombination der einzelnen Diagnosen zur Bestimmung des körperlichen

Stresses herangezogen: kein/niedriger Stress (Beispiel: Carcinoma in Situ,

Polypenabtragung, Kontrollkoloskopie etc.) mäßiger Stress (Beispiel:

chronische Pankreatitis, leichte gastrointestinale Blutungen etc.) hoher Stress

(Beispiel: schwere Pankreatitis, Krebserkrankung, schwere gastrointestinale

Blutung etc.)

Beim B-Teil handelte es sich um die klinische Untersuchung. Dabei

betrachteten wir 5 Gebiete: den Verlust von subkutanem Fettgewebe, welcher

durch schlaffe Hautfalten am Arm und am Rumpf zur Geltung kam. Wir

bestimmten den Muskelschwund anhand der Ausbildung des Musculus

Quadriceps und des Musculus Deltoideus. Knöchelödeme und Körperstamm

betonte Ödeme (Anasarka) flossen mit in die Bewertung ein. Zum Schluss

wurde auf das vorhanden sein eines Aszites untersucht. Alle fünf genannten

Kriterien teilten wir in vier Klassen ein (normal/leicht/mäßig/stark).

Im C-Teil wurde vom Untersucher subjektiv anhand der von ihm erhobenen

Daten der Ernährungszustand des Patienten eingeschätzt. Hierbei konnte er

zwischen drei Ergebnissen wählen. {A} bedeutete, dass der Patient keine

Mangelernährung hatte, {B} besagte, dass der Patient mäßig mangelernährt

war, oder ein Verdacht auf eine Mangelernährung vorlag, {C} war für die schwer

mangelernährten Patienten bestimmt.

Der SGA-Bogen nach Detsky ist im Anhang aufgeführt. Seine Validität

Mangelernährte oder das Risiko für eine Mangelernährung zu erkennen wurde

in Studien belegt [2, 30, 31, 35, 44, 47, 53, 67, 71].

3.2.2) Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

Das NRS 2002 unterteilte sich in zwei Unterpunkte: das Vorscreening und das

14

Hauptscreening. Dabei diente das Vorscreening als Entscheidung ob das

Hauptscreening bei dem Patienten durchgeführt werden musste oder nicht. Es

wurden vier Fragen mit “ja” oder “nein” beantwortet. Ist der Body Mass Index

unter 20,5 kg/m^2, hat der Patient in den letzten drei Monaten Gewicht

verloren, war die Nahrungsaufnahme in der letzten Woche vermindert und ist

der Patient schwer krank (Beispiel: Sepsis, Krebsleiden, Diabetes mellitus etc.).

Wurde eine oder mehrere Fragen mit “ja” beantwortet, erfolgte das

Hauptscreening. Falls keine der vier Fragen mit “ja” beantwortet wurde, galt der

Patient als nicht mangelernährt. Die Anzahl der mit ja beantworteten Fragen

hatte keine Relevanz ob ein Patient wirklich mangelernährt war oder nicht. Das

Vorscreening diente einzig und allein als Indikator für das Hauptscreening. Im

Hauptscreening erfassten wir den Ernährungszustand des Patienten und die

Krankheitsschwere. Bei Beiden wurde immer der gravierendste Zustand

berücksichtigt. Es wurden Punkte vergeben, die von {0} = keine

Ernährungsprobleme / keine Krankheitsschwere, bis hin zu {3} = schwere

Störung des Ernährungszustands / schwere Krankheit, gingen. Die errechneten

Punkte des Hauptscreenings wurden addiert. Eine Besonderheit des NRS 2002

war, dass Patienten, die älter als 70 Jahre waren, automatisch einen Punkt

zusätzlich bekamen. Patienten, die Werte unter 3 erreichten galten als nicht

mangelernährt; bei Werten größer gleich 3 galt der Patient als mangelernährt.

Das Nutitional Risk Screening (NRS 2002) nach Kondrup ist im Anhang

aufgeführt [2, 30, 31, 35].

3.3) Depressionscore

Um bei den Patienten eine Depression oder eine depressive Verstimmung zu

erkennen verwendeten wir ein Depressionscore, der sich in zwei Teile gliederte.

Als erstes erfolgte ein Vorscreening, in dem der Patient nach Stimmung,

Schlafgewohnheiten, Freude im Alltag, Angst und Bewältigung der alltäglichen

Arbeit befragt wurde. Hierbei benannte der Patient anhand einer Skala

(„0=stimme nicht zu“ bis „5=stimme voll und ganz zu“), seinen aktuellen

Zustand. Der Patient konnte maximal 25 Punkte erreichen. Ab einem Wert von

14 befragten wir den Patient genauer. War der Wert größer als 14 lagt

definitionsgemäß keine depressive Verstimmung vor.

Die genauere Befragung teilte sich wieder in Haupt und Nebenkriterien auf. Je

nachdem wie viele Hauptkriterien und Nebenkriterien der Patient erfüllte, wurde

15

er in eine von drei Kategorien eingeteilt: erstens = leichte depressive Episode,

zweitens = mäßige depressive Episode und drittens = schwere depressive

Episode [3, 16].

3.4) Mini Mental Status Test (MMST)

Standardmäßig wurde jeder Patient über 60 Jahre mit diesem Screening auf

kortikale Defizite untersucht. Wir achteten darauf, dass dieser Test in einer

ruhigen, gut beleuchteten Umgebung stattfand und dass der Patient seine Brille

oder sein Hörgerät trug, um Evaluationsfehler aufgrund von Nichtverstehen

oder Nichterkennen zu vermeiden.

Am Anfang stellten wir Fragen zur zeitlichen Orientierung des Patienten. Dabei

wurde das aktuelle Datum, das Jahr, der Monat, die Jahreszeit und der

Wochentag erfragt. Die örtliche Orientierung prüften wir mit Fragen zu Ort,

Bundesland, Land, Stockwerk und Name des Krankenhaus. Für jede richtige

Antwort erhielt der Patient einen Punkt (maximal 10 Punkte).

Als nächstes testeten wir die Merkfähigkeit des Patienten. Hierbei wurden dem

Patienten laut und deutlich drei Begriffe vorgesagt (Beispiel: Auto, Blume,

Kerze) mit der Bitte diese zu wiederholen und sich für später zu merken. Pro

gleich wiederholtem Wort erhielt der Patient einen Punkt (maximal drei). Um

das Kurzzeitgedächtnis zu prüfen baten wir den Patienten nach zwei Minuten

die gesagten Worte zu wiederholen. Pro richtig genannten Begriff erhielt der

Patient wiederum einen Punkt (maximal drei).

