Aus der Psychiatrischen und Nervenklinik des Universitiits-Krankenhauses Hamburg-Eppendorf (Direktor: Prof. Dr. H. Biirger-Prinz)

Psyehiatrische Befunde wiihrend und nach der Behaodlung von Sehilddriisenkrankheiten

Von

P. A. Fischer

Funktionssttirungen der Schilddrfise gehen nach griil3eren Statistiken in etwa 90% mit psychischen Abweiehungen einher. Die psychopathologisehen Ph~inomene bestehen in Anderungen der Antriebslage, der Stimmung und einzelner Triebe und lassen sich in der Regel zwanglos in das endokrine Psychosyndrom (Bleuler) einordnen. Besonderes Interesse beanspruchen Krankheitsf~ille, bei denen die im Rahmen einer Schilddriisendysfunktion bestehende psychische Symptomatik die endogener Psychosen, besonders der endogenen Depression, so weitgehend imitiert, dab differentialdiagnosti- sche Schwierigkeiten auftreten. Reissner hat diese Problematik kfirzlich an Hand yon 2 Beohachtungen angeschnitten. Seine KranHaeitsfiille begannen mit dem Hassischen Bild einer endogenen Depression, welches nach einigen Monaten ohne abzuHingen in eine Symptomatologie mit dysphorischen Ver- stimmungen umschlug. Bei beiden Kranken entwickelte sich die Basedow- sche Erkrankung w~ihrend der Depression und hatte eine ~_nderung des bis dahin bestehenden Psychosyndroms zur Folge. Reissner diskutiert fiir seine F~ille vor allem, dab entweder Basedow-Psychosen, bevor sie das charakteri- stische endokrine Psychosyndrom entwickeln, fiber einige Zeit unter dem Bilde einer endogenen Depression verlaufen ktinnen, oder aber dab es sich um ein Zusammentreffen zweier verschiedener Erkrankungen handelt, wo- bei dann der neuauftretende Basedow hinsichtlich der psychopathologischen Erscheinungen eine starkere Durchschlagskraft babe.

Wir selbst machten 2 Beobaehtungen, die den Mitteflungen Reissners an die Seite zu stellen lind.

Bei der einen handelt es sieh um eine jetzt 68j~ihrige Patientin, die erstma]s ira Alter von 48 Jahren mit einer depressiven Symptomatik erkrankte. Sie ffihlte sieh allgemein abgeschlagen, klagte fiber Herzbeschwerden, fiir die eine organische Ur- sache nicht gefunden werden konnte, litt an einer SchlafstSrung und war beson- ders morgens traurig verstimmt. Die Patientin machte sich fiber die einfachsten Vorg~inge in ihrer Umgebung Gedanken, hatte Schuldgeffihle, ~iuBerte Suicidten- denzen und nahm stark an Gewicht ab. Unter ambulanter sedierender Behandlung klang der Zustand nach einigen Monaten v611ig ab. Mit 58 Jahren erkrankte sie mit einer iihnlichen Symptomatik. Wieder ffihlte sie sich abgeschlagen, war besonders morgens traurig verstimrnt und schlaflos. Zu diesen Beschwerden traten dann eine

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~ingstliche Getriebenheit, eine vermehrte Erregbarkeit, Reizbarkeit und Launen- haftigkeit, die zu vielen Schwierigkeiten mit ihrer Umgebung ffihrten, hinzu. Bei einer poliklinischen Durchuntersuchung fanden-sieh neben den psyehopathologi- sehen Zeichen eines depressiven Verstimmungszustandes die Symptome einer vege- tativen ~3bererregbarkeit, ein erhShter Grundumsatz und im Radiojodstoffwechsel- studium wurde ein ffir eine Schilddrfisenfiberfunktion sprechender Befund erho- ben. Nach der Radiojodresektio n besserten sich die Uhruhe Und Getriebenheit der Kranken. Sie wurde ausgeglichener und lenkbarer. Bei guter Besserung der soma- tischen Zeichen der Oberfunktion blieben die Symptome eines chroniseh-depres- siven Verstimmungszustandes, der im Alter von 62 Jahren eine vorfibergehende Vertiefung mit erneuten Suicidtendenzen erfuhr. Die Patientin selbst unterschied zwisehen ihren 'VersHmmungen im Alter vofi 48 Jahren und naeh der Radiojod- behandlung und der fiir sie w~ihrend der Zeit der Hyperthyreose durch die ~ingst- liche Unruhe und Getriebenheit besonders gef~irbten Periode ihres Krankseins.

