QuerschnittsbereichQuerschnittsbereich

Medizin des Alterns

Demenzen, Delir und wahnhafte Erkrankungen

im Alter

„Primäre“ Demenzformen(ca. 90%)

• Alzheimer-Krankheit

• Vaskuläre Demenz

Morbus BinswangerMultiinfarktdemenz

• Mischformen Alzheimer / Vaskuläre Demenz

• Lewy-Body Demenz

• Demenz bei Morbus Parkinson, CBD, PSP, MSA

• Frontotemporale Demenzen

• Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

„Sekundäre“, z.T. reversible Demenzformen ( ca. 10 %)

• Depression als „Pseudo“- Demenz

• Hypothyreose

• Normaldruckhydrozephalus

• ausgeprägte Hypovitaminose (B12)

• medikamentös / toxisch

• bei Infektionen (HIV, Neuro-Lues)

Diagnostik und Differentialdiagnostik

Erstvorstellung des Patienten

• Subjektiv vom Patienten empfunden, z.B.– Gedächtnisprobleme

– Sprachauffälligkeiten (Wortflüssigkeit, Wortfindungsstörungen)

– Visuokonstruktive Störungen

• Beobachtungen der Angehörigen, z.B.– Gedächtnis-, Orientierungsstörungen

– Konzentrations- bzw. Aufmerksamkeitsstörungen

– Schwierigkeiten bei komplexen Tätigkeiten(z.B. Autofahren, Zubereitung von Mahlzeiten)

– Schwierigkeiten, Unterhaltungen zu folgen

– Vernachlässigung von Hygiene / Kleidung

Diagnostik in der Gedächtnissprechstunde

• Anamnese (Eigen- und Fremd-)• Neurologische und psychiatrische

Exploration• Körperliche Untersuchung • Neuropsychologische Untersuchung• Laboruntersuchungen• Bildgebung• Bei Bedarf EEG, EKG, Ultraschall

Neuropsychologische Testung

Screening-Tests

• Uhrentest

• Mini-Mental State Exam (Folstein et al., 1974)

Orientierung, Sprachverständnis, Sprachproduktion, Rechnen, Schreiben, Merkfähigkeit, verzögerter Abruf, Visuokonstruktion

• DemTect

Uhren Test—2:45

MittlereDemenz

LeichteKognitive

Beeinträchtiung

SchwereDemenz

Normal

Bildgebende Verfahren

Bildgebung

• Bildgebung (statisch / morphologisch)

– Computer-Tomographie

– Kernspin-Tomographie (MR)

• Bildgebung (funktionell)

– PET: 18F-FDG-PET

– SPECT

– funktionelle MR (fMRT)

Blut• Routine-Labor:

BB, Diff-BB, Elyte (Ca, Na, K), Leberwerte, Nierenwer te, CRP

• Vitamine: B1, B6, B12, Folsre, Homocystein...

• Infektionsdiagnostik: Lues, HIV, Borrelien...

• Autoimmundiagnostik: ANA, ANCA, ds-DNA, SD-Auto-AK...

• Hormondiagnostik: SD-Parameter, SD-Auto-AK, PTH, LH, FSH, Testosteron...

• Speicherkrankheiten: Arylsulfatase A... Cu im Serum+Urin, Coeruloplasmin...

• Toxikologie: CDT, MCV, Leberwerte, Wismut, Quecksilber, Pb...

• Medikamentenspiegel: Li, Trizyklika, Antiepileptika...

• Paraneoplastische Syndrome: je nach TU, Anti-Hu, Anti-Yo...

Nichtkognitive Demenzsymptome

• Stimmungs- und Affektstörungen

• Psychotisches Erleben

• Verhaltensstörungen

• Neurovegetative Störungen

• Depressivität • Ängstlichkeit• Affektlabilität

• Illusionäre Verkennungen• Halluzinationen (dop. Psychosen)• Wahn

• Psychomotorische Unruhe• Hin- und Herlaufen• Weglaufen/Repetitivhandlungen

• Hyposomnien• Hypersexualität/Libidoverlust• Störungen des Eßverhaltens

Nach SG Schröder, RUB, ZfP Bochum

Leichte kognitive Beeinträchtigung

• Objektivierbare Störungen des Gedächtnisses• Ohne Alltagsrelevanz• Prä-Alzheimer Stadium???• Jährliche Konversionsraten 10-20%• Patienten im „therapeutischen Fenster“