Der Patient sollte von der Zahl Einhundert insgesamt fünfmal “Sieben”

subtrahieren (100/93/86/79/72/65). Für jede richtige Rechenoperation bekam

der Patient einen Punkt, wobei Folgefehler nicht als negativ gewertet wurden.

Maximal konnten hier fünf Punkte erreicht werden. Falls ein Patient Probleme

beim Rechnen hatte, konnte alternativ das Wort Radio rückwärts buchstabiert

werden (o-i-d-a-r). Pro richtig genannten Buchstaben erhielt der Patient einen

Punkt (maximal fünf).

Dem Patienten wurde eine Reihe von Aufgaben gestellt um höhere kortikale

Funktionen zu testen und das Sprachverständnis plus der Sprachproduktion zu

evaluieren. Dies ging von der Wiederholung eines einfachen Satzes bis hin zum

Schreiben eines vom Patienten selbst ausgewählten, sinnvollen Satzes, der

mindestens Subjekt, Verb und ein Objekt enthalten sollte. Auf orthographische

Fehler wurde nicht geachtet. Der Patient musste einen Satz lesen, die

16

Aussagen verstehen und ausführen können (Beispiel: Schließen sie die Augen).

Gegenstände wie einen Bleistift oder eine Armbanduhr mussten benannt

werden. (maximal 6 Punkte)

Der Patient hatte eine Aufgabe, die sich aus drei Teilaspekten zusammensetzte,

zu erfüllen (Beispiel: Nehmen sie das Blatt Papier in die rechte Hand, falten Sie

es in der Mitte und legen sie es auf den Boden). Pro richtig erfüllter Teilaufgabe

erhielt der Patient einen Punkt (maximal drei).

Zum Schluss sollte der Patient eine Figur aus zwei ineinander verschobener,

gleichseitiger Fünfecke nachzeichnen um die motorische und sensorische

Fähigkeit zu überprüfen. Dabei war es wichtig, dass die Pentagramme

erkennbar waren und übereinander lagen. (1Punkt)

Maximal konnten Dreißig, minimal Null Punkte erreicht werden. Bei einem

Ergebnis, dass zwischen Neunundzwanzig und Siebenundzwanzig lag konnte

von einem leichten kognitiven Defizit gesprochen werden. Werte die unterhalb

lagen, gaben Hinweise für eine Demenz.

Der Mini Mental Status Test (MMST) nach Folstein ist im Anhang vermerkt. [17,

19, 20, 61, 62]

3.5) Hauptevaluationsbogen

3.5.1) Body Mass Index (BMI)

Routinemäßig wurde bei allen aufgenommenen Patienten die Größe in

Zentimeter (auf den Zentimeter genau) und das Gewicht in Kilogramm (auf 100

Gramm genau) bestimmt. Wir achteten darauf, dass der Patient bei der

Messung der Körpergröße keine Schuhe an hatte und möglichst gerade stand.

Das Gewicht bestimmten wir entweder mit einer Stand- oder Sitzwaage [17, 24,

32, 68].

Aus den gemessenen Werten errechneten wir den Body Mass Index (BMI) oder

Körper Masse Index (KMI):

17

Männlich Weiblich

Adipositas > 30 > 30

Übergewicht 25-30 24-30

Normalgewicht 20-25 19-24

Unterernährung 16-20 16-19

Ausgeprägte Unterernährung <16 <16

Der BMI zeigte in Studien, dass er sich als einfaches und zuverlässiges Mittel

zur Erkennung einer Mangelernährung eignet [10, 44].

3.5.2) Haupt- und Nebendiagnosen

Der Patient wurde zu seinen aktuellen und zu seinen zurückliegenden

Krankheiten befragt und Arztbriefe nach Diagnosen durchgesehen z.B:

Diabetes mellitus Typ 1/2/3, Myokardinfarkt, Koronare Herzerkrankung,

Hypertonie, Demenz, Schlaganfall, akute und chronische Niereninsuffizienz,

Leberzirrhose mit der Entität, andere neurologische Erkrankungen (Achalasie

oder Polyneuropathien), Asthma Bronchiale, COPD, exazabiertes Asthma oder

COPD, Pneumonie, Harnwegsinfekt, Weichteilinfekt, HIV-Infektion, hepatische

Enzephalopathie, dekompensierte Leberzirrhose, Alkoholhepatitis, chronisch

entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Spure),

Divertikulose, Allergien ohne und auf Nahrungsmittel, Tumorerkrankungen und

die genaue Anamnese zu Alkoholmenge und Tabakkonsum (aktueller und

beendeter Konsum).

Wir befragten den Patienten nach Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Kau- und

Schluckstörungen und nach vermehrten Husten nach dem Schlucken. Jeder

Patient wurde nach einer Zahnprothese befragt [24].

Der Patient wurde kurz klinisch untersucht und dabei auf schlaffe Hautfalten,

Verlust von Muskelmasse, Exsikkose, Ödeme, weite Kleidung, lockere Ringe,

Aszites, markant hervorstehende Knochen, Dekubitus und Pleuraerguss

geachtet.

3.5.3) Kraft / Mobilität

Der Patient sollte seine Kraft und Mobilität anhand einer Skala mit drei

Einteilungen (schwach/mäßig/gut) einschätzen.

18

3.6) Anthropometrie

Anthropometrie ist das Vermessen des menschlichen Körpers unter zu

Hilfenahme einfacher Instrumente wie z.B. ein Maßband [47].

3.6.1) Trizepshautfalte (THF)

Unter Verwendung eines Kalipers wurde die Hautfaltendicke am Musculus

Trizeps brachii des nicht dominanten Arms bestimmt. Man ertastete das

Acromion und das Olecranon ulnae. Hatte man beide Punkte gefunden verband

man diese, und in der Mitte der Rückseite des Oberarmes wurde eine Hautfalte

abgehoben und gemessen. Die Messung erfolgte in Zentimeter (auf den halben

Millimeter genau) [10, 67, 68].

normal ME Grad 1 ME Grad 2 ME Grad 3

Männer 1,20 1,00 0,75 0,50

Frauen 1,65 1,35 1,00 0,65

3.6.2) Oberarmumfang (OA)

An der selben Stelle wurde der Oberarmumfang bestimmt. Dabei legten wir

rund um den Oberarm ein Maßband und den Wert lasen wir in Zentimeter (auf

den Millimeter genau) ab [10, 17, 67, 68].

3.6.3) Taille und Hüfte

Die Messung der Taille und der Hüfte erfolgte am unbekleideten, stehenden

Patienten mit locker an der Seite herunterhängenden Armen.

Um die Taille zu bestimmen ertasteten wir den unteren Rippenbogen und die

Darmbeinschaufel. Dazwischen wurde ein Maßband etwa in Höhe des

Bauchnabels angelegt. Der gemessene Wert wurde in Zentimeter angegeben

(auf Millimeter genau).