In einer zweiten Beobachtung handelt es sich um eine jetzt 51j~ihrige Kranke, die w~ihrend der Pubert~it wegen eines depressiven Verstimmungszustandes kurz nervenarztlich behandelt wurde und im Klimakterium fiber mehrere Monate mit einer endogen-depressiven Symptomatik erkrankte. Nach mehrjahriger Beschwerde- freiheit entwickelte sich erneut ein Krankheitszustand mit LeistungsnachlaB, ver- mehrter Ermfid- und ErschSpfbarkeit, InteresseloSigkeit, Insuffizienz- und Sehuld- geffitilen und einer hartn~ickigen SchlafstSrung. Nach mehrmonatiger Dauer wa- ten diese Bescbwerden Anlal3 z u einer Einweisung in unsere Klinik. Dabei gab die Krank e an, dal3 sie in der letzten Zeit eine Xnderung ihrer Hautbesehaffenheit bemerkt habe, sehr leieht friere und an Gewicht zugenommen habe. KSrperlieh land sich: die klassische Symptomatik eines MyxSdems. Der Grundumsatz war, er- niedrigt, das Serum-Cholesterin erhSht und im Radiojodtest war die Radiojodauf: nahme und -abgabe der Schilddrfise vermindert. Nach einer Substitutionsbehand- lung mit Trijodthyronin besserte sich der kSrperliche Zustand innerhalb weniger Wochen. Die Patientin wurde gleichzeitig antriebsreieber und aktiver und fiihlt~ sieh kr~iftiger und belastungsf~ihiger. Daffir traten abet ihre mit Schuld- uiad In- suffizienzgefiihlen einhergehenden depressiven Erscheinungen wieder deutlicher hervor. Unabh~ngig yon der fortbestehenden Besserung unter der Substitution blieb die depressive Symptomatik bestehen und besserte sich erst nach einer antidepres- siven medikamentSsen Therapie.

Die geschilderten F~ille ffihrten uns zu der Frage nach dem Verhalten der psychischen Begleitsymptomatik von SchiIddrfisenerkrankungen w~ihrend und nach einer erfolgreichen Therapie. Entsprechende Untersuchungen er- schienen besonders angezeigt, da im Gegensatz zu der Vielzahl yon Arbei 2 ten fiber die Psychogenese von Schilddrfisenerkrankungen und die Varian- ten des endokrinen Psychosyndroms bei FunktionsstSrungen der Thyreoidea L~ingsschnittbeobachtungen in der Literatur einen nur geringen Raum ein- nehmen. So wies auch Bansi in einer VerSffentlichung fiber d i e Prognose der Hyperthyreosen darauf bin, dab Sp~itkatamnesen der Thyreotoxikosen auffallend selten durchgeffihrt wurden. Diese Aussage gilt besonders, wenn m a n psyehische Abweiehungen in den Vordergrund der Betraehtung riickt.

Wir untersuchten das Verhalten der psychischen Begleitsymptome Yon Hyperthyreosen bei 48 Kranken (45 Frauen Und 8 M~tnnem), die in der II. Medizinischen Universit~itsklinik Hamburg-Eppendorf (Direktor: Prof. Dr. ]ores) station~ir durchuntersucht und behandelt wurden und bei denen als therapeutisches Verfahren die Radiojodresektion (strahleninstitut des