Lewy-Body-Demenz

• "zwischen Parkinson und Alzheimer-Krankheit"• Kernsymptome (zusätzl. zur Demenz):

– Parkinsonoid (Tremor, Rigor, Hypo- / Akinese), Stürze– visuelle Halluzinationen– Überempfindlichkeit gegenüber Neuroleptika– Fluktuationen (kognitiv / Allgemeinzustand)– REM-Schlafstörungen

• teilweise auch als Variante der AK betrachtet• Pathologie: Vorhandensein von Lewy-Körperchen,

ausgeprägtes cholinerges Defizit• Consensus-Diagnose-Kriterien: McKeith

(Neurology 1996)

• 15-30% aller PD Patienten entwickeln eine Demenz

• Demenzwahrscheinlichkeit 6-fach erhöht im Vergleich zu gesunder Vergleichspopulation

• Risikofaktoren:

• Dauer der Erkrankung

• Schwere der Erkrankung

• Alter

• Depression

• Niedriges Bildungsniveau

• Postmortem Studien: kortikale Lewy Körperchen, Neurofibrillenbündel, neuritische Plaques und neuronale Degeneration

Parkinson-assoziierte Demenz

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7

Alzheimer-Demenz

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7Jahre

kogn

itive

Leis

tung

Vaskuläre Demenz

• schleichender Beginn• allmähliche Verschlechterung• progredienter Verlauf

• abrupter Beginn• stufenweise Verschlechterung• zeitlicher Zusammenhang zwischen

ischämischem Ereignis und Verschlechterung

Vaskuläre Demenz

Jahre

kogn

itive

Leis

tung

Fronto-temporalelobäre Degenerationen

• Fronto-temporale Demenz: FTD„Morbus Pick“

• Primär progressive Aphasie: PPA

• Semantische Demenz: SD

• Letztendlich verursacht das massive Absterbenvon Neuronen ein Defizit an Acetylcholin imGehirn von Alzheimer Patienten (Bartus, 1982)

• Ein Weg zur medikamentösen Therapie derAlzheimer Erkrankung ist das Anheben des abgesunkenen Acetylcholinspiegels imsynaptischen Spalt

Cholinerge Hypothese der AD

Pharmakotherapie kognitiver Symptome

Wichtige Neben-wirkungen

Dosierung p.o.(mg/Tag)

Handelsname(Beispiel)

Substanz

Acetylcholinesterasehemmer

„3-12ExelonRivastigmin

„8-24ReminylGalantamin

GastrointestinaleBeschwerden

5-10AriceptDonepezil

Andere Antidementiva

Unruhe, Aggressivität2400-4800NormabrainPiracetam

Hypotonie90NimotopNimodipin

Unruhe, Schwindel, Übelkeit

5-30Axura, EbixaMemantine

Kopfschmerzen, Hautreaktionen

120-240TeboninGinkgo biloba

Nichtmedikamentöse Behandlung

• Musik Irish et al, Mai 2006, Dem Geriatr Cog Dis

Vivaldis 4 Jahreszeiten reduziert Angst und verbess ert autobiographisches Gedächtnis

• Körperliche Aktivität Logsdon et al, 2005, Care Management J

Positive Effekte auf Stimmung, Gedächtnis und Unruh e und Lebensqualität bei Patienten und pflegenden Angehörigen

• Lichttherapie Dowling et al, Juni 2005, Int J Psychoger

hochluxige Exposition (2500-8000 Lux) reduziert Tage sschlaf und Verhaltensauffälligkeiten

• Gedächtnistraining Bottino et al, Dec 2005, Clin Rehab.

Kognitive Rehabilitation, in frühen Stadien, pharma kotherapeutisch begleitet, ist sinnvoll

• Gerüche Vance, April 1999, Percept Motor SkillsFrühe Beeinträchtigung der Riechleistung bei Alzhei mer-Patienten, positive Daten für

Melissenaroma

Klinik deliranter Syndrome

Begriffsbestimmung

Das Delir ist ein Synonym für Verwirrtheitszustände

und bezeichnet alle psychischen Stpsychischen St öörungenrungen , die eine

organische Ursacheorganische Ursache haben und mit verver äändertem ndertem

Bewusstsein, gestBewusstsein, gest öörter Aufmerksamkeit und anderen rter Aufmerksamkeit und anderen

kognitiven Stkognitiven St öörungenrungen einhergehen.