Um die Messung der Hüfte durchzuführen stand der Patient gerade, die Beine

durchgestreckt und die Füße an den Hacken zusammengelegt. Es wurde auf

beiden Seiten die Trochanter Majores ertastet und um diese ein Maßband

gelegt. Die Bestimmung erfolgte in Zentimeter (auf Millimeter genau).

19

3.6.4) Unterschenkelumfang (US)

Die Bestimmung des Unterschenkelumfangs erfolgte an der dicksten Stelle des

Unterschenkels und wurde mittels eines Maßbandes durchgeführt. Die Werte

wurden in Zentimeter angegeben (auf den Millimeter genau).

3.7) Laborwerte

Jedem Patienten wurde zu Beginn des stationären Aufenthaltes eine Blutprobe

entnommen, ein Citratröhrchen für die Bestimmung des Quick-Wertes, ein

EDTA-Röhrchen um das kleine Blutbild bestehend aus Erythrozyten,

Leukozyten, Thrombozyten, MCV, MCH, MCHC, Hämatokrit und

Hämoglobinwert (Hb) zu erhalten, und zur Bestimmung der Serumparameter

ein Serum-Röhrchen. Es wurden Albumin, Eiweiß, CRP, Natrium, Kalium,

Kreatinin, Harnstoff und Triglyceride bestimmt. Alle Werte wurden vom

Zentrallabor der Universitätsklinik der Friedrich Alexander Universität Erlangen-

Nürnberg unter Verwendung der Standardmethoden bestimmt [2, 7, 12, 15, 17,

25, 64, 67].

3.8) Statistische Auswertung

Die statistische Erfassung erfolgte über das Statistiksoftware-Paket SPSS

(SPSS, Chicago, USA) Version 17 in Zusammenarbeit mit StaBLab.

20

4) Ergebnisse

Zur Betrachtung des Zusammenhangs einer stetigen Größe mit der Variable

„Mangelernährung“ werden Boxplots betrachtet.

Zur Betrachtung des Zusammenhangs von zwei diskreten Größen werden

Mosaikplots betrachtet. Dieser grafischen Darstellung liegen Häufigkeitstabellen

zu Grunde.

Man erkennt im folgenden Beispiel, dass sich mehr Patienten mit

„gastro_a=nein“ im Datensatz befinden (rechte Spalte, senkrechte Aufteilung).

Außerdem erkennt man, dass die Patienten ohne Appetit („gastro_a=ja“) unter

den mangelernährten Patienten überrepräsentiert sind, verglichen mit der

Annahme der Unabhängigkeit. Dies bedeutet, dass der Anteil der Patienten

ohne Appetit in der mangelernährten Population höher ist als in der nicht-

mangelernährten. Hier liegt sie in der Gruppe der Mangelernährten über der

Aufteilung der Nicht-Mangelernährten. Das heißt, die beiden Merkmale sind als

abhängig anzunehmen. Bei Unabhängigkeit würden sich die waagerechten

Aufteilungen ungefähr auf der gleichen Höhe befinden (Beispielsweise

Geschlecht).

Abbildung 1: Korrelation des NRS-Scores mit Übelkeit Abbildung 2: Korrelation zwischen Geschlecht und

Mangelernährung

21

4.1) Patientenkollektiv

An der Studie nahmen insgesamt 810 Patienten und Patientinnen teil, 469

Männer (57,9 %) und 341 Frauen (42,1 %). Der Altersdurchschnitt lag bei 62,23

Jahre (63,41 Jahre bei den Frauen und 61,36 Jahre bei den Männern). Aus der

Korrelation des Alters mit der Frage: Mangelernährt nach NRS 2002: {ja} oder

{nein} ergibt sich folgendes Boxplot:

Abbildung 3: Korrelation Alter mit Mangelernährung, bestimmt nach NRS 2002

417 Patienten (51,2 %) waren sogenannte Kurzlieger (weniger als 3 Tage im

Krankenhaus).

4.2) Ergebnisse des NRS 2002 Score

Nach dem NRS 2002 waren 449 Patienten und Patientinnen (55,43 %) nicht

mangelernährt während 361 (44,57 %) als mangelernährt eingestuft wurden.

Zur Geschlechterdifferenzierung siehe folgende Tabelle, < 3 bedeutet keine

Mangelernährung, ≥ 3 gilt als Mangelernährt:

NRS 2002 Männlich Weiblich Gesamt

< 3 258 (31,85 %) 191 (23,58 %) 449 (55,43 %)

≥ 3 211 (26,05 %) 150 (18,52 %) 361 (44,57 %)

Gesamt 469 (57,90 %) 341 (42,10%) 810 (100,00 %)

Aufgeschlüsselt nach den Geschlechtern ergibt sich folgende Tabelle:

22

NRS 2002 < 3 ≥3 Gesamt

Männlich 258 (55,01 %) 211 (44,99 %) 469 (100,00 %)

Weiblich 191 (56,01 %) 150 (43,99 %) 341 (100,00 %)

4.3) Ergebnisse des SGA-Score

Nach dem SGA (Subjective Global Assessment) hatten 286 Patienten und

Patientinnen (35,31 %) eine leichte Mangelernährung beziehungsweise ein

Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln. 148 (18,27 %) waren schwer

mangelernährt. Zur Geschlechtsdifferenzierung siehe folgende Tabelle, {A}

bedeutet keine Mangelernährung, {B} bedeutet leichte Mangelernährung

beziehungsweise das Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln, {C} steht für

eine schwere Mangelernährung.

SGA Männlich Weiblich Gesamt

A 221 (27,28 %) 155 (19,16 %) 376 (46,42 %)

B 159 (19,63 %) 127 (15,68 %) 286 (35,31 %)

C 89 (11,00 %) 59 (7,28 %) 148 (18,27 %)

GESAMT 469 (57,90 %) 341 (42,10 %) 810 (100,00%)

A 221 (27,28 %) 155 (19,16 %) 376 (46,42 %)

B + C 248 (30,62 %) 186 (22,96 %) 434 (53,58 %)

GESAMT 469 (57,90 %) 341 (42,10 %) 810 (100,00 %)

Aufgeschlüsselt nach den Geschlechtern ergibt sich folgende Tabelle:

SGA A B C Gesamt

Männlich 221 (47,12 %) 159 (33,90 %) 89 (18,98 %) 469 (100,00 %)

Weiblich 155 (45,46 %) 127 (37,24 %) 59 (17,30 %) 341 (100,00 %)

SGA A B + C Gesamt

Männlich 221 (47,12 %) 248 (52,88 %) 469 (100,00 %)

Weiblich 155 (45,46 %) 186 (54,54 %) 341 (100,00 %)

4.4) Körpergewicht und BMI

Die Spanne des Körpergewichtes reichte von 38,0 bis 140,0 kg. Das

durchschnittliche Gewicht aller Patienten und Patientinnen betrug 74,04 kg. Das

Durchschnittsgewicht der Männer lag bei 66,62 kg, das der Frauen bei 79,44

kg.