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UK Eppendorf, Prof. Pr~vOt, Prof. Horst) zur Anwendung gelangte *. Unsere Befunderhebungen wurden auf Kranke beschr~inkt, bei denen die Therapie (gemessen an den kSrperlichen Kriterien) einen guten Effekt hatte und sich in der ein- bis vierj~ihrigen Verlaufsbeobachtung keine Hinweise fiir ein Re- zidiv ergaben. Die 48 Kranken waren zwis,chen 16 und 78 Jahre alt und verteilten sich auf die Altersklassen: bis 20 Jahre 2, 20--40 Jahre 12, 40-- 60 Jahre 29, und fiber 60 Jahre 5 Patienten. Alle Kranken hatten die allge- mein bekannten psychischen Begleitsymptome einer Hyperthyreose. Bei 16 yon ihnen standen die psychopathologischen Auff~illigkeiten voriibergehend im Vordergrund der klinischen Erscheinungen. Die Untersuchungen w~ihrend der Therapie sowie sp~itere poliklinische Kontrollen und dutch uns vorgenom- mene Kontrolluntersuchungen bei den Kranken, bei denen keine verl~iBlichen Befunde vorlagen oder keine genfigend lange Nachbeobachtung vorgenom, men worden war, ergaben, dab sich his auf 8 F~ille die psychopathologischen Auff[illigkeiten in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Besserung der kSrperliehen Krankheitszeichen zurfiekbildeten. Die Rfickbildnng der psy- chischen Begleitsymptomatik erfolgte nieht einheitlich. W~ihrend eine Reihe von Kranken angab, dab sich zun~ichst ihre vermehrte Erregbarkeit, Angst- lichkeit und Unruhe gebessert habe, fiberdauerten die psychischen StSrun- gen, besonders, wenn eine allgemeine ErschSpfbarkeit im Vordergrund stand, nicht selten die kSrperliche Besserung um Woehen. Immer waren jedoch innerhalb eines Vierteljahres nach Eintritt einer gfinstigen Beinflus- sung der kSrperlichen Krankheitszeichen auch die psychopathologischen Ph~inomene weitgehend verschwunden. In unseren 8 Ausnahmef~illen war die psychische Symptomatik schon anf~inglich besonders intensiv gewesen und hatte als depressiver Verstimmungszustand imponiert. Wie in den ein- gangs mitgeteilten Beobachtungen ffihrte bei zwei dieser Kranken die The- rapie zu einer gewissen Beruhigung, nicht aber zu einer wesentlichen Ande- rung in der depressiven Symptomatologie. Das Verstimmungsbild klang in einem Fall nach mehreren Monaten spontan ab, w~ihrend es in dem anderen in Form eines involutiven chronischen Verstimmungszustandes bestehen blieb. In der dritten Beobachtung bildete sich eine Parkinsonsche Erkran: kung aus.

Diese Kranke hatte mit 85 Jahren eine Strumaoperation durchgemacht. Damals war keine Schilddriiseniibeffunktion festgestellt worden. Mit 60 Jahren erkrankte sie mit Schlaflosigkeit, trauriger Verstimmung, Tagesschwankungen, Unruhe, Schuldgefiihlen und Suicidtendenzen. Nach schwankendem Verlauf traten e~ne vermehrte SchweiBneigung, eine unruhige Getriebenheit, ein Haarausfall, Durch- f~ille, eine Gewichtsabnahme und eine leichte ErschSpfbarkeit hinzu. Bei der kli- nischen Durchuntersuchung fanden sich ausgepragte Zeichen einer vegetativen tdbererregbarkeit. Der Grundumsatz war mit + 60% erh6ht, das Radioiodst0ff- wechselstudium sprach fiir eine Schilddriiseniiberfunktion. Nach einer Radioi0d- resektion ~inderte sich die psychische Symptomatik kaum, w~ihrend die k/Srperlichen Krankheitszeichen nachhaltig gebessert wurden. In der Folge bildete sich ein halb-

* H. G. Manthey (Nervenarzt, Berlin, 80 [1959]) befal3te sich an einem an- deren Krankengut aus tiefenpsychologischer Sicht vor allem mit perstinlichkeits- eigentiimlichen psychischen St~rungen, die durch die somatische Therapie nicht gebessert werden und ffir sp~itere Beschwerden Bedeutung haben k~nnen.

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seitig betontes Parkinson-Syndrom aus, das 8 Jahre sp~iter (ira Alter von 65 Jahren) einseitig stereotaktisch operiert wurde (Pallidotomie). Nach diesern Eingriff kam es au/3er einer nachhaltigen Besserung der extrapyramidalen Bewegungsst6rung zu einer nachhaltigen Xnderung im psychischen Befinden mit v611igem Abklingen der depressiven Symptomatik.

Entsprechende BeobachttLngen rnachten wir gemeinsam mit Frahm bei LSngsschnittbec~bachtungen von Patienten mit Jodfehlverwertungsstrumen unter einer Substitutionstherapie mit Trijodthyronin. Auch in diesen Fallen bilden sich etwaige psychopathologisch e Befunde parallel mit den kSrper- lichen Krankheitszeichen zurfick. In unserem inzwischen fiber 100 F~ille umfassenden Beobachtungsgut machten 2 Patientinnen hiervon eine Aus- nahme. Bei der einen schlug unabhangig yon der Rfickbildung der Strurna unter der Substitution eine zun/ichst vordergrfindige gehemmt-depressive Symptomatik in ein manisches Bild um und zeigte dann den eigengesetz- lichen Verlauf einer phasischen Psychose. Bei der anderen sprach eine ab- gegrenzte depressive phasisehe Verstimmung w~ihrend der Pubert~it daf/ir, dab die trotz gfinstiger Beeinflussung der Schflddrfisenerkrankung fortbeste- hende psychopathologische Symptomatik Ausdruck einer zweiten Phase einer endogenen Depression war.