Förstl, Fischer, Assem-Hilger 2003

Epidemiologie deliranterSyndrome

� ca. 10% aller Patienten während eines stationären Aufenthaltes

� Gehäuft ab dem 60. Lebensjahr

� Häufig in der Inneren Medizin, der Chirurgie, auf der Intensivstation

� Gehäuft bei Demenz

� Mortalität 25%

� Wenige gute Untersuchungen zur Inzidenz

Differentialdiagnosen

Wahnhafte Erkrankungen im Alter

Vorkommen

• Schizophrenie• Altersparanoid• Wahnhafte Depression• Manie• Psychose bei Demenz• L-Dopa induzierte Psychosen bei M. Parkinson• Andere organisch-wahnhafte Störungen, induziert

z.B. durch Antibiotika, Pneumonie...

Allgemeines• Paranoid-halluzinatorische Syndrome im Alter multif aktorieller

Genese• Schizophrene Symptome bei organischen Psychosyndrom en• 4% der >65 jährigen leiden unter Verfolgungswahn• Prädisponierende Faktoren : Sehstörungen, Hörstörungen,

Vereinsamung („Kontaktmangelparanoid“), Demenz…• Inhalte von Wahn und Halluzinationen im Alter häufi g bezogen

auf konkrete Lebens- und Krankheitssituationen• Häufiges Thema: Bedrohung der Wohn- und

Krankenzimmergrenzen• Bei Schizophrenien: im Alter Abnahme der produktiv-

psychotischen Symptomatik, Negativsymptome (soziale r Rückzug…) überwiegen

• Entspezifizierung und Verflachung schizophrener Sym ptome

Wahnthemen im Alter • Wahnthemen:

Beziehungswahn, Beeinträchtigungswahn, Verfolgungswahn, Liebeswahn, Eifersuchtswahn, Doppelgängerwahn, Größenwahn, Kleinheitswahn

• Versündigungs- oder Verarmungswahn z.B. bei Depressionen

• Im Alter besonders häufig: Beeinträchtigungswahn, Krankheitswahn, Dermatozoenwahn; Verarmungswahn

Themen:Themen: Gesundheit, Verschuldung/Versündigung und Verarmung

• z. B. Beeinträchtigungswahn:Patient wähnt, man wolle ihn beleidigen, wittert Sc hikanen von Mitbewohnern, Partnern…

Verkennen im Alter

Delusional Misidentification Syndromes (DMS)

• “ Capgras -Syndrom” (benannt nach dem Erstbeschreiber 1923) liegt dann vor, wenn ein Patie nt seine Bezugsperson nicht erkennt (“Du bist nicht meine Tochter”)

• “ Fregoli -Syndrom” der Patient hält eine fremde Person für einen („verkleideten“) Angehörigen. Das Eponym adressiert einen italienischen Schauspieler und Verwandlungskünstler (Courbon und Fail 1927).

nach: Schröder, Psychopathologie der Demenz, Schatt auer 2006

Verkennen im Alter

• “ mirror sign ”:22 % der AD-Patienten wiesen das sogenannte mirrorsign auf, die Betroffenen erkannten ihr Antlitz im Spiegel nicht mehr (“ Das bin nicht ich ”)

• “ phantom boarder ”:12 % meinten, Fremde in der Wohnung zu haben

• “ TV-sign ”4 % verkannten Fernsehbilder als Realität

nach: Schröder, Psychopathologie der Demenz, Schatt auer 2006

• Häufig organischer Genese• Optische>akustische Halluzinationen• Klare Bewußtseinslage• Medikamenteninduziert: z. B. L-Dopa bei

Parkinson

Prädisponierende Faktoren: Sehstörungen, Hörstörungen, Vereinsamung, körperliche Erkrankungen, Schmerz, Vereinsamung, Demenz…

Halluzinationen

Metabolische Korrelate visueller Halluzinationen bei Parkinson-Patienten

(nach Boecker et Häussermann, 2006)

Hypometabolismus im visuellen Assoziationscortex

Am wichtigsten

Nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren

• Lichtexposition• Milieutherapie• Validation nach Naomi Veil• Psychotherapie• Krankengymnastik• Ergotherapie• Kunsttherapie

• Strukturierte Tages- und Wochengestaltung

• Wohnumgebung• Musik, Tanzen, Kochen,

Basteln• Empathie, Verstehen,

Wertschätzen• Gruppenerlebnisse• Psychomotorische

Aktivierung