Das Modell wurde mit dem BMI als funktionalem glattem Term neu berechnet.

23

Der sich ergebene Verlauf wird in der folgenden Grafik dargestellt. Diese

Analyse beruht auf der vereinfachten Annahme der Unabhängigkeit der

Beobachtungen und ist in erster Linie als explorativ zu betrachten. Die Hoch-.

Tief- und Wendepunkte (17.8, 20.7, 25, 29.5 und 35.5) können als mögliche

Cut-off-Punkte angesehen werden.

20 30 40 50

05

10

bmi

s(b

mi,6

.83

)

Abbildung 4: BMI Kurve

Danach wurde mit den gewählten Cut-off-Punkten ein GEE-Modell errechnet, in

dem der BMI nun stückweise linear eingeht. Im Modell wurde der definierte

Normalbereich zwischen 20.7 und 25 als Referenz gewählt. Vereinfacht

betrachtet fällt die Chance für Mangelernährung monoton zwischen 17.8 und

29.5 und steigt danach wieder an. Die Randbereiche mit Wertes des BMI unter

17.8 und über 35.5 sind nicht inhaltlich zu interpretieren, da hier die

Datengrundlage keine Aussage zulässt.

Bei der graphischen Darstellung von Alter und Geschlecht in Korrelation mit

dem BMI-Wert zeigt sich eine Abhängigkeit zwischen BMI-Wert und

Mangelernährung egal welches Alter oder welches Geschlecht.

24

Abbildung 5: Vergleich von BMI-Wert mit dem Alter und dem Geschlecht

Korreliert man den BMI (Body Mass Index) mit der Fragestellung Mangelernährt

{ja} oder {nein} mit Hilfe des NRS 2002 ergibt sich folgender Boxplot:

Abbildung 6: Korrelation von BMI mit Mangelernährung bestimmt über NRS 2002

4.5) Anthropometrie

Der durchschnittliche Oberarmumfang betrug im Mittel 27,87 cm (Spannweite

18,3 – 39,2 cm), die Tricepshautfalte 1,58 cm (Spannweite 0,1 – 2,31 cm) der

Taillenumfang 94,84 cm (Spannweite 60,2 – 139 cm), der Hüftumfang 98,82 cm

(Spannweite 70,2 – 129,9 cm) und der Unterschenkelumfang 34,92 cm

(Spannweite 20,8 – 45,9 cm). Oben genanntes in Korrelation mit dem NRS

2002:

25

Abbildung 7: Korrelation von Oberarmumfang mit NRS 2002

Abbildung 8: Korrelation von Tricepshautfalte mit NRS 2002

Abbildung 9: Korrelation von Hüftumfang mit NRS 2002

Abbildung 10: Korrelation von Taillenumfang mit NRS 2002 Abbildung 11:Korrelation von Unterschenkelumfang mit NRS 2002

Nimmt man als Cut-off-Point für Männer und Frauen den Wert 1,35 cm so

erkennt man, dass prozentual mehr Patienten mangelernährt sind, die eine

geringere Tricepshautfaltendicke haben.

Tricepshautfalte

/ SGA

A B C

< 1,35 cm 125 (33,60 %) 148 (53,82 %) 113 (81,30 %)

> 1,35 cm 247 (76,40 %) 127 (46,18 %) 26 (18,70 %)

Gesamt 372 (100,0 %) 275 (100,0 %) 139 (100,0 %)

26

Abbildung 12: Korrelation von SGA mit der Tricepshautfalte

Tricepshautfalte / NRS < 3 ≥ 3

< 1,35 cm 149 (33,86 %) 237 (68,50 %)

> 1,35 cm 291 (66,14 %) 109 (31,50 %)

Gesamt 440 (100,0 %) 346 (100,0 %)

Abbildung 13: Korrelation von NRS 2002 mit der Tricepshautfalte

Für Männer (Grenze 1,2 cm) und Frauen (Grenze 1,65 cm) aufgeschlüsselt

ergeben sich folgende Werte: 230 von 453 Männern sind demnach

mangelernährt, was einem Prozentsatz von 50,77 % entspricht. 141 von 333

Frauen haben eine Tricepshautfalte unter 1,65 cm was einer Mangelernährung

von etwa 42,34 % der Befragten entspricht.

27

4.6) Körperfett und Muskelmasse

Die folgenden Mosaikdiagramme zeigen, dass Mangelernährung abhängig mit

dem Körperfett und der Muskelmasse ist.

Abbildung 14:Vergleich von Körperfett mit NRS 2002 Abbildung 15: Vergleich von Muskelmasse mit NRS 2002

4.7) Risikofaktoren für eine Mangelernährung

Die möglichen Risikofaktoren wurden deskriptiv auf den Mangel-

ernährungsstatus betrachtet.

Als mögliche Risikofaktoren wurden identifiziert: Pankreaskarzinom,

Bronchialkarzinom, Übelkeit, Erbrechen, Nierenerkrankungen,

Schluckstöhrung, Anzahl der eingenommenen Wirkstoffe, Appetit und

Zahnprothese.

Abbildung 16: Vergleich Pankreaskarzinom

mit NRS 2002

Abbildung 17: Vergleich Bronchialkarzinom

mit NRS 2002 Abbildung 18: Vergleich Übelkeit mit NRS

2002

28

Abbildung 19: Vergleich Erbrechen mit NRS

2002

Abbildung 20: Vergleich

Nierenerkrankungen mit NRS 2002 Abbildung 21: Vergleich Schluckstörung mit

NRS 2002

Abbildung 22: Anzahl der Medikamente in

Korrelation mit dem NRS 2002 Abbildung 23: Vergleich von

Appetitlosigkeit mit NRS 2002

Abbildung 24: Vergleich von Zahnprothesen NRS 2002

4.8) Qualität / Quantität der Nahrungsaufnahme

Das nächste Mosaikdiagramm verdeutlicht den Zusammenhang zwischen

Nahrungsaufnahme, insbesondere der Qualität der Nahrungsaufnahme, und

der Prävalenz einer Mangelernährung (Differenzierung zwischen Normal {1},

suboptimaler Kost {2}, flüssige Kost {3} und Nulldiät {4}).