Zusammenfassung Die in das endokrine Psychosyndrom gehSrige psychisehe Begleitsymptomatik

bei Schilddriisenerkrankungen klingt nach erfolgreicher Therapie in engem zeit- lichem Zusammenhang mit den k6rperlichen Krankheitszeichen ab. Eine voran- eilende Besserung der psychischen St~rungen oder aber ein ~3berdauern der Abwei- chungen um Wochen gehSrt zum gewShnlichen Bild. Dagegen spricht eine l~in- gere Persistenz psychopathologischer Phiinomene nach kSrperlicher Besserung, ins- besondere, wenn sie die Symptomatik eines depressiven Verstimmungszustandes aufweisen, ffir eine Zweiterkrankung. Nach unseren Beobachtungen sind dann in erster Linie phasische Psychosen, aber wie das Beispiel der Patientin mit einem progredienten Parkinson zeigt, auch andere Erkrankungen in Betracht zu ziehen. UnabhSngig yon der komplexen, sieh in jedem Einzelfall neu stellenden Proble- matik pathogenetiseher Zusammenh~inge, ergeben sieh aus unseren Untersuchun- gen I-Iinweise fiir die Bewertung psychopathologischer Symptome bei Schilddrii- senerkrankungen.

Summary

The psychical symptoms accompanying troubles of the thyroid gland which belong to the endocrine syndrome fade away after a successful treatment, in close relation of time with the physical symptoms. A progressive recovery from the psychical trouble or, on the contrary, a persistence of the deviations for weeks, are part of the usual picture. However, a longer persistence of the psychopathological phenomenons after a physical recovery, above all, if there are symptoms of a depressive state of ill-humor, indicate a secondary disease. According to our ob- servations, one must, above all, take into consideration the phasic psychoses, but also other troubles, as it is shown by the example of the woman-patient suffering from progressive Parkinson's disease. Independently of the complex problems of the pathogenie connections which present themselves in every particular case, our investigations furnish indications for the evaluation of the psychopathological symptoms of the troubles of the thyroid gland.

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R6sum6

Les sympt6mes psychiques accompagnant des maladies de la glande thyroide qui appartiennent au syndrome endocrine diminuent apr6s un traitement couronn6 de succ6s, en 6troite relation de temps avec les sympt6mes physiques. Un r6tablis- sement progressif du trouble psychique ou, au contraire, une persistanee des d6- viations pendant des semaines font partie de 1'image usuelle. Pourtant, une per- sistance plus longue des ph6nom6nes psychopathologiques apr~s un r6tablissernent physique, surtout s'il y a des sympt6mes d'un 6tat d6pressif de mauvaise humeur, indique une maladie secondaire. D'apr6s nos observations, il faut surtout prendre en consid6ration des psychoses phasiques, mais aussi d'autres maladies, comme le montre l'exemple de la patiente souffrant de la maladie de Parkinson progressive. Ind6pendamment des probl6mes complexes des c0nnexions pathog6niques qui se pr6sentent dans chaque cas partieulier, nos recherches fournissent des indications pour l'6valuation des sympt6mes psychopathologiques des maladies de la glande thyro'ide.

Literatur

Bansi, H.W., Hyperthyreose. In: Linneweh, F., Die Prognose chroniseher Er- krankungen. Springer-Verlag, Berlin-G~ttingen-Heidelberg, 1960. - - Bleuler, M., Endokrinologisehe Psychiatric. Thieme, Stuttgart, 1954. - - Fischer, P.-A,, und H. Frahm, Psychopathologische Befunde bei Jodfehlverwertungsstrumen. 8. Sym- posion Dtsch. Ges. f. Endokrinologie, S. 808--807. Springer-Verlag, Berlin-G6ttin- gen-Heidelberg, 1962. - - Frahm, H., und P.-A. Fischer, Beitrag zur Klinik und Therapie der Jodfehlverwertungsstruma. Med. Klin. 57 (1962), 2066--2068. - - Reissner, Melancholic und Basedow. Schweiz. Arch. NeuroI. 9I (1968), 288--288.

Anschrift des Verfassers: Dr. P. A. Fischer, Psychiatrische und Nervenklinik des Universit~its-Krankenhauses, Hamburg-Eppendorf, Martinistrage (DBR).