Abbildung 25: Korrelation des NRS 2002 Score mit der Art der Nahrungsaufnahme

29

4.9) Depression und Mangelernährung

Die Betrachtung zeigte, dass je schwerer eine Depression beziehungsweise

eine depressive Episode war, desto stärker war der Zusammenhang mit einer

Mangelernährung

Depression / NRS 2002 < 3 ≥ 3

Leichte Depr. 44 (10,16 %) 57 (16,57 %)

Mittlere Depr. 35 (8,08 %) 67 (19,48 %)

Schwere Depr. 10 (2,31 %) 22 (6,40 %)

Keine Depr. 344 (79,45 %) 198 (57,56 %)

Gesamt 433 (100,0 %) 344 (100,0 %)

Abbildung 26: Korrelation des NRS 2002 mit dem Grad der Depression

Depression /SGA A B C

Leichte Depr. 32 (8,74 %) 41 (14,91 %) 28 (20,59 %)

Mittlere Depr. 23 (6,28 %) 52 (18,91 %) 27(19,85 %)

Schwere Depr. 7 (1,91 %) 10 (3,64 %) 15 (11,03 %)

Keine Depr. 304 (83,06 %) 172 (62,54 %) 66 (48,53 %)

Gesamt 366 (100,0 %) 275 (100,0 %) 136 (100,0 %)

30

Abbildung 27: Korrelation von Depression mit SGA-Score

4.10) Keine Risikofaktoren für Mangelernährung

Nicht als Risikofaktoren sind folgende Parameter zu werten: Diabetes mellitus,

Herzerkrankungen, Lebererkrankungen und Darmerkrankungen.

Abbildung 28: Vergleich von Diabetes mellitus mit dem NRS 2002

Abbildung 29: Vergleich von Herzerkrankungen mit dem NRS 2002

31

Abbildung 30: Vergleich von Lebererkrankungen mit dem NRS 2002

Abbildung 31: Vergleich von Darmerkrankungen mit dem NRS 2002

4.11) Laborwerte und Mangelernährung

Folgende Laborwerte können als Indikator einer Mangelernährung angesehen

werden, da sie als voneinander abhängig betrachtet werden können:

Hämoglobinwert, Albumin und Eiweiß.

Abbildung 32: Vergleich NRS 2002 mit dem HB-Wert

Abbildung 33: Vergleich des NRS 2002 mit dem Albuminwert

Abbildung 34: Vergleich des NRS 2002 mit dem Eiweißwert

4.12) Odds-Ratio für ausgesuchte Werte

Die Schätzungen für das Endmodell werden unten stehend abgebildet. Die

Tabelle beinhaltet die Parameterschätzer, deren Standardfehler und die Odds.

Dabei ist zu beachten, dass nicht alle Variablen signifikant sind und deren Sinn

und Gültigkeit inhaltlich überprüft und begründet werden muss. Die

Parameterschätzer sind auf dem 5%-Niveau als signifikant anzunehmen, falls

der Betrag des Schätzers mindestens zweimal größer ist als der Standardfehler.

32

estimates std.err Odds

Konstante 2.522 1.441 12.454

Körperfett (leicht) 1.764 0.254 5.835

Körperfett (mäßig) 3.174 0.442 23.902

Körperfett (stark) 4.952 1.212 141.417

Nahrungszufuhr (ja) 1.144 0.260 3.138

Pankreas (ja) 0.948 0.633 2.579

BMI -0.107 0.034 0.899

Verweildauer 0.036 0.021 1.037

Beeinträchtigung Leistung (mäßig) 1.025 0.263 2.788

Beeinträchtigung Leistung (stark) 1.711 0.500 5.532

Krankheiten der Leber (ja) -0.718 0.385 0.488

Gastro Appetitlosigkeit (Nein) -0.845 0.281 0.430

Albumin -0.053 0.024 0.948

Abbildung 35: Darstellung der Odds bei verschiedenen Parametern

Am besten zu Interpretation geeignet sind die Odds. Sie ergeben sich als

Exponent der Parameterschätzer und modellieren damit die Chancen von

Mangelernährung. Beispielsweise sind die Chancen mangelernährt zu sein bei

Vorliegen eines Pankreas-Tumors 2.579 mal so hoch wie bei keinem Vorliegen

eines Pankreas-Tumors. Vergleicht man zwei Patienten mit einem BMI-Wert-

Unterschied von einer Einheit, wobei alle anderen Variablen gleich sind, so ist

die Chance des Patienten mit dem höheren BMI-Wert mangelernährt zu sein

0.889 mal so hoch wie des Patienten mit dem geringeren BMI.

4.13) Liegedauer

Es wurde ein Mann-Whitney-U-Test durchgeführt um zu testen, ob sich die

Lage der Verteilungen der Liegedauer bei ME-Patienten und nicht-ME-

Patienten unterscheidet. Die Alternativhypothese, dass die Verteilung der

Liegedauer der nicht-ME-Patienten kleiner ist, als die der ME-Patienten, ist

signifikant. Die Beobachtungen sind nicht unabhängig, weswegen dieser Test

vor allem qualitativ zu interpretieren ist!

33

Abbildung 36: Vergleich der Liegedauer mit dem Vorhandensein einer Mangelernährung nach NRS 2002

4.14) MMST und Mangelernährung

Insgesamt wurde bei 476 Patienten und Patientinnen der MMST durchgeführt.

Je schwerer die Demenz, desto wahrscheinlicher war eine Mangelernährung.

MMST / SGA A B C Gesamt

0-26 26 (12,09 %) 37 (21,14 %) 26 (30,23 %) 89

27-29 31(14,42 %) 40 (22,86 %) 28 (32,56 %) 99

30 158 (73,49 %) 98 (56,00 %) 32 (37,21 %) 288

Gesamt 215 (100,0 %) 175 (100,0 %) 86 (100,0 %) 476

Abbildung 37: Korrelation MMST mit SGA

34

MMST / NRS < 3 ≥ 3

0-26 26 (10,61 %) 63 (27,27 %)

27-29 42 ( 17,14 %) 57 (24,67 %)

30 177 (72,25 %) 111 (48,05 %)

Gesamt 245 (100,0 %) 231 (100,0 %)

Abbildung 38: Korrelation MMST mit NRS 2002

4.15) Kraft und Mangelernährung

Die Korrelation der Handmuskelkraft mit dem NRS 2002 Screening und dem

SGA ergab einen stärkeren Anteil an Mangelernährten bei Patienten, die als

Handmuskelkraft schlecht angaben. Insgesamt wurden 784 Patienten zu ihrer

Kraft befragt.

Kraft / SGA A B C Gesamt

Gut 219 (59,19%) 91 (32,5 %) 33 (23,08%) 343

Mäßig 118 (31,89 %) 97 (34,64 %) 49 (34,27%) 264

Schlecht 33 (8,92 %) 92 (32,86 %) 61 (42,66 %) 186

Gesamt 370 (100,0 %) 280 (100,0 %) 143 (100,0 %) 793

35

Abbildung 39: Korrelation Kraft und SGA-Score

Kraft / NRS 2002 < 3 ≥ 3 Gesamt

Gut 248 (56,62 %) 95 (26,76 %) 343

Mäßig 140 (31,96 %) 124 (34,93 %) 264

Schlecht 50 (11,42 %) 136 (38,31 %) 186

Gesamt 438 (100,0 %) 355 (100,0 %) 793

Abbildung 40: Korrelation Kraft und NRS 2002 Score

36

5) Diskussion

5.1) Hauptziele und Datenvorbereitung

Das Hauptanliegen der Studie war die Möglichkeit der Diagnostik von

mangelernährten Patienten und die Identifikation möglicher Risikofaktoren. Wie

lassen sich mangelernährte Patienten charakterisieren? Was sind potentielle

Risikofaktoren für Mangelernährung? Nach einer deskriptiven Betrachtung soll

dazu ein Modell gebildet werden, in welches Variablen einbezogen werden, die

zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes ohne großen Aufwand erfasst werden

können.

Der Datensatz beinhaltet fehlende Werte. Um eine adäquate Analyse

durchführen zu können, wurden diese fehlenden Werte durch „sinnvolle“ Werte

ersetzt. Die Imputationen basierten auf dem Amelia II-Paket der statistischen

Software R. Um die Unsicherheit bezüglich dieser Imputationen zu

berücksichtigen, wurden fünf imputierte Datensätze generiert und am Ende der

Analyse miteinander kombiniert. Die Schätzungen für Standardfehler wurden

entsprechend adjustiert. Dies garantiert statistisch korrekte Schätzungen.

Da Patienten teilweise mehrmals aufgenommen wurden, liegen im Datensatz

korrelierte Beobachtungen vor. Es wurde ein marginales Modell (GEE,

Generalized Estimating Equations) angepasst.

Die vorliegende Studie ist eine Beobachtungsstudie. Sie hat wegen der hohen

Anzahl an Variablen einen explorativen Charakter.

5.2) Diskussion der Mangelernährungsergebnisse

Bei unseren Untersuchungen lag die Mangelernährung nach NRS 2002 bei ca.

44,57 % bzw. bei 53,58 % nach SGA. Dieser Unterschied von fast 10 % kann

damit erklärt werden, dass der SGA-Score noch eine Unterteilung der

Mangelernährung vornimmt. SGA-B heißt nicht zwangsläufig, dass ein Patient

oder Patientin mangelernährt ist, sondern mit SGA-B wird ebenso das Risiko für

eine mögliche Mangelernährung quantifiziert. Eine Studie der geriatrischen

Klinik in Nürnberg aus den Jahre 2005 zeigte ähnliche Ergebnisse: nach dem

SGA-Score waren 45 % nach dem NRS 2002 waren 40,3 % der Patienten und

37

Patientinnen mangelernährt [2].

Im Vergleich zu den bisher gelaufenen Studien liegen unsere Werte etwa im

Mittelfeld. Mangelernährung von 25-60 % sind beschrieben [37, 49, 50, 51].

Eine Studie aus dem Jahr 2007, die den SGA-Score als Grundlage für die

Erkennung einer Mangelernährung postulierten, erbrachte eine

Mangelernährungsrate von 47,6 % [1]. Dieser Wert kommt unseren 53,58 %

nahe. Eine Studie aus Irland detektierte mit Hilfe des NRS 2002 46 % ihrer

Patienten als Mangelernährt (unser Wert 44,57 %) [10].

In unserer Untersuchung waren das Vorkommen gastroenterologischer

Erkrankungen nicht abhängig zu einer Mangelernährung. Dies scheint ein

Widerspruch zu sein, lässt sich aber mit der Tatsache erklären, dass es sich bei

den gastroenterologischen Erkrankungen hauptsächlich um Tumoren und

Polypenabtragungen handelte und nur wenige Patienten mit entzündlichen

Darmerkrankungen aufgenommen wurden. Zu diesem Ergebnis kommt auch

die Studie über die Prävalenz der Mangelernährung bei internistischen

Klinikpatienten aus den Jahre 2003.

5.3) BMI-Werte

Der Referenzbereich für die BMI-Werte wurde für unsere Studie zwischen 20,7

und 25 kg/m² angesiedelt. Je niedriger der BMI-Wert, desto höher war die

Chance bzw. das Risiko für eine Mangelernährung. Zu ähnlichen Ergebnissen

kam eine Studie aus den Jahre 2006 von M. Hickson: diese postulierte, dass

das Risiko an einer Mangelernährung zu leiden steigt, wenn der BMI-Wert unter

20,0 kg/m² sinkt [24]. Weitere Studien aus Irland bestätigen unser Ergebnis, da

sie ebenso einen BMI-Wert unter 20 kg/m² als Cut-Off-Point definierten [10].

Das Risiko bei einem niedrigen BMI mangelernährt zu sein ist auf dem 5 %-

Niveau signifikant.

5.4) Tumore und Mangelernährung

Bei den malignen Erkrankungen sei speziell das Pankreaskarzinom genannt.

Die Chance, bei Vorliegen eines Pankreaskarzinoms auch mangelernährt zu

sein, ist 2,579 mal höher als normal. Dies könnte seinen Grund in der Tatsache

haben, dass entweder die Krebserkrankung den metabolischen Bedarf erhöht

38

[24, 50, 51] oder durch Zerstörung der exo- und endokrinen Pankreasfunktion

es zu einem Nährstoffmangel kommt.

5.5) Liegedauer

Auf den Boxplots kann man erkennen, dass mangelernährte Patienten länger

im Krankenhaus bleiben als nicht mangelernährte Patienten. Dies zeigten

bereits frühere Untersuchungen [2, 31, 38, 49, 51, 66].

5.6) Anthropometrie

Um den Zusammenhang zwischen Körperfettvariablen und Körpermaße, wie

Trizeps-, Oberarm- oder Hüftumfang darzustellen erfolgten Betrachtung der

Korrelation (parametrisch nach Bravais-Pearson) um die Stärke und die

Richtung der Zusammenhänge darzustellen. Unsere Untersuchungen zeigten,

dass es eine Abhängigkeit zwischen Oberarmumfang, Tricepshautfalte,

Hüftumfang, Taillenumfang und Unterschenkelumfang mit einer

Mangelernährung gibt. Dabei gehen wir konform mit bereits durchgeführten

Studien [10, 67, 68]. Unser Ergebnis zeigt, dass es bis zu 33 % falsch positive

Werte für die Tricepshautfaltenmessung gibt. Dies kann seinen Ursprung zum

Beispiel in Ödemen der Arme haben. Auch die auf den halben Millimeter

genaue Messung macht Probleme, da sich viele Werte um den „Normalbereich“

der Tricepshautfalte bewegen. Eine mögliche Fehlerquelle liegt in der

Lokalisation der Faltenmessung, diese ist zwar genau definiert, jedoch jeder

Untersucher misst etwas anders. Ist die Hautfaltendicke deutlich unter den

Grenzwert so werden 68,5 % der Mangelernährten richtig detektiert. Man muss

es mehr als eine unterstützende Maßnahme sehen um einen Verdacht auf eine

Mangelernährung zu erhärten. Trennt man das Ergebnis der Messung in

Männer und Frauen so ergibt sich eine Mangelernährung bei 50,77 % (44,99 %

nach NRS 2002 und 52,88 % nach SGA) der Männer und bei 42,34 % (43,99 %

nach NRS 2002 und 54,54 % nach SGA) der Frauen. Der Verlust von Körperfett

als Indikator für eine Mangelernährung ist auf dem 5 %-Niveau als signifikant zu

werten. Anders gesagt ist die Chance bei starkem Verlust von subkutanem

Fettgewebe mangelernährt zu sein 141,417 mal höher als normal.

5.7) Diskussion von Einzelparametern

Mangelernährte Patienten waren tendenziell älter als normale Patienten. Mit

39

diesem Ergebnis gehen wir konform mit früheren Studien [1, 49, 51].

Ein mangelernährter Patient hat ein 1,037 fach höheres Risiko länger im

Krankenhaus zu bleiben als ein normaler Patient. Diese Tatsache ist nicht auf

dem 5 %-Niveau als signifikant zu werten. Ähnliche Studien haben ein

deutlicheres Ergebnis erbracht [49, 51]. Der Grund dafür, dass unser Ergebnis

nicht signifikant ist, könnte in dem hohen Anteil an sogenannten Kurzliegern

(Patienten, die nicht länger als drei Tage im Krankenhaus sind) liegen.

Als Laborparameter, die eine Mangelernährung anzeigen, sind vor allem der

Hb-Wert, das Albumin und das Eiweiß zu nennen. Ein Patient mit niedrigem

Albuminwert hat ein höheres Risiko mangelernährt zu sein als mit normalen

Albuminwert. Diese Korrelation ist auf dem 5 %-Niveau signifikant [15, 25]. Zu

ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie aus Israel (2007) [17].

Appetitlosigkeit ist auf dem 5 %-Niveau signifikant für die Entwicklung

beziehungsweise das Vorkommen einer Mangelernährung. Ähnliche

Untersuchungen kamen zu denselben Schluss [16, 17, 24]. Die Appetitlosigkeit

kann durch Medikamente, Alter oder der Grunderkrankung bedingt sein. Eine

genaue Differenzierung ist schwierig, da es unmöglich ist zu sagen ob die

Appetitlosigkeit durch die Medikamente zur Behandlung einer Grund-

erkrankung oder durch die Grunderkrankung bedingt ist.

Herzerkrankungen hatten keinen Einfluss auf den Ernährungszustand. Im

Gegensatz zu früheren Studien konnten wir keinen Effekt auf die Ernährung

feststellen. Dies könnte seinen Grund in der Tatsache haben, dass

kardiologische Patienten nicht auf den Stationen aufgenommen wurden.

Anders als in Studien belegt konnten wir keine signifikanten Unterschiede in der

Prävalenz der Mangelernährung bei Leberpatienten feststellen. Dies könnte

seinen Ursprung darin haben, dass viele Patienten mit Lebererkrankungen ein

hohes Alter haben bzw. eine andere Grunderkrankung. Als Beispiel sei eine

Leberverfettung unter Chemotherapie genannt. Es ist schwierig zu

differenzieren ob die Mangelernährung durch den Tumor oder durch

Chemotherapeutika oder durch die Leberverfettung zustande gekommen ist.

40

Das Vorliegen eines Diabetes mellitus machte keinen signifikanten Unterschied

in der Frage ob ein Patient mangelernährt ist oder nicht. Hier stehen wir in

Gegensatz zu anderen Studien, die Zuckerkrankheit als Risikofaktor

identifizierten [24]. Als mögliche Ursache käme in Frage, dass es an der

Universität Erlangen-Nürnberg eine spezielle endokrinologische Station gibt, auf

der wir keine Patienten akquirierten. Die zuckerkranken Patienten auf unseren

Stationen waren eher leicht am Diabetes erkrankt oder es gab das gleiche

Problem wie bei den Lebererkrankungen. Man konnte nicht entscheiden ob die

Zuckerkrankheit oder eine andere Grunderkrankung (z.B. Tumoren) Ursache

der Mangelernährung waren. Viele Diabetiker werden in der Universität

Erlangen-Nürnberg ambulant über ein Diabetes-Team betreut, weshalb

stationäre Aufenthalte selten sind und somit die Fallzahlen zu gering für eine

Aussage waren.

5.8) Demenz und Mangelernährung

Bei Patienten die eine Demenz aufwiesen, zeigte sich prozentual eine höhere

Rate an Mangelernährung (z.B. 12,09 % Demenz bei SGA A und 30,23 % bei

SGA C). Diese Rate ist auf den 5 %-Niveau signifikant. In einer taiwanesischen

Studie aus dem Jahre 2003 zeigte sich, dass Patienten mit Morbus Alzheimer

einen stärkeren Gewichtsverlust haben: 54,9 % der Alzheimer-Patienten haben

einen Gewichtsverlust während nur 14,8 % der anderen Patienten über einen

Gewichtsverlust klagten [68, 69]. Die höhere Rate gegenüber unserer

Untersuchung lässt sich mit der Tatsache erklären, dass in der Studie eine

Grenze von 24 Punkten im MMST festgelegt wurde (unsere Grenze 26 Punkte).

5.9) Depression und Mangelernährung

Patienten mit einer Depression haben eine höhere Wahrscheinlichkeit eine

Mangelernährung zu haben als ohne Depression. Ähnliche Ergebnisse lieferte

eine Studie aus dem Jahre 2007 [1]. Wie in früheren Studien konnten wir einen

Zusammenhang mit dem Grad der Depression und dem Risiko einer

Mangelernährung bilden.

5.10) Diagnostisches Modell für Mangelernährung und Zusammenfassung

Abschließend lassen sich folgende Methoden zur Erkennung einer

41

Mangelernährung empfehlen: NRS 2002-Score oder SGA-Score, dabei ist zu

berücksichtigen, dass der NRS 2002 schneller, der SGA jedoch genauer ist

(mehrere Abstufungen). Zum Mangelernährungsscreening kann die

Tricepshautfalte, der Oberarmumfang, die Taille, die Hüfte und der

Unterschenkelumfang gemessen werden. Einfache Fragen zu Appetit,

Zahnprothesen und gastrointestinalen Symptomen sollten gemacht werden. Ein

Depressionserfassungsbogen sollte erstellt werden. Alle bisher genannten

Methoden verursachen keine Kosten haben aber für die Behandlung bzw. die

Prophylaxe von Folgeerkrankungen eine große Bedeutung. Anfänglich kosten

diese Methoden nur Zeit wobei nach einer Weile der Einarbeitung weniger als 5

Minuten für die Erhebung der Daten benötigt werden. In vielen

Standardfragebögen auf den Stationen werden viele Items erfragt, sie müssen

nur in den richtigen Zusammenhang gebracht werden. Besteht weiterhin Zweifel

an der Diagnose Mangelernährung können noch Laborparameter zur

Entscheidungsfindung herangezogen werden (Albumin, Hb-Wert, Eiweiß). Die

Erhebung der Laborwerte ist natürlich mit Kosten verbunden und nicht so

präzise wie die Fragebögen SGA und NRS 2002.

Als Risikofaktoren für eine Mangelernährung zählen: Alter, Depression,

Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Schluckstörung, Zahnprothese,

Medikamentenanzahl, Pankreaskarzinom, Bronchialkarzinom und schlechte

bzw. eingeschränkte Nahrungszufuhr.

Keine Risikofaktoren für eine Mangelernährung sind: Lebererkrankungen,

Darmtumore, Diabetes mellitus und Herzerkrankungen.

42

6) Literaturverzeichnis

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7) Abkürzungsverzeichnis

Am American

BMI Body Mass Index

bzw. beziehungsweise

Clin Clinical

CRP c-reaktives Protein

Depr. Depression

etc. et cetera

Eur European

GEE Generalized Estimating Equations

Geriatr Geriatric

Hb Hämoglobin

INR International normalised ratio

Int International

J Journal

KMI Körper Masse Index

MCH mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt

MCHC mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration

MCV mittleres korpuskuläre Volumen

ME Mangelernährung

Med Medicine

MMST Mini Mental Status Test

NRS Nutritional Risk Screening

Nutr Nutrition

usw. und so weiter

Sci Science

SGA Subjective Global Assessment

z.B. zum Beispiel

50

8) Anhang

8.1) SGA-Score

51

8.2) NRS 2002

52

8.3) MMST

Mini-Mental-Status-Test MMST Name _______________________________________________ Alter _________

Jahre Testdatum ____________________________________Geschlecht: männl. weibl.

Schulbildung __________________________________ Beruf

____________________

1. Orientierung Score

1. Jahr

2. Jahreszeit

3. Datum

4. Wochentag

5. Monat

6. Bundesland/Kanton

7. Land

8. Stadt/Ortschaft

9. Klinik/Spital/Praxis/Altersheim

10. Stockwerk

2. Merkfähigkeit

11. „Auto“ 12. „Blume“

13. „Kerze“

Anzahl der Versucher bis zur vollständigen Reproduktion der 3 Wörter:

3. Aufmerksamkeit

14. „93“ 15. „86“

16. „79“

17. „72“

18. „65“

In Ausnahmefällen alternativ bei mathematisch ungebildeten Personen:

19. o – i – d – a –r (max. 5 Punkte)

4. Erinnerungsfähigkeit

20. “Auto” 21. “Blume”

22. “Kerze”

5. Sprache

23. Armbanduhr benennen

24. Bleistift benennen

25. Nachsprechen des Satzes:

„Sie leiht mir kein Geld mehr“

26. Kommandos befolgen:

-Blatt Papier in die rechte Hand,

-in der Mitte falten,

-auf den Boden legen

27. Anweisung auf der Rückseite dieses Blattes

vorlesen und befolgen

28. Schreiben eines vollständigen Satzes

(Rückseite)

29. Nachzeichnen (s. Rückseite)

Gesamtpunktwert:

53

9) Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich bei den fleißigen Helfer bedanken ohne deren

Hilfe diese Arbeit nicht zu Stande gekommen wäre.

Frau Dr. Zopf, die mir stets mit Rat und Tat zu Seite gestanden hat und die

Rahmenbedingen für die Studie organisierte

Herr Professor Dr. Konturek als Schirmherrn dieser Studie

Herr PD Dr. Dormann für seine Unterstützung bei der Patientenaufnahme

Frau Ronniger, Frau Rosanski und Frau Zimmermann. Ohne deren

unermüdlichen Einsatz bei der Patientenbefragung diese Arbeit nicht

hätte entstehen können.

Den Schwestern und Pflegern auf den Stationen Demling und Martini

Meiner Familie

Sowie allen Helfern, die hier nicht namentlich erwähnt wurden.

Es war eine tolle Erfahrung mit Ihnen zusammenzuarbeiten und bereitete mir

große Freude.

54

10) Lebenslauf

Name: Brand

Vorname: Michael Hermann

Geburtstag: 18.05.1982

Geburtsort: Weiden i.d.Opf.

Staatsangehörigkeit: Deutsch

Familienstand: ledig

Eltern: Dr. med. Hermann Brand (Radiologe)

Monika Brand geb. Hehensteiner

(Arzthelferin, Hausfrau)

Geschwister: Thomas Brand (Wirtschaftsmathematiker)

Dr. med. Martin Brand (Assistenzarzt)

Ausbildung:

Schule: Rehbühlschule Weiden von 1988 bis 1992

Augustinus Gymnasium Weiden von 1992 bis 2001

Abitur 2001 in Mathematik, Biologie, Englisch,

Geschichte

Sprachen: Deutsch (Muttersprache)

Latein (7 Jahre)

Englisch (7 Jahre)

Französisch (3 Jahre)

Zivildienst: Caritas Weiden Sozialverband von 12/2001 bis

9/2002

Studium: Humanmedizin an der Universität Erlangen

Nürnberg Beginn: SS 2003

Physikum März 2005

Schriftliche Prüfung April 2009

Abschluss des Studiums am 13.05.2009

Famulaturen: -Chirurgische Klinik (Leiter Professor Dr. E. Guthy)

55

des Klinikum Weidens

-Abteilung für diagnostische und interventionelle

Radiologie (Leiter PD Dr. Ch. Paetzel) des Klinikum

Weidens

-Innere Klinik (Leiter Professor Dr. Wagner)

des Klinkum Weidens

-Allgemeinärztliche Praxis

Praktisches Jahr: Universität Erlangen Nürnberg von 18.02.2008 bis

16.01.2009

-Innere Medizin: 18.02.2008 - 06.06.2008

-Chirurgische Klinik: 09.06.2008 - 26.09.2008

-Diagnostische Radiologie: 29.09.2008 -16.01.2009

Beruf: 1.07.2009 Assistenzarzt der Radiologie in der

Